АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах pyкописи,УДК 616.895.8—036.66—036.868
КУЛИГИН Игорь Васильевич
КЛИНИКА И ДИНАМИКА РЕМИССИЙ
ПРИ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
В СВЕТЕ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ
РЕАДАПТАЦИИ
14.00.18 — Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 1987
Работа выполнена в НИИ (Профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Научный руководитель—
доктор медицинских наук А. К. Ануфриев.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Л. М. Шмаонова;
доктор медицинских наук, профессор Ф. В. Кондратьев.
Ведущая организация —
Первый Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И. iM. Сеченова.
защита состоится « 19 » октября 1987 г.
в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу:
Москва, Каширское шоссе, 34.
С диссертацией можно ознакомиться ,в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан «14 » сентября 1987 г."
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т. М. ЛОСЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Приступообразная шизофрения занимает значительное место по удельному весу среди больных этим заболеванием - от 42,9% до 82,8% ( Е.Д.Красик, 1967; З.Н.Серебрякова, 1970; Ю.И.Либерман, 1971; Н.М.Жариков," 1972; 1979; Р.А.Наджаров с соавт., 1985; M. Bleuler, 1972; Y. Yross, Y. Huber 1973).
Многочисленными исследованиями достаточно хорошо изучены психопатологические особенности отдельных проявлений этой формы течения процесса - приступов в статике и динамике ( Г.Я.Ильон, 1957; И.М.Жариков, 1961; Р.А.Кондратенко, I9S8; А.К.Ануфриев, 1969; Д.Х.Кредитор, 1977; Л.Я.Успенская, 1986; Y. Vaillant , 1964; M. Bleuler, 1970; Y. Huber, I97I; 1979). При этом ремиссии изучались мало и преимущественно в рамках отдельных форм шизофрении и ее вариантов.
Представленное в специальной литературе разнообразие видов шизофренических ремиссий (Ю.К.Тарасов, 1936; В.М.Морозов, Ю.К.Тарасов, 1951; Г.В.Зеневич, 1964; Д.К.Мелехов, 1963; И.Г.Викторов, 1967; Г.С.Воронцова, М.В.Дувакина, 1973; Л.А.Аскаров, 1975; M. Bleuler, 1970; Z. Ciompi, C. Muller, 1976) по существу отражает лишь статическое послабление патологического процесса о упущением динамики ремиссий между обострением и приступом, а также в после-дующем течении заболевания. Создавшееся положение в научно-клинической психиатрии приводит к несоответствию между знанием шизофрении по ее этапному синдромокомплексу и формообразованию и недостаточным знанием характера видоизменения одного из существенных свойств патологического процесса - ремиссии, что, естественно, задерживает дальнейшее изучение клиники шизофрении в целом.
Возрастание интереса к проблеме социально-трудовой реадаптации больных шизофренией привело к появлению эпидемиологических, клянико-катамнестических работ ( Д.Е.Мелехов, 1963, Г.В.Зеневич, 1964;~ Н.М.Жариков, 1969, 1972; Ю.И.Либерией, 1971; Л.М.Шмаонова, 1972, 1983; Х.А.Алимов, А.А.Аскаров, 1975). Однако большинство исследований посвящалось изучению отдельных клинических и социальных характеристик, в той или иной степени влияющих на характер со-циально-трудового приспособления и течения ремиссий. В работах по изучению социально-трудовой реадаптации больных приступпобразной шизофренией имеются противоречивые высказывания об уровне адаптации больных с различными клиническими типами ремиссий ( В.М.Морозов, 1953; Н.М.Жариков, 1962; Л.М.Елгазина, 1962; Г.В.Зеневич, 1964; З.Н.Серебрякова, 1970; М.В.Дувакина, 1971; Е.К.Молчанова, 1976; Д. Х. Кредитор, 1977; Е. Slater , M. Roth, I969; F. Summers, 1981, Ch. Mundt, 1985 и др.).
Таким образом, вышесказанное и определяет актуальность исследований, направленных на изучение закономерностей течения приступообразной шизофрении, разработку методов ее клинического прогноза, эффективных мер но реабилитации, профилактике инвалидности, в широком смысле - выявление социальцо-клинических предпосылок ко вторичной профилактике приступообразной шизофрении.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является выявление клинико-социальных предпосылок ко вторичной профилактике приступообразной шизофрении. Исходя из этого, сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучение картины инициального этапа.
2. Изучение структуры приступа (манифестного и последующих).
3. Изучение структуры ремиссии после манифестного приступа.
4. Изучение клиники ремиссии в процессе катамнестического периода и на период исследования.
