АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Благоприятные исходы на уровне фактического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                                    Бильжо Андрей Георгиевич

 

Научный     руководитель:                                                                 ДМН М.Я. Цуцульковсхая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УДК 616.895.8-036.18-003.9-036.82

14.00.18 - "Психиатрия"

 

 

Москва, 1987 г.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

 

 

Актуальность исследования

 

Клинические аспекты проблемы вы­здоровления при шизофрении включают в себя целый ряд задач, свое­временное и правильное решение которых чрезвычайно важно и акту­ально. К ним относятся вопросы построения максимально правильного прогноза заболевания и терапевтической тактики на его ранних эта­пах, понимание механизмов социально-трудовой адаптации больных, анализ их личностных особенностей, которые являются во многом как следствием шизофренического процесса, так и конституционально пре­морбидными их качествами. И, наконец, организация мероприятий, на­правленных на реабилитацию больного. Все это приобретает особую значимость, когда речь идет о начале шизофренического процесса в юношеском возрасте - возрасте формирования личности и ее активных социальных связей.

При малопрогредиентном шизофроническом процессе с дебютиро­ванием заболевания в юношеском возрасте клиническая симптоматика нередко проявляется искаженными и патологически измененными приз­наками пубертатного кризового периода. Именно поэтому особенно важны правильная диагностика, прогноз течения и исхода заболева­ния и, как следствие, решение этих вопросов, организация всего комп­лекса социально-реабилитационных мероприятий. Однако, большинство современных работ, посвященных благоприятным исходам на уровне практического выздоровления при юношеской шизофрении, касается в основном длительных ремиссий после психотических приступов различ­ной структуры (Михайлова В.А., 1977; Коробов А.А., 1982; Herrera E.G., Lifson B.G., Hartmann E. ,1974;  Harrow M., Grossman L.S., 1984; Watte S.А.Н., 1985). Менее изученными являются благоприятные исходы при юношеской малопрогредиентной шизофрении со стертыми неманифестными расстройствами. В проведенных ранее исследованиях (Наджаров Р.А.,1964; Пантелеева Г.П.,1973; Козюля В.Г., 1976; Дубницкий Л.Б., 1977, Цуцульковокая М.Я.. 1979  Любов Е.Б. 1986) было показано, что в этих случаях, по миновании юношеского возра­ста, возможны не только значительное редуцирование и даже исчезно­вение болезненных расстройств, но и обратимость многих проявлений, расцениваемых в период активного течения процесса как негативные, а также полная социально-трудовая реадаптация. Однако, для боль­шинства авторов, описывавших благоприятные исходы на уровне прак­тического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофре­нии, это не было специальным предметом исследования, они изучали эти случаи наряду с другими клиническими вариантами течения этой формы или со случаями с началом заболевания в другие возрастные периоды. Кроме того, ими не проводилось динамического исследова­ния процесса формирования этих состояний и изучение их с примене­нием экспериментально-психологических методик для более детального анализа структуры личностных изменений этих больных и особенно­стей механизмов их социально-трудовой компенсации. Сказанное сви­детельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы благо­приятных исходов на уровне практического выздоровления при мало­прогредиентной шизофрении, начавшейся в юношеском возраоте, о ее актуальнооти и практической значимости.

 

 

Цель и задачи исследования

 

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и социально-реабилитационных аспектов благоприятных исходов на уровне практического выздоровления и опре­деление критериев прогноза при юношеской малопрогредиентной шизо­френии. В задачи работы входило:

1. Описание общих клинических и психологических особенностей поотпроцессуального личностного оклада больных с благоприятными исходами на уровне практического выздоровления при юношеской мало­прогредиентной шизофрении и построение их клинической типологии;

2.  Описание особенностей исходов на уровне практического вы­здоровления при основных клинических вариантах малопрогредиентной

шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте;

3.  Установление клинических и клинико-патогенетических крите­риев прогноза при юношеской малопрогредиентной шизофрении.

4.  Определение условий и оптимальных путей социально-трудовой реадаптации больных.

 

 

Материалы и методы исследования

 

