А.Шюркуте
г.Вильнюс, Литва
Обсессивно-компульсивные и импульсивные влечения тесно ассоциируются с аффективными нарушениями, в научной литературе (10) ни даже определяются как расстройства аффективного спектра ("affective spectrum disorders"). Следует подчеркнуть, что понятие импульсивности и компульсивности в психопатологическом аспекте является весьма сложным и, естественно, существует его неоднозначная интерпретация. Частично этого вопроса мы коснулись в недавней публикации (5). Если взять, к примеру, трихотилломанию, то одни авторы склонны это расстройство отнести к обсессивно-компульсивному, другие - к расстройствам импульсивного контроля. В литературе (7,8,11) обсуждаются их некоторые общие феноменологические признаки. Несмотря на многочисленные указания на тесную взаимосвязь аффективных расстройств с обсессивно-компульсивными и импульсивными влечениями, их коморбидность и перспектива их обоснованной терапии продолжает привлекать внимание исследователей.
Целью данной работы является исследование психопатологии аффективных расстройств и определения их значения для патологии влечений в рамках шизофренического процесса. Сделана попытка изучить определенную взаимосвязь между разными, но феноменологически близкими видами влечений и характером депрессии. Проведенное исследование на основании психопатологических и клинических данных позволило выделить три группы больных. В I группу исследования были включены 11 больных (7 мужчин, 4 женщины, средний возраст 32,4 года), у которых имело место сочетание гомицидо- и суицидофобии с навязчивым влечением совершить убийство или самоубийство. Во II группу вошли 6 больных (3 женщины, 3 мужчины, средний возраст 42,1 года) с преобладанием в клинической картине болезни навязчивых влечений и действий. В III группу отнесены 16 пациентов (все мужчины, средний возраст 29,6 лет) с импульсивными влечениями. Заболевание у всех обследованных больных носило прогредиентный характер. К моменту обследования у больных имелись отчетливые изменения личности в виде эмоциональной дефицитарности, нарастающей замкнутости, резонерства, чудаковатости с явлениями социально-трудовой дезадаптации.
У больных I группы в период наибольшей остроты состояния фобии и навязчивые влечения составляли как бы единое психопатологическое образование и вызывали диагностические затруднения. На наличие такой взаимосвязи указал еще С.А.Суханов (3). Больные заявляли о влечении насмерть ударить ножом своих детей, близких, облить их кипятком, выколоть глаза, выбросить ребенка в окно. Одновременно они говорили о желании броситься под машину, спрыгнуть с высокого этажа, застрелиться, убить себя электротоком. В кульминации болезненного состояния больные сравнивали навязчивые стремления с ощущением, будто "рука чешется", "рука тянется". В таких состояниях они удаляли предметы, с помощью которых могли бы причинить зло, избегали соответствующих ситуаций, принимали другие разные "защитные" меры. Следует подчеркнуть, что насильственный характер влечений сопровождался страхом совершить эти действия против своего желания, они воспринимались больными как чуждые их личности, они понимали их болезненный характер, сохранялась критика к ним, т.е. влечения имели признаки навязчивостей.
Психопатологический анализ показал, что навязчивые влечения с гомицидо- и суицидофобическим содержанием находились в тесной и неразрывной связи с аффективными расстройствами (депрессией). Манифестные приступы болезни с обсессивными расстройствами возникали после двух или трех стертых аффективных, аффективно-ипохондрических, аффективно-фобических приступов, продолжительностью от нескольких недель до 2-х месяцев, в отдельных случаях - до полугода, когда больные обходились без психиатрической помощи. Инициальные расстройства манифестного приступа болезни проявлялись астенической или адинамической депрессией. Спустя 1-3 месяца в картине развившейся острой деперсонализации возникали гомицидо- и суицидофобии с навязчивыми влечениями, определявшими клиническую картину болезни. В дальнейшем депрессия, в основном, была меланхолической: подавленное настроение сопровождалось ощущением тяжести в груди, тоской с чувством распирания за грудиной. Больные говорили о печали, безысходности, рассказывали, что устали от душевной боли, высказывали суицидальные мысли. Отмечались суточные колебания настроения с ухудшением в утреннее время. Структура депрессии с течением развития приступа болезни видоизменялась, сменялась тревожно-меланхолической. В период наибольшей выраженности аффекта возникали раптоидные состояния с образными навязчивыми представлениями, соматопсихической деперсонализацией. Больным казалось, что они сходят с ума, теряют контроль над собой, они испытывали страх совершить преступление.