5. Изучение трудоспособности больных до приступа, после приступа, на протяжении ремиссии.
6. Изучение семейно-микросоциальных отношений.
7. Сопоставление характера социально-трудовой реадаптации с клиникой и динамикой ремиссии.
Материал и метод исследования.
Клинико-катамнестическим методом, соединяющим психопатологическое исследование с динамическим наблюдением больных в стационарных и диспансерных условиях и углубленным ретроспективным изучением начала и динамики развития заболевания, было обследовано НО больных приступообразной шизофренией (52 женщины и 58 мужчин) из 386 больных шизофренией, поступивших впервые с манифестными проявлениями заболевания на стационарное лечение в 1972-1976 гг. в областную клиническую психиатрическую больницу "Богородское".
Материал для исследования был невыборочным, возраст больных на время манифестного приступа шизофрении был от 14 до 44 лет ( у 70,1$ больных - от 15 до 29 лет). Длительность катамнестического наблюдения в среднем составила 10 лет (от 8 до 12 лет). Всего больные перенесли 196 приступов, в среднем 1,8 приступа на I больного.
Критериями отбора больных были признаки, принятые в ВНЦПЗ АМН СССР
( Р.Л.Наджаров, 1985):"При наличии непрерывно текущего процесса с выявлением и постепенным развертыванием характерного для него круга синдромов (неврозоподобного, психопатоподобного, паранойяльного, параноидного, парафренного, люцидно-кататонического) отмечается появление четких приступов, картина которых определяется синдромами, характерными для фазнопротекающей шизофрении и отличается рядом особенностей".
Все больные наблюдались во время очередного приступа в стационаре и обследовались амбулаторно в период наступившей ремиссии.
При обработке материала и оценке достоверности полученных результатов использовались статистически-математические методы (критерий Стьюдента) по автоматизированной программе для микрокалькулятора.
Научная новизна работы.
I. Установлены общие закономерности течения ремиссий при длительном ( в среднем 10 лет) течении шизофрении после манифестного приступа, описаны варианты динамики их, связь с предшествующими инициальными расстройствами и типом манифестного приступа. 2.. Впервые прослежен характер социально-трудовой реадаптации больных приступообразной шизофренией на протяжении 10 лет после манифестного приступа в зависимости от клинического типа ремиссии и ее динамики. Для квалификации уровня социально-трудовой реадаптации впервые использовались критерии разработанной нами модификации уровней социально-трудовой реадаптации больных. 3. На основе полученных данных определены критерии прогноза и выявлены предпосылки лечебно-восстановительных мероприятий, учитывающие особенности динамики ремиссий, социальной среды, образования, характера работы, семейных отношений.
Практическая значимость работы.
Уточнение психопатологических особенностей и динамики ремиссий при приступообразной шизофрении, установление их типологии позволяет дифференцированно подходить к оценке статуса больных и динамики болезни в целом. Разработаны критерии прогноза приступообразной шизофрении в зависимости от типа ремиссий, их динамики,а также клинических особенностей инициального этапа, манифестного _ и последующих приступов, некоторых социальных показателей. Разработаны рекомендации по проведению психофармакотерапии и психотерапии при приступообразной шизофрении для улучшения реадаптации больных, дифференцированные в зависимости от типа ремиссии, определены предпосылки вторичной профилактики рецидивов заболевания. Полученные в исследовании данные нашли применение в практической работе Ивановской областной клинической психиатрической больницы "Богородокое".
Публикация результатов исследования.
Материалы работы опубликованы в 6 научных статьях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста ( основной текст 156 страниц) и состоит из введения, четырех глав ( обзор литературы, методические подходы и общая характеристика материала, две клинические главы с изложением результатов собственных исследований), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит
344 источников (191 работ отечественных, 153 работ зарубежных авторов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате изучения структуры ремиссий в динамике на протяжении заболевания выделено пять основных типов: стенический, тимопатический, астенический, психопатоподобный, бредовой.
I. ТИПЫ РЕМИССИЙ
Стенические ремиссии определяются активностью, целеустремленностью, повышенной деятельностью. У большинства больных отмечается критическое завершение манифестного приступа. Характерна незначительная выраженность дефицитарных расстройств в виде нивелировки личности, излишне холодной рассудочности, нарушений мышления. При этом изменения характера нередко больными и их окружением оценивалось как благоприятное, в виде "повзросления". В общении с людьми у больных серьезных трудностей не возникало, однако проявлялась холодность, излишняя строгость. Общение было подчинено практическим интересам. Сами больные характеризовали себя как людей дела, мало уделяли внимания семье, детям, нередко слыли эгоистами.
При становлении ремиссий на фоне приподнятого настроения отмечалась некоторая расторможенность влечений, повышенная самооценка, недостаток критики. В дальнейшем на протяжении всего периода ремиссии не отмечалось заметной динамики, аффективный фон был тускловато ровным, отсутствовали характерные для гипомании аффект веселья, идеаторное возбуждение, легковестно поверхностные суждения. В структуре монотонной активности больных возникали время от времени признаки астенического плана, которые проявлялись в легкой ранимости, опасениях за свое здоровье, что приводило больных к уклонению в первую очередь от выполнения домашних дел, иногда от производственных обязанностей. Критика к перенесенному приступу заболевания была сниженной, формальной.
Другая часть больных характеризовалась некоторым эмоциональным уплощением, аутизацией, аффективной монотонностью и снижением интересов, что обусловливало замкнутый образ жизни, затруднения в контактах с людьми, ограничение витальных и духовных влечений.
Завершение манифестного приступа у больных носило литический характер, простираясь от нескольких месяцев до 1-3 лет в виде волнообразно проявляющихся черт подавленности, тревоги, вялости. Несмотря на внешнюю активность, больные оставались безынициативными, дисциплинированными исполнителями. Для больных, по сравнению с 1-м вариантом, были характерны консерватизм, отсутствие гибкости и черты ригидности. Они придерживались установленного распорядка, холодно относились к переживаниям родных. Это были "преувеличено формальные, узкие личности с застывшей эффективностью и тугоподвижностью мышления" ( В.М.Морозов, Ю.К.Тарасов, 1951). При наличии внешне кажущейся "непробиваемости", у них нередко возникали реакции раздражительности, упрямства, строптивости, как правило, после замечаний и указаний по работе, сопровождавшиеся молчаливостью, отгороженностью от окружающих, уединением.
Тимопатический тип ремиссий - характерными для больных были дистимические нарушения и психосоматические расстройства со склонностью без причин или после незначительных внешних воздействий к появлению депрессивных высказываний, чувства неуверенности, тревожной мнительности. Фон настроения был преимущественно сниженным с частыми колебаниями от легкой депримированности до отчетливой подавленности с эпизодами беспричинной тревоги. При этом у больных снижалось чувство перспективы, появлялась раздражительность, они становились нудными дома и труднопереносимыми на работе. Раздражительность часто сочеталась с вялостью, адинамией, жалобами однообразного характера. Больные усматривали причину своих неудач и несостоятельности в других, замечали только недостатки.
Изменения витального чувства с осциллирующими сенестопатиями носили волнообразный характер, приобретая вид нерезко выраженных маскированных или скрытых депрессий. Психосоматические расстройства наблюдались чаще в начальных этапах ремиссии, с течением заболевания они приобретали еще более стертый характер, " утрачивая яркость и остроту. Аффективные колебания также с тече-нием ремиссии видоизменялись: на первое место выступали астено-анэргические проявления с вялостью, чувством физически тягостной слабости вместо прежней подавленности, внутреннего беспокойства, общей напряженности. Для всех больных было характерным в той или иной мере появление интраспективной эгоистической установки с чертами холодности, сужение чувства эмпатии.
В гипертимных состояниях отчетливый аффект веселья присутствовал только в начале ремиссии, в дальнейшем преобладала внутренняя взбудораженность, с чертами раздражительности, придирчивости. Оживленность, многосторонняя активность сменялась повышенной отвлекаемостью, односторонней и монотонной трудовой деятельностью. К общему фону взбудораженности присоединялись расторможенность влечений, психопатоподобные черты поведения. В отличие от стенического типа ремиссии при данном варианте становления ремиссии аффективный фон характеризовался неустойчивостью: настроение неожиданно менялось, появлялась подавленность, ощущение бессмысленности жизни, чувство вялооти, что дало право некоторым авторам ( Н.М.Жариков, Р.П.Кондратенко, В.А. Михайлова, Д.Х. Кредитор, А.П.Абрамичев и др.) определить этот тип ремиссии как "циклотимоподобный". Однако, за исключением немногих ( В.М.Морозов, Ю.К.Тарасов, Н.М.Жариков, А.П.Абрамичев, В.П.Твердохлеб), при этом почти не упоминалось о психосоматических и сенестопатически-ипохондрических признаках.
