М.А.Цивилько, М.В.Коркина
г.Москва, Россия
Психические расстройства, сопровождающие хронические соматические заболевания, как правило, носят преимущественно пограничный характер и значительно утяжеляют течение основной болезни и снижают уровень социально-трудовой адаптации больных.
Сложность этио-патогенетических механизмов психических нарушений при хронических соматических заболеваниях обусловлена тесным переплетением в их формировании психогенных, соматогенных, личностных факторов, а также характером и особенностями соматического заболевания, длительностью и этапом его течения. Они относятся к соматопсихиатрии, которая является самостоятельным разделом, рассматриваемым в МКБ-10 под рубрикой "другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью" (F06).
Таким образом, хроническая соматическая болезнь в условиях интенсивных методов терапии является, по существу, естественной моделью для изучения механизмов формирования ряда психических расстройств, существенное место среди которых занимает аффективная патология.
Более чем тридцатилетнее комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое, экспериментально-психологическое, электро-энцефалографическое, общесоматическое, лабораторное) изучение клинических особенностей психических нарушений у больных хроническими соматическими заболеваниями, проведенное на кафедре психиатрии и медицинской патологии РУДН, дало возможность выявить клинические особенности, условия и закономерности формирования аффективной патологии. У исследованных больных имели место поздние стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) при использовании современных методов лечения (гемодиализ и операция пересадки почки) - свыше 300 пациентов; некротический цирроз печени с явлениями портальной гипертензии при использовании оперативного лечения в виде наложения сосудистых анастомозов (150 больных); билиарный цирроз при применении гемосорбции (.); хронические неспецифические заболевания легких (80); инфаркт миокарда (120); сахарный диабет (80); первичный гипогонадизм при использовании операции пересадки яичка (65); шистозоматоз, включая тяжелые его стадии с поражением паренхиматозных органов (80); ревматоидный артрит (72); нарушение проводимости миокарда с установкой кардиостимуляторов (15), а также более 1300 больных нервной анорексией и нервной булемией на стадии тяжелой кахексии.
В наиболее общем виде полученные данные можно представить следующим образом: аффективные нарушения весьма характерны для больных хроническими соматическими заболеваниями и развиваются на фоне ведущей астенической симптоматики (органическое эмоционально-лабильное - астеническое расстройство по МКБ-10), на отдаленном этапе болезни, включающей элементы психоорганического синдрома; в рамках органического расстройства настроения (аффективного) по МКБ-10, а также органического тревожного расстройства. Они имеют сложную природу из-за тесной взаимосвязи и взаимозависимости собственно патогенных соматогенных, психогенных и личностных факторов, удельный вес каждого из которых в формировании аффективных нарушений существенно колеблется и приобретает ведущее значение в зависимости от характера и стадии соматического заболевания, этапа его лечения и степени эффективности проводимой терапии. При определенной трудности квалификации различных вариантов этих депрессивных состояний они близки по проявлениям и часто рассматриваются по МКБ-10 как один из видов депрессивного эпизода (F-32), рекуррентного депрессивного расстройства (F-33) или дистимии (F-34), а также тревожных расстройств (F-41) как в виде генерализованного тревожного расстройства, так и смешанных его вариантов. Аффективная патология в виде указанных ее вариантов может проявляться в структуре хронического изменения личности.
Большое количество психотравмирующих обстоятелств в связи с соматической болезнью и спецификой методов ее лечения, безусловно, имеет важное значение в развитии депрессивных расстройств. Вместе с тем, значительная роль в их формировании принадлежит личностному фактору. Именно особенности личности больного в значительной мере обуславливают характер и богатство содержания внутренней картины болезни, нередко являющейся, по существу, источником психогенных воздействий.
Депрессионный эпизод можно рассматривать как вариант реакции на тяжелый стресс и нарушение адаптации (F-43), в виде острой реакции на стресс, а также близкой к посттравматическому стрессовому расстройству патологии со стойкими изменениями личности. В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании психических расстройств, включая депрессивную симптоматику, вначале увеличивается при прогрессировании основного заболевания, а затем, при утяжелении соматического состояния и углублении астении, существенно уменьшается.
Собственно соматогенные факторы, как правило, обуславливают атипию психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни они приобретают самостоятельное значение в генезе депрессивной симптоматики.
Переходя к особенностям клиники депрессивных расстройств при соматических забоеваниях, следует подчеркнуть прежде всего, что характер депрессивных нарушений зависит от особенностей астении, которая связана с тяжестью основного заболевания, этапами его течения и методом лечения.
Астеническая симптоматика претерпевает в процессе болезни определенную динамику, от преобладания в клинической картине явления раздражительной слабости с гиперестезией до адинамического варианта астенического симптомокомплекса. У больных тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями характерным является выраженность астенических явлений в утренние часы и к вечеру. Астенические расстройства сочетаются с различными видами инсомнии - пресомнии, нитросомнии, поздней инсомнии, постсомнических нарушений с затрудненным пробуждением, сонливостью с утра и некоторой заторможенностью, инертностью.
