АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Благоприятные исходы на уровне фактического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении
Исполнитель: Бильжо Андрей Георгиевич
Научный руководитель: ДМН М.Я. Цуцульковсхая
УДК 616.895.8-036.18-003.9-036.82
14.00.18 - "Психиатрия"
Москва, 1987 г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Клинические аспекты проблемы выздоровления при шизофрении включают в себя целый ряд задач, своевременное и правильное решение которых чрезвычайно важно и актуально. К ним относятся вопросы построения максимально правильного прогноза заболевания и терапевтической тактики на его ранних этапах, понимание механизмов социально-трудовой адаптации больных, анализ их личностных особенностей, которые являются во многом как следствием шизофренического процесса, так и конституционально преморбидными их качествами. И, наконец, организация мероприятий, направленных на реабилитацию больного. Все это приобретает особую значимость, когда речь идет о начале шизофренического процесса в юношеском возрасте - возрасте формирования личности и ее активных социальных связей.
При малопрогредиентном шизофроническом процессе с дебютированием заболевания в юношеском возрасте клиническая симптоматика нередко проявляется искаженными и патологически измененными признаками пубертатного кризового периода. Именно поэтому особенно важны правильная диагностика, прогноз течения и исхода заболевания и, как следствие, решение этих вопросов, организация всего комплекса социально-реабилитационных мероприятий. Однако, большинство современных работ, посвященных благоприятным исходам на уровне практического выздоровления при юношеской шизофрении, касается в основном длительных ремиссий после психотических приступов различной структуры (Михайлова В.А., 1977; Коробов А.А., 1982; Herrera E.G., Lifson B.G., Hartmann E. ,1974; Harrow M., Grossman L.S., 1984; Watte S.А.Н., 1985). Менее изученными являются благоприятные исходы при юношеской малопрогредиентной шизофрении со стертыми неманифестными расстройствами. В проведенных ранее исследованиях (Наджаров Р.А.,1964; Пантелеева Г.П.,1973; Козюля В.Г., 1976; Дубницкий Л.Б., 1977, Цуцульковокая М.Я.. 1979 Любов Е.Б. 1986) было показано, что в этих случаях, по миновании юношеского возраста, возможны не только значительное редуцирование и даже исчезновение болезненных расстройств, но и обратимость многих проявлений, расцениваемых в период активного течения процесса как негативные, а также полная социально-трудовая реадаптация. Однако, для большинства авторов, описывавших благоприятные исходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении, это не было специальным предметом исследования, они изучали эти случаи наряду с другими клиническими вариантами течения этой формы или со случаями с началом заболевания в другие возрастные периоды. Кроме того, ими не проводилось динамического исследования процесса формирования этих состояний и изучение их с применением экспериментально-психологических методик для более детального анализа структуры личностных изменений этих больных и особенностей механизмов их социально-трудовой компенсации. Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы благоприятных исходов на уровне практического выздоровления при малопрогредиентной шизофрении, начавшейся в юношеском возраоте, о ее актуальнооти и практической значимости.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и социально-реабилитационных аспектов благоприятных исходов на уровне практического выздоровления и определение критериев прогноза при юношеской малопрогредиентной шизофрении. В задачи работы входило:
1. Описание общих клинических и психологических особенностей поотпроцессуального личностного оклада больных с благоприятными исходами на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении и построение их клинической типологии;
2. Описание особенностей исходов на уровне практического выздоровления при основных клинических вариантах малопрогредиентной
шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте;
3. Установление клинических и клинико-патогенетических критериев прогноза при юношеской малопрогредиентной шизофрении.
4. Определение условий и оптимальных путей социально-трудовой реадаптации больных.