Астенический тип ремиссий - определялся аутохтонно возникающей непереносимостью прежних нагрузок, чувством общей слабости с общей замедленностью психических процессов. Фон настроения был также сниженным с чертами капризности. В условиях эмоционального напряжения легко появлялась растеренность, появлялись ипохондрические жалобы. Первое время после завершения манифестного приступа больные не могли продолжительно трудиться, быстро возникало утомление, несобранность, неуверенность в себе. Сохранявшиеся волевые усилия могли вызвать "всплеск" работоспособности лишь на короткое время, в дальнейшем появлялась депримия затяжного характера с соматопсихической истощаемостью. Больные хорошо чувствовали себя в знакомой обстановке, становились пунктуальными, легко смирялись с монотонным характером работы, что помогало избегать ошибок и придавало большую уверенность в себе. Следуя режиму самощажения, больные с трудом находили контакт с окружающими, избегали шума, стремились к уединению.
С увеличением продолжительности ремиссии часть больных возвращалась к прежнему уровню и стилю работы, проявляя в известных пределах инициативу. Оставаясь пунктуальными, они справлялись даже с административной работой небольшого масштаба, особенно, если их удовлетворял характер работы подчиненных. В такие периоды они меньше сосредоточивались на своем состоянии и брались за выполнение более сложных заданий. Диссоциированный характер ремиссии проявлялся в том, что скрытые черты стеничности проявлялись и в настойчивых попытках сохранить привычный круг друзей, Общения, приводивших к созданию специального режима, способствовавшего сохранению и укреплению физического здоровья.
У других больных с более выраженной степенью витальной астении и со склонностью к рефлексии с бесплодными рассуждениями я колебаниями при необходимости принять решение легко возникали
внешне видимые вегетативные расстройства с преходящими чертами ипохондричности и идеями малоценности. При этом, как правило, они устранялись от исполнения своих обязанностей или сводили их к минимуму, перекладывая их на плечи других.
Увеличение числа перенесенных приступов приводило к углублению астенических расстройств, аутизма, более выраженной пассивности. Сохранение иногда при этом эмоциональной привязанности к родным носило по существу эгоистический характер. Переживания собственной неполноценности, волнообразно проявляющиеся и колеблющиеся в своей интенсивности, также свидетельствовали об астенической природе ремиссии, а не о нарастании дефекта в виде эмоционального притупления,
Психопатоподобный тип ремиссии характеризовался аффективной неустойчивостью с эмоциональной экспозивностью, расторможенностью влечений и снижением контроля над своими поступками, что в целом определяло своеобразие поведения больных и их приспособление к окружающему.
В результате быстрой смены аффективных радикалов, а главное - их смешанности, реакции больных на окружающее приобретают выраженный девиантный характер и чаще всего неожиданный для окружающих. Исихопатоподобные расстройства, будучи фасадными, заключали в себе черты глубокой диссоциированности. За эпизодами несдержанности, экстравагантными поступками скрывались комплексы неполно-ценности с чертами ранимости и "непробиваемости", чувствительности и холодности, сентиментальности и жестокости, легкой внушаемости и деревенной отрешенности. При наличии бравады и позерства больные могли коррегировать свое поведение, в беседе были доступны, держались предупредительно, стремились произвести благоприятное впечатление. В оранжерейных условиях семейной и производственной обстановки при таком типе ремиссии больные на какое-то время способны к целенаправленной деятельности, в первую очередь тогда, когда работа их заинтересует, но даже я при этом приспособление сохраняется лишь до первой ситуации, требующей самоконтроля и терпимости к окружающим.
В случаях более грубых и постоянных аффективных расстройств больные обнаруживали тенденции к беспорядочной половой жизни, алкогольным эксцессам, привязанность к асоциальным элементам, участвуя в противоправных деяниях то в роли лидера, то в роли подчиненного, в зависимости от направляющего аффективно-волевого потенциала и притязаний. В связи с этим они привлекались к уголовной ответственности и направлялись на принудительное лечение. Свойственный больным эгоцентризм, стремление подчинить всех своим интересам служили причинами также частых конфликтов в семье. Этому же вообще соответствовали иждивенческие тенденции, утрата или извращение моральных ценностей, неустойчивые трудовые установки больных.
Внешне производя впечатление общительных людей, они обычно были скрытными, не поддерживали ни с кем тесных отношений и не тяготились этим.
С увеличением продолжительности ремиссии, в том числе и после повторных приступов, отмечалось постепенное сглаживание патологии влечений, поведение принимало более упорядоченный вид.
У другой части больных преобладала чрезмерная возбудимость, незначительный повод вызывал вспышки гнева с криком, бранью, что особенно проявлялось при злоупотреблении алкоголем. Больные, как правило, считали виновными окружающих, себя называли "борцами за справедливость", пространно и отвлеченно рассуждая на эту тему и всегда считая себя правыми. Грубые и резкие с окружающими, сами они были крайне обидчивыми и одновременно злопамятными.
