В. Н. Краснов

Москва, России

В современной психиатрии сложилась противоречивая ситуация, связанная, с одной стороны, с унификацией (соответственно - упрощением) диагностики и введением стандартов терапии, а с другой - с потребностями теории и практики в дифференцированном рассмотрении психических расстройств во всех тех случаях, где в силу разных  вариантов коморбидности (включая соматическую патологию), протрагирования заболевания, выявления резистентности,  особых ситуационно-средовых условий и т.п. - возникает необходимость принятия нестандартных лечебных и реабилитационных решений. Солидаризируясь с мнением  P.Deniker, D.Ginestet (1975), Р.Я.Вовина (1989), можно, с некоторой долей упрощения, считать, что современная активная терапия психических расстройств, в частности психофармакотерапия, является преимущественно неспецифической, связанной с глобальным - ингибирующим либо дезингибирующим - действием лечебных средств. Тем самым, для первичного выбора терапии наиболее значимы патобиологический уровень расстройств - невротический (неврозоподобный), аффективный аффективно-витальный, психотический - и доминирующий профиль симптоматики - гипер - или гипоэргический. Но последующая лечебная тактика требует уже поиска возможной избирательности и все большего учета личностных и ситуационно-средовых факторов, соматотропных эффектов терапии, особенностей “почвы”, меняющейся иерархии структурных компонентов психопатологического синдрома. Этим определяется необходимость структурно-динамического анализа болезненного состояния с принятием во внимание  всей системы переменных, выходящих за рамки т.н. операциональной диагностики.

Сказанное может быть проиллюстрировано следующими примерами.  Так, коморбидность аффективных и личностных расстройств, по данным разных авторов, достигает 50-60%, хотя адекватная антидепрессивная терапия неизменно и существенно, по крайней мере наполовину, снижает эту пропорцию, предоставляя при этом возможности для осуществления интерперсональной психотерапии или других методов коррекции личностных девиаций, но уже для относительно малого числа пациентов. При этом нередко приходится принимать во внимание псевдопатохарактерологические компенсаторные (гиперкомпенсаторные) проявления редуцирующихся под влиянием активной терапии аффективных и аффективно-бредовых состояний. Соотношение основного симптомокомплекса и субординированных  и   транзиторных нарушений и компенсаторных (личностно-психологических и физиологических) образований либо  дополнительных  декомпенсирующих факторов определяет возможность социального функционирования больного - от практически полной компенсации до выраженной декомпенсации и дезадаптации в разных сферах деятельности, что отнюдь не всегда выводимо из заболевания как такового, его серьезности и тяжести.

Определенное положение в современных классификациях психических расстройств заняли так называемые соматоформные расстройства. Причем эта категория имеет скорее феноменологические границы, чем клинико-патогенетические, и включают как проявления соматизации аффективных нарушений и невротические конверсионные феномены, так и идеаторно неразвернутые ипохондрические, дисморфофобические нарушения. Ключевым критерием считается наличие телесных симптомов без верифицированной органической основы. В структуре соматоформных расстройств следует, по-видимому, различать четыре существенных компонента, иерархия и динамические взаимосвязи которых могут помочь в диагностике и определении терапевтической тактики:

1) сенсорный или койнестопатический (не следует смешивать с сенестопатиями, ибо здесь обычно имеют место структурно простые алгии, термические ощущения, парестезии, а не сложные “вычурные” феномены;

2) вегетативный компонент, представленный нарушениями вегетативной регуляции на уровне дисфункциональных сдвигов, дисбаланса симпатико-и парасимпатикотонии, а также повышенной вегетативной реактивности;

3) аффективный, скорее даже различные аффективные компоненты - тоскливые, тревожные, дисфорические, нередко своеобразные апатические либо недифференцированные или изменчивые по модальности с различными проявлениями соматизации вплоть до элементов типичной витализации аффекта;

4) идеаторный компонент, отличающийся относительной неразработанностью, неразвернутостью, что определяет структурную простоту соматоформных расстройств - на уровне фиксации  болезненных ощущений, реже - формирование фобий и психологически понятных ипохондрических интепретаций.

