Рост числа больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, переживающих Длительную кому и нередко становящихся глубокими инвалидами из-за неполного психического и социального восстановления, обусловливает необходимость разработки критериев прогноза. В остром периоде — в первые дни и недели после черепно-мозговой травмы должна иметься возможность предсказания не только выживания, но и его качества, т. е. полноты восстановления психической деятельности, личностных и эмоциональных особенностей больного. Психиатрический прогноз должен включать в себя и предсказание структуры и выраженности возможного в будущем дефекта психики, рекомендации адекватных воздействий на больного еще в остром периоде для предотвращения предполагаемого дефекта.
В психиатрическом прогнозе имеют большое значение основные характеристики черепно-мозговой травмы, индивидуальные особенности больного и фактор лечения.
Фактор травмы и ситуация ее получения. Учет этих факторов имеет особое значение в условиях массового поражения населения при экологических и антропогенных катастрофах. Так, при землетрясении чаще всего отмечаются удар, сдавление тела и головы падающими частями строений, гипоксия; при взрывах — первичные повреждения от непосредственного воздействия ударной волны. Нередко возникает закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения и ушибов головного мозга с повреждениями спинного мозга, органов слуха с разрывом барабанной перепонки), травмы брюшной, грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи. Наблюдаются также вторичные повреждения от воздействия осколков, летящих от разрушенных строений (возможны проникающие черепно-мозговые травмы, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела) и третичные повреждения тела, головы от удара предметов, отбрасываемых ударной волной.
Прогностическое значение, естественно, имеет и длительность действия повреждающих факторов. Затянутое действие наблюдается при землетрясениях (при невозможности быстрого извлечения пострадавших из-под развалин) и сравнительно короткое — при взрывах.
Имеют значение масштабы и массовость поражения населения. При взрывах наиболее тяжелые повреждения получают люди, находившиеся на открытой местности, и менее опасные — лежавшие на земле. Травматическое повреждение мозга при взрыве характеризуется преобладанием относительно легкой травмы (сотрясение и ушибы мозга), ее сочетанием с рвано-ушибленными ранами мягких частей тела, а также кратковременностью потери сознания с последующим развитием страхов, астенических явлений, сумеречных состояний сознания, психомоторного возбуждения, депрессии и др.; положительным влиянием на состояние больных своевременно полученной информации о случившемся и о происходящем в данный момент.
Полное восстановление психической деятельности возможно практически при любой тяжести травмы. Приведем усредненные сроки восстановления психической деятельности больных в возрасте от 20 до 40 лет: 20—25 сут — при сотрясении мозга с утратой сознания на 1—10 мин; 30—35 сут — при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких минут до 2 ч; 30—300 сут — при тяжелой черепно-мозговой травме с утратой сознания на сроки от 3 ч до 15 сут. Переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние удлиняют период комы. При тяжелой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями для прогноза имеют значение сроки удаления гематомы.
Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном повреждении мозга. После тяжелой черепно-мозговой травмы с очаговым повреждением мозга (при еще заметном эмоционально-личностном дефекте) возвращается к прежнему труду 21 % больных. Наибольшую группу инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе, среди переживших длительную кому составили больные с диффузным аксональным поражением и тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.
Грубо выраженные и трудно восстановимые психические нарушения наступают при поражении лобных долей полушарий мозга (см. Эмоционально-личностные расстройства).
Психические нарушения более выражены при повреждении правой лобной доли [Levin M. S. et al., 1987]. Особенно неблагоприятными признаками являются аспонтанность с отсутствием побуждений к какой-либо деятельности при повреждении левой лобной доли и благодушно-эйфорическое настроение с резким снижением критики, стереотипиями при повреждении правой лобной области.
При сравнении сроков и качества восстановления психической деятельности при трех уровнях преимущественного повреждения — корково-подкорковом, подкорковом и подкорково-диэнцефально-стволовом выявляются учащение случаев хронического вегетативного статуса и уменьшающаяся возможность достижения психической и социальной адаптации от первого к третьему из перечисленных уровней [Зайцев О. С., 1993].
Полное восстановление психической деятельности достижимо после первичной травмы, особенно после травмы легкой и средней степени тяжести Повторная травма проявляется обычно более грубыми нарушениями психики, неполной достижимостью преморбидных эмоционально-личностных особенностей больного.