Сохранение и утяжеление подобных расстройств на протяжении ремиссии приводило к полной утрате контактов с близкими, бродяжничеству, длительным госпитализациям в связи с невозможностью приспособления к жизни.
Бредовой тип ремиссии характеризовался наличием осциллирующих рудиментарных и непостоянных бредовых переживаний без галлюцинаторных расстройств и отчетливых явлений психического автоматизма. Преобладающими были идеи отношения, преследования, ревности. Эта симптоматика не оказывала существенного влияния на поведение больных, чему способствовало отсутствие витальных расстройств настроения, потеря актуальности и аффективной насыщенности бредовых идей. Больные отличались изменениями характера в виде подозрительности, недоверчивости, настороженности, замкнутости. Для них были характерны ригидность суждений, готовность повсюду видеть недоброжелательное отношение. Как отмечали В.М.Морозов и Ю.К.Тарасов (1951), больные тщательно скрывали свой бред, диссимулировали, но наряду с этим, были больные, которые, наоборот, высказывали бредовые идеи, но не обнаруживали тенденцию к осуществлению их, а поэтому удерживались в жизни. В работе такие больные обычно были безынициативны, постоянно нуждались в побуждениях извне; их общение с окружающими носило ограниченный и формальный характер. Семейные проблемы, воспитание детей больных почти не интересовали. При сохранности интеллекта и памяти часть больных весьма удовлетворительно и даже хорошо справлялась с профессиональными обязанностями.
II. КАРТИНЫ РЕМИССИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНИЦИАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И ОСОБЕННОСТЕЙ МАНИФЕСТНОГО ПРИСТУПА И ИХ ДИНАМИКА.
Большинство из имеющихся в литературе исследований посвящено установлению связи между клиническими особенностями постманифест-
ных ремиссий и предшествующими инициальными и манифестными проявлениями, указывают лишь на вероятностные зависимости между ними. Проведенное исследование также не выявило четкой зависимости, однако применение математико-статистических методов позволило установить некоторое предпочтение в частоте определенных расстройств инициального этапа и манифестного приступа при различных типах ремиссий. Так, для стенического типа ремиссии, как и для тимопатического, преобладающими были аффективные и невроэоподобные нарушения инициального этапа. У больных с астеническим типом преобладали неврозоподобные расстройства (Т>2,0) над аффективными. У больных с психопатоподобным типом ремиссии ведущими были инициальные психопатоподобные расстройства, а у больных с бредовым типом - сверхценные и паранойяльные образования, а также дистимические проявления.
Наименее длительным инициальный этап был у больных со стеническим, тимопатическим и астеническим типами ремиссий (у 1/2 больных менее I года), значительно продолжительнее он был у больных с психопатоподобным и бредовым типами ремиссии (более 3-5 лет у 1/2 больных). В то же время инициальные расстройства у больных со стеническим и тимопатическим, в меньшей степени с астеническим, типами ремиссий характеризовались преимущественно волнообразно-прерывистым характером инициальных расстройств, в то время как непрерывно-волнообразные расстройства преобладали у больных с психопатоподобными и бредовыми ремиссиями.
При сопоставления клиники манифестных приступов и наступивших ремиссий оказалось, что аффективные приступы чаще оканчивались становлением астенических и стенических ремиссий, после аффективно-бредовых приступов преобладали тимопатическяе и астенические ремиссии. Острые бредовые приступы заканчивались в основ-
ном формированием астенических и параноидных ремиссий. Онейроидно-кататонические приступы в 50% случаев приводили к формированию стенических ремиссий. Однако не выявлено строгих, статистически достоверных корреляций между этими структурами, кроме высо-кодостоверного преобладания аффективно-бредовых приступов у больных с тимопатическими ремиссиями (Т=3,4), вместе с аффективными отмечавшиеся у 8955 больных с этим типом ремиссии, что говорит о доминировании аффективных расстройств в предшествующих этапах болезни.
Изучение динамики ремиссий выявило две основные тенденции к видоизменению. При первой тенденции происходит углубление ремиссии благодаря еще большему смягчению процессуальных расстройств. При второй - напротив - усиление, прогрессирование болезненных расстройств, то есть усиление прогредиентности процесса в структуре самой ремиссии, что приводит или к экзацербации заболева-ния в вида рецидива приступа или к переходу заболевания в целом в непрерывное течение.