Несмотря на относительно острую манифестацию болезни, клиническая картина приступа не менялась в течение ряда лет. С завершением манифестного приступа, как правило, затяжного, наблюдались неполные ремиссии с ослаблением интенсивности навязчивостей, но которые, однако, одновременно с колебаниями в интенсивности депрессии то усиливались, то ослабевали. Следует отметить, что наши данные перекликаются с данными литературы (1), где показана взаимосвязь контрастных навязчивостей с навязчивыми влечениями и тоскливой депрессией.
Во II группе наблюдалось 6 больных, в клинической картине которых наблюдались первичные навязчивые влечения и действия, обозначаемые также как истинные компульсии ("не ритуальные компульсии"). Они проявлялись в стремлении рассматривать различные предметы, швы на одежде, сравнивать их, больные стремились к безупречности своего туалета, выравнивали складки на одежде, прикасались рукой или ногой к тому или иному предмету, испытывали стремление к аккуратности, к совершенству, к "строгому симметрическому" размещению предметов. Больные занимались бесконечным перекладыванием ведей, не могли в течение суток одеться и раздеться, часами простаивали в однообразной позе, выравнивая складки одежды, ощупывая крючки, иногад ложились спать, так и не раздевшись. Отсутствовало ритуальное значение этих действий. Упомянутые влечения и действия возможно было определить как "манию точности, аккуратности" (6), "навязчивости порядка и симметрии" (9). Анализируемые расстройства носили черты навязчивых образований: больные говорили о появлении патологического влечения, эти действия считали болезненными, отмечали их мучительный характер, испытывали необходимость совершить эти действия одновременно с возникновением чувства незавершенности, избегали объектов, привлекающих их внимание. В картине навязчивых влечений, в отличие от импульсивных, отсутствовала определенная очерченность во времени, приступообразность болезненных проявлений, не было чувства удовольствия. Навязчивые влечения здесь имели тягостный, неприятный, отталкивающий характер. Обращало на себя внимание отсутствие аффективной насыщенности в проявлениях упомянутых навязчивых влечений и действий на протяжении всей болезни, начиная с момента их возникновения. Аффективное напряжение возникало лишь в ситуациях, которые лишали пациентов возможности реализовать навязчивые влияния, больные нередко даже сами удивлялись, что к своим навязчивым влечениям они относятся безразлично.
Необходимо отметить, что развитие истинных компульсий происходило всегда в картине субдепрессивных состояний, которые характеризовались адинамией, астеническими проявлениями. По мере нарастания интенсивности депрессии, навязчивости становились более выраженными.
К III группе, как уже указывалось, отнесены 16 больных с импульсивными влечениями в виде дромомании, клептомании, пиромании, суицидомании, трансвестизма, эксгибиционизма, агрессивно-садистических и других видов влечений, были случаи влечения к азартным играм. Так как импульсивные влечения периодически повторялись и носили приступообразный характер, следует их отнести к пароксизмальноподобным состояниям, клиническое разнообразие которых, в том числе взаимосвязь с аффективными нарушениями, исчерпывающе отражено в работе А.С.Тиганова с соавторами (4). В наших наблюдениях, наряду с импульсивными влечениями, в клинической картине состояния больных отмечались и сенесталгии, эпизодические вербальные иллюзии, галлюцинации общего чувства, акустические и висцеральные галлюцинации, бредовые идеи отношения, ревности, которые не имели прямого отношения к возникновению пароксизмальноподобных состояний с импульсивными влечениями. В одном наблюдении состояние больного приобретали картину параноида.
У 15 из 16 больных III группы в картине заболевания отмечались отчетливые аффективные расстройства, выраженные в разной степени: от матовых адинамических до тревожно-меланхолических депрессий. Данные нашего исследования показали, что у 14 больных из 15 импульсивные влечения возникали в структуре депрессий и только в одном случае они проявлялись в маниакальных состояниях при континуальном биполярном типе атипичных аффективных фаз и нарастающими изменениями личности в течение болезни. Важно подчеркнуть, что во всех наблюдениях манифестации эпизодов импульсивных влечений предшествовал субклинический период аффективных нарушений продолжительностью в среднем 4 года (от 1 до 12 лет). Клиническую картину депрессий доманифестного периода, в основном, можно было определить как апатоадинамические, что выражалось в постоянно сниженном настроении с ангедонией, неуверенностью в своих силах, когнитивными нарушениями без чувства витальной тоски, с снижением побуждений, желаний, инициативы, со слабостью, усталостью, бессилием и расстройствами сна. Но, как правило, у большинства больных III группы выявлялись явления внутреннего беспокойства и напряжения, иногда с недовольством, раздражительностью. Следует отметить, что разнообразные гетерогенные психопатологические включения имелись уже в доманифестном этапе болезни: сенесталгии, транзиторные навязчивости, ипохондрические, дисморфоманические проявления, в части случаев - элементарные акустические галлюцинации, недоверчивость, подозрительность, фрагментарные бредовые идеи, а в одном наблюдении имело место транзиторное психотическое состояние с онейрическими проявлениями. В 9 наблюдениях доманифестные монополярные депрессии носили затяжной характер, в остальных 5 случаях наблюдались атипичные биполярные аффективные нарушения, причем у 3-х больных они также являлись затяжными (по 2-3 года).
