Главным признаком является страстная убежденность в наличии у себя какого-то физического недостатка, неприятного для окружающих, воображаемого или чрезвычайно преувеличиваемого, а на самом деле совершенно незначительного. Чаще всего такой недостаток находят у себя на лице: нос кажется уродливо огромным (комплекс Сирано де Бержерака), разрез глаз — неправильным, рот — безобразным, кожа — некрасивой и т. д. Представления об уродстве могут быть сосредоточены на фигуре: чрезмерная полнота или, наоборот, худоба; слишком большие ягодицы, толстые ляжки; кривые или тонкие, как соломинки, ноги. Среднего роста мальчики считают себя невероятно маленькими (комплекс Наполеона); у девочек, наоборот, непереносимым становится высокий рост. У подростков мужского пола переживания бывают связаны с половым членом, который они считают слишком маленьким, уродливо изогнутым и т. п.

Воображаемые неприятные запахи (изо рта, от ног, кишечных газов, спермы и др.), якобы постоянно исходящие от подростка и замечаемые окружающими, также могут стать предметом болезненной озабоченности.

Реже в основе страстной убежденности лежит какой-то действительный, но на самом деле совершенно незначительный недостаток, отнюдь не создающий у окружающих неблагоприятного впечатления. Чаще же дефект вообще является воображаемым. Иногда у больного имеется другой действительный физический недостаток, на который не обращается никакого внимания; мысли же целиком поглощены уродством воображаемым.

Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или вспыхивает внезапно, как озарение, иногда без видимой причины или под действием случайных обстоятельств, от незначительного повода. Так, например, нечаянно подслушанный разговор о гермафродитах натолкнул мальчика на мысль, что у него «женские груди». У другого подростка после шлепка сверстника, который тот дал ему на пляже в присутствии одноклассниц, родилась мысль о «невероятно жирных ягодицах».

За действительные недостатки внешности (полноту тела, толстые щеки, оттопыренные уши) в детстве больных на самом деле могли дразнить сверстники, давать им обидные клички, но тогда это не вызвало болезненной реакции. С наступлением пубертатного периода эти обиды «вспоминаются», хотя уже никто не дразнит, да и сами недостатки могли исчезнуть или сгладиться. Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются. Заподозрить их можно по особенностям поведения. Беспричинный отказ ходить на физкультуру, переодеваясь в обтягивающий фигуру костюм, на пляж, в баню, в бассейн — всюду, где надо раздеваться, позволяет заподозрить дисморфомании, связанные с фигурой. Категорический отказ фотографироваться, даже при крайней необходимости (например, чтобы получить паспорт), может свидетельствовать о воображаемых уродствах лица, которые, по мнению больных, на фотографии выступают особенно отчетливо (симптом фотографии М. В. Коркиной, 1959),. Самым убедительным служит «симптом зеркала» Абели-Дельма [Abely P., 1930]: больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру в разных позах и ракурсах, строя гримасы или совершая различные телодвижения. Не пропускают ни одного попавшегося на глаза зеркала, чтобы не посмотреться в нем. Иногда стараются это делать украдкой, тайком от окружающих, наедине, иногда же совершенно не стесняются посторонних.

Воображаемые неприятные запахи также сказываются на поведении. Считая, что пахнет изо рта, больные прикрывают свой рот во время разговора, говорят, отвернувшись в сторону. Убежденные в том, что от них постоянно исходит запах кишечных газов, стараются избегать скопления людей в замкнутых помещениях, не ездят на общественном транспорте, предпочитают больше быть на открытом воздухе. В помещении держатся в стороне, любят сидеть около открытой форточки.

Одна и та же дисморфомания может держаться долго в качестве моносимптома, но чаще отмечается несколько дисморфоманий: подросток находит у себя одновременно не один неприятный для других дефект или в центре его беспокойства оказывается то один недостаток, то другой.

Два других симптома — угнетенное настроение и идеи отношения — всегда дополняют главный признак синдрома — идею наличия у себя физического недостатка, неприятного для других. Вместе они составляют характерную триаду [Коркина М. В., 1984].

Угнетенное настроение способно достигать степени выраженной депрессии, но сами подростки целиком его связывают со своими переживаниями. Могут возникать суицидные мысли, хотя суицидные попытки при этом синдроме довольно редки.

Идеи отношения первоначально целиком произрастают из дисморфоманий. Одним из первых может быть симптом В. М. Бехтерева — непереносимость чужого взгляда. Подростки не выносят, когда на них пристально смотрят, считая, что разглядывают их недостаток. Поэтому в общественных местах они стараются остаться незамеченными, избегают появляться перед глазеющей по сторонам публикой (фойе, гулянья). При дисмор-фоманиях, касающихся гениталий, мальчики не ходят в бани и общественные туалеты. Больным все более начинает казаться, что окружающие взглядами, улыбками, недомолвками, намеками дают знать, как им неприятен замеченный недостаток. Подростку кажется, что он становится предметом насмешек.

Совершаются действия, направленные на то, чтобы избавиться от воображаемого уродства или постараться его замаскировать. Такие больные иногда впервые обращают на себя внимание, когда являются к косметологам или хирургам с требованием устранить дефект —«вырезать лишний жир из ягодиц», «исправить форму носа», «выпрямить половой член» и т. п. К эндокринологам обращаются за гормоном роста, если считают себя малорослыми, или за лечением половыми гормонами. Бывают чрезвычайно настойчивы и упорны в своих претензиях. Тайком от родителей уезжают в крупные города, в научные центры в поисках помощи. При отказе грозят суицидом, способны на любой обман. Следует заметить, что никакие операции, действительные или мнимые, чтобы «успокоить больного»— никогда не дают эффекта. Больные всегда оказываются разочарованными, а врачи, пожалевшие их и попытавшиеся что-то сделать, могут стать объектом их преследования и несправедливых обвинений.

Иногда больные сами начинают совершать над собой калечащие манипуляции с целью выправить мнимый дефект. Болевые ощущения при этом переносятся с поразительной стойкостью. Например, 15-летний подросток, убежденный в «неприлично маленьком размере своего полового члена», ежедневно часами вытягивал кожную складку крайней плоти, чтобы «создать видимость большого члена».

При патологической убежденности в своей излишней полноте развивается аноректический синдром [Коркина М. В., 1963]. Однако голоданием, строгой истощающей диетой могут стараться избавиться от других мнимых дефектