>Д.Б.Колесников г.Москва, Россия

При диагностике депрессии по МКБ-10 в качестве определяющих характеристик расстройства выделяются изменения аффекта и соматовегетативной сферы. В то же время содержанию депрессии отводится вспомогательная роль - идеи виновности и самоуничижения, причисляются к ряду "дополнительных" симптомов и даже в случаях депрессивного бреда рассматриваются лишь в аспекте конгруэнтности знаку аффекта. Тем самым нивелируется психопатологическая значимость содержательного депрессивного симптомокомплекса, являющегося, как показывают результаты настоящего исследования, одним из информативных факторов суицидального риска.

В целях дифференцированной оценки соотношения между содержательной характеристикой депрессии и ее суицидальной опасностью изучены состояния, при которых патологически сниженный аффект сфокусирован на идеях собственной малоценности, греховности, мнимой вине.

На первом этапе исследования проведен сплошной анализ медицинской документации (истории болезни 784 пациентов зрелого возраста - средний возраст 34,6+10,27 лет, впервые госпитализированных в клиники НЦПЗ РАМН за 1997 г.) с выделением всех пациентов, в которых верифицированы эндогенные депрессии. Из числа больных с этим диагнозом (501 наблюдение - архивная выборка) реализованные суицидальные попытки зарегистрированы у 5,4% (27 чел.).

На втором этапе исследования по признаку преобладания в клинической картине идей вины сформирована изученная методом непосредственного клинического анализа выборка, включающая 45 больных (27 женщин и 18 мужчин в возрасте от 19 до 60 лет; средний возраст 34,3+10 лет) с депрессивными состояниями в рамках аффективных заболеваний (36 наблюдений) и шизофрении (9 наблюдений). При синдромальной квалификации по МКБ-10 (как и при нозологической) изученные состояния оценены как достаточно однородные, соответствующие категории "Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами" (F32.3). Соответственно в психопатологическом аспекте доминирующие в картине аффективного расстройства идеи виновности, стыда, моральной ответственности оценены в пределах сверхценных образований или депрессивного бреда. Доля больных, предпринявших суицидальные попытки, в непосредственно изученной выборке в целом составила 15,6% (7 наблюдений), что почти втрое превосходит соответствующий показатель, рассчитанный для архивной выборки. Этот факт, подтверждающий неоднозначность соотношения: депрессия - суицидальный риск, может служить одним из аргументов в обоснование актуальности настоящего исследования.

При анализе взаимосвязи между особенностями содержательного депрессивного симптомокомплекса и аутодеструктивным поведением установлено следующее.

Формирующиеся по голотимным (аффективным) механизмам психологически невыводимые "первичные" сверхценные (или бредовые) идеи вины предпочтительны для исследованных состояний (как и эндогенных депрессий в целом) и определяют структуру синдрома у 71% больных изученной выборки (32 наблюдения). Однако в этой части наблюдений (1 группа), несмотря на наличие в картине депрессии такого признака как суицидальные мысли, обнаруживается минимальное соотношение с суицидальным ристом - зарегистрирована единственная суицидальная попытка, что составляет 3,1% от числа больных, составивших группу.

В то же время на остальную треть наблюдений (13 больных), в которых содержательные психопатологические образования сопряжены с кататимным аффектом и сопоставимы с расстройствами круга "паранойи совести" по E.Kretschmer (1921) (4 наблюдения - 2 группа) или "бреда нечистой совести" по Н.В.Канторовичу (1967) (9 наблюдений - 3 группа) приходится максимум (6 из 7-ми - 46,1%) суицидальных попыток /Такие состояния, как известно, рассматриваются в литературе в связи с психогенным бредообразованием, однако, в изученных случаях они формируются вне связи с психотравмирующими воздействиями./. Соответствующее соотношение составляет, таким образом, 1:6. Иными словами, почти половина больных изученной выборки, у которых содержание депрессии связано с патологически преобразованным кататимным комплексом вины, совершают суицидальные попытки. К этой части наблюдений полностью относится представление о том, что депрессии принадлежат к числу психических расстройств, сопряженных с повышенной опасностью самоубийства, выдвинутое еще в 60-70-е гг. (Robbins E. и соавт.,1959; Dorpat T.L., Ripley

H.S.,1960; Capstick A.,1960; Sainsbury P.,1968; Poldinger W.,1972; Barraclouch B. и соавт.,1974) и подтвержденное результатами современных исследований (Lasage A.D. и соавт.,1994; Isometsa E.T.и соавт.,1994). При этом оказывается, что эндогенные депрессии, сопряженные с максимальным суицидальным риском, могут рассматриваться как неоднородные психопатологические категории.

К одной из них принадлежат состояния (2-я группа наблюдений), при которых внезапно, беспричинно возникающие симптомы депрессии сопровождаются формированием сенситивного бреда отношения. Утрата интересов, снижение активности, неспособность к концентрации внимания воспринимаются больными в противовес реальной репутации как постыдная несостоятельность, лишающая их права на жизнь. Поглощенность идеей этического "краха", подтверждением которой становится бредовая интерпретация отношения окружающих, намекающих на "никчемность", отсутствие "мужских качеств", в 3-х из 4-х случаев, отнесенных к этой немногочисленной группе, мотивирует брутальное аутодеструктивное поведение (вплоть до попытки оскопления).

Другую категорию образует та часть депрессий (3-я группа наблюдений), в структуре которых содержательные психопатологические образования могут определяться как "бредосодержащие расстройства" (по А.Б.Смулевичу) или как "дегенеративные фантазии" (по K.Birnbaum), о чем свидетельствуют их лабильность, сходство с вымыслами, отсутствие глубины и целостности. В соответствии со знаком аффекта такого рода представления содержат признания в реально совершенных неблаговидных поступках с красочным описанием подробностей, преувеличенными выражениями раскаяния в собственной "порочности". Хотя такого рода идеи самообвинения сосуществуют с "защитными высказываниями", они достаточно часто (в 33,3% случаев) сопровождаются аутоагрессивным поведением. Однако в отличие от "истинных" суицидальных попыток у больных двух рассмотренных групп речь идет о поведении по типу "суицидального шантажа".