Корсакова Н.К., Филатова Т.В., Олейчик И.В.

г. Москва, Россия

Работа выполнена при поддержке Российского фонда Гуманитарных Исследований (грант № 97-06-08186).

Современный этап в развитии взаимодействия между клинической психологией и психиатрией характеризуется все более широким применением нейропсихологического подхода к изучению расстройств психики при эндогенной психической патологии (2, 5, 9, 11, 16). В дополнение к традиционному патопсихологическому методу (4, 6) нейропсихологическая наука и клиническая практика могут внести свой собственный вклад в решение задач определения морфо-функциональных мозговых механизмов формирования симптомов нарушений психики. Вместе с тем специфика нейропсихологического метода, базирующегося на представлениях о психических процессах, как о высших психических функциях (ВПФ) (3), имеющих многозвенную и доступную клинико-экспериментальному исследованию структуру, позволяет более детально изучать когнитивную сферу психики и проводить качественный и количественный анализ ее нарушений. Центральное место в нейропсихологическом подходе занимает выявление нарушенных составляющих ВПФ, входящих в различные психические функции, что дает основания для построения нейропсихологического синдрома когнитивных расстройств в их закономерном сочетании (7).

Целью настоящего исследования было изучение нарушений ВПФ в их синдромальной совокупности у больных юношескими эндогенными депрессиями с преобладанием когнитивных расстройств, (т.н. симптомокомплекса "ювенильной астенической несостоятельности" (10, 12, 14, 15)), которые являются одним из наиболее распространенных вариантов юношеской аффективной патологии. Наиболее значимой клинической особенностью данных депрессий является неравномерность выраженности компонентов депрессивной триады (гипертрофия идеаторного компонента (когнитивные расстройства в виде трудностей осмысления, сосредоточения, концентрации внимания), стертость тимического компонента, рудиментарность моторного компонента) при стертом характере всей триады в целом, что определяет выраженную атипию данных состояний. Проявляясь чаще всего на амбулаторном уровне и часто длительно оставаясь нераспознанными, эти состояния, как правило, приводят к выраженной учебной и социальной дезадаптации (10, 12).

Оценка состояния ВПФ проводилась по схеме нейропсихологического обследования, традиционной для школы А.Р. Лурии (7, 8). Согласно этой схеме анализировались в комплексе такие психические процессы как гнозис и память в различных модальностях, праксис, мышление, внимание, а также интегративные составляющие познавательной сферы - произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические (активационные) параметры. Методический комплекс был дополнен субтестами, направленными на более детальное исследование зрительно-пространственных функций. Это обусловлено сложившимися к настоящему времени представлениями об особой значимости пространственного анализа и синтеза в системном строении психики и высокой сензитивностью данной составляющей психической деятельности к патогенным влияниям (1, 13, 17).

Анализ результатов исследования проводился на основании специально разработанной шкалы, включающей различные параметры изучаемых когнитивных процессов. При этом предварительное рассмотрение эмпирического материала позволило существенно сократить количество паттернов шкалы путем исключения недостаточно информативных составляющих, встречающихся менее, чем у 10% больных (табл. 1).

Нейропсихологическими методами было обследовано 39 больных, из них 19 человек (I группа) имели диагноз маниакально-депрессивный психоз, 10 человек (II группа) - атипичный пубертатный приступ и 10 человек (III группа) - юношеская вялотекущая шизофрения.

Результаты исследования представлены в табл. 1 в соответствии с названными нозологическими группами и в целом по всей когорте обследованных больных.

Данные исследования позволили выявить комплекс нейропсихологических симптомов, характерный для группы больных в целом. Практически у всех больных (92,3%) имело место выраженное изменение нейродинамических параметров психической активности в виде колебаний продуктивности деятельности, замедления ее темпа и истощаемости в сочетании с инертностью и импульсивностью в протекании психических процессов.

На этом фоне достаточно часто (79,5% больных) представлены такие симптомы нарушения произвольной регуляции деятельности, как снижение контроля за ходом и результатами выполнения заданий и трудности самостоятельного построения больными программы действий.

Не менее выражены в целом нарушения зрительной памяти по параметру уменьшения объема запоминания в сочетании с пространственными ошибками при воспроизведении стимульного материала. Эти симптомы имели место у 69,2% больных с явной тенденцией к усугублению (82,0%) при усложнении зрительно-пространственных характеристик запоминаемых больными объектов.

К числу других относительно менее репрезентативных симптомов, наблюдавшихся у всех групп больных, относятся дефицит вербального и невербального мышления, уменьшение объема слухо-речевой памяти, ошибки в акустическом (неречевом), зрительном и тактильном гнозисе.

Нейропсихологическая симптоматика, выявленная в целом у всех больных, указывает на снижение уровня функционирования глубинных структур мозга в сочетании с более выраженной дефицитарностью лобных и теменно-затылочных отделов. При этом следует отметить, что недостаточность префронтальных структур проявляется больше в левом полушарии мозга, а дисфункция задних отделов мозга в большей степени характеризуется правополушарными симптомами.

