Данный синдром характеризуется холодной жестокостью, нарушениями влечений, иногда склонностью к тяжелому пьянству, а также сочетанием чрезмерного внимания к своему здоровью с подозрительностью ко всяким лечебным процедурам.

Жестокость бывает совершенно не связана с аффектом, но тем не менее изуверской. Причины жестоких поступков либо вообще не объясняются, либо приводятся совершенно невразумительные доводы. Например, 14-летний подросток нанес кухонным ножом тяжелое ранение своей матери, потому что она «гремела на кухне кастрюлями и мешала ему спать». Аффективность либо вообще не свойственна, либо острые аффективные реакции возникают по малозначительным поводам и, главное, могут быстро и даже внезапно обрываться [Гурьева В. А. и др., 1980]. После крайне агрессивных или аутоагрессивных действий больные ведут себя, как ни в чем не бывало.

Нарушения влечений чаще всего касаются сексуального инстинкта. Объектом влечения могут стать члены семьи (у мальчиков особенно часто — мать), даже малолетние дети, а способы удовлетворения отличаются либо инфантильностью (например, страсть раздевать донага маленьких детей), либо склонностью к фетишизму (желание стирать белье матери), но особенно часто проявляется садизм. Сексуальное удовлетворение могут получать, зверски мучая животных, например забивая бродячих кошек или потроша птицу и рыбу. Иногда любят разглядывать мертвецов и даже собирать и копить тушки мелких животных и птиц.

Нарушения влечений могут также распространяться на пищевой инстинкт, что проявляется как вычурными диетами, так и поеданием несъедобного.

Алкоголизация, если возникает, то становится тяжелой и длительной. Изначально толерантность к алкоголю высока, обычно отсутствует рвотный рефлекс. В опьянении злобны и агрессивны. Пьянство может приобретать характер так называемых псевдозапоев. Однако неожиданно без всякого противоалкогольного лечения, которое само по себе неэффективно [Беляев Б. С., 1977], могут прервать продолжительную и интенсивную алкоголизацию без каких-либо выраженных явлений абстиненции. По мнению Б. С. Беляева (1986), развитие алкоголизма здесь как бы задерживается на I стадии.

Если начинают употреблять другие дурманящие средства, то охотно доводят себя до полубессознательных состояний. В случае использования наркотиков физические явления абстиненции также бывают умеренно выражены.

Учеба и труд чаще забрасываются. Иногда при невысоких требованиях на несложной стереотипной работе могут довольно долго удерживаться.

Считается, что при вялотекущей шизофрении с аффективными расстройствами и нарушениями влечений наиболее высок риск общественно опасных действий [Озерецковский Д. С., 1973]. По нашим данным [Личко А. Е., 1986], частота судебно-психиатрических экспертиз при эпилептоидном синдроме (12 %) значительно уступает их частоте при синдроме неустойчивого поведения (29 %), хотя особо опасные действия (нанесение тяжких повреждений, изнасилования и т. п.) совершаются именно при эпилептоидном синдроме.

Патологическое фантазирование встречается довольно редко, но тогда приобретает зловещий и садистский характер, что иногда проявляется в рисунках жестоких сцен. Без видимых провоцирующих причин могут возникать идеи отношения, однако обычно они нестойкие.

Поражает удивительное сочетание внешней опрятности костюма и прически с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости. Например, 14-летний подросток копил в чемодане под своей постелью тушки задушенных им голубей; другой укладывался спать на простыню в начищенных до блеска ботинках.

Патологические увлечения наблюдаются не всегда, но если появляются, то так же, как при синдроме нарастающей шизоидизации, бывают совершенно непродуктивными.

Дифференциальный диагноз необходим с формированием эпилептоидной психопатии или патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации этого типа (табл. 4), а также с эпилептоидным синдромом в дебюте прогредиентной шизофрении.