Материалы и методы исследования
Работа основывается на изучении клинико-катамнестическим и экспериментально-психологическим методами 84 больных (76 мужчин и 8 женщин), которые были отобраны из клинико-катамнестически обследованной когорты больных юношеской малопрогредиентной шизофренией (269 человек), впервые находившихся на стационарном лечении в НИИ клинической психиатрии АМН СССР в период 1962-1966 гг. (длительность катамнеза свыше 15 лет). По клинической картине активного периода болезни изученные больные с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления были разделены на четыре группы. В основу данного деления был положен принцип ведущего психопатологического синдрома, по сути определяющего клиническую картину болезни в самой активной ее стадии, приведшей больных к стационарному психиатрическому лечению. В первую группу вошли больные с преобладанием сверхценных расстройств типа "юношеской метафизической интоксикации" (25 чел. - 29,8%); во вторую - больные с психопатоподобными гебоидными расстройствами (17 чел. - 20,2%); в третью - больные с новрозоподобными расстройствами (25 чел. - 29,8%) и в четвертую - больные с дисморфофобическими расстройствами (17 чел. - 20,2%). Все отобранные больные к моменту катамнестического обследования отвечали критериям практического выздоровления. Так же как Д.Е.Мелехов (1963,1981), Г.В.Зоневич, В.Г.Козюля (1977), K.Kolle (I96I), мы оценивали в этих рамках исходные состояния обследованных больных при одновременном наличии у них следующих 4 критериев: 1) отсутствие какой бы то ни было позитивной психопатологической симптоматики; 2) незначительная выраженность негативных изменений личности, не нарушающих процесс ее социально-трудовой деятельности; 3) высокий уровень социально-трудовой адаптации с тенденцией к профессиональному росту; 4) стабильная картина этого состояния на протяжении не менее 5 лет. В качестве контрольной группы были использованы остальные 185 больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с продолжающимся вялым течением шизофренического процесса, также входящие в эту когорту. Как было показано М.Я.Цуцульковской (1979), общая когорта клинико-катамнестически обследованных больных шизофренией юношеского возраста, по ряду своих основных характеристик (сплошной метод отбора больных в один и тот же строго ограниченный временной период, близость показателей соотношения форм течения юношеской шизофрении в выборке с данными эпидемиологического исследования шизофрении соответствующего возрастного периода, проведенного Л.М. Шмаоновой и Ю.И. Диберманом в 1979г.), может быть оценена как репрезентативная для суждения о реальности определяемых на ее основе соотношений. Ввиду этого, установленную нами частоту благоприятного исхода при юношеской малопрогредиентной шизофрении, составляющую 31,2% (84 из 269 больных), можно рассматривать как в известной степени закономерный показатель, характеризующий данную популяцию больных шизофренией.
Научная новизна работы
Впервые было предпринято широкое изучение благоприятных исходов на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении, определена структура постпроцессуального личностного склада больных при благоприятных исходах на уровне практического выздоровления и построена их клиническая типология. Описаны особенности благоприятных исходов при всех основных клинических вариантах юношеской малопрогредиентной шизофрении. Изучены этапы редуцирования психопатологических расстройств и формирования благоприятного исхода. Выявлены и описаны клинические и клинико-патогенетические особенности заболевания в этих случаях, а также социальные факторы, коррелирующие с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации больных. Определены статистически достоверные критерии прогноза при юношеской малопрогродиентной шизофрении. Особенностью проведенной работы было то, что впервые это изучение было проведено с использованием не только клинико-катамнестического метода, но и экспериментально-психологического обследования больных на отдаленных этапах заболевания о применением целого ряда современных методик.
Практическая значимость работы
Разработаны научно обоcнованные клинические критерии для определения тенденции к прекращению активного течения болезни. Описана типология благоприятных исходов на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении и определены внешние и внутренние условия их формирования. Полученные в исследовании данные нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 15 и № 12 г. Москвы, а также легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Министерством Здравоохранения СССР в I986 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров, что поможет обеспечению более дифференцированного подхода к прогностической оценке, медико-терапевтической и психокоррекционнол тактике, а также организации социально-реабилитациоиных мероприятий в отношении больных юношеской малопрогредиентной шизофренией на разных этапах болезни.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в 8 публикациях, описок которых приводится в конце автореферата, доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ВНЦ психического здоровья АМН СССР (Москва, 1984) и научных клинических конференциях НИИ клинической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР (1985 и 1986 гг.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 13 страницах машинописного текста (основной текот .... страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинические главы с изложением собственных результаты исследования, заключения, выводов и приложения.
Результаты исследования
На основании проведенного исследования было установлено, что у всех изученных больных формирование длительной ремиссии со стабилизацией состояния на уровне практического выздоровления происходило крайне постепенно и было растянуто на годы. После последнего стационирования в юности еще некоторое время (от I до 5 лет) часть больных обращалась к психиатру ПНД в связи о эпизодами астено-субдепрессивного характера, с трудностями сосредоточения, расстройством внимания, что нарушало трудоспособность, мешало в учебе. Других больных вызывали в ПНД в связи с нестабильностью их социально-трудовой ситуации. 8 человек (9,6%) в первые годы ремиссии имели 2, а затем 3 группу инвалидности. До 25-28 лет, как правило, социально-трудовая адаптация обследованных больных оставалась социально неустойчивой, однако с годами больные все реже и реже обращались к участковому психиатру. За время катамнеза ни один из больных не стационировался с лечебной целью. Только 6 больных нерегулярно принимали психотропные препараты в первые 2-5 лет после последнего стационирования, остальные больные, а в дальнейшем и эти шестеро, совсем не принимали психотропные средства. После 28-30 лет состояние больных становилось устойчивым. Отмечалось не только обратное развитие, практически до полного исчезновения, позитивных психопатологических расстройств, но и значительное сглаживание тех проявлений болезни, которые были определены ранее как негативные изменения личности, симптомы дефекта. 10 больных были сняты о активного наблюдения психоневрологического диспашера еще до настоящего катамнестического обследования, для других 32 больных этот вопрос решался после него и с нашей помощью.