Работа основывается на изу­чении клинико-катамнестическим и экспериментально-психологическим методами 84 больных (76 мужчин и 8 женщин), которые были отобраны из клинико-катамнестически обследованной когорты больных юношеской малопрогредиентной шизофренией (269 человек), впервые находивших­ся на стационарном лечении в НИИ клинической психиатрии АМН СССР в период 1962-1966 гг.  (длительность катамнеза свыше 15 лет). По клинической картине активного периода болезни изученные больные с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления бы­ли разделены на четыре группы. В основу данного деления был поло­жен принцип ведущего психопатологического синдрома, по сути опре­деляющего клиническую картину болезни в самой активной ее стадии, приведшей больных к стационарному психиатрическому лечению. В пер­вую группу вошли больные с преобладанием сверхценных расстройств типа "юношеской метафизической интоксикации" (25 чел. - 29,8%); во вторую - больные с психопатоподобными гебоидными расстройства­ми (17 чел. - 20,2%); в третью - больные с новрозоподобными расстройствами (25 чел. - 29,8%) и в четвертую - больные с дисморфо­фобическими расстройствами (17 чел. - 20,2%). Все отобранные больные к моменту катамнестического обследования отвечали критери­ям практического выздоровления. Так же как Д.Е.Мелехов (1963,1981), Г.В.Зоневич, В.Г.Козюля (1977), K.Kolle (I96I), мы оценивали в этих рамках исходные состояния обследованных больных при одновременном наличии у них следующих 4 критериев: 1) отсутствие какой бы то ни было позитивной психопатологической симптоматики; 2) незначительная выраженность негативных изменений личности, не нарушающих процесс ее социально-трудовой деятельности; 3) высокий уровень социально-трудовой адаптации с тенденцией к профессиональ­ному росту; 4) стабильная картина этого состояния на протяжении не менее 5 лет. В качестве контрольной группы были использованы остальные 185 больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с продолжающимся вялым течением шизофренического процесса, также входящие в эту когорту. Как было показано М.Я.Цуцульковской (1979), общая когорта клинико-катамнестически обследованных больных шизо­френией юношеского возраста, по ряду своих основных характеристик (сплошной метод отбора больных в один и тот же строго ограничен­ный временной период, близость показателей соотношения форм течения юношеской шизофрении в выборке с данными эпидемиологического ис­следования шизофрении соответствующего возрастного периода, прове­денного Л.М. Шмаоновой и Ю.И. Диберманом в 1979г.), может быть оце­нена как репрезентативная для суждения о реальности определяемых на ее основе соотношений. Ввиду этого, установленную нами частоту благоприятного исхода при юношеской малопрогредиентной шизофрении, составляющую 31,2% (84 из 269 больных), можно рассматривать как в известной степени закономерный показатель, характеризующий дан­ную популяцию больных шизофренией.

 

 

Научная новизна работы

 

Впервые было предпринято широкое изучение благоприятных исходов на уровне практического выздоровле­ния при юношеской малопрогредиентной шизофрении, определена струк­тура постпроцессуального личностного склада больных при благопри­ятных исходах на уровне практического выздоровления и построена их клиническая типология. Описаны особенности благоприятных исхо­дов при всех основных клинических вариантах юношеской малопрогре­диентной шизофрении. Изучены этапы редуцирования психопатологиче­ских расстройств и формирования благоприятного исхода. Выявлены и описаны клинические и клинико-патогенетические особенности заболевания в этих случаях, а также социальные факторы, коррелирую­щие с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации больных. Оп­ределены статистически достоверные критерии прогноза при юноше­ской малопрогродиентной шизофрении. Особенностью проведенной ра­боты было то, что впервые это изучение было проведено с использо­ванием не только клинико-катамнестического метода, но и экспери­ментально-психологического обследования больных на отдаленных эта­пах заболевания о применением целого ряда современных методик.

 

 

Практическая значимость работы

 

Разработаны научно обоcнован­ные клинические критерии для определения тенденции к прекращению активного течения болезни. Описана типология благоприятных исхо­дов на уровне практического выздоровления при юношеской малопро­гредиентной шизофрении и определены внешние и внутренние условия их формирования. Полученные в исследовании данные нашли примене­ние в практической работе психоневрологических диспансеров № 15 и № 12 г. Москвы, а также легли в основу методических рекоменда­ций, утвержденных Министерством Здравоохранения СССР в I986 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров, что поможет обеспе­чению более дифференцированного подхода к прогностической оценке, медико-терапевтической и психокоррекционнол тактике, а также орга­низации социально-реабилитациоиных мероприятий в отношении боль­ных юношеской малопрогредиентной шизофренией на разных этапах бо­лезни.

 

 

Публикация результатов исследования

 

Основные результаты ис­следования отражены  в 8 публикациях, описок которых приводится в конце автореферата, доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ВНЦ психического здоровья АМН СССР (Москва, 1984) и на­учных клинических конференциях НИИ клинической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР (1985 и 1986  гг.).

 

 

Объем и структура работы

 

Диссертация изложена на 13 страницах машинописного текста (основной текот .... страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характери­стика материала, 3 клинические главы с изложением собственных ре­зультаты исследования, заключения, выводов и приложения.

 

 

Результаты исследования

 

На основании проведенного исследования было установлено, что у всех изученных больных формирование длительной ремиссии со ста­билизацией состояния на уровне практического выздоровления проис­ходило крайне постепенно и было растянуто на годы. После последне­го стационирования в юности еще некоторое время (от I до 5 лет) часть больных обращалась к психиатру ПНД в связи о эпизодами астено-субдепрессивного характера, с трудностями сосредоточения, расстройством внимания, что нарушало трудоспособность, мешало в учебе.  Других больных вызывали в ПНД в связи с нестабильностью их социально-трудовой ситуации. 8 человек (9,6%) в первые годы ремиссии имели 2, а затем 3 группу инвалидности. До 25-28 лет, как правило, социально-трудовая адаптация обследованных больных оста­валась социально неустойчивой, однако с годами больные все ре­же и реже обращались к участковому психиатру. За время катамнеза ни один из больных не стационировался с лечебной целью. Только 6 больных нерегулярно принимали психотропные препараты в первые 2-5 лет после последнего стационирования, остальные больные, а в дальнейшем и эти шестеро, совсем не принимали психотропные сред­ства. После 28-30 лет состояние больных становилось устойчивым. Отмечалось не только обратное развитие, практически до полного исчезновения, позитивных психопатологических расстройств, но и значительное сглаживание тех проявлений болезни, которые были опре­делены ранее как негативные изменения личности, симптомы дефекта. 10 больных были сняты о активного наблюдения психоневрологическо­го диспашера еще до настоящего катамнестического обследования, для других 32 больных этот вопрос решался после него и с нашей помощью.