Таблица 4 Дифференциально-диагностические критерии между эпилептоидным психопатоподобным синдромом и эпилептоидной психопатией и акцентуацией характера

Критерии	Эпилептоидный психопатоподобный синдром	Эпилептоидная психопатия и акцентуация
Аффекты	Могут отсутствовать. Если возникают, то обычно внезапно и бывают маломотивированными, также внезапно прерываются	Постепенно назревают, носят взрывной характер, долго не наступает успокоения. Учащаются при дисфориях
Дисфории	Типичные отсутствуют. Иногда больные отмечают периоды мрачно-тоскливого настроения, но внешне их поведение при том мало меняется	Часто встречаются, ярко внешне проявляются мрачной угрюмостью, озлобленностью, поисками предмета, чтобы «сорвать зло»
Жестокость	Холодная, нелепая, изуверская. Жестокие поступки не объясняют или приводят невразумительные доводы	Обычно на высоте аффекта или дисфории. Иногда — следствие сексуального садизма, тогда сопровождается выраженными эмоциями
Сексуальность	Часто обращена на членов семьи (у мальчиков — на мать) или на маленьких детей. Изощренные садистские перверзии	Рано и сильно проявляется, беспричинная ревность, усиливающаяся при дисфориях. Склонность к садизму и мазохизму. Гомосексуализм в активной форме при недоступности гетеросексуальных контактов
Моторика	Характерных особенностей может не быть	Медлительность и тяжеловесность движений
Опрятность и аккуратность	Могут полностью исчезать или противоречиво сочетаются внешняя аккуратность с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости	Всегда сохранены. Обычно очень чистоплотны
Алкоголизация	При склонности к тяжелым опьянениям и запоям длительная алкоголизация может прерываться без выраженных явлений абстиненции. Палимпсесты не характерны	При пьянстве быстро развивается физическая зависимость от алкоголя с выраженной абстиненцией. Встречаются ранние палимпсесты
Употребление наркотиков и дурманящих средств	Если начинают употреблять, то предпочитают средства, быстро доводящие до полубессознательного состояния. Выраженной психической зависимости не возникает	Избегают употреблять наркотики, боясь повредить здоровью, иногда используют летучие дурманящие средства
Патологические фантазии	Носят зловещий или садистский характер, иногда проявляются в рисунках	Не характерны
Идеи отношения	Возникают без видимых причин, но бывают нестойкими	Отсутствуют, несмотря на подозрительность и недоверчивость
Реакция эмансипации	Проявляется деспотическим отношением к близким, особенно к матери	Направлена на родных и близких, от которых требует не только «свободы», но и «своей» доли материальных благ
Реакция группирования со сверстниками	Обычно стойкие контакты со сверстниками отсутствуют	Стремление к безраздельному властвованию в подростковой группе, подчиняют себе безвольных и слабых
Патологические увлечения	Встречаются не всегда, но если возникают, то так же непродуктивны, как при синдроме нарастающей шизоидизации	Любят азартные игры, кол- лекции ценных вещей, спорт, требующий грубой силы (тяжелая атлетика и т. п.). Иногда — ручные поделки со скрупулезной тщательностью выполнения
Суицидальное поведение	Возможны серьезные, даже брутальные, опасные для жизни действия без объяснений или основанные на невразумительных доводах	Склонны к демонстративному поведению, чаще с целью напугать или «отомстить» обидчику, - реже с целью избежать наказаний
Аутоагрессия	Могут постоянно наносить себе мелкие повреждения порезами, уколами, укусами	Чаще встречается на высоте аффекта или во время дисфории, чтобы «разрядиться», реже как проявление мазохизма (ожоги от горящих сигарет и т. п.)
Татуировки	Не характерны. Иногда видны следы вытравленных бывших татуировок	Нередко обильные и разнообразные на многих частях тела. По содержанию — как украшающие, так и отражающие криминальную символику
Побеги из дома	Встречаются редко	Встречаются редко, но тогда приобретают свойства истинных дромоманий
Правонарушения и общественно опасные действия	Чаще всего маломотивированное нанесение тяжких повреждений или сексуальное насилие	Тяжкие повреждения наносят во время аффекта или дисфории. Сексуальные насилия, в том числе лидерство в групповых. Присвоение материальных ценностей, не исключающее физическое столкновение с жертвой (разбой, грабеж)
Механизмы психологической защиты	Игнорирование психотравмирующей ситуации	Стремление к точному выполнению привычных обычаев и обрядов. Во время дисфории — избегание контактов, занятие наедине работой, требующей мелочной аккуратности

Риск перехода эпилептоидного психопатоподобного синдрома в параноидную или простую форму шизофрении довольно высок,— по нашим данным,—42 %. Дифференциально-диагностические критерии излагаются в разделе о вялотекущей психопатоподобной шизофрении.