У обследованных больных был выявлен в целом высокий уровень социально-трудовой и семейной адаптации: 51 чел. (60,6%) высшее образованно и 23 чел. (27,4%) - среднее специальное и (12,0%) - незаконченное высшее; 39 чел. (46,4%) — занимались творческим трудом высокой квалификации, 20 чел. (23,8%) работали в качестве специалистов с высшим образованием, 14 чел. (16,6%) - со средним специальным образованием и только 11 чел. (13,2%) были рабочими; 62 чел. (73,8%) состояли в браке, 51 (82,3%) из них имели детей.
Как было показано, во всех изученных случаях формирования длительных состояний с редуцированием продуктивных расстройств и стабилизацией процесса происходило крайне замедленно, было растянуто на многие годы (около 10 лет). Ко времени настоящего катамнестического обследования все больные уже длительное время (более 5 лет) были на завершающем этапе болезненного процесса с признаками исчезновения всех его позитивных проявлений. Это позволяет говорить не о состояниях ремиссии у этих больных, т.е. не об ослаблении текущего процесса с его подспудным течением или временным затуханием, а о наступлении у них выздоровления с некоторым дефектом, со стойкими изменениями личности, наступившими у них в результате процесса. Подобные состояния также как А.К.Ануфриев (1975), А.Б.Смулевич и соавт. (1983), G.Huber (I96I) и др. мы относим к группе резидуальной шизофрении - к ее наиболее благоприятному полюсу.
Изучение показало, что личностные изменения, негативного ряда расстройств были выражены у исследованных больных незначительно и, как правило, не мешали их социально-трудовой адаптации и профессиональному росту. Следует подчеркнуть, что главным аномальным качеством личности всех изученных пациентов были признаки психической незрелости, которые накладывали отпечаток на все стороны их психической деятельности. Однако уровень и выраженность их проявлений были весьма различны. У 53 больных (63,1%) задержка психического созревания была на уровне ювенилизма, а у 31 чел. (36,9%) - на уровне инфантилизма. Кроме того, практически у всех больных 83 чел. (98,8%) речь шла лишь о парциальных проявлениях картины психической незрелости и только у 1-ого больного - о тотальных (Цуцульковокая М.Я. с соавт.,1975).
Вторым важным компонентом психического склада обследованных больных были изменения личности, специфические для шизофренического процесса, но не резко выраженные и не препятствующие их социально-трудовой реадаптации. Они выражались в некоторой эмоциональной диссоциированности, а в ряде случаев уплощенности, ригидности, в формальности контактов, чудаковатости. Сюда же следует отнести и обнаруженные у большинства больных изменения мышления и поведения, проявляющиеся лишь в индивидуально значимых, трудных для них ситуациях. В эти момента у обследуемых заявлялась склонность к рассуждательству, неконкретности, витиеватости, абстрактности высказываний. В такие моменты они явно опасались проявить свою "несостоятельность" и часто, из-за этого, производили впечатление более измененных по своим психическим проявлениям, моторным и мимическим реакциям, чем они были обычно в привычной для них обстановке. Важно подчеркнуть, что эти особенности больных находились в явном противоречии с появившейся у них с годами отчетливой устойчивостью по отношению к неблагоприятным жизненным ситуациям и сглаженностью реактивной лабильности.
На основании проведенного исследования было установлено, что группа обследованных больных юношеской малопрогредиентной шизофренией о благоприятным исходом на уровне практического выздоровления, несмотря на наличие вышеописанных общих особенностей, тем не менее, клинически неоднородна. По превалированию одних из вышеуказанных постпроцессуальных психических особенностей над другими были выделены три типа состояний исхода в рамках практического выздоровления.
При первом типе (36 чел, - 42,9%) - основные характерные аномальные черты личности больных ограничиваются психической незрелостью и некоторой аутизацией с легкими, едва заметными нарушениями в других сферах психической деятельности ("ювенильные с некоторой аутизацией"). Этим больным присущи такие черты, свойственные юношескому возрасту, как обостренное чувство несправедливости, альтруизм, бескорыстие, способность отказываться от материальных благ ради идеи. Будучи эрудированными людьми, хорошими специалистами и даже способными руководителями, они часто оказываются неосотоятельными в семейных и бытовых вопросах. Чувствуя себя неуверенно в новых, незнакомых ситуациях, они вынуждены ориентироваться на поведение окружающих. Мышление их без явных отклонений от нормы, лишь у некоторых можно обнаружить элементы рассуждательства, неконкретности, склонность к излишней абстрактности. Следует отметить определенные артистические тенденции у этих пациентов, которые, однако, накладывают больший отпечаток на идеаторную сферу, нежели на их коммуникативные особенности.