У обследованных больных был выявлен в целом высокий уровень социально-трудовой и семейной адаптации: 51 чел. (60,6%) высшее образованно и 23 чел.  (27,4%) - среднее специальное и (12,0%) - незаконченное высшее; 39 чел. (46,4%) — занимались твор­ческим трудом высокой квалификации, 20 чел. (23,8%) работали в ка­честве специалистов с высшим образованием, 14 чел. (16,6%) - со средним специальным образованием и только 11 чел. (13,2%) были рабочими; 62 чел. (73,8%) состояли в браке, 51 (82,3%) из них имели детей.

Как было показано, во всех изученных случаях формирования длительных состояний с редуцированием продуктивных расстройств и стабилизацией процесса происходило крайне замедленно, было растя­нуто на многие годы (около 10 лет). Ко времени настоящего катам­нестического обследования все больные уже длительное время (более 5 лет) были на завершающем этапе болезненного процесса с признаками исчезновения всех его позитивных проявлений. Это позволяет говорить не о состояниях ремиссии у этих больных, т.е. не об ослаблении текущего процесса с его подспудным течением или времен­ным затуханием, а о наступлении у них выздоровления с некоторым дефектом, со стойкими изменениями личности, наступившими у них в результате процесса. Подобные состояния также как А.К.Ануфриев (1975), А.Б.Смулевич и соавт.  (1983), G.Huber (I96I) и др. мы относим к группе резидуальной шизофрении - к ее наиболее благоприятному полюсу.

Изучение показало, что личностные изменения, негативного ряда расстройств были выражены у исследованных больных незначи­тельно и, как правило, не мешали их социально-трудовой адаптации и профессиональному росту. Следует подчеркнуть, что главным ано­мальным качеством личности всех изученных пациентов были признаки психической незрелости, которые накладывали отпечаток на все сто­роны их психической деятельности. Однако уровень и выраженность их проявлений были весьма различны. У 53 больных (63,1%) задерж­ка психического созревания была на уровне ювенилизма, а у 31 чел. (36,9%) - на уровне инфантилизма. Кроме того, практически у всех больных 83 чел. (98,8%) речь шла лишь о парциальных проявлениях картины психической незрелости и только у 1-ого больного - о то­тальных (Цуцульковокая М.Я. с соавт.,1975).

Вторым важным компонентом психического склада обследованных больных были изменения личности, специфические для шизофрениче­ского процесса, но не резко выраженные и не препятствующие их социально-трудовой реадаптации. Они выражались в некоторой эмоцио­нальной диссоциированности, а в ряде случаев уплощенности, ригид­ности, в формальности контактов, чудаковатости. Сюда же следует отнести и обнаруженные у большинства больных изменения мышления и поведения, проявляющиеся лишь в индивидуально значимых, трудных для них ситуациях. В эти момента у обследуемых заявлялась склонность к рассуждательству, неконкретности, витиеватости, абстракт­ности высказываний. В такие моменты они явно опасались проявить свою "несостоятельность" и часто, из-за этого, производили впечат­ление более измененных по своим психическим проявлениям, мотор­ным и мимическим реакциям, чем они были обычно в привычной для них обстановке. Важно подчеркнуть, что эти особенности больных находились в явном противоречии с появившейся у них с годами от­четливой устойчивостью по отношению к неблагоприятным жизненным ситуациям и сглаженностью реактивной лабильности.

На основании проведенного исследования было установлено, что группа обследованных больных юношеской малопрогредиентной шизо­френией о благоприятным исходом на уровне практического выздоров­ления, несмотря на наличие вышеописанных общих особенностей, тем не менее, клинически неоднородна. По превалированию одних из выше­указанных постпроцессуальных психических особенностей над другими были выделены три типа состояний исхода в рамках практического выздоровления.

При первом типе (36 чел, - 42,9%) - основные характерные ано­мальные черты личности больных ограничиваются психической незре­лостью и некоторой аутизацией с легкими, едва заметными нарушени­ями в других сферах психической деятельности ("ювенильные с неко­торой аутизацией"). Этим больным присущи такие черты, свойствен­ные юношескому возрасту, как обостренное чувство несправедливо­сти, альтруизм, бескорыстие, способность отказываться от матери­альных благ ради идеи. Будучи эрудированными людьми, хорошими специалистами и даже способными руководителями, они часто оказыва­ются неосотоятельными в семейных и бытовых вопросах. Чувствуя себя неуверенно в новых, незнакомых ситуациях, они вынуждены ори­ентироваться на поведение окружающих. Мышление их без явных отклонений от нормы, лишь у некоторых можно обнаружить элементы рассуждательства, неконкретности, склонность к излишней абстракт­ности. Следует отметить определенные артистические тенденции у этих пациентов, которые, однако, накладывают больший отпечаток на идеаторную сферу, нежели на их коммуникативные особенности.