Можно предполагать наличие многообразных связей между очерченными выше различными клиническими явлениями. Это прежде всего аффективно-вегетативные взаимосвязи, которые делают правомерными использование антидепрессантов, в частности обладающих сочетанием тиманалептического, анксиолитического и вегеторегулирующего эффектов. При этом особое преимущество имеют средства не столько с мощным собственно антидепрессивным действием, сколько со сбалансированным терапевтическим профилем и минимальными побочными эффектами.

Особого рассмотрения требуют и т.н. соматизированные расстройства. Соматизация, которая в современных классификациях обозначается в качестве самостоятельной нозографической единицы, по существу представляет собой патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину того или иного психического заболевания. При этом соматизация может выступать в форме психовегетативного симптомокомплекса, явиться манифестацией и соматическим фасадом или “маской” психического расстройства (аффективного, аффективно-бредового либо иного по своей основной психопатологической структуре, но обычно включающего аффективную составляющую сложного синдрома). При этом последующее развитие заболевания обычно “оттесняет” сомато-вегетативные проявления на задний план, но соматизация может и прогрессировать: по мере течения заболевания функциональные сомато-вегетативные изменения тяготеют к формированию сначала компенсированных, а затем и стойких органических (органных или системных) поражений. Таков путь развития некоторых психосоматических заболеваний, на определенных этапах становящихся уже собственно соматическими с тяжелой, даже жизнеугрожающей клинической симптоматикой. Примером может служить бронхиальная астма.

Таким образом, структурно-динамический анализ психических расстройств не может ограничиваться лишь выявлением соотношений психопатологических феноменов, но обязательно учитывает общепатологический контекст заболевания, включая функциональные характеристики физиологических процессов. В частности, следуя отечественной традиции (И.В.Давыдовский, С.Ф.Семенов и др.)  мы склонны придавать особое значение фактору реактивности как фундаментальному физиологическому свойству организма, а в известном смысле - и личности. В частности, клиническая динамика приступообразно протекающих аффективных, аффективно-бредовых и острых бредовых расстройств позволяет выделить некоторые характерные изменения  чувствительности к позитивным (лечебным)  и негативным (побочным) эффектам психотропных средств. Начальным этапом развития данных состояний присущи неспецифические астено-гиперестетические явления с повышенной чувствительностью к любым внешним воздействиям, включая фармакологические. В этих условиях терапевтический результат может быть достигнут применением относительно  невысоких доз психотропных средств, в то время как их стандартные дозы нередко вызывают выраженные побочные эффекты, опережающие собственно терапевтическое действие. Напротив, становление развернутого, структурно завершенного патологического состояния сопровождается общим снижением реактивности по отношению к внешним факторам, соответственно - повышением толерантности как к лечебному, так и к побочным эффектам лекарственных средств. Это и позволяет осуществлять активную психофармакотерапию. Недостаточная интенсивность и динамичность терапевтических воздействий на данном этапе чревата патологической адаптацией к применяемым средствам и формированием фармакогенной резистентности. Вместе с тем в части случаев, обычно связанных с соматически и органически измененной почвой, выявляется диссоциированная лекарственная толерантность, при которой порог  терапевтической чувствительности оказывается выше порога чувствительности к побочному действию психотропных средств вплоть до развития соматических и неврологических осложнений. Такого рода явления требуют осторожной терапевтической тактики с использованием церебро- и соматопротективных средств. Особого внимания заслуживают появляющиеся признаки все большей зависимости  состояния  от ситуационно-средовых влияний, ситуационные колебания состояния, имеющие в данном случае положительное прогностическое значение, хотя и требующие не столько  медикаментозной, сколько психологической коррекции. Этапы редукции болезненных состояний также требуют внимания к изменяющейся лекарственной толерантности - как правило, в направлении ее снижения, соответственно - повышения риска развития побочных эффектов психотропных средств. Это делает оправданным своевременное снижение доз последних, а с учетом вполне закономерного астенического резидиума - одновременное присоединение общеукрепляющих средств. Восстановлению возможностей социального функционирования в этих условиях будет, несомненно, служить обеспечение социально-психологической поддержки пациента.