В эмоциональной сфере у них отмечается отчетливое превалирование высших эмоций над низшими. Работа и увлечения для них всегда на первом плане. Их отношения с родителями ровные, спокойные, но змоционально они стали бледнее, суше, формальнее. Довольно часто они сохраняют в душе юношеские обиды на родителей, говорят о них холодно, нередко обвиняя их в стационировании в юности. В работе все они довольно продуктивны, у них не выявляется снижения вакхической активности, у всех отмечается явный профессиональный рост.
При втором типе (12 человек - 14,2%) - черты психической незрелости и аутизации более выражены, достигают масштабов гротеска и сочетаются с остаточными сверхценными увлечениями юношеского содержания ("ювенильные со странностями"). Отдельные черты психической незрелости здесь особенно выражены, утрированы вплоть до карикатурности, они явно доминируют в структуре личности, определяя поведение больных, а порой и их образ жизни, что создает облик "чудаков". Для них житейские интересы в достаточной мере чужды и незначимы. Они крайне непривередливы в еде и одежде, порой их отношение к этому достигает масштабов мировоззрения. С другой стороны, они отдают себя без остатка вышним идеалам. Внешне они, как правило, общительны, легко заводят знакомства, но формальны и поверхностны в контактах. Все это, тем не менее, не препятствует хорошей социальной и трудовой адаптации этих больных, благодаря, по всей вероятности, их высоким компенсаторным возможностям. Они, как правило, знают за собой "разные странности", как говорят сами, и стараются скрыть их проявление в обществе малознакомых людей. Все эти больные достигли определенных успехов в выбранной ими специальности и проявляли к ней явно сверхценное отношение.
При третьем типе (36 чел. - 42,9%) психическая незрелость сочетается с другими более или менее выраженными негативными изменениями преимущественно в эмоциональной сфере, при наличии отчетливой аутизации. Эта группа была названа "ювенильные с эмоциональной бедностью и ригидностью". Здесь также имеет место задержка психофизического созревания, но более глубокая и сочетающаяся с признаками дефицита в эмоциональной сфере. Эти больные отличаются наивностью суждений, граничащей порой с некоторой примитивностью, отсутствием гибкости. Они живут по раз и навсегда сложившимся правилам, не отступая в сторону ни на шаг. Их интересы довольно узки, жизненные установки однобоки. На работе они чрезвычайно исполнительны и дисциплинированы, отличаются принципиальностью педантичностью, обязательностью. При этом они часто не уверены в себе, порой теряются в трудной ситуации, большей частью держатся в тени, избегают конфликтов. Такие больные ведут замкнутый, однообразный образ жизни, у них нет друзей, а круг общения ограничивается близкими родственниками. Они отличаются бедностью реакций, плохо понимают юмор, сами не склонны шутить. Эти больные говорят, что они вполне довольны жизнью, счастливы.
Сопоставление выделенных типов исхода на уровне практического выздоровления у изученных больных, помимо различий их клинических картин, выявило и некоторые различия по уровню социально-трудовой и cемейной адаптации. Как уже отмечалось, у всох больных был довольно высокий уровень ооциально-трудовей адаптации, однако, особенно выоокими эти показатели оказались при первых двух типах иохода - "ювенильные о аутизацией" и "ювенильные со странностями" и наиболее низкими при третьем типе - "ювенильные с эмоциональной бедностью и ригидностью".
Наряду с большим сходством основных характеристик картин исхода, закономерностей их формирования и уровней социально-трудовой адаптации (больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на. уровне практического выздоровления, проведенное исследование выявило и определенные их различия как по соотношению типов исхода, так и по проявлениям психической незрелости в группах больных с синдромально разными психопатологическими расстройствами на активном этапе заболевания в юношеском возрасте.
Так, в I группе больных, у которых ведущими в клинической картине болезни в юношеском возрасте были сверхценные образования типа "метафизической интоксикации", проявления психической незрелости определялись в большинстве случаев лишь картиной ювенилизма (76,0%). В этой группе бальных чаще всего отмечался I тип исхода, 6 наиболее легкими, едва заметными аномальными чертами личности (48,0%); II тип - также в этой группе больных был сравнительно частым (20,0%) в то время как Ш тип исхода, где можно говорить уже о более выраженных негативных изменениях, встречался здесь реже, чем в остальных группах больных (32,0%).
Во II группе больных, у которых в юности в клинической картине заболевания доминировали психопатоподобные гебоидные расстройства, также как и в предыдущей группе, проявления психической незрелости в значительном большинстве случаев были на уровне ювенилизма (76,5%). Распределение больных по типам исхода было несколько иным. Так, число больных, относящихся к I и к Ш типу исхода, здесь было равно (47,1% и 47,1%). Ко II типу исхода в этой группе можно было отнести только одного больного (5,9%).