В эмоциональной сфере у них отмечается отчетливое превалиро­вание высших эмоций над низшими. Работа и увлечения для них всег­да на первом плане. Их отношения с родителями ровные, спокойные, но змоционально они стали бледнее, суше, формальнее. Довольно часто они сохраняют в душе юношеские обиды на родителей, гово­рят о них холодно, нередко обвиняя их в стационировании в юности. В работе все они довольно продуктивны, у них не выявляется сниже­ния вакхической активности, у всех отмечается явный профессиональ­ный рост.                                                            

При втором типе (12 человек - 14,2%) - черты психической не­зрелости и аутизации более выражены, достигают масштабов гротес­ка и сочетаются с остаточными сверхценными увлечениями юношеского содержания ("ювенильные со странностями"). Отдельные черты психиче­ской незрелости здесь особенно выражены, утрированы вплоть до ка­рикатурности, они явно доминируют в структуре личности, определяя поведение больных, а порой и их образ жизни, что создает облик "чудаков". Для них житейские интересы в достаточной мере чужды и незначимы. Они крайне непривередливы в еде и одежде, порой их отношение к этому достигает масштабов мировоззрения. С другой стороны, они отдают себя без остатка вышним идеалам. Внешне они, как правило, общительны, легко заводят знакомства, но формальны и поверхностны в контактах. Все это, тем не менее, не препятствует хорошей социальной и трудовой адаптации этих больных, благодаря, по всей вероятности, их высоким компенсаторным возможностям. Они, как правило, знают за собой "разные странности", как говорят сами, и стараются скрыть их проявление в обществе малознакомых людей. Все эти больные достигли определенных успехов в выбранной ими специальности и проявляли к ней явно сверхценное отношение.

При третьем типе (36 чел. - 42,9%)  психическая незрелость сочетается с другими более или менее выраженными негативными из­менениями преимущественно в эмоциональной сфере, при наличии от­четливой аутизации. Эта группа была названа "ювенильные с эмоцио­нальной бедностью и ригидностью". Здесь также имеет место задерж­ка психофизического созревания, но более глубокая и сочетающаяся с признаками дефицита в эмоциональной сфере. Эти больные отлича­ются наивностью суждений, граничащей порой с некоторой примитив­ностью, отсутствием гибкости. Они живут по раз и навсегда сложив­шимся правилам, не отступая в сторону ни на шаг. Их интересы до­вольно узки, жизненные установки однобоки. На работе они чрезвы­чайно исполнительны и дисциплинированы, отличаются принципиальностью педантичностью, обязательностью. При этом они часто не уверены в себе, порой теряются в трудной ситуации, большей частью держат­ся в тени, избегают конфликтов. Такие больные ведут замкнутый, однообразный образ жизни, у них нет друзей, а круг общения огра­ничивается близкими родственниками. Они отличаются бедностью ре­акций, плохо понимают юмор, сами не склонны шутить. Эти больные говорят, что они вполне довольны жизнью, счастливы.

Сопоставление выделенных типов исхода на уровне практическо­го выздоровления у изученных больных, помимо различий их клинических картин, выявило и некоторые различия по уровню социально-трудовой и cемейной адаптации. Как уже отмечалось, у всох больных был довольно высокий уровень ооциально-трудовей адаптации, однако, особенно выоокими эти показатели оказались при первых двух типах иохода - "ювенильные о аутизацией" и "ювенильные со странностями" и наиболее низкими при третьем типе - "ювенильные с эмоциональ­ной бедностью и ригидностью".

Наряду с большим сходством основных характеристик картин исхода, закономерностей их формирования и уровней социально-тру­довой адаптации (больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на. уровне практического выздоровления, проведенное исследование выявило и определенные их различия как по соотношению типов исхода, так и по проявлениям психической незрелости в группах больных с синдромально разными психопато­логическими расстройствами на активном этапе заболевания в юношеском возрасте.

Так, в I группе больных, у которых ведущими в клинической картине болезни в юношеском возрасте были сверхценные образова­ния типа "метафизической интоксикации", проявления психической незрелости определялись в большинстве случаев лишь картиной юве­нилизма (76,0%). В этой группе бальных чаще всего отмечался I тип исхода, 6 наиболее легкими, едва заметными аномальными чертами лич­ности (48,0%); II тип - также в этой группе больных был сравнитель­но частым (20,0%) в то время как Ш тип исхода, где можно гово­рить уже о более выраженных негативных изменениях, встречался здесь реже, чем в остальных группах больных (32,0%).

