ПОПЫТКИ ОБЪЕДИНЕНИЯ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ (ОПИСАТЕЛЬНО-СИМПТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И ДРУГИЕ ПОДХОДЫ).

КОНЦЕПЦИЯ BORDERLINE STATES

Переходя к анализу исследований, в которых сделаны попытки рассмотрения особенностей, объединяющих мало-прогредиентную шизофрению и пограничные состояния, нужно напомнить, что сходство симптоматики этих нозологически гетерогенных групп отмечалось еще П. Б. Ганнушкиным. При этом П. Б. Ганнушкин (1933) подчеркивал, что «разделение всех патологических форм… на болезненные процессы (процессы-психозы), с одной стороны, и конституциональные психопатии — с другой, является лишь рабочей гипотезой». Ганнушкин П. Б. Избранные труды.— М.: Медицина, 1964, с. 122—123. Дальнейшие ссылки на труды П. Б. Ганнушкина также по этому изданию.

Для рассмотрения поставленной в данном разделе проблемы целесообразно обратиться к некоторым положениям концепции borderline states. В современной западной литературе эта концепция, представляющая собой одну из попыток определения общих клинических особенностей, объединяющих широкий круг невротических, психопатических, аффективных и других непсихотических нарушений различной нозологической природы, а также преходящих реактивных образований, получила широкое распространение. При этом необходимо сразу же подчеркнуть, что термин «borderline states»² — в буквальном переводе на русский язык «пограничные состояния»— употребляется зарубежными авторами в ином, отличном от принятого в отечественной литературе смысле. Если в большинстве отечественных изданий [Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., I960; Кербиков О. В., 1962; Фелинская Н. И., 1968; Ушаков Г. К., 1978; Ковалев В. В., 1979 Личко А. Е., 1979] систематика пограничных состояний, основанная на четких нозологических критериях, включает психопатии и психогении (неврозы, реактивные психозы), то приверженцы концепции borderline states на Западе придерживаются в основном психоаналитической ориентации и именно с этих позиций пытаются объединить непсихотические нарушения, заведомо разнородные по своей природе (проблема borderline states в современной литературе представлена главным образом работами психоаналитического толка, а также эгопсихологического и биометрического направлений В результате трактовка этих состояний проводится с разных точек зрения, с применением различных терминов и, к сожалению, в большинстве исследований минуя клинические описания. Наряду с симптоматологической и поведенческой характеристиками используются психодинамические формулировки и данные психологических тестов.). В современной зарубежной психиатрии термин «borderline states» лежит в основе производных понятий: пограничный пациент (borderline patient), пограничная личность (borderline personality), пограничный синдром (borderline syndrome) и др. В настоящее время уже трудно сказать, кто первым ввел этот термин в лексикон западной психиатрии. Ссылки в ряде исследований восходят к работам С. Hughes, который в 1884 г. писал о людях, находящихся на границе психического заболевания. Поскольку буквальный перевод borderline states не согласуется с клиническим смыслом термина «пограничные состояния», применяемого в отечественной литературе, мы предпочли его оригинальную транскрипцию.

Методологическая непоследовательность и вытекающая отсюда бесперспективность попыток представить borderline states в качестве самостоятельной нозологической единицы очевидна, что признают и наиболее реалистически ориентированные в клиническом отношении представители этого направления. В то же время ряд данных о некоторых общих свойствах симптоматологии, закономерностях динамики, структуры интерперсональных отношений и социальной адаптации, опубликованных по проблеме borderline states, приобретают, учитывая предмет нашего исследования, существенное значение для дальнейшего изложения.

Границы borderline states в различных исследованиях широко варьируют, что во многом зависит от научной ориентации авторов, метода отбора больных и ряда других факторов. Однако при этом можно выделить свойственные большинству исследователей представления, в свете которых borderline states охватывают патологию, занимающую положение по обе стороны гипотетической черты, разделяющей, с одной стороны, краевые группы, относящиеся к неврозам и психопатиям, с другой стороны, к шизофрении. Соответственно схеме, предложенной J. С. Gunderson (1975, 1977, 1979), рамки borderline states охватывают по существу весь круг психопатий и других расстройств психопатического уровня, атипичную (borderline) аффективную патологию и, наконец, borderline шизофрению.