В III группе клиническая картина активного периода болезни определялась неврозоподобными расстройствами, проявления психичеохой незрелости была более выражены и чаще достигали уровня инфантилизма (44,0%) и реже - ювенилизма (56,0%). Что касается типов исхода, то в этой группе чаще всего встречались больные, относящиеся к III типу исхода <52,0%), и значительно реже - к I типу исхода (36,0%), что свидетельствует о более выраженных личностных изменениях больных этой группы.
В IV группе, где в клинической картине активного периода болезни доминировали дисморфофобические расстройства, чаще всего (58,9%) отмечалась выраженная задержка психического созревания на уровне инфантилизма. С первым и третьим типами исхода здесь встречалось равное число больных (по 41,2%), в то время как второй тип исхода наблюдался сравнительно реже (17,6%).
Таким образом, можно было говорить об определенной связи клинических проявлений активного периода болезни с типами исходов и уровнем задержки психического созревания у больных юношеской малопрогредиентной шизофренией.
Одним из важных аспектов проведенного исследования было определение особенностей личностной структуры больных, обеспечивших их столь высокую социально-трудовую адаптацию в целом необычную для шизофрении и, тем более, начавшейся в юношеском возрасте. Эти данные были получены нами на основе проведения наряду с клиническим экспериментально-психологического обследования11. В результате изучения удалось очертить круг психологических характеристик, отличающих изучаемую группу лиц от других больных шизофренией и способствующих их высокой социально-трудовой адаптации. Здесь, прежде всего, следует отметить относительную сохранность побудительных функций уровня притязаний и достаточно высокий уровень их самосознания. Они, как правило, адекватно оценивали свои возможности, критически отмечали свои недостатки, старались их преодолеть. Они стремились к выполнению тех видов профессиональной деятельности, которые соответствовали их способностям и возможностям. Больным исследованной группы был свойственен высокий сознательный контроль собственной деятельности. У них выявлялась повышенная мотивация следовать социальным нормативам, соотносить свои результаты с этими нормативами и подстраиваться под них. Необходимость усвоения социального опыта, выполнения определенных правил и норм поведения становится у них не только предметом сознания, но и одним из факторов, регулирующих их деятельность. Это требует высокого уровня произвольной регуляции деятельности, волевых усилий и напряжения. Естественно, такой уровень осознания своих возможностей и собственной деятельности, свидетельствует о высоких рефлексивных способностях этих лиц. У этих больных обнаруживался достаточно содержательный уровень общения и высокая психическая активность. При этом регуляция их деятельности производилась, как правило, на основе адекватных самооценок. Например, наличие осознания психовозрастной неадекватности давало возможность в ряде случаев сознательно ограничивать поле деятельности, ставить посильные цели и добиваться их реализации. Важно отметить, что положительную роль в процессе социально-трудовой реадаптации этих больных играло сочетание относительно высокого интеллектуального уровня с наличием ювенилизма, следствием которого являлись такие особенности их личности, накладывающие отпечаток на механизмы компенсации, как неразведанно идеальных и реальных целей, позволяющее войти в зону максимально сложных, но посильных задач; максимализм, способствующий их активному стремлению к самоутверждению, самосовершенствованию, личностному росту; чрезмерная ориентация на оценку себя и своих действий другими людьми.
На основе интегративной оценки результатов клинического и экспериментально-психологического исследования больных были определены некоторые их различия по особенностям компенсаторно-приспособительного поведения, позволившие, хотя и несколько схематично, разделить их на две группы. Больные первой группы (43 чел.) отличались выраженным творческим подходом к достижению целей, в то время как больные второй группы (31 чел.) принимали общепринятые социальные установки без всякой творческой переработки, были неактивны в постановке перспективных целей, довольствовались имеющимся.
Прослеживалась четкая связь между вариантами особенностей компенсаторно-приспособительного процесса и описанными типами исхода на уровне практического выздоровления. Так, первый вариант о высоким и активным уровнем компенсаторно-приспособительных процессов был отмечен у всех больных с первым ("ювенильные с некоторой аутизацией") и у большего числа - со вторым ("ювенильные со странностями") типами исхода, второй - более низкий, "пассивный" уровень компенсаторно-приспособительных процессов чаще всего был установлен у больных о третьим типом исхода ("ювенильные о эмоциональной бедностью и ригидностью").