Во II группе больных, у которых в юности в клинической кар­тине заболевания доминировали психопатоподобные гебоидные расст­ройства, также как и в предыдущей группе, проявления психической незрелости в значительном большинстве случаев были на уровне ювенилизма (76,5%). Распределение больных по типам исхода было несколько иным. Так, число больных, относящихся к I и к Ш типу исхода, здесь было равно (47,1% и 47,1%). Ко II типу исхода в этой группе можно было отнести только одного больного (5,9%).

В III группе клиническая картина активного периода болезни определялась неврозоподобными расстройствами, проявления психиче­охой незрелости была более выражены и чаще достигали уровня инфан­тилизма (44,0%) и реже - ювенилизма (56,0%). Что касается типов исхода, то в этой группе чаще всего встречались больные, относящиеся к III типу исхода <52,0%), и значительно реже - к I типу исхода (36,0%), что свидетельствует о более выраженных личностных изменениях больных этой группы.

В IV группе, где в клинической картине активного периода болезни доминировали дисморфофобические расстройства, чаще всего (58,9%) отмечалась выраженная задержка психического созревания на уровне инфантилизма. С первым и третьим типами исхода здесь встре­чалось равное число больных (по 41,2%), в то время как второй тип исхода наблюдался сравнительно реже (17,6%).

Таким образом, можно было говорить об определенной связи клинических проявлений активного периода болезни с типами исходов и уровнем задержки психического созревания у больных юношеской малопрогредиентной шизофренией.

Одним из важных аспектов проведенного исследования было определение особенностей личностной структуры больных, обеспечив­ших их столь высокую социально-трудовую адаптацию в целом необыч­ную для шизофрении и, тем более, начавшейся в юношеском возрасте. Эти данные были получены нами на основе проведения наряду с кли­ническим экспериментально-психологического обследования¹¹. В резуль­тате изучения удалось очертить круг психологических характеристик, отличающих изучаемую группу лиц от других больных шизофренией и способствующих их высокой социально-трудовой адаптации. Здесь, преж­де всего, следует отметить относительную сохранность побудительных функций уровня притязаний и достаточно высокий уровень их самосозна­ния. Они, как правило, адекватно оценивали свои возможности, крити­чески отмечали свои недостатки, старались их преодолеть. Они стре­мились к выполнению тех видов профессиональной деятельности, кото­рые соответствовали их способностям и возможностям. Больным иссле­дованной группы был свойственен высокий сознательный контроль соб­ственной деятельности. У них выявлялась повышенная мотивация следо­вать социальным нормативам, соотносить свои результаты с этими нор­мативами и подстраиваться под них. Необходимость усвоения социаль­ного опыта, выполнения определенных правил и норм поведения стано­вится у них не только предметом сознания, но и одним из факторов, регулирующих их деятельность. Это требует высокого уровня произволь­ной регуляции деятельности, волевых усилий и напряжения. Естественно, такой уровень осознания своих возможностей и собственной деятель­ности, свидетельствует о высоких рефлексивных способностях этих лиц. У этих больных обнаруживался достаточно содержательный уровень общения и высокая психическая активность. При этом регуляция их деятельности производилась, как правило, на основе адекватных само­оценок. Например, наличие осознания психовозрастной неадекватности давало возможность в ряде случаев сознательно ограничивать поле деятельности, ставить посильные цели и добиваться их реализации. Важно отметить, что положительную роль в процессе социально-трудо­вой реадаптации этих больных играло сочетание относительно высокого интеллектуального уровня с наличием ювенилизма, следствием которого являлись такие особенности их личности, накладывающие отпечаток на механизмы компенсации, как неразведанно идеальных и реальных целей, позволяющее войти в зону максимально сложных, но посильных задач; максимализм, способствующий их активному стремлению к самоутверждению, самосовершенствованию, личностному росту; чрезмерная ориен­тация на оценку себя и своих действий другими людьми.

На основе интегративной оценки результатов клинического и экспериментально-психологического исследования больных были опреде­лены некоторые их различия по особенностям компенсаторно-приспосо­бительного поведения, позволившие, хотя и несколько схематично, разделить их на две группы. Больные первой группы (43 чел.) отли­чались выраженным творческим подходом к достижению целей, в то вре­мя как больные второй группы (31 чел.) принимали общепринятые соци­альные установки без всякой творческой переработки, были неактивны в постановке перспективных целей, довольствовались имеющимся.

Прослеживалась четкая связь между вариантами особенностей ком­пенсаторно-приспособительного процесса и описанными типами исхода на уровне практического выздоровления. Так, первый вариант о высо­ким и активным уровнем компенсаторно-приспособительных процессов был отмечен у всех больных с первым ("ювенильные с некоторой аутиза­цией") и у большего числа - со вторым ("ювенильные со странностями") типами исхода, второй - более низкий, "пассивный" уровень компен­саторно-приспособительных процессов чаще всего был установлен у больных о третьим типом исхода ("ювенильные о эмоциональной бедностью и ригидностью").