Другим видом динамики является трансформация одного вида ремиссии в другой после очередного приступа заболевания. В проведенном исследовании отмечены случаи взаимоперехода всех типов ремиссии, кроме перехода бредового типа в более легкие. Так, тимопатические ремиссии при преобладании гипертимии переходят в стенические, а при гипертимии с явлениями безудержности, придир-чивости, конфликтности - в психопатоподобные. Психопатоподобные ремиссии с проявлениями ригидности и злопамятности переходят в паранойяльные с сутяжными тенденциями. Астенические ремиссии трансформировались в тимопатические и наоборот. Свидетельством общей тенденции заболевания к прогредиентности является факт уменьшения доли стенических ремиссий у больных, перенесших 2-3
приступа и нарастание доли бредовых ремиссий при незначительном изменении соотношения других типов ремиссий.
Ш. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В СОПОСТАВЛЕНИИ С КЛИНИКОЙ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И РАЗЛИЧНЫМИ СОЦИАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ. Изучение социально-трудовой реадаптации больных при приступообразной шизофрении, как показало исследование, находится в прямой зависимости от глубины текущих процессуальных расстройств и в гораздо меньшей степени от глубины изменений личности, т.е. дефекта. Социально-трудовая реадаптация больных может иметь различный уровень. В основу разработанной наш модификации уровней социально-трудовой реадаптации больных шизофренией положено определение профессиональной трудоспособности. При 1-м уровне наблюдается стабильное приспособление, соответствующее преморбидному ( профессия, квалификация, социальное положение); 2-й уровень - нестабильное, с перерывами ( частая временная нетрудоспособность, смена мест работы в связи с болезнью) приспособление, аналогичное таковому на доболезненном профессиональном уровне; 3-й уровень - относительно стабильное приспособление на сниженном профессиональном уровне по сравнению с доболезненным ( частичная, ограниченная трудоспособность, работа в облегченных условиях или меньшем объеме, инвалидность Ш группы); 4-й уровень - нестабильное, с перерывами приспособление на сниженном уровне; 5-й уровень - значительное снижение социально-трудовой адаптации ( стойкая и полная утрата трудоспособности, социальная дезадаптация с частыми и длительными госпитализациями).
Изучение уровней социально-трудового приспособления больных приступообразной шизофренией показывает, что после 3-го приступа сохранный стабильный уровень доболезненного приспособления был лишь у 41,5% больных, в то время как после 1-го приступа таких больных было 73,7%. Характерным является и увеличение доли больных с неустойчивой, но соответствующей преморбидному уровню реадаптации после 3-го приступа заболевания до 10,3%. Количество больных, находящихся на уровне сниженной реадаптации увеличивалось от приступа к приступу и в 3-й ремиссии почти в четыре раза превышало этот показатель в постманифестной ремиссии. Увеличилось я число больных, полностью утративших трудоспособность с 17,3% до 31,0%. Увеличение числа перенесенных приступов приводит к значительной утрате способности к адаптации больных, но в зависимости от клинического типа ремиссии этот вывод становится более конкретным. Установлено, что наиболее высокий и стабильный уровень приспособления отмечен у больных со стеническим типом ремиссии. Даже после 3-го приступа все больные с этим типом ремиссии сохраняли устойчивую трудоспособность на прежнем уровне. Несколько хуже результаты были у больных с тимопатическим типом, сохранность доболезненной трудоспособности после 3-го приступа наблюдалась у 2/3 больных (Т>2,0). Приспособление с сохранением устойчивой трудоспособности на доболезненном уровне у части больных с психопатоподобным и астеническим типами ремиссии отмечено преимущественно на более ранних этапах заболевания, после 3-го приступа доля этих больных падает до 1/4 (Т>2,0). Значительное снижение трудоспособности отмечено у больных с бредовым типом ремиссии ужо после манифестного приступа, доля больных, сохранивших доболезненный уровень приспособления после 3-го приступа падает до 12,5% (Т>2,0). Следовательно, компенсаторные возможности больных при приступообразной шизофрении зависят прежде всего от степени обратимости психопатологических расстройств приступа, которые в измененном виде сохраняются в ремиссии.