В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

Дмитрий С., 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности нет. Вырос без отца. В детстве страдал невропатией. На помещение в детский сад реагировал упорными рвотами. Первые классы школы вследствие длительной болезни матери провел в интернате, где подвергался преследованиям со стороны соучеников из-за маленького роста и физической слабости. Впоследствии хорошо учился в обычной школе, окончил 8 классов и поступил в техникум. С этого года постепенно изменился. Стал хмурым, злобным в отношении матери, разрезал ее праздничное платье, издевался над ней, однажды цинично предложил ей сексуальный контакт. Дома ломал и портил вещи. В техникуме с учебой не справлялся, занятия запустил, ни с кем не сдружился, держался в стороне от сверстников. На просьбы матери чем-либо помочь дома озлоблялся, ругал ее, называл нищей. Однажды назло ей, после того, как она убрала комнату, разложил на полу костер. Перед ее лицом махал ножом и спрашивал, куда ее ударить. Придумал себе «систему жизни»: требовал от матери особое питание, назначал ей, чем она должна его накормить на следующий день. Устраивал себе разгрузочные дни. Раз в неделю, чтобы скорее расти, делал перерыв в курении. В эти дни был особенно злобен. Иногда вечерами уходил в дискотеку, где держался особняком, ни с кем не общаясь.

В психиатрической больнице сидел в углу палаты, со сверстниками не разговаривал. На свидании с матерью проявлял к ней враждебность — отбирал передачу, отталкивал и уходил.

В беседе с врачом обнаружил склонность к резонерству. Не стесняясь, говорил о том, как выламывал матери руки. Признался, что в техникуме никак не мог привыкнуть к «новой обстановке», поэтому не смог начать заниматься. Настроение характеризовал как обычное, колебаний его не замечал.

После лечения галоперидолом стал спокойнее и мягче относиться к матери. Будучи в домашнем отпуске, помогал ей.

При патопсихологическом обследовании, кроме резонерства, выявлен симптом актуализации несущественных признаков в процессе обобщения. При пато-характерологическом обследовании определен лабильно-истероидный тип (не соответствующий данным анамнеза и наблюдению за поведением). Признака дискордантности характера не выявлено.

Физическое развитие с чертами инфантилизма. При неврологическом осмотре: асимметрия иннервации лицевых мышц. На ЭЭГ — выраженные диффузные изменения без судорожной активности.

Дифференциально-диагностические критерии, соответствующие эпилептоид-ному синдрому при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 4): дисфории (отсутствуют), жестокость (холодная, изуверская), сексуальность (обращена на мать), моторика (нет медлительности и тяжеловесности), реакция эмансипации (деспотическое отношение к матери), реакция группирования (отсутствие контактов со сверстниками). Критерии, соответствующие эпилептоидной психопатии, отсутствуют.

Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Эпилептоидный синдром.

Катамнез через 5 лет. После выписки стал работать на неквалифицированной работе в одном цехе вместе с матерью. В последующие годы дважды был госпитализирован в психиатрическую больницу, когда прерывал поддерживающую терапию (галоперидол или неулептил). В эти периоды снова делался злобным, избивал мать, понуждал ее к сожительству, выкручивал ей уши. В периоды неполных ремиссий выступала эмоциональная холодность, апатичность, вялость, работал при понуждении. Никакой продуктивной симптоматики не возникало.

Евгений С., 14 лет. Отец страдает алкоголизмом, оставил семью, когда сыну было 2 года, отличается жестокостью, осужден за изнасилование. У матери тугоухость и легкая дебильность, окончила вспомогательную школу.