Другой задачей исследования было определение критериев прог­ноза при юношеской малопрогредиентной шизофрении. На основании сопо­ставления по ряду клинических и клинико-патогенетических параметров изученной группы больных с контрольной, были определены статистиче­ски достоверные критерии прогноза. Важно подчеркнуть, что в отличие от большинства исследователей, специально изучавших критерии прогно­за при шизофрении ( Bleuler V.,  1972; Ciompi I., 1980;  Нu­ber G., 1983), которые считали, что синдромальная характеристика за­болевания малозначима для прогноза, нам удалось определить разновидности последних весьма информативные для построения прогноза. Такое противоречие между позицией этих исследователей и нашей можно объ­яснить тем, что нами, также как в ранее выполненной работе В.А. Ми­хайловой (1977) о прогнозе юношеской приступообразной шизофрении, использовался принцип дифференцированного рассмотрения ведущего синдрома, с наделением его клинико-психопатологических разновидно­стей, а не проводилось лишь формальное отнесение состояния больных в активном периоде болезни к тому или иному синдрому без учета его особенностей. Так, прогностически высоко значимыми оказались аффек­тивный и классический варианты синдрома юношеской "метафизической интоксикации", которые достоверно чаще встречались в группе больных с благоприятным исходом, в то же время аутистический вариант этого синдрома достоверно чаще встречался в группе больных с продолжающим­ся вялым течением. При доминировании психопатоподобных гебоидных расстройств в активном периоде болезни достоверно чаще в группе больных с благоприятным исходом заболевания встречались аффективно-­гебоидный и чисто-гебоидный разновидности этого синдрома, в то время, как редуцированный гебоидный - доотоворно чащо встречалоя в группе больных с продолжающимся вялым течением. При преобладании нев­розоподобных расстройств в активном периоде болезни в группе больных с исходом на уровне практического выздоровления было установлено статистически достоверное накопление случаев с разновидностями нев­розоподобных расстройств, обозначенных нами как полиморфный депрес­сивно-неврозоподобный, депрессивно-астенический и депрессивно-де­персонализационный синдромы. В то время как в случаях о продолжаю­щимся вялым течением достоверно чаще встречались полиморфной нев­розоподобный, обсессивно-фобический и сенесто-ипохондрический синдромы. При преобладании дисморфофобических расстройств в актив­ном периоде болезни в группе больных о благоприятными исходами до­стоверно чаще встречались аффективно-пубертатный и психастеноподобный варианты этого синдрома, в то время как сенесто-ипохондрическая и бредовая разновидности дисморфофабического синдрома встре­чались чаще в группе больных с продолжающимся вялым течением

Помимо приведенного, на основании клинико-статистического ана­лиза было установлено, что к благоприятным прогностическим факто­рам относятся: более позднее начало болезни в пределах юношеского возраста; преморбидный личностный склад с чертами сензитивного ши­зоида: отсутствие негативных изменений личности или появление лишь признаков легкой аутизации на начальном этапе болезни; достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации на начальных этапах заболевания. К неблагоприятным факторам относятся: преморбидный склад личности типа пассивных шизоидов, образцовых и дефицитарных личностей; наличие на начальном этапе болезни отчетливых негатив­ных изменений личности типа эмоционально-волевого обеднения с ре­дукцией энергетического потенциала; "в наследственном фоне" среди родственников I степени родства не больных шизофренией преобладание лиц о дефицитарными чертами, т.н. "стертая форма" по И.В.Шахма­товой (1970) и В.Л.Шендоровой (1974). Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных факторов еще не давал основания для окончательного построения прогноза, но учет их в совокупности, позволял с большой долой вероятности оценить прогноз заболевания.

Важным аспектом проведенного изучения было определение внешних факторов, способствующих социально-трудовой адаптации больных. Ис­следование показало, что во всех изученных случаях на первых этапах становления ремиссии в процессе социально-трудовой реабилитации больных важную роль играли как близкие больного, так и окружающие его на предприятиях, в учебных заведениях, а также врачи психонев­рологического диспансера. В этот период практически в каждом случае имело место наличие некоторой опеки со стороны старшего товарища для членов семьи, пользующихся у больного авторитетом, определенная деловая поддержка, помогающая на первых этапах ремиссии адаптиро­ваться в жизни, и наличие у окружающих больного лиц реальных возмож­ностей для оказания ему помощи в правильном профессиональном выборе с учетом его интересов и способствовать реализации полученного об­разования на  последующих этапах формирования исхода на уровне практи­ческого выздоровления, на адекватность трудоустройства, наличие положительных социальных установок, как важнейших звеньев цени реа­билитационных мероприятий указывали Г.В.Зонович (1964), Л.М.Шмаоно­ва (1974), Ф.В.Кондратьев (1977), A.K. Nyman  & H.Jonsson  (1983) и др.