Сохранение устойчивой доболезненной трудоспособности в ремиссии чаще отмечается у лиц, имевших среднее и среднее специальное образование, занятых квалифицированным трудом, а также учащихся. Благоприятными для прогноза было также выполнение больными своих профессиональных обязанностей на высоком уровне, занятость сложными видами труда в пределах своей профессии. Низкие показатели социально-трудового приспособления были у больных, имевших до заболевания образование ниже среднего, выполнявших неквалифицированную работу или занятых простым трудом. Возможно, у этих больных раньше отмечались нерезко выраженные шизофренические расстройства, при нарастании прогредиентности приводившие к значительному снижению уровня трудоспособности. Сохранению трудоспособности у больных приступообразной шизофренией способствуют также отдельные условия трудовой деятельности: возможность пользоваться относительно свободным режимом труда, соответствие профиля работа и занимаемой должности не только профессиональному уровню, но и личностным особенностям больных, понимание и доброжелательное отношение к больным со стороны окружающих.
Одним из основных условий социально-трудового приспособления является семейно-бытовое окружение больных, Лучше семейное приспособление происходит у больных, перенесших один приступ, количество вступивших в брак значительно превышает количество разведенных, что связано как с большей сохранностью компенсаторных возможностей, так и в молодым возрастом больных. В последующих ремиссиях количество вступивших в брак и разводящихся больных выравнивается. Наиболее высокие показатели семейного приспособления отмечены у больных со отеническим и тимопатическим, в меньшей степени - с астеническим типами ремиссий, значительно нарушено приспособление в этом отношении у больных с психопатоподобным и бредовым типами. Установлено, что больные приступообразной шизофренией на протяжении первых 8-12 лет болезни имеют довольно высокие показатели семейного приспособления, 2/3 их имеют семью и хорошо адаптированы в быту.
Исходный уровень семейного приспособления не оказывает прямого влияния на сохранность доболезненного уровня адаптации, но существенно влияет на показатели утраты трудоспособности, которые выше у больных, потерявших супруга или разведенных до манифестного приступа (Т>2,0), а также у больных, состоявших в браке. Объяснение последнего, вероятно, заключается в изменении трудовой ориентации больных и их ближайшего окружения (при условии занятости ведением домашнего хозяйства, воспитанием детей, особенно для женщин, достаточно высоким уровнем пенсионного обеспечения), что не способствует возврату больных к труду в общественном производстве после перенесенного приступа.
Важным показателем социально-трудового приспособления больных шизофренией является уровень их образования я его повышение после манифестного приступа. Среда обследованных больных 17,3% смогли начать или продолжить обучение в средних или высших учебных заведениях после манифестного приступа, причем 14,5% составляли больные со стеническим, тимопатическим и астеническим типами ремиссий. После 2-го приступа доля обучающихся больных уменьшилась до 9%, после 3-го приступа - до 3,4%, причем это были больные со стеническим и астеническим типами ремиссий. Характерно, что если в первой ремиссии среди продолжавших обучение еще встречались больные с пониженной и даже утраченной трудоспособностью, то в дальнейшем способность к обучению отмечалась лишь у больных с сохранным доболезненным уровнем трудового приспособления. Эти данные говорят о достаточно компенсаторных возможностях больных
приступообразной шизофренией в отношении завершения и получения образования.
Таким образом, учитывая характер социально-трудовой реадаптации больных приступообразной шизофренией, можно сказать, что лечебно-восстановительная тактика по отношению к этим больным зависит в первую очередь от динамики ремиссий. При снижении уровня и качества ремиссий необходимо, с одной стороны - интенсифицировать психофармакологическую терапию, а с другой - усилить целе-направленную психотерапию, рациональную - в отношении больного и разъяснительную в отношении родственников.
ВЫВОДЫ.
1. Компенсаторные свойства приступообразной шизофрении находятся в прямой зависимости от степени обратимости процессуальных явлений приступа, то есть от снижения интенсивности психопатологических признаков и от уменьшения их числа, что определяет картину ремиссии. В соответствии с этим изучаемые ремиссии были подразделены на пять типов: стенический, тимопатический, астенический, психопатоподобный, бредовой.
2. При анализе данных типов ремиссии, наступающих после манифестного приступа не оказалось четкой зависимости их картины от характера инициального этапа заболевания; некоторая связь светлых промежутков обнаруживается со структурой манифестного приступа. Приступы аффективной структуры предпочтительно закан-чиваются астенической и стенической ремиссией; аффективно-бредовые приступы предпочтительно заканчиваются тимопатической ремиссией ( высокодостоверное преобладание). Аффективные и аффективно-бредовые приступы заканчиваются тимопатический типом ремиссии у 89% случаев. Завершенный вид ремиссии в большей мере определяется
новым качеством послабленного патологического процесса со снижением интенсивности и экстенсивности процессуальных явлений.