С учетом клинических описаний [Deutsch H., 1942; Schmideberg М., 1959; Grimker R. et al., 1968, 1975; Kernberg О., 1977; Aarcrog Т., 1981], а также собственного многолетнего клинического опыта попытаемся представить в самом общем виде облик больных, относимых к категории borderline. Основные черты этого контингента хорошо известны врачам психоневрологических диспансеров, стационаров для лечения неврозов, психосоматических отделений, санаторных отделений психиатрических больниц. По существу речь идет о наиболее общих, нозологически малоспецифичных психопатических проявлениях, свойственных не только конституциональным психопатам, но и больным малопрогредиентной шизофренией, у которых тем не менее психопатологические расстройства не укладываются в рамки динамики психопатий. Внешний облик и манеры этих больных редко бросаются в глаза и обычно соответствуют общепринятым нормам. Необычность их жизненной позиции, особый модус поведения и комплекс чувств обращают на себя внимание лишь позднее, в процессе длительного наблюдения. На приеме у врача, начав с описания болезненных расстройств, они быстро переходят к жалобам на неудовлетворенность жизнью и своим местом в обществе, изложению многообразных семейных коллизий, житейских перипетий. При этом можно уловить известную неадекватность, неспособность оценить тонкости ситуации, интерперсональных отношений, излишнюю разговорчивость, подчас неуместную откровенность. Структура их отношений с людьми обычно сложна и неоднозначна. Как правило, эти лица легко вступают в контакты, заводят нужные знакомства, умеют расположить к себе, найти сочувствие и поддержку. Однако прочных дружеских отношений в большинстве случаев не возникает. Здесь вступает в силу свойственное им стремление занимать крайние позиции: их контакты с окружающими либо поверхностны, натянуты, формальны, либо, напротив, слишком интимны, с чрезмерной требовательностью или подчиняемостью, с привязанностями, оказывающимися источником конфликтов и страданий.

Реакции таких субъектов на тривиальные события обыденной жизни могут приобретать необычно яркий и даже демонстративный характер. Как подчеркивает М. Schmideberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса. В повседневной жизни они не уравновешены, импульсивны, с трудом контролируют свои влечения, склонны к сексуальным эксцессам, злоупотреблению алкоголем, а порой — лекарственными средствами. Им не чужды мистицизм, вера в разного рода приметы, чудодейственные препараты, магические приемы и другие модные увлечения. По-настоящему одаренные личности среди рассматриваемого контингента встречаются не часто. Большинство из них, движимые преимущественно тщеславием и жаждой признания, не способны к длительным и систематическим усилиям, направленным на достижение поставленной цели. Успехи их на трудовом и общественном поприще весьма умеренны. Возлагаемых на них надежд эти люди не оправдывают.

Жизненный путь этих больных представляется весьма неровным, с неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейной жизни. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями, конфликтами; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и профессии. Обращает на себя внимание одно весьма существенное, объединяющее всех этих лиц свойство. По образному выражению М. Schmideberg, «они стабильны в своей нестабильности». Однако, несмотря на все жизненные потрясения, не теряют здравомыслия, способности к реальной оценке ситуации. Попав в беду, оказываются не столь уж беспомощны, как могло бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них зигзаги поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт.

