Ведущим симптомом является упорный отказ от еды или резкое ограничение пищи, или строгая и довольно вычурная диета, нередко построенная на заумных доводах. В последнем случае иногда питаются только одним каким-либо продуктом, например морковью («много витаминов») или творогом («легкоусвояемый белок»). Полное или почти полное голодание или длительная строгая однообразная диета приводят к резкому истощению, вплоть до тяжелой кахексии.

Мотивом для голодания может быть дисморфомания: считают себя уродливо полными, хотят «согнать жир». Однако убеждение в излишней полноте может быть совершенно необоснованным. Толстыми себя считают даже при выраженном истощении — такие случаи расценивают как Дисморфоманический бред [Коркина М. В., 1984]. Логической связи между дисморфоманией и голоданием может вовсе не быть: например, голоданием хотят «исправить форму таза», «сделать лицо продолговатым», «устранить у себя глупое выражение» и т. п.

Поводом для начала голодания могут послужить какие-либо неприятные реплики со стороны о внешности подростка, но чаще этого не бывает. Иногда подростки в детстве были склонны к полноте, тогда их могли поддразнивать ровесники, но к подростковому возрасту от былой упитанности могло не остаться и следа, никто давным-давно толстым не считает. Тем не менее если в детстве поддразнивания патологической реакции не вызывали, то теперь они почему-то вспоминаются и толкают к упорному голоданию.

В некоторых случаях аноректический синдром не имеет дисморфоманической подоплеки. Подросток сам себе не может объяснить, почему захотелось голодать, или приводит совершенно нелепые доводы.

Чувство голода при резком ограничении пищи иногда бывает выражено довольно слабо. Подростки в таких случаях сами удивляются тому, как «легко и приятно голодать».

Наряду с голоданием бывают склонны вызывать у себя искусственные рвоты. Описан особый булимический вариант аноректического синдрома [Коркина М. В., 1986; Tolstrup К., 1982], когда больные поглощают огромные количества грубой и малопривлекательной пищи, чтобы затем вызывать у себя длительные и обильные рвоты. От подобных процедур они получают какое-то чувственное удовольствие (вомитомания). Высказывается предположение, что рвоты в таких случаях становятся одной из форм патологии влечений [Коркина М. В. и др., 1986]. Реже прибегают к слабительным или к усиленным физическим нагрузкам (к многочасовому занятию бегом до полного изнеможения).

Анорексия обычно дополняется другими симптомами психических расстройств. Чаще всего встречаются идеи отношения, могут также наблюдаться различные дисморфомании, обсессии, фобии и склонность к резонерству. В отношении к близким все более возрастает отчужденность и даже враждебность. От сверстников держатся в стороне — становятся все более замкнутыми. Рано снижается успеваемость, жалуются на трудности сосредоточения, но на самом деле все более утрачивают интерес ко всяким занятиям. Бывает, что, стараясь голоданием достичь какого-то идеала во внешности, в то же время совершенно не заботятся об опрятности одежды, о прическе, о чистоте тела.

Аффективные нарушения могут проявляться вялыми депрессиями, а психопатоподобные — эксплозивностью, бранью и агрессией, когда силком заставляют есть, тиранией в отношении близких. Изменения мышления обычно малозаметны: склонность к вязкости, чрезмерной детализации. Речь начинает изобиловать уменьшительно-ласкательными суффиксами [Коркина М. В. и др., 1986]. Реакция на госпитализацию может ограничиваться чисто словесным протестом, по существу же пребыванием в больнице не тяготятся.

В преморбиде чаще всего встречаются шизоидные, но иногда и сенситивные, и истероидные, и эпилептоидные черты.

Матери больных нередко производят впечатление странных, подозрительных; они без достаточной критики относятся к поведению подростка, в частности к его голоданию. Не доверяют врачам, иногда целыми днями простаивают под окнами больницы. Упорное голодание приводит сперва к резкому похуданию, а затем к крайнему истощению. Кожа становится сухой, шелушащейся, холодной. Подкожная жировая клетчатка исчезает. Мышцы истончаются. Живот втягивается. Лицо бледное, иногда с желтушным оттенком. Изо рта исходит характерный голодный запах.

У девочек наступает аменорея. У мальчиков прекращаются поллюции и эрекции. Иногда у девочек на всем теле начинают усиленно расти волосы (гирсутизм). Масса тела падает до 50 % от исходной. Развивается брадикардия, тоны сердца приглушены, понижается артериальное давление. Появляются запоры. Температура тела снижается до 35°С. При выраженном истощении нередко развивается гастроэнтероптоз, сопровождающийся болями в животе после еды, запорами или чередованием запоров и поносов.