В раннем детстве две черепно-мозговые травмы. В 4 мес, когда плакал, отец швырнул в него металлический портсигар, попал в висок. После этого двое суток не брал груди. В 2. года упал с ледяной горки, терял сознание. В дошкольные годы косноязычие и при волнении — заикание. С 1-го класса учился плохо. С 10 лет прогуливал уроки, время проводил в уличных компаниях, начал выпивать и курить, отнимал у первоклассников мелкие деньги, покупал папиросы и сладкое вино. В 13 лет — бурное половое созревание; в 14 лет выглядит 16—17-летним. Стал возбудимым, вспыльчивым, избивал малышей и слабых, постоянно лез в драки. Воровал мелкие деньги, из дома уносил вещи. После выпивок (до бутылки вина в один прием) отдельные периоды выпадали из памяти («Как сам пришел домой — не помню»). Обидчив и злопамятен. У матери начал силком отнимать деньги. При угрозе, что его направят в специальный интернат, сбежал из дома. Два месяца жил у какого-то одинокого молодого человека за его счет. О знакомстве с ним ничего не рассказывает. Затем сам явился в психоневрологический диспансер с просьбой лечить его от алкоголизма. Заявил, что у него бывает такое настроение, что он может кого-нибудь убить. Вином старался заглушить периоды мрачной тоски. Стал пить водку «до отключения». При меньших степенях опьянения злоба усиливалась, иногда возникали суицидные мысли («Хотелось что-то сделать с собой, но чтобы и всем досталось тоже»). В таком состоянии однажды лег на рельсы, не давая двигаться трамваю. В другой раз в людном месте бросился в канал и плавал, пока его не вытащили. Рассказал, что влюбился в девочку, которая не ответила взаимностью. Терроризировал ее телефонными звонками с угрозами убить, обезобразить лицо. Наркотиками и дурманящими средствами «не увлекался». Однажды попробовал димедрол, но возникшее состояние показалось неприятным. Другие средства избегал, чтобы «не стать наркоманом».

В подростковом отделении психиатрической больницы был угрюм, хмур, злобен. Исподтишка издевался над более слабыми. Перед врачами был слащав и угодлив, с персоналом — нагл и груб. Признался, что периодами на него «находит», испытывает сразу и тоску, и злобу на всех, ищет, на чем бы сорвать зло. Очень аккуратен, тщательно следит за одеждой и прической.

Крепкого сложения. На руках и на теле несколько татуировок криминального значения или в виде примитивных украшений. Физическое развитие с выраженной акселерацией — половой метаморфоз практически завершен, регулярно бреется. При неврологическом осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании выявлен смешанный эпилептоидно-истероидный тип с резко выраженной склонностью к делинквентности и алкоголизации. Кроме того, сильная реакция эмансипации и нонконформизм при эпилептоидном типе свидетельствуют о высоком риске формирования психопатии.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия эпилептоидной психопатии (см. табл. 4): дисфории (мрачная тоска, поиски, на чем сорвать зло), сексуальность (ревность, преследование объекта влюбленности), опрятность и аккуратность (тщательность одежды и прически), алкоголизация (ранние палимпсесты),¹ употребление наркотических и других дурманящих средств (избегание), патологические фантазии, идеи отношения (отсутствие), реакция группирования (подчинение безвольных и слабых), суицидное поведение (демонстративное, с целью, чтобы и «другим досталось»), татуировки на теле (обильные, как украшающие, так и отражающие криминальную символику), правонарушения (мелкий грабеж — отнимание денег у малышей).

Критерии соответствия эпилептоидному синдрому при психопатоподобной шизофрении: нет характерных для эпилептоидов особенностей моторики.

Диагноз. Эпилептоидная психопатия, осложненная алкоголизмом Г стадии. Катамнез. После выписки продолжал уклоняться от учебы. Несколько раз угонял автомашины, чтобы покататься. Был отправлен в специальное ПТУ. Там стал неформальным лидером в группе, заставлял себе прислуживать более слабых, 4 раза организовывал групповые побеги. В 18 лет вернулся домой. Был устроен слесарем на завод. Снова стал пьянствовать и прогуливать. Был осужден за нанесение тяжких повреждений в драке.