Психопатологические проявления, свойственные borderline states, ограничиваются в большинстве случаев расстройствами невротического, психопатического, аффективного, и параноического регистров. Согласно статистической модели R. Grinker и соавт. (1968), эти расстройства могут быть объединены в континуум от легких (невротических) форм до более тяжелых — препсихотических. Для характеристики пограничных расстройств наибольшее значение имеет не столько статистический набор синдромов (последний отражает по существу лишь критерии включения в круг малой психиатрии), но, как это было показано П. Б Ганнушкиным (1964), и закономерности динамики. В этом плане могут быть выделены две тенденции, характерные для динамики рассматриваемых состояний вне зависимости от их нозологической принадлежности: к стойкой фиксации психопатологических расстройств и к преходящим декомпенсациям в связи с воздействием внешних (психогенных, соматогенных) вредностей. Соответственно правомерным представляется выделение и двух рядов психопатологических расстройств — континуального и дискретного, в рамках которых и реализуются свойственные заболеваниям этого круга тенденции развития.

Континуальный ряд включает как конституционально обусловленные, так и возникшие в течение эндогенного процесса психопатологические образования. Раз возникнув, эти болезненные проявления либо расширяясь, либо подвергаясь частичной редукции, сохраняют, несмотря на смену синдромов, неизменность набора психопатологических расстройств, приобретающих таким образом характер «осевых» (по P. Berner) симптомов. К такого рода стойким психопатологическим образованиям можно отнести кататимию (склонность к формированию сверхценных образований), голотимию (тенденция к образованию рецидивирующих или хронических аффективных расстройств, включая гипертимию), коэнестезию (формирование соматизированных психических расстройств и сенестоипохондрических симптомокомплексов) и др.

Дискретные психопатологические расстройства (патологические реакции, включая реактивные психозы, фазы) в большинстве публикаций, посвященных borderline states, определяются как минипсихозы [Pfeiffer E., 1974]. В описаниях J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Klerman (1975), J. Modestine (1983), речь идет чаще всего о психогенно спровоцированных транзиторных вспышках с пестрой клинической картиной, включающей аффективные, диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Нозологическая диагностика сопряжена с трудностями. Как правило, эти расстройства редуцируются, не обнаруживая тенденции к трансформации в более стойкие психотические состояния и к хронификации.

Как уже подчеркивалось выше, сочетание болезненных проявлений, относящихся к континуальному и дискретному психопатологическим рядам, может рассматриваться в качестве одного из основных клинических критериев этих состояний. Применительно к пограничной психической патологии такую позицию можно считать общепризнанной. Эта проблема рассматривается преимущественно в рамках динамики психопатий, где континуальный ряд определяется особенностями врожденной личностной аномалии, а дискретные психопатологические расстройства выступают в форме соответствующих реакций и фаз. Что же касается возможности психогенно обусловленной динамики при малопрогредиентной шизофрении, то этот вопрос до настоящего времени не решается однозначно. В целом ряде исследований, как указывает Т. Aarcrog (1981), сочетание эндогенно-процессуальных и психогенных механизмов считается взаимоисключающим. Так, с точки зрения P. H. Hoch, J. Cattle (1959, 1963), возникновение у больных псевдоневротической шизофренией в связи с психогенными вредностями острых психопатологических расстройств, даже носящих преходящий характер — всегда признак обострения эндогенного процесса. Той же точки зрения придерживается и Т. Vangaard (1978), подчеркивающий невозможность отграничения психогений у больных шизофренией от обострения или приступа эндогенного психоза.

Однако имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения, находящиеся в согласии с данными некоторых других авторов, свидетельствуют о том, что такая позиция представляется односторонней и искажает клиническую реальность. Специально проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР исследования психогений у больных малопрогредиентной шизофренией показали, что реактивные психозы у таких больных как по своей симптоматике, так и по исходам вполне сопоставимы с психогениями, возникающими на почве конституционального предрасположения, а формирование подобных состояний не обязательно сопровождается обострением эндогенного процесса.

Приведенные факты дают основание считать, что мало-прогредиентная шизофрения, выступая в ряду других форм эндогенного процесса и являясь его интегральной частью, наряду с этим обнаруживает определенную клиническую общность с пограничными состояниями. Эти два круга психической патологии сближает симптоматологическое и синдромальное сходство, достаточно высокий уровень социальной адаптации больных, а также некоторые особенности динамики психопатологических расстройств, прежде всего связанной с внешними (психогенными, соматогенными) воздействиями.