Голоданием могут быть объяснены установленные биохимическими исследованиями уменьшение суточного выделения с мочой гонадотропинов, эстрогенов, кетостероидов, ослабление реакции на АКТГ, гипопротеинемия, гипокалиемия (особенно при искусственных рвотах). Повышение содержания в крови холестерина, особенно в начале голодания, видимо, является следствием мобилизации жировых депо. Содержание сахара в крови может заметно снижаться, но клинических признаков, гипогликемии не бывает.

В крови отмечаются уменьшение процента гемоглобина и лейкопения, которую приписывают гипоплазии костного мозга вследствие голодания.

Все отмеченные изменения появляются, когда масса тела значительно падает, и постепенно сглаживаются, когда при лечении восстанавливается исходная масса тела [Boulard С., 1978].

В отличие от алиментарной дистрофии, изученной во время голода в блокированном Ленинграде в 1941 —1942 гг. [Черноруцкий М. В., 1943, 1947], при аноректическом синдроме не встречается «голодных отеков». Вероятно, это связано с тем, что подростки избегают обильного питья (которым многие голодавшие старались заглушить голод), так как бывают наслышаны, что «от жидкостей полнеют», или просто легко переносят голодание. Также в отличие от алиментарной дистрофии вместо ацидоза может отмечаться сдвиг в сторону алкалоза.

Дифференциальный диагноз проводится главным образом с эндореактивной пубертатной анорексией [Личко А. Е., 1979, 1985], широко известной под неточным названием anorexia nervosa (табл. 9).

В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

Станислав С., 14 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Во время беременности — тяжелый токсикоз, угроза выкидыша. Моторное развитие своевременное, но говорить начал только с 3 лет сразу фразами. В детстве много болел. В первых классах школы был отличником. В 10 лет тяжело переживал, когда отец оставил семью, а мать длительно болела. Воспитывался бабушкой в системе гиперпротекции. Лечился от вегетативного невроза психотерапевта. Лечение бросили, когда от гипноза стало хуже. С одноклассниками общался мало. Свободное время проводил дома за чтением. Делал какие-то записи, которые никому не показывал. В последний год успеваемость ухудшилась.

Около полугода стал ограничивать себя в еде. Однако не отказывался от любимых блюд и в день пил 3—5 чашек крепкого кофе. Объяснений голоданию никаких не давал. Последние 10 дней перед больницей — полный отказ от еды.

Таблица 9. Дифференциально-диагностические критерии между аноректическим синдромом при шизофрении и пубертатной эндореактивной анорексией

Критерии	Аноректический синдром при шизофрении	Пубертатная эндореактивная анорексия (anorexia nervosa)
Особенности голодания	Могут предпочитаться вычурные диеты, основанные на заумных доводах	Постепенно все более ограничивают себя в пище, начиная с калорийных блюд и доводя до полного голодания
Чувство голода в начале ограничения в еде	Часто слабое	Обычно сильно выражено, с мучениями его превозмогают
Рвоты при голодании	Способны быстро становиться ведущим симптомом: поглощают огромное количество пищи, чтобы вызвать у себя обильные рвоты. При рвотах не стесняются посторонних	Служат только способом похудания: рвотами избавляются от пищи, которую заставили съесть. Вызывают рвоты тайком от других
Мотивация голодания	Может быть нечеткой, неопределенной, может отсутствовать логическая связь между мотивом и голоданием. Реже говорят о желании сбавить массу тела, но то же повторяют при явном истощении	Страстная убежденность в излишней полноте своего тела. При истощении — боязнь располнеть
Психогенные провокаторы	Могут полностью отсутствовать	Началу голодания часто предшествуют замечания о склонности больных к полноте или обсуждения неэстетичности тучного тела
Идеи отношения	Нередко бывают выражены	Выражены слабо или вовсе отсутствуют
Другие симптомы	Часто дисморфомании и обсессии, склонность к резонерству. Могут быть деперсонализация, ипохондрические идеи	Кроме легкой депрессии, другие симптомы отсутствуют
Половые особенности	У подростков мужского пола данный синдром, как правило, является манифестацией шизофрении	У мальчиков практически не встречается. У девочек бывает более часто, чем аноректический синдром при шизофрении
Преморбид	Чаще шизоидный тип акцентуации характера. Иногда сенситивные, истерические или эпилептоидные черты	Обычно — сенситивная акцентуация характера с выраженной реакцией гиперкомпенсации
Отношение к близким	Нарастают замкнутость, отчужденность и даже враждебность	До крайнего истощения остается теплым и внимательным. Ссорятся, когда близкие заставляют их есть
Учеба и труд	Еще до начала выраженного истощения начинает падать успеваемость. Жалобы на трудность сосредоточения	До тяжелой кахексии продолжают упорно и старательно учиться. Охотно помогают дома по хозяйству, выполняют тяжелую физическую работу
Реакция на госпитализацию	Может быть только словесный протест, а по существу не тяготятся пребыванием в больнице	Стеничный бурный эмоциональный протест. Умение привлечь близких на свою сторону, обманом и шантажом, добиваясь от них заявления о выписке из больницы
1Механизмы психологической защиты	Не выражены	«Заместительная» деятельность: любят готовить пищу, угощать других, кормить малышей i