3. При видоизменении ремиссии как после манифестного приступа, так и после повторных приступов обнаруживаются две крайних тенденции: компенсаторная с углублением светлого промежутка вплоть до практического выздоровления и прогредиентная с оживлением и расширением процессуальных явлений. В этом случае наступает или экзацербация (рецидив приступа) или происходит трансформация ремиссии в более тяжелый тип (астенического типа в тимопатичес-кий, стенического в психопатоподобный, тимопатического и психопатоподобного в бредовой). Ни в одном случае не было отмечено перехода бредового типа ремиссии в более легкий, что наряду с уменьшением числа стенических ремиссий после II-III приступов и увеличением количества бредовых является признаками прогредиентности приступообразной шизофрении.
4. Характер реадаптации после приступов в основном определяется степенью выраженности, аффективной окрашенностью и содержательной стороной психопатологических явлений светлого периода. В гораздо меньшей мере реадаптация зависит от степени изменений личности (дефекта).
5. Вне зависимости от типа ремиссии выделены пять видов (уровней) социально-трудовой реадаптации:
1) в виде стабильной трудовой деятельности на прежнем добо-лезненном уровне;
2) в виде нестабильной трудовой деятельности на прежнем профессиональном уровне;
3) в виде стабильной трудовой деятельности при сниженном прежнем профессиональном уровне (Ш группа инвалидности);
4) в виде нестабильной трудовой деятельности на сниженном и
видоизмененном профессиональном уровне;
5) вид с полной утратой профессиональной трудоспособности (инвалидность II группы, остаточная трудоспособность в виде надомной занятости или работы в лечебно-трудовых мастерских).
1-й вид отмечается предпочтительно при стеническом типе ремиссии, II-й - при тимопатическом типе, III-й вид - при астеническом, IV-й - при психопатоподобном и астеническом типе ремиссии, V-й вид - при бредовом.
6. Выявленные случаи хорошей реадаптации, в первую очередь при углублении и стабилизации ремиссии вплоть до практического выздоровления без обострения заболевания в течение 5 лет и более свидетельствуют о наличии хорошего социально-трудового прогноза. В этих случаях перед организационно-социальной психиатрией правомерно поставить вопрос о пересмотре круга ограничений для больных приступообразной шизофренией как в отношении профессионального обучения, так и относительно допуска к Солее широкому кругу деятельности. В связи с этим создалась злободневная задача проведения социально-психиатрических исследований в плане сопоставления клинической динамики ремиссий и резидуальных состояний с формами и способами как спонтанной реадаптации, так и приспособления больных после различных лечебно-восстановительных мероприятий.
7. Полученные данные по клинике и динамике ремиссий могут служить предпосылками вторичной (клинической) профилактики в одних случаях как показание к адекватному психофармакологическому воздействию непосредственно на ремиссионные процессуальные явления в целях предотвращения рецидивов и хронификации заболевания, в других - как показание к социо-психотерапевтическим мероприятиям, направленным на личность больного и на его ближайшее окружение в целях устранения или смягчения дезадаптирующих факторов внешней среды.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Влияние клинических особенностей манифестного приступа у больных шизофренией на трудовую адаптацию. - В кн.: Тезисы докладов конференции молодых ученых ИГМИ им. А.С.Бубнова. - Иваново, 1985, с.III.
2. Клиника и динамика ремиссий при приступообразной шизофрении (закономерности течения и вероятностный прогноз). - В кн.: Тезисы докладов конференции молодых ученых ИГМИ им.А.С.Бубнова.-Иваново, 1986, с.130-131.
3. Социально-трудовая реадаптация больных после манифестного приступа шизофрении. - Журнал невропатологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова, 1986, № 8, C.II9I-II96.
4. Клиника постманифестных ремиссий и ооциально-трудовая реадаптация больных приступообразной шизофренией (к разработке мероприятий по ранней реабилитации И профилактике). - В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. Тезисы докладов научной конференции. - Л., 1986, с.221-223.
5. Динамика ремиссий и реадаптации больных приступообразной шизофренией (по данным клинико-катамнестичеокого исследования), -Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1987, № 1,
с.77-82.
6. Клинико-катамнестическое изучение динамики ремиссий и социально-трудовой реадаптации больных приступообразной шизофренией. - В кн.: Тезисы докладов конференции молодых ученых ИГМИ им.А.С.Бубнова. - Иваново, 1987 (в печати).
АПРОБАЦИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены:
- на областной научно-практической конференции психиатров Ивановской области, г.Иваново, 1986г. "
- на конференции молодых ученых ИГШ им.А.С.Бубнова, г.Иваново, 1986Р.
- на научных клинических конференциях НИИ профилактической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР, 1986-1987 гг.