Другой задачей исследования было определение критериев прогноза при юношеской малопрогредиентной шизофрении. На основании сопоставления по ряду клинических и клинико-патогенетических параметров изученной группы больных с контрольной, были определены статистически достоверные критерии прогноза. Важно подчеркнуть, что в отличие от большинства исследователей, специально изучавших критерии прогноза при шизофрении ( Bleuler V., 1972; Ciompi I., 1980; Нuber G., 1983), которые считали, что синдромальная характеристика заболевания малозначима для прогноза, нам удалось определить разновидности последних весьма информативные для построения прогноза. Такое противоречие между позицией этих исследователей и нашей можно объяснить тем, что нами, также как в ранее выполненной работе В.А. Михайловой (1977) о прогнозе юношеской приступообразной шизофрении, использовался принцип дифференцированного рассмотрения ведущего синдрома, с наделением его клинико-психопатологических разновидностей, а не проводилось лишь формальное отнесение состояния больных в активном периоде болезни к тому или иному синдрому без учета его особенностей. Так, прогностически высоко значимыми оказались аффективный и классический варианты синдрома юношеской "метафизической интоксикации", которые достоверно чаще встречались в группе больных с благоприятным исходом, в то же время аутистический вариант этого синдрома достоверно чаще встречался в группе больных с продолжающимся вялым течением. При доминировании психопатоподобных гебоидных расстройств в активном периоде болезни достоверно чаще в группе больных с благоприятным исходом заболевания встречались аффективно-гебоидный и чисто-гебоидный разновидности этого синдрома, в то время, как редуцированный гебоидный - доотоворно чащо встречалоя в группе больных с продолжающимся вялым течением. При преобладании неврозоподобных расстройств в активном периоде болезни в группе больных с исходом на уровне практического выздоровления было установлено статистически достоверное накопление случаев с разновидностями неврозоподобных расстройств, обозначенных нами как полиморфный депрессивно-неврозоподобный, депрессивно-астенический и депрессивно-деперсонализационный синдромы. В то время как в случаях о продолжающимся вялым течением достоверно чаще встречались полиморфной неврозоподобный, обсессивно-фобический и сенесто-ипохондрический синдромы. При преобладании дисморфофобических расстройств в активном периоде болезни в группе больных о благоприятными исходами достоверно чаще встречались аффективно-пубертатный и психастеноподобный варианты этого синдрома, в то время как сенесто-ипохондрическая и бредовая разновидности дисморфофабического синдрома встречались чаще в группе больных с продолжающимся вялым течением
Помимо приведенного, на основании клинико-статистического анализа было установлено, что к благоприятным прогностическим факторам относятся: более позднее начало болезни в пределах юношеского возраста; преморбидный личностный склад с чертами сензитивного шизоида: отсутствие негативных изменений личности или появление лишь признаков легкой аутизации на начальном этапе болезни; достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации на начальных этапах заболевания. К неблагоприятным факторам относятся: преморбидный склад личности типа пассивных шизоидов, образцовых и дефицитарных личностей; наличие на начальном этапе болезни отчетливых негативных изменений личности типа эмоционально-волевого обеднения с редукцией энергетического потенциала; "в наследственном фоне" среди родственников I степени родства не больных шизофренией преобладание лиц о дефицитарными чертами, т.н. "стертая форма" по И.В.Шахматовой (1970) и В.Л.Шендоровой (1974). Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных факторов еще не давал основания для окончательного построения прогноза, но учет их в совокупности, позволял с большой долой вероятности оценить прогноз заболевания.
Важным аспектом проведенного изучения было определение внешних факторов, способствующих социально-трудовой адаптации больных. Исследование показало, что во всех изученных случаях на первых этапах становления ремиссии в процессе социально-трудовой реабилитации больных важную роль играли как близкие больного, так и окружающие его на предприятиях, в учебных заведениях, а также врачи психоневрологического диспансера. В этот период практически в каждом случае имело место наличие некоторой опеки со стороны старшего товарища для членов семьи, пользующихся у больного авторитетом, определенная деловая поддержка, помогающая на первых этапах ремиссии адаптироваться в жизни, и наличие у окружающих больного лиц реальных возможностей для оказания ему помощи в правильном профессиональном выборе с учетом его интересов и способствовать реализации полученного образования на последующих этапах формирования исхода на уровне практического выздоровления, на адекватность трудоустройства, наличие положительных социальных установок, как важнейших звеньев цени реабилитационных мероприятий указывали Г.В.Зонович (1964), Л.М.Шмаонова (1974), Ф.В.Кондратьев (1977), A.K. Nyman & H.Jonsson (1983) и др.