При поступлении на вопросы отвечал тихо и кратко, причины голодания не раскрыл, мимика скудная. К госпитализации отнесся безразлично, к разлуке с матерью — спокойно. В больнице под наблюдением персонала сразу начал есть. После внутривенного вливания барбамила с кофеином эйфории не было, почти не растормозился. Заявил, что не ел «просто потому, что не хотелось». Голодание переносил легко, «забывал о том, что едят». Ни симптомов дисморфомании, ни каких-либо иных болезненных переживаний выявить не удалось.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не установлено. При патохарактерологическом обследовании диагностированы эмоционально-лабильный тип (не соответствует данным анамнеза и наблюдения за поведением) и выраженная склонность к алкоголизации (по имеющимся данным спиртных напитков никогда не употреблял). Дискордантности характера не выявлено.

Физическое развитие с умеренной акселерацией.

Выраженная алиментарная дистрофия. Подкожный жировой слой отсутствует, живот втянут, мышцы гипотрофированы, кожа серого цвета. При росте 170 см масса тела 48 кг.

Проведено лечение трифтазином (до 10 мг в сутки). За месяц прибавил более 4 кг. Питание остается пониженным, но истощения нет. Ест достаточно, без принуждения. Нехотя соглашается, что голодание, возможно, было глупостью. Больным себя не считает. Во время домашних отпусков много читает, разбирает шахматные задачи. Но прочитанного толком рассказать не может. Остается несколько вялым, монотонным, со сверстниками почти не общается. Пассивно выполняет все, что велит мать.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия аноректическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 9): чувство голода в начале ограничения в пище (отсутствовало), мотивация голодания (нечеткая, неопределенная), психогенные провокаторы (отсутствуют), половые особенности (мужской пол), преморбид (шизоидные черты), отношение к близким (холодное к матери), учеба и труд (снижение успеваемости еще до выраженного истощения), реакция на госпитализацию (не тяготился пребыванием в больнице). Признаки соответствия эндореактивной подростковой анорексии отсутствуют.

Диагноз. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Аноректический синдром.

Катамнез отсутствует. После выписки из больницы мать увезла больного в другой город, чтобы «не состоял на учете в психиатрическом диспансере».

Павел Г., 17 лет. Сведений об отягощении наследственности психическими заболеваниями нет. С детства замкнут, малообщителен. Вырос в семье офицера в военном городке на Дальнем Востоке. Учился удовлетворительно, был дисциплинирован. Когда ему исполнилось 13 лет, родители разошлись. Уехал с матерью в другой город.

С детства был склонен к полноте. В 14 лет неожиданно для матери «сел на диету». Стал все более ограничивать себя в еде, начиная с калорийных блюд, а затем свел пищевой рацион до минимума. Иногда после еды, считая, что съел слишком много, вызывал у себя рвоты. За несколько месяцев похудел на 15 кг. Был помещен в детскую психиатрическую больницу. После лечения трифтазином и психотерапии стал достаточно питаться. По требованию матери был досрочно выписан. С тех пор на протяжении 3 лет продолжает ограничивать себя в еде, не доводя до заметного истощения. Успешно окончил 10 классов. Занимается спортом. Мечтает стать моряком.