Психическое восстановление зависит от глубины и длительности начального угнетения сознания. Выздоровление с восстановлением прежних эмоциональных и личностных особенностей отмечено у 95 % больных без нарушений сознания; хорошее восстановление с астеническими явлениями — у 88 % больных с угнетением сознания до умеренного оглушения, у 55 % — при глубоком оглушении, у 49 % — в случаях сопора. Хорошее восстановление может быть у перенесших кратковременную кому I (46 %), кому II (16 %) и даже кому III.
Некоторые исследователи утверждают, что длительность комы не может быть использована в качестве прогностического фактора [Neunzig H. R., Kunze К., 1987]. Но с этим трудно согласиться. Уровень восстановления психической деятельности тем хуже, чем длительнее была кома. Имеет значение и динамика коматозного состояния. Еще в конце 40-х годов А. С. Шмарьян писал, что «… по динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз тяжелая кома с бульбарной симптоматикой, т. е. первично-стволовой тип расстройств сознания всегда дает плохой прогноз. Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично-корковых поражениях… кома и сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления, усвоения и памяти». Это было полностью подтверждено в дальнейшем. Имеются наблюдения, что любые изменения состояния больного, даже находящегося в коме, в сторону проявлений активности являются прогностически благоприятными и соответственно долгое пребывание больных в одном и том же состоянии прогностически неблагоприятно.
Прогностически неблагоприятны любые последствия и осложнения травмы. Иногда возникновение того или иного осложнения возвращает больного на ранее пройденную стадию. Одним из последствий, резко ухудшающих прогноз, является посттравматическая гидроцефалия. При окклюзионной ее форме своевременное осуществление операций по установлению шунтирующих систем способствует быстрому прояснению сознания.
Индивидуальные особенности больного. Среди них наиболее важны возраст, правшество—левшество, преморбидное психическое и соматическое здоровье и состояние больного в момент получения травмы. Прогностическая значимость большинства перечисленных признаков прямо или косвенно определяется функциональной асимметрией полушарий мозга в обеспечении психической деятельности каждого пострадавшего. Поэтому можно сказать, что предсказание полноты и качества восстановления психической деятельности пострадавшего в остром периоде травмы оказывается по существу прогнозированием того, станет ли в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы достижимым возвращение прежних степени выраженности и типа асимметрии мозга.
Варианты функциональной асимметрии мозга у левшей определяют их отличия от правшей. Отмечается вообще большая частота черепно-мозговых травм у левшей по сравнению с правшами. Левши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий [Halpem D. F., Coren S., 1988]. Но вместе с тем у левшей наблюдаются более благоприятное течение травмы [Народов А. А., 1990], более быстрое прохождение стадий восстановления психической деятельности после длительной комы, более тонкая дифференцировка психопатологической симптоматики (например, возникновение явлений дереализации и деперсонализации после длительной комы) и более высокое качество восстановления психической деятельности и социального статуса [Доброхотова Т. А. и др., 1993].
Возраст больного, получившего травму, считается одним из самых важных прогностических критериев. Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности более вероятна в возрасте 20—30 лет и менее вероятна в возрасте до 10 лет и после 40 лет [Frowein R. A., 1979; Braakman R. et al., 1988]. Среди переживших длительную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные в возрасте от 2 до 14 лет [Зайцев О. С., 1993].
Преморбидные особенности личности больного также в той или иной степени предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Благоприятны полное преморбидное психическое и соматическое здоровье и такие черты, как разумно внимательное отношение к своему здоровью и владение приемами его регулирования. После получения травмы такие больные более строго соблюдают режим лечения и точно выполняют все рекомендации врачей. Напротив, восстановление психической деятельности достигается труднее у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно у страдающих хроническим алкоголизмом. При алкогольном опьянении утрата сознания после травмы наступает даже при легком повреждении и может быть затянутой. В этих случаях быстрее формируются и амнезии.
Что касается влияния психотических (галлюцинаторно-бредовых, депрессий и др.) состояний, то здесь следует иметь в виду, что больные могут получать травмы, спасаясь от мнимых преследователей, либо в ходе суицидальных попыток (могут, например, выброситься в окно с высокого этажа). Тяжесть черепно-мозговой травмы, полученной на фоне психического расстройства иного генеза, может быть значительно большей.
Прогноз восстановления психической деятельности в значительной степени зависит от осуществления вышеизложенных лечебных и реабилитационных мер.