На основании проведенного изучения установлено, что для больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным походом, учитывая хороший уровень их социально-трудовой адаптации и высокую продуктивность на последующих за активным периодом этапах болезни, является необходимой организация правильного их социально-реабилитационного ведения еще на этапе активного периода болезни в юности. Т.е. в тех случаях, где имеются благоприятные клинические и клинико-патогенетические показатели прогноза, на этой стадии болезни необходимо осуществлять сугубо дифференцированный подход к больным при решении вопросов об изменении их трудового и учебного статуса, шире практиковать академические отпуска в институтах и отсрочку решения экспертных вопросов. Личностные особенности описанных больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятными исходами на уровне практического выздоровления требуют особой активности специальных психокоррекционных и социально-реабилитационных подходов к ним в период становления ремиссии, Нa этапе стойкой длительной ремиссии они диктуют выбор не стандартных для шизофрении и более гибких оценок социально-трудовых возможностей этих больных о расширением сферы их деятельности, решение вопроса о значительном уменьшении тех социально-трудовых ограничений, которые нередко без достаточной дифференциации распространяются на весь контингент больных, перенесших шизофренический приступ. И как заключительный акт процесса социальной реабилитации больных должно быть снятие их с наблюдения в психоневрологическом диспансере, как справедливо и неоднократно указывалось в недавних публикациях (Гурович И.Я.,1982; Любов Е.Б.,1985; Гурович И.Я. с соавт., 1987). Социальная ценность эти больных и их высокий трудовой потенциал делают оправданными необходимость и неотложность решения поставленных задач как в плане более широкого внедрения данных аспектов ведения этих больных в повседневной практике врачей психоневрологических диспансеров в психиатрических экспертных комиссий, так и в направлении осуществления ряда организационных мероприятий.
ВЫВОДЫ
1. Малопрогредиентная шизофрения, дебютирующая в юношеском возрасте, по миновании этого периода (к 25-30 годам) довольно часто (в 31,2%) заканчивается редуцированием активности процесса со стабилизацией состояния на уровне практического выздоровления.
2. Ведущими аномальными качествами постпроцессуальной личностной структуры больных о благоприятными всходами на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении являются признаки психической незрелости, которые накладывают отпечаток на все стороны их психической деятельности. Вторым важным компонентой психического склада этих больных являются некоторые специфические для шизофрении изменения в их личностной структуре.
К ним относятся нерезкие проявления аутизации, некоторое эмоциональное обеднение, изменения мышления, черты чудаковатости.
3. Благоприятные иоходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении клинически неоднородны
По превалированию одних аномальных черт личности над другими были выделены три типа постпроцессуальных состояний, отражающие степень тяжести исхода в рамках практического выздоровления. При первом типе - "ювенильные с некоторой аутизацией" - основные характерные аномальные черты личности больше ограничиваются ювенилизмом и некоторой аутизацией с легкими, едва заметными нарушениями в других сферах психической деятельности. При втором типе - "ювенильные со странностями" - черты психической незрелости и аутизации более выражены, достигают масштабов гротеска и сочетаются с остаточными сверхценными увлечениями юношеского содержания. При третьем типе - "ювенильные с эмоциональной бедностью и ригидностью" - психическая незрелость сочетается с другими более или менее выраженными негативными изменениями преимущественно в эмоциональной сфере при наличии отчетливой аутизации,,
4. Частота того или иного типа исхода, также как глубина психической незрелости, коррелирует с клинической картиной активного периода болезни, что определяет в значительной степени как оценку каждого конкретного больного в отношении перспектив его осоциально-трудовой адаптации, так и тактику ого врачебного и психокорреционного ведения на разных этапах формирования исхода на уровне практического выздоровления.
5. Клинически и экспериментально-психологически для больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления установлены определенные личностные особенности, которые играют важную роль в процессе их социально-трудовой реадаптации. К ним относятся: ориентация на социальные нормативы; относительно высокий интеллектуальный уровень; достаточно высокий уровень психической активности и общения; способность к произвольной регуляции и сознательному контролю своей деятельности; относительная сохранность побудительной функции уровня притязаний; наличие осознания своей психовозрастной неадекватности и связанная с ней резко выраженная ценностная ориентационная деятельность; задержка психического созревания на уровне ювенилизма, следствием которого являлись такие личностные особенности, как неразведение идеальных и реальных целей, позволяющее войти в зону максимально сложных, но посильных задач, максимализм, накладывающий отпечаток на стремление к самоутверждению и самоусовершенствованию, чрезмерная ориентация на оценку себя и своих действий другими людьми.
6. Установлены статистически-достоверные клинические и клинико-патогенетические показатели при юношеской малопрогредиентной шизофрении, коррелирующие с прогнозом заболевания. Об относительно благоприятном прогнозе свидетельствуют определенные разновидности психопатологических расстройств активного периода болезни при каждом из основных клинических вариантов юношеской малопрогредиентной шизофрении. При синдроме "юношеской метафизической интоксикации" к ним относились классический и аффективный варианты этого синдрома; при гебоидном синдроме - чисто-гебоидный и аффективно-гебоидный его варианты; при доминировании неврозоподобных расстройств в активном периоде болезни - депрессивно-астенический синдром по типу "юношеской астенической несостоятельности", депрессивно-деперсонализационный и полиморфный депрессивно-неврозоподобный синдромы; при дисморфофобическом синдроме - аффективный и психастеноподобный варианты дисморфофобических расстройств. Кроме этого к благоприятным прогностическим факторам относились: более позднее начало болезни в пределах юношеского возраста; преморбидный личностный склад с чертами сензитивного шизоида; отсутствие негативных изменений личности или появление легкой аутизации на инициальном этапе болезни; достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации на начальных этапах заболевания.