Поступил в подростковое психиатрическое отделение по собственному желанию с намерением быть снятым с учета в психоневрологическом диспансере. Хочет поступать в военно-морское училище. Выяснилось, что в 14 лет, перейдя в новую школу, влюбился в одноклассницу. Та в присутствии других соучеников назвала его «жирным». После этого начал голодать. Признался, что потом понял, что «переборщил»: сам увидел, что худоба стала уродливой. С тех пор ограничивал себя только в сладком, мучном и жирах. К матери относится с большой теплотой. Отмечается эмоциональная и вегетативная лабильность. В отделении контактирует со сверстниками, охотно помогает персоналу.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эмоционально-лабильный тип. Признаков дискордантности характера и высокого риска формирования психопатии не установлено. Отношение к алкоголизации — отрицательное; уровень конформности — высокий.

Физическое развитие — по возрасту. При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений. Питание достаточное.

Дифференциально-диагностические признаки соответствия эндореактивной пубертатной анорексии (см. табл. 9): особенности голодания (ограничение, начиная с калорийных блюд), рвоты при голодании (для избавления от «излишка» съеденной пищи), мотивация голодания (излишняя полнота тела, боязнь располнеть), психогенный провокатор (эмоционально значимое лицо назвало «жирным»), идеи отношения и другие симптомы психических расстройств (отсутствуют), отношение к близким (теплое к матери), учеба и труд (успешно и старательно учился).

Признак аноректического синдрома при вялотекущей шизофрении: половые особенности (мужской пол).

Диагноз. В настоящее время — психически здоров. В прошлом перенес эндо-реактивную пубертатную анорексию.

Катамнез через 1 год. Пытался поступить в военное училище, но не был принят. Тогда устроился в то же училище на неквалифицированную работу, чтобы в будущем году, хорошо себя зарекомендовав, снова поступать.

Необходимо также исключить истерическую анорексию, которая обычно возникает в препубертатном возрасте [Коркина М. В., Марилов В. В., 1981]. При ней от еды не уклоняются тайком, а отказываются демонстративно, с целью привлечь к себе внимание. Искусственно вызываемые рвоты выдают за непроизвольные. Сильного истощения не бывает, так как тайком могут поедать пищу или кому-то дают уговорить себя поесть. Истерическая анорексия обычно является следствием психогенно спровоцированных приступов неукротимой рвоты (после смерти близкого человека, конфликта в семье и т. п.). Чтобы предотвратить приступы рвоты, больные начинают ограничивать себя в еде — развивается вомитофобия.

Упорные отказы от пищи при психических заболеваниях имеют различные причины. При тяжелой депрессии резко падает аппетит или вследствие идей самообвинения больной считает себя недостойным пищи или денег, которые на нее затрачены. Отказ от пищи может быть при параноидном синдроме: бредовые идеи (пища отравлена или чем-то заражена); императивные галлюцинации (больной слышит приказы «не есть»); при обонятельных или вкусовых галлюцинациях кажется, что у пищи подозрительный: запах и вкус. Реже в настоящее время причиной отказа от пищи бывает кататонический негативизм.

Аноректический синдром у подростков мужского пола возникает значительно реже, чем у девочек: соотношение частот указывается от 1:4 [Rowland L., 1970] до 1:15 [Kendell R. et al., 1973]. По данным М. В. Коркиной и соавт. (1979), анорексия у мальчиков всегда оборачивается шизофренией. Искусственно вызываемые рвоты у них никогда не приобретали самодовлеющего значения, т. е. вомитомания не развивалась. Лонгитудинальные исследования обнаружили в одних случаях развитие стойкого ипохондрического бреда, в других — присоединение психопатоподобных расстройств со злоупотреблением алкоголем.

При выраженной кахексии требуется дифференциальный диагноз с рядом истощающих заболеваний. Гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) отличается тем, что истощение связано с, резким падением аппетита и нет никакого страха располнеть, быстро нарастают вялость, пассивность, слабость и утомляемость; отмечаются также атрофия гениталий и оскудение растительности на лобке. При аноректическом синдроме, несмотря на тенденцию к гипогликемии, толерантность к инсулину не изменена. При гипофизарной кахексии она резко падает. Выраженную кахексию можно встретить при стенозе привратника, при несахарном диабете, при милиарном туберкулезе, поэтому больные с аноректическим синдромом нуждаются в тщательном соматическом обследовании, — Аноректический синдром может быть как при неврозоподобной вялотекущей шизофрении, так и оказаться началом прогредиентных форм. Дифференциально-диагностические признаки представлены в разделе о неврозоподобных дебютах прогредиентной шизофрении. М. В. Коркина и соавт. (1986) описали аноректический синдром при приступообразно-прогредиентной шизофрении на фоне текущего процесса и ранее наступивших изменений личности. Картина в этих случаях не отличается от таковой при неврозоподобном дебюте непрерывно-прогредиентной шизофрении.