О.Н.Кузьмичева, А.Г.Головина

г.Москва, Россия

В отечественной психиатрии психозы, протекающие шизоаффективными приступами, традиционно относят к приступообразным формам шизофрении, не выделяя в отдельную диагностическую рубрику. Занимая промежуточное положение между приступообразной шизофренией и аффективным психозом, они вызывают значительные трудности при определении клинического и социального прогноза, особенно в подростково-юношеском возрасте, поскольку в этом периоде потенциал развития болезни еще не реализован, не завершено формирование свойств личности, не выявлены в полной мере ее социальные возможности. В силу этого исследование факторов, определяющих социальную приспособляемость больных подростково-юношеского возраста с шизоаффективными приступами, представляет известный интерес и является актуальной задачей подростково-юношеской психиатрии.

С целью анализа этой проблемы из числа больных подростково-юношеского возраста, наблюдаемых ПНД N 21 г.Москвы, отобраны 22 чел. (18 девушек, 4 юношей) с острыми шизоаффективными состояниями (рубрика F25 по МКБ-10) и отсутствием негативных изменений в постприступном периоде. От больных подростково-юношеского возраста, перенесших психотические приступы другой психопатологической структуры, обследованные пациенты отличались высоким уровнем адаптации. В ходе исследования изучены особенности их социального функционирования и выявлены факторы, определяющие социальный прогноз. Устойчивой адаптации этих пациентов, как показал анализ, способствовали благоприятное течение заболевания без отчетливых проявлений в подростково-юношеском возрасте процессуальной динамики и ряд присущих им личностных свойств.

У 14 больных (все - девушки) заболевание манифестировало в возрасте 13-15 лет, у 8 (4 девушки, 4 юноши) - в 16-17 лет депрессивно-бредовыми (9 чел.), маниакально-бредовыми (8 чел.) состояниями и шизоаффективными приступами с биполярными аффективными расстройствами (5 чел.). В клинической картине острого периода преобладали аффективные нарушения, тесно спаянные с содержанием психотических переживаний, и острый чувственный бред. Отмечалось внезапное начало и критическое окончание приступов, их средняя длительность составляла 2,2 месяца. К моменту настоящего обследования 14 больных перенесли одно, 6 - два и 2 - три психотических состояния, повторные приступы имели сходную клиническую картину. В межприступных промежутках не выявлялось отчетливых признаков течения эндогенного процесса, ремиссии характеризовались отсутствием позитивной симптоматики и типичных негативных изменений по шизофреническому типу, в постприступном периоде обнаруживалось лишь преходящее снижение витального тонуса. Наблюдалось сглаженное протекание пубертатного криза и некоторая приглушенность эмоциональных реакций.

Анализ доманифестных проявлений и преморбидных особенностей позволил оценить их роль в адаптации и социальном функционировании изученных больных. В детстве их отличали разной степени сензитивность, впечатлительность, установка на социально одобряемое поведение, конформность. Большинству из них были свойственны и отдельные шизотимические проявления, которые не достигали психопатического уровня и не ограничивали возможности адаптации в детском коллективе. Не отмечалось признаков диссоциации, явной дисгармоничности в психическом развитии. К подростковому периоду формировалась личность уравновешенного типа, без отчетливых аффективных колебаний и непредсказуемых поступков. Присущие им сензитивность, отсутствие склонности к широкому общению, некоторая формальность контактов не препятствовали хорошей адаптации в школе, семье. У половины больных в доманифестном периоде наблюдались отдельные транзиторные психопатологические расстройства обсессивно-фобического и аффективного круга, как правило, провоцированные. Они выступали в рамках невротических реакций и форпостсимптомов, не требовали обращения к психиатру, мало сказывались на адаптации больных и проходили бесследно.

В постприступном периоде адаптация больных оставалась удовлетворительной во всех сферах социального функционирования: школьной, семейной, микросоциальной. Среди них не было лиц, переведенных на инвалидность по психическому заболеванию и лиц, не завершивших образование из-за болезни, не отмечалось случаев делинквентного и криминального поведения. Установка на высокий образовательный уровень проявлялась настойчивостью в учебе, прилежанием, готовностью выполнять все школьные требования. Больные предпочитали традиционные формы школьного обучения, даже при средних способностях их успеваемость оставалась неизменно хорошей, ровной, для достижения успеха они использовали помощь родных, охотно принимая их руководство. Отличаясь рассудочностью и взвешенностью в поступках, всегда могли сдержать свои эмоции, не вступали в конфликты с учителями, при сложных взаимоотношениях с ними старались выработать оптимальную линию поведения, предпочитая сменить класс, школу, легко адаптировались в новых условиях. Им не были свойственны школьные фобии, невротические реакции при выполнении контрольных работ, сдаче экзаменов. По окончании школы они стремились продолжить образование в ВУЗе, упорно добиваясь намеченной цели. В выборе специальности учитывали мнение родителей, прислушивались к рациональным доводам. Сверхценное отношение к избранной профессии не формировалось, что позволяло при необходимости легко менять жизненные планы. Неудачи не вызывали выраженных реакций дезадаптации.

В семье их отличали ровные отношения с родителями и взаимопонимание, чему способствовали, с одной стороны, зависимость суждений и ценностных ориентаций от мнений и оценок старших, а с другой - потребность в эмоциональной поддержке и руководстве со стороны близких без симбиотической привязанности к ним. Больные охотно принимали опеку и помощь родителей в решении своих личных проблем, не высказывали сомнений в их компетентности, легко шли на компромиссы в редких конфликтах с близкими. Присущая им рациональность выступаа как протектор при сложных психотравмирующих семейных обстоятельствах.

Общение со сверстниками не вызывало затруднений, при этом больные тяготели к формальным контактам, не испытывая потребности в тесных дружеских связях. Они не были чрезмерно зависимыми от мнения ровесников, возникающие при общении с ними проблемы не воспринимали как значимые. Отсутствовала склонность к реакциям группирования, больные избегали асоциальных компаний, неформальных юношеских объединений и политических движений, не проявляя интереса к философским и религиозным течениям, общественной деятельности, политике. В этой группе больных не встречалось указаний на ранние сексуальные контакты, не отмечалось пылких влюбленностей, в то время как интерес к этой сфере человеческой жизни имелся. У них легко формировались установки и конкретные представления о будущей семейной жизни с учетом опыта родителей.

Следует отметить двоякую роль личностных особенностей в социальной адаптации больных подростково-юношеского возраста с шизоаффективными приступами. Присущий им характерологический склад и медленный темп психического созревания ограничивали потенциальные возможности личности, лимитировали ее полную реализацию прежде всего в сфере межличностного общения. В то же время именно благодаря этим качествам эти больные хорошо вписывались в социальные рамки и соответствовали требованиям и ожиданиям, предъявляемым обществом. Отсутствие склонности к сверхценным образованиям позволяло легко корригировать социальные установки, уровень притязаний, менять жизненные планы в соответствии с новыми условиями и способствовало их хорошей приспособляемости во всех сферах социального функционирования.