На определенных этапах соматической болезни депрессивные реакции могут возникать остро, определяя клиническую картину психической патологии. Они включают сопровождающиеся усилением психотравмирующих обстоятельств период осознания болезни и реакцию на болезнь, особенно, если факт наличия тяжелого заболевания является неожиданным для больного. Затем следует принятие решения о согласии на активную терапию, включая оперативное лечение (хронический гемодиализ, операция пересадка почки, гемосорбция, гормональная терапия), реакцию отторжения при пересадке органов, отсутствие функции трансплантата, период перед выпиской из стационара, социально-трудовая дезадаптация, семейные конфликты. Изучение условий формирования особенностей клиники и динамики этих депрессивных состояний, представляющих собой острую реакцию на стрес или кризисную ситуацию, дает основание отнести их к варианту атипичных реактивных депрессий, при этом обращает на себя внимание тот факт, что чем тяжелее соматическое заболевание, тем атипичнее протекает депрессивное состояние. Это может быть депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство в связи с формирующейся в процессе болезни реактивной лабильностью, а также устойчивое расстройство настроения в виде депрессивного расстройства личности. Типичные для хронических соматических заболеваний тревожные расстройства включаются в структуру депрессии и могут касаться конкретной ситуации, связанной с соматической болезнью, существенно утяжеляя ее течение и снижая эффективность терапии, а также могут быть генерализованными ("свободно плавающая тревога").
Если при относительно благопритном соматическом состоянии, наряду с подавленностью, тоской, плаксивостью, тревогой за будущее, самобичеванием за халатное отношение к своему здоровью, а нередко обвинением окружающих в невнимательном к ним отношении, имеет место ипохондрическая фиксация на своем состоянии, то при более тяжелом течении заболевания обращает на себя внимание брутальность аффекта на фоне астении с раздражительной слабостью, тенденция к игнорированию болезни, отказ от лечения. К особенностям депрессивных состояний можно было отнести дисфорический оттенок дерессии у более тяжелых соматических больных; выраженность и стойкость соматовегетативных реакций с возможной декомпенсацией хронической недостаточности вплоть до развития терминальных ее форм; отрывочные бредовые переживания в плане "реакции фона", иногда паранояльная интерпретация причин заболевания.
Большое влияние на особенности депрессивного состояния оказывал возрастной фактор: имело место преобладание явлений негативизма и кратковременность депрессии в юношеском возрасте; стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу от лечения и нарушению режима, что в ряде наблюдений приводило к гибели больных - в молодом и среднем возрасте; сходство клинической картины депрессии с инволюционной - в возрасте после 45-50 лет.
Личностный фактор играл неменьшую роль в формировании депрессивных состояний, оказывая влияние на их структуру и динамику. Необходимым условием длительного течения депрессии являлось наличие психопатических черт в преморбиде, либо развившейся в процессе болезни патологии личности.
Таким образом, по мере утяжеления соматической патологии, депрессивные расстройства, имея поначалу невротическую структуру и сочетаясь с различными невротическими жалобами, затем включаются в структуру стойких изменений личности и все больше приобретают органическую окраску.
При прогрессировании основного заболевания с вовлечением в патологический процесс других органов и систем, при длительном течении болезни с постепенным формированием дистрофических изменений в мозге, хронической энцефалопатии (например, токсическая нефрогенная дисгомеостатическая энцефалопатия при уремии в процессе лечения гемодиализом и операций пересадки почки) аффективная патология все больше приобретала черты органичности. Наряду с угнетенностью имелся дисфорический оттенок настроения с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью.
На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии имела место угнетенность, нарастали адинамия, апатия с примитивными кратковременными реакциями гневливости в ответ на незначительные травмирующие обстоятельства, а в период значительного ухудшения соматического состояния возникали приступы тревожно-тоскливого возбуждения.
По мере утяжеления состояния, роль соматогенных факторов в формировании депрессивных расстройств возрастала. Особого внимания в этом плане заслуживали начальные явления тяжелой декомпенсации при недостаточности паренхиматозных органов сердечно-сосудистой и легочной систем. К числу первых жалоб еще до установления диагноза, наряду с физической слабостью, утомляемостью, нарушением сна, относились угнетенность и апатия. Так, при хронической уремии нередко повышение уровня интоксикации сопровождалось нарастанием угнетенности, внутреннего беспокойства. Эти данные представляют определенный интерес в плане исследований М.И. Аствацатурова о так называемых ноцицептивных эмоциях.
При дальнейшем ухудшении состояния эта угнетенность могла смениться эйфорией с явлениями анозогнозии, что всегда свидетельствовало об особой тяжести состояния и необходимости интенсивной терапии. При наличии эффекта от проводимого лечения, по мере улучшения состояния, эйфория сменялась выраженными депрессивными явлениями, одной из причин которых являлось осознание тяжести соматического заболевания и ситуации, возникшей в связи с хронической болезнью.
Особого внимания заслуживает вопрос о возможности суицидальных тенденций у соматически больных. Данные нашего многолетнего опыта наблюдений больных в соматических клиниках свидетельствуют о возникновении суицидальных мыслей при острой депрессивной реакции на болезнь, как правило, без серьезных суицидальных попыток. В этом плане большую опасность представляют больные со стойкими аффективными расстройствами на фоне хронической энцефалопатии.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о важной диагностической и прогностической значимости аффективных расстройств на всех этапах течения хронического соматического заболевания. Несомненно при различных хронических соматических заболеваниях аффективные расстройства имеют свои особенности, что требует их дальнейшего исследования.
В заключение следует еще раз обратить внимание на частоту аффективной патологии при соматических заболеваниях, сложность патогенетических механизмов этой симптоматики и ее большую патогенетическую неоднородность, включающую невротический, личностный и органический уровень.