Об относительно неблагоприятном прогнозе свидетельствовала следующие разновидности психопатологических расстройств активного периода болезни: аутистичеакий вариант синдрома "метафизической интоксикации"; редуцированный вариант гебоидного синдрома; полиморфный неврозоподобный, обессивно-фобический и сенесто-ипохондрический варианты неврозоподобных расстройств и сенесто-ипохондрический и бредовой варианты дисморфофобичеокого синдрома. Кроме того, к неблагоприятным прогностическим факторам относились: преморбидный склад личности типа пассивных шизоидов, образцовых и дефицитарных личностей; наличие на начальном этапе болезни отчетливых негативных изменений личности типа эмоционально-волевого обеднения с редукцией энергетического потенциала; среди ближайших родственников но больных шизофренией преобладание лиц с дефицитарными чертами, т.н. "стертая форма" по И.В.Шахматовой и В.Л.Шендеровой.
7. В процессе социально-трудовой реадаптации при юношеской малопрогредиентной шизофрении с исходом в практическое выздоровление важную роль играет окружение больного. Сюда относятся установки ближайших родственников, коллектива и администрации, где он работает или учится, и целый ряд других социальных моментов, которые могут быть различными в каждом индивидуальном случае, но общим для них является активная, реальная поддержка больного, адекватное и рациональное решение многих возникающих у него проблем и в частности, правильность профессионального выбора и его реализации.
8. При наличии несомненных прогностических признаков, свидетельствующих о дальнейшем благоприятном течении процесса, целесообразно рекомендовать больным продолжение учебы в средних и высших учебных заведениях, учитывая их интересы и порой неординарность мышления. Следует практиковать не отчисление больных из учебных заведений, а оформление академических отпусков, сохранение возможности работы на прежнем предприятии. В дальнейшем, по прошествии 5 и более лет с момента последнего стационирования, учитывая стойкость улучшения психического состояния больных, стабильность и хороший уровень их социально-трудовой адаптации, необходимо уменьшение их социально-трудовых ограничений вплоть до полного снятия с психиатрического учета в психоневрологическом диспансере с целью обеспечения роста уровня их социально-трудовой адаптации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Некоторые разновидности психогенных состояний при малопрогредиентной шизофрении юношеского возраста // Актуальные вопросы психиатрии. - Томок 1983. - С.164-166. 3 соавт. с М.Я.Цуцульковской, С.А.Извольским.
2. Особенности социально-трудовой адаптации у больных при благоприятных исходах юношеских атипичных протрагированных шизофренических приступов // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии, Рига 1985. - T.I. - С.229-232.
3. Длительные состояния на уровне практического выздоровления после атипичных пубертатных шизофренических приступов со сверхценными расстройствами типа "метафизической интоксикации" // Журн. невропат, и психиат. - 1986. - Т.86. - Вып.5. - С.736-742.
4. Юношеская шизофрения, дебютирующая сверхценными расстройствами типа "метафизической интоксикации" (ранняя диагностика, разновидности течения, прогноз) // Журн. невропат, и психиат. - 1986. -Т.86. -Вып.1. - С.73-86. В соавт. с М.Я.Цуцульковской, С.А.Извольским, Г.И.Копейко.
5 Роль личностных особенвостей больных в процессе их социально-трудовой реадаптации после атипичных пубертатных шизофренических приступов // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. - Л. 1986. - С.130-132. В соавт. о Ю.А.Слоневоким.
6. Клшшкочгоихологические особенности больных при благоприятных исходах юношеской малопрогредиентной шизофронии //. - I98G. - Т.86. - Вып.12 - C.I825-I03I. В соавт. с М.Я.Цуцульковокой, В.П.Критской, Т.К.Мелешко.
7. Юношеская шизофрения, дебетирующая сверхценными расстройствами типа "метафизической интоксикации" (ранняя диагностика, разновидности течения, прогноз). Методичеcкие рекомендации. М., 1967. В ооавт. о М.Я.Цуцульковcкой, С.А.Извольским, Л.Б.Дубницким, Г.И.Копейке
8. Прогноз благоприятного исхода на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении. В соавт. с М.Я.Цуцульковской, В.А.Орловой, Т.В.Владимировой // Журн. невропат. и психиат. В печат.