Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации
Заполняется врачом на основании данных клинического обследования ребёнка/ подростка.
1- успевает на «отлично» и «хорошо»;
2-успевает на «хорошо», редко встречаются «удовлетворительные» отметки;
3-неравномерно успевающий ученик («5»-«2»), случаев неаттестованности за четверть, полугодие- не отмечено;
4-успевает на «удовлетворительно», бывают «неудовлетворительные» отметки, единичные случаи неаттестованности по предметами;
5-неуспевающий по основным предметам ученик. 
II.Поведение
1-поведение нормальное, адекватное ситуации;
2-нарушения поведения корригируются замечаниями педагогов, родителей, в коллективе сверстников обследуемый  удерживается; 
3-поведение вызывает постоянную тревогу / нарекания со стороны родителей, педагогов, с трудом поддаётся педагогической коррекции;
4-устойчивый стереотип отклоняющегося поведения, смена коллективов из-за поведенческих проблем;
5-резко отличается по поведению от сверстников, не удерживается в коллективах, обучается индивидуально / надомно, т.к. «труден» в классе, не поддаётся педагогической коррекции, часто менял учебные заведения по причине конфликтных ситуаций.   
III.Социальная контактность
1-общительный, контактный, адекватный во взаимоотношениях с окружающими; 
Далее отмечается один пункт из правого или левого столбцов, наиболее точно характеризующий общительность необщительность обследуемого.   
| 2-умеренно общителен (имеет нескольких друзей, знакомится нечасто, но   достаточно свободно)  | 2-в общении    активен, напорист, имеет очень много приятелей, постоянно заводит   новые знакомства, которые чаще являются кратковременными, нестойкими   | 
| 3-избирательно общителен (имеет одного- двух друзей, новых приобретает   после длительного «присматривания») | 3-быстро знакомится со сверстниками, легко, без   значительного повода и сожаления отношения прерывает, может быть навязчивым,   без чувства меры в общении  | 
| 4-малоконтактный и необщительный, тяготится пребыванием в коллективе,   но в случае необходимости может первым начать разговор | 4-чрезмерно общителен, всё время проводит в   компаниях, общается «со всеми», не имея глубокодружественной привязанности ни   к кому,  неразборчив в знакомствах | 
| 5-аутичный, друзей не имеет, в коллективе держится особняком, не   участвует в коллективных мероприятиях | 5-крайне импульсивен и непоследователен в общении,   может легко заводить знакомства с посторонними людьми, даже много старше его   по возрасту, постоянных друзей не имеет, чем не тяготится  | 
IV. Личностное отношение к школьному обучению
1-школу посещает охотно, увлечён занятиями;
2-меняющееся отношение к учёбе, отсутствие интереса к определённым предметам;
3-интерес к школе нестойкий, охотно посещает лишь некоторые уроки;
4-не любит ходить в школу, безразличен к занятиям;
5-резко отрицательно относится к ситуации школьного обучения, «ненавидит» школу, учителей, одноклассников.
V.Пропуски занятий по неуважительным причинам
1-пропуски по неуважительным причинам отсутствуют;
2-единичные пропуски занятий
3-регулярные пропуски занятий по нескольку раз в неделю
4-ежедневные пропуски, нерегулярная посещаемость («день- ходит, день- не ходит»);
5-пропуски занятий в течении недели, месяца, нескольких месяцев.
Заключение выносится в виде набора отдельных цифр по каждому из пяти разделов (например: 3-4-2-3-1). 
-при наличии показателя «5» в единственном или нескольких разделах, отмеченных римскими цифрами, ШД расценивалась как выраженная (например: 5-1-1-1-2, 5-5-1-1-3 и т.д.);
-показатель «4» в единственном или нескольких разделах (при отсутствии в других разделах показателей «5»), расценивался как наличие у пациента ШД (например:1-4-3-1-2, 4-1-2-3-2);
-показатель «3» в одной или нескольких позициях (показатели «4», «5»- отсутствуют)- «пациент угрожаем по развитию ШД» (например:3-2-1-2-1, 2-2-3-1-1).
Показатели «1» и «2»-  «ШД- отсутствует» (например: 1-2-1-1-2, 2-2-1-2-2).