При манифестации пароксизмальноподобных состояний с импульсивными влечениями у 14 больных имело место как углубление депрессивных расстройств, так и видоизменение. В 5 случаях в структуре апатоадинамической депрессии с идеомоторной заторможенностью все больший удельный вес приобретали внутреннее напряжение, аффект тревоги, появлялись идеи неполноценности, иногда эпизодические суицидальные мысли. В других 5 случаях наблюдались меланхолические депрессии: в 2-х случаях с депрессивным бредом, в 3-х - с тревогой или анестетическим радикалом. В остальных 4-х случаях, наряду с апатией, адинамией выступал аффект тоски, выраженная тревога, а также угрюмая раздражительность. Эти случаи можно было отнести к полиморфной депрессии, описанной в литературе (2). На фоне периодического усиления тревоги и психического напряжения вновь возникали и реализовывались импульсивные влечения в соответствии с присущей им закономерностью. Манифестные депрессивные расстройства как при биполярном, так и при монополярном типе аффективных расстройств, в основном, имели затяжной, волнообразный характер и длились в среднем 5,4 года (от 2 до 20 лет).
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют об участии аффективных расстройств в формировании клинической картины как навязчивых, так и импульсивных влечений при шизофрении. Следует сказатЬ, что у больных всех трех групп аффективные расстройства обнаруживались задолго до манифестации навязчивых образований и импульсивных влечений. Манифестные депрессивные расстройства более отчетливыми были у больных с навязчивыми влечениями агрессивного содержания, которые развивались в структуре меланхолической депрессии, истинные компульсии возникали в картине адинамических депрессий. Депрессивные расстройства у больных с преобладанием в клинической картине импульсивных влечений были более разнообразными: они развивались в структуре как апатоадинамической депрессии, так и при меланхолической депрессии с тревожными и анестетическими расстройствами, в отдельных наблюдениях депрессии имели полиморфный характер. Течение заболевания также свидетельствует о тесной взаимосвязи навязчивых и импульсивных влечений с аффективными, в основном, депрессивными расстройствами; при обострении аффективных расстройств усиливаются навязчивости, учащаются пароксизмальноподобные состояния с реализацией импульсивных влечений. Аффективные расстройства, в основном депрессивные, таким образом, являются как бы почвой, на которой развиваются патологические влечения.
Литература.
1. Кажаров М.Х. Диагностическое и прогностическое значение навязчивостей при разных типах депрессий. Автореф. дисс.канд.мед.наук.
М., 1985.
2. Прокопочкин А.А., Шапкин Ю.А., Шумский Н.Г. - Журн.невропатол. и психиатр., 1988. в.5, с.82-92.
3. Суханов С.А. - Душевные болезни: Руководство по частной психопатологии для врачей и учащихся. СПб., 1914.
4. Тиганов А.С., Баранов П.А., Видманова Л.Н., Платонова Т.П., Суховский А.А. - Журн.невропатол. и психиатр., 1992, в.3, с.58-63.
5. Шюркуте А. - Некоторые психопатологические аспекты импульсивных влечений при аффективных расстройствах. В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. Москва, 1997.
6. Friedmann M. - Mschr Psychat Neurol., 1907, 21, 214-248.
7. Goldman M.J. - Am. J. Psychiat., 191, 145(8), 986-996.
8. King R.A., Scahill L., Vitulano L.A. - J. Am. Acad. Child-Adolesc. Psychiat., 1995, 34(11), 145-149.
9. Lasslin M., Fontan M. - La nevrose obsessionnele. Lille Med. 1970, 15, 1086-1098.
10. McElroy S.L., James I.H., Harrison G. et al. - Am. J. Psychiat., 1992, 149(3), 318-327.
11. Stein D.J., Mullen L., Islam M.N. et al. - Psychopathology, 1995, 208-213.