На основании проведенного изучения установлено, что для боль­ных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным похо­дом, учитывая хороший уровень их социально-трудовой адаптации и высокую продуктивность на последующих за активным периодом этапах болезни, является необходимой организация правильного их социально-реабилитационного ведения еще на этапе активного периода болезни в юности. Т.е. в тех случаях, где имеются благоприятные клинические и клинико-патогенетические показатели прогноза, на этой стадии бо­лезни необходимо осуществлять сугубо дифференцированный подход к больным при решении вопросов об изменении их трудового и учебного статуса, шире практиковать академические отпуска в институтах и отсрочку решения экспертных вопросов. Личностные особенности опи­санных больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благопри­ятными исходами на уровне практического выздоровления требуют осо­бой активности специальных психокоррекционных и социально-реабили­тационных подходов к ним в период становления ремиссии, Нa этапе стойкой длительной ремиссии они диктуют выбор не стандартных для шизофрении и более гибких оценок социально-трудовых возможностей этих больных о расширением сферы их деятельности, решение вопроса о значительном уменьшении тех социально-трудовых ограничений, которые нередко без достаточной дифференциации распространяются на весь контингент больных, перенесших шизофренический приступ. И как заклю­чительный акт процесса социальной реабилитации больных должно быть снятие их с наблюдения в психоневрологическом диспансере, как спра­ведливо и неоднократно указывалось в недавних публикациях (Гурович И.Я.,1982; Любов Е.Б.,1985; Гурович И.Я. с соавт., 1987). Социальная ценность эти больных и их высокий трудовой потенциал делают оправ­данными необходимость и неотложность решения поставленных задач как в плане более широкого внедрения данных аспектов ведения этих больных в повседневной практике врачей психоневрологических диспан­серов в психиатрических экспертных комиссий, так и в направлении осуществления ряда организационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

 

1. Малопрогредиентная шизофрения, дебютирующая в юношеском возрасте, по миновании этого периода (к 25-30 годам) довольно часто (в 31,2%) заканчивается редуцированием активности процесса со стабилизацией состояния на уровне практического выздоровления.

2. Ведущими аномальными качествами постпроцессуальной личност­ной структуры больных о благоприятными всходами на уровне практи­ческого выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении являются признаки психической незрелости, которые накладывают отпе­чаток на все стороны их психической деятельности. Вторым важным компонентой психического склада этих больных являются некоторые специфические для шизофрении изменения в их личностной структуре.

К ним относятся нерезкие проявления аутизации, некоторое эмоцио­нальное обеднение, изменения мышления, черты чудаковатости.

3. Благоприятные иоходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении клинически неоднородны

По превалированию одних аномальных черт личности над другими были выделены три типа постпроцессуальных состояний, отражающие степень тяжести исхода в рамках практического выздоровления. При первом типе - "ювенильные с некоторой аутизацией" - основные характерные аномальные черты личности больше ограничиваются ювенилизмом и не­которой аутизацией с легкими, едва заметными нарушениями в других сферах психической деятельности. При втором типе - "ювенильные со странностями" - черты психической незрелости и аутизации более выра­жены, достигают масштабов гротеска и сочетаются с остаточными сверх­ценными увлечениями юношеского содержания. При третьем типе - "юве­нильные с эмоциональной бедностью и ригидностью" - психическая не­зрелость сочетается с другими более или менее выраженными негатив­ными изменениями преимущественно в эмоциональной сфере при наличии отчетливой аутизации,,

4.  Частота того или иного типа исхода, также как глубина психи­ческой незрелости, коррелирует с клинической картиной активного пе­риода болезни, что определяет в значительной степени как оценку каж­дого конкретного больного в отношении перспектив его осоциально-тру­довой адаптации, так и тактику ого врачебного и психокорреционного ведения на разных этапах формирования исхода на уровне практическо­го выздоровления.

5.  Клинически и экспериментально-психологически для больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления установлены определенные лич­ностные особенности, которые играют важную роль в процессе их соци­ально-трудовой реадаптации. К ним относятся: ориентация на социаль­ные нормативы; относительно высокий интеллектуальный уровень; до­статочно высокий уровень психической активности и общения; способ­ность к произвольной регуляции и сознательному контролю своей дея­тельности; относительная сохранность побудительной функции уровня притязаний; наличие осознания своей психовозрастной неадекватности и связанная с ней резко выраженная ценностная ориентационная деятель­ность; задержка психического созревания на уровне ювенилизма, следст­вием которого являлись такие личностные особенности, как неразведе­ние идеальных и реальных целей, позволяющее войти в зону максималь­но сложных, но посильных задач, максимализм, накладывающий отпечаток на стремление к самоутверждению и самоусовершенствованию, чрезмерная ориентация на оценку себя и своих действий другими людьми.

