С.Ю.Циркин
г.Москва, Россия
При депрессивных состояниях выделяются несколько типов нарушения интеллектуально-мыслительной деятельности. Наиболее типичными являются нарушения темпа мышления (его замедление). Известны при депрессиях и нарушения формального мышления, в частности соскальзывания, шперрунги, аморфность, по наличию которых нередко устанавливается шизофреническая природа состояний. Кроме того, при депрессиях описывается и общая интеллектуальная недостаточность - "интеллектуальный крах". Преимущественно в амбулаторной практике распространены состояния, депрессивная симптоматика при которых выступает менее развернуто и отчетливо, а интеллектуальное снижение находится на переднем плане, хотя может быть и относительно неглубоким. В этих случаях речь идет о так называемых депрессивных псевдодеменциях, нередких у лиц пожилого возраста, а также о так называемой "астенической (юношеской) несостоятельности".
Цель настоящего сообщения заключается в том, чтобы установить возможность развития при депрессиях не общего нарушения высшего познавательного синтеза, а парциальной недостаточности продуктивной интеллектуальной деятельности, оценить зависимость этого вида нарушений от преморбидных свойств личности и определить их значение (если таковое имеется) для нозологической диагностики.
Клинико-психопатологическому анализу были подвергнуты случаи депрессивных расстройств в популяции больных общесоматической сети (поликлиник и стационаров) и детских медико-психолого-социальных центров, установленных при обращении к психиатрам за консультативной помощью. В состоянии пациентов (в возрасте от 6 до 57 лет) имели место субдепрессивные состояния длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет сложной психопатологической структуры, в которой чаще преоладали астено-адинамические явления, реже - симптоматика тревоги. Помимо собственно аффективных расстройств часто отмечались и невротические: сенестоипохондрические, обсессивно-фобические, иногда деперсонализационные.
Парциальное нарушение интеллектуальной деятельности заключалось в субъективно и объективно отмечаемых затруднениях при выполнении определенных специфического типа умственных операций, например, счета, понимания логики воспринимаемого устного или письменного сообщения, подбора подходящих слов при общении и пр. Следует оговориться, что парциальный характер нарушения может выявляться не только в отношении собственно интеллекта, но и его предпосылок: памяти и внимания. В частности, достаточно характерные для депрессии жалобы на общую трудность сконцентрировать внимание могут отсутствовать, но при этом обнаруживается неспособность сосредоточиться на интеллектуальной деятельности строго определенного рода. Так, одна из школьниц в период депрессии жаловалась, что ей не дается чтение вслух из-за трудностей собраться с мыслями, хотя с чтением при себя и с арифметикой она справляется без затруднений (при этом смущение или робость при чтении вслух отрицаются, а проблема имеет место и в домашних условиях).
Парциальное нарушение интеллектуальной деятельности обычно имеет характер типичного для конкретного случая расстройства, "сквозной" особенностью рецидивирующих на протяжении всей жизни депрессивных состояний, имеющих как эндореактивную, так и эндогенную природу. Например, у одной из пациенток пожилого возраста в анамнезе имели место многократные субдепрессивные состояния, во время которых она продолжала удовлетворительно справляться с работой, однако при этом у нее всегда появлялись затруднения при подготовке к аналитическим докладам по своей специальности: для того, чтобы справиться с задачей, ей приходилось накануне выступления раскладывать перед своими глазами на многих листах бумаги одновременно все необходимые для него статистические материалы. Лишь после этого она овладевала материалом в достаточной степени для того, чтобы изложить его столь же свободно, как и в интермиссиях.
Для понимания природы происхождения парциальной интеллектуальной недостаточности в рамках депрессивных состояний важно иметь ввиду ту установленную для этих случаев особенность, что родственные или аналогичные признаки дефицитарности мыслительной продуктивности обнаруживаются и в преморбиде этих пациентов. Обычно их можно установить еще с дошкольного возраста. В рамках концепции психопатологического диатеза они рассматриваются как одно из характерных проявлений личностной дефицитарности и диссоциированности. Так, при хорошем или даже опережающем развитии вербального интеллекта обнаруживаются затруднения в сфере логического или математического интеллекта. Например, одна из пациентов, которой в периоды субдепрессий было трудно оперировать цифрами (на менеджерской работе), отмечала у себя склонность путать цифры еще со школьного возраста, особенно трудно ей было тогда различать цифры 4 и 6, хотя на объективных успехах в школе эта ее особенность практически не отражалась и в последующем она закончила экономический ВУЗ, рассчитывая на высокие заработки, несмотря на то, что гуманитарные предметы ей давались много лучше.
В некоторых случаях преморбидные проявления парциальной интеллектуальной недостаточности уже в детском возрасте отличаются значительной специфичностью. Например, у одного ученика начальной школы отмечались трудности с домашней подготовкой к пересказу английского текста: для того, чтобы его понять (а затем пересказать) ему приходилось делать перевод текста непременно в письменной форме.
Таким образом, при депрессивной парциальной недостаточности интеллекта речь идет об усилении преморбидных особенностей его дефицитарности и диссоциативности. Аналогичным путем могут формироваться и расстройства формального мышления при депрессиях. Например, в одном из случаев пациентка (47 лет) отмечала, что, если математические предметы в школьные годы ей давались хорошо, то по гуманитарным ей трудно было улавливать логику текста. В последующие годы, при развитии субдепрессий она субъективно замечала, что ей бывало трудно последовательно и до конца обдумать нужную тему. Она ловила себя на том, что думает о чем-то совсем другом, так и не разобравшись в первоначальном вопросе. Следует подчеркнуть, что расстройства формального мышления, в отличие от парциальной интеллектуальной недостаточности, могут быть выявлены и на фоне общих затруднений мыслительной деятельности, и вследствие нарушений сосредоточения внимания при депрессиях.
При многолетней давности психических расстройств в случаях парциальной интеллектуальной недостаточности при депрессиях, а также в большинстве наблюдений расстройств формального мышления на субдепрессивном фоне отсутствуют негативно-дефицитарные изменения личности, которые свидетельствовали бы о процессуальной природе заболевания, т.е. о шизофрении. Те признаки личностной диссоциативности и дефицитарности, которые обнаруживаются в этих случаях, носят обычно врожденный характер. Они рассматриваются как один из трех компонентов психопатологического диатеза (а именно, как личностный компонент). Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений они даже не являются признаками, определяющими тип характера пациентов, поскольку гораздо более заметными по субъективному самовосприятию и по объективно наблюдаемому поведению являются другие характерологические черты, такие как склонность к сверхценным образованиям, неуверенность в себе, эмоциональная насыщенность и пр. Преморбидная стигматизированность в сфере высшего познавательного синтеза - одно из возможных проявлений личностного компонента психопатологического диатеза, усиливающееся при состояниях неглубокого психического расстройства.
Важно иметь в виду, что водобное усиление выраженности врожденных свойств личности отражает общую психопатологическую закономерность, согласно которой состояния неглубокого психического расстройства сопровождаются заострением преморбидных характеристик. Именно таким образом обстоит, например, дело на инициальных стадиях сосудистой патологии мозга, когда наступают характерологические изменения, известные как "шаржирование" черт личности, а также при невротических депрессиях, одним из проявлений которых является заострение характерологических признаков, как например, при "симптоматической психастении" Ю.В.Каннабиха.