Сравнение симптомокомплексов нарушений ВПФ, наблюдающихся в различных нозологических группах, показало, что несмотря на сходство общей картины когнитивных расстройств, в группе больных с диагнозом "атипичный пубертатный шизофренический приступ" имела место более высокая степень выраженности почти всех нейропсихологических симптомов и более высокая частота их встречаемости по сравнению с I и III группами.

Наименее выраженное проявление нарушений ВПФ, наблюдалось у больных с диагнозом циклотимия. Вместе с тем, по ряду позиций нейропсихологической шкалы в этой группе обнаруживались и более высокие показатели частоты встречаемости некоторых симптомов (например, оптико-пространственные нарушения в виде изменения динамики копирования сложной фигуры имели место у половины больных). В сочетании с показателями снижения зрительной памяти при отсроченном воспроизведении, эти расстройства указывают на большую представленность в данной группе симптомов от задних отделов левого полушария мозга.

У больных с диагнозом юношеская вялотекущая шизофрения имела место иная структура нейропсихологического синдрома. Наблюдались явные трудности в тактильном и акустическом гнозисе, слухомоторных координациях, в невербальном мышлении и в кинестетическом праксисе, что указывает на более выраженную дисфункцию у больных этой группы теменных и лобных долей в правом полушарии мозга.

Таким образом, данные нейропсихологического исследования указывают на сходство общей картины расстройств ВПФ во всех трех группах больных. Несмотря на диффузный характер нейропсихологических симптомов, они структурируются в синдром, характерный для снижения уровня функционирования глубинных отделов мозга в сочетании с дисфункцией лобных и теменно-затылочных церебральных образований. Вместе с тем получены данные, свидетельствующие о различиях в частоте встречаемости и степени выраженности выявленных составляющих общего синдрома в обследованных нозологических группах. Кроме того, установлены специфичные для каждой из этих групп варианты нейропсихологического синдрома, различающиеся по "акценту" латеральных симптомов нарушений высших психических функций: билатеральные (атипичный пубертатный приступ), левополушарные (маниакально-депрессивный психоз) и правополушарные ( юношеская вялотекущая шизофрения).

Таблица 1. Частота встречаемости нейропсихологических симптомов у различных нозологических групп больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашова Е.Ю. Особенности пространственной организации произвольных движений при старении. // Вестник Московского университета, сер.14, Психология. 1996. N 2.

2. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики (практическое руководство). С-Пб, 1997.

3. Выготский Л.С. История развития высших психических функций. Собр.соч. М., 1983, Т.3.

4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М, 1976.

5. Корсакова Н.К., Семенова Т.Б. Модально-специфические особенности памяти у больных шизофренией. // I Международная конференция памяти А.Р.Лурии. Тезисы докладов. М., 1997.

6. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991.

7. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражения мозга. - М.: Издательство МГУ, 1969.

8. Нейропсихологическая диагностика (часть I, II). (ред. Е.Д. Хомская). М., 1994.

9. Поляков Ю.Ф. Потенциальное богатство научного наследия А.Р.Лурии. // I Международная конференция памяти А.Р.Лурии. Тезисы докладов. М., 1997.

10. Северный А.А. Клинико-психопатологический анализ так называемой "юношеской астенической несостоятельности" // Журн. невропатол. и психиатр.- 1985.- N 11.- C. 1674-1680

11. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах. // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). С-Пб., 1991.

12. Цуцульковская М.Я., Орлова В.А., Михайлова В.А. Об атипичных депрессиях в дебюте эндогенных заболеваний юношеского возраста (клиника и дифференциальная диагностика) // Журн. невропатол. и психиатр., 1982, N 11.- С. 100-107.

13. Ченцов Н.Ю., Симерницкая Э.Г., Обухова Л.Ф. Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представлений у детей и взрослых // Вестник МГУ, сер.14. Психология, 1980, N 3.

14. Buuml;rger M. Epizodische Versagenszustande (pseudoneurasthenische Phasen) als Fruhsymptom der Schizophrenie // Der Nervenarzt.- 1936.Bd.9.- S. 217-225.

15. Glatzel J., Huber G. Zur Phanomenologie eines Types endogener juveniler asthenischer Versagenssyndrome // Psyhiаt. Clin.- 1968.,Vol.6.- S. 15-31.

16. Goldstein G. The Neuropsychology of schizophrenia. // Grant I., Adams K.M. (eds). Neuropsychological Assesment of Neuropsychiatric Disorders. N-J., 1987.

17. Wighetto A., Henry E., Garde P., Armard G. Ze delire spatial: une manifestation des lesions de lhemisphere mineur // Rev. neurol., 1985, v.141, N 6-7.