6. Установлены статистически-достоверные клинические и клинико-патогенетические показатели при юношеской малопрогредиентной шизофре­нии, коррелирующие с прогнозом заболевания. Об относительно благопри­ятном прогнозе свидетельствуют определенные разновидности психопато­логических расстройств активного периода болезни при каждом из основ­ных клинических вариантов юношеской малопрогредиентной шизофрении. При синдроме "юношеской метафизической интоксикации" к ним относились классический и аффективный варианты этого синдрома; при гебоидном синдроме - чисто-гебоидный и аффективно-гебоидный его варианты; при доминировании неврозоподобных расстройств в активном периоде болез­ни - депрессивно-астенический синдром по типу "юношеской астениче­ской несостоятельности", депрессивно-деперсонализационный и полиморф­ный депрессивно-неврозоподобный синдромы; при дисморфофобическом синдроме - аффективный и психастеноподобный варианты дисморфофобических расстройств. Кроме этого к благоприятным прогностическим факто­рам относились: более позднее начало болезни в пределах юношеского возраста; преморбидный личностный склад с чертами сензитивного шизоида; отсутствие негативных изменений личности или появление легкой аутизации на инициальном этапе болезни; достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации на начальных этапах заболевания.

Об относительно неблагоприятном прогнозе свидетельствовала следующие разновидности психопатологических расстройств активного периода болезни: аутистичеакий вариант синдрома "метафизической интоксикации"; редуцированный вариант гебоидного синдрома; полиморф­ный неврозоподобный, обессивно-фобический и сенесто-ипохондрический варианты неврозоподобных расстройств и сенесто-ипохондрический и бредовой варианты дисморфофобичеокого синдрома. Кроме того, к не­благоприятным прогностическим факторам относились: преморбидный склад личности типа пассивных шизоидов, образцовых и дефицитарных личностей; наличие на начальном этапе болезни отчетливых негативных изменений личности типа эмоционально-волевого обеднения с редукцией энергети­ческого потенциала; среди ближайших родственников но больных шизофре­нией преобладание лиц с дефицитарными чертами, т.н. "стертая форма" по И.В.Шахматовой и В.Л.Шендеровой.

7. В процессе социально-трудовой реадаптации при юношеской малопрогредиентной шизофрении с исходом в практическое выздоровле­ние важную роль играет окружение больного. Сюда относятся установ­ки ближайших родственников, коллектива и администрации, где он ра­ботает или учится, и целый ряд других социальных моментов, которые могут быть  различными в каждом индивидуальном случае, но общим для них является активная, реальная поддержка больного, адекватное и ра­циональное решение многих возникающих у него проблем и в частности, правильность профессионального выбора и его реализации.

8. При наличии несомненных прогностических признаков, свидетель­ствующих о дальнейшем благоприятном течении процесса, целесообразно рекомендовать больным продолжение учебы в средних и высших учебных заведениях, учитывая их интересы и порой неординарность мышления. Следует практиковать не отчисление больных из учебных заведений, а оформление академических отпусков, сохранение возможности работы на прежнем предприятии. В дальнейшем, по прошествии 5 и более лет с момента последнего стационирования, учитывая стойкость улучшения психического состояния больных, стабильность и хороший уровень их социально-трудовой адаптации, необходимо уменьшение их социально­-трудовых ограничений вплоть до полного снятия с психиатрического учета в психоневрологическом диспансере с целью обеспечения роста уровня их   социально-трудовой адаптации.

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

 

1.   Некоторые разновидности психогенных состояний при малопро­гредиентной шизофрении юношеского возраста // Актуальные вопросы психиатрии. - Томок 1983. - С.164-166. 3 соавт.  с М.Я.Цуцульков­ской, С.А.Извольским.

2.   Особенности социально-трудовой адаптации у больных при благоприятных исходах юношеских атипичных протрагированных шизофре­нических приступов // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии, Рига 1985. - T.I. - С.229-232.

3.   Длительные состояния на уровне практического выздоровления после атипичных пубертатных шизофренических приступов со сверхцен­ными расстройствами типа "метафизической интоксикации" // Журн. невропат, и психиат. - 1986. - Т.86. - Вып.5.  - С.736-742.

4.   Юношеская шизофрения, дебютирующая сверхценными расстрой­ствами типа "метафизической интоксикации" (ранняя диагностика, раз­новидности течения, прогноз) // Журн. невропат, и психиат. - 1986. -Т.86. -Вып.1. - С.73-86. В соавт. с М.Я.Цуцульковской, С.А.Изволь­ским, Г.И.Копейко.

5 Роль личностных особенвостей больных в процессе их социаль­но-трудовой реадаптации после атипичных пубертатных шизофренических приступов // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. - Л. 1986. - С.130-132. В соавт. о Ю.А.Слоневоким.

6. Клшшкочгоихологические особенности больных при благоприят­ных исходах юношеской малопрогредиентной шизофронии //. - I98G. - Т.86. - Вып.12 - C.I825-I03I. В соавт. с М.Я.Цуцульковокой, В.П.Критской, Т.К.Мелешко.

7.   Юношеская шизофрения, дебетирующая сверхценными расстройст­вами типа "метафизической интоксикации" (ранняя диагностика, разно­видности течения, прогноз). Методичеcкие рекомендации. М., 1967. В ооавт. о М.Я.Цуцульковcкой, С.А.Извольским, Л.Б.Дубницким, Г.И.Ко­пейке

8. Прогноз благоприятного исхода на уровне практического выздо­ровления при юношеской малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении. В соавт. с М.Я.Цуцульковской, В.А.Орловой, Т.В.Владимировой // Журн. невропат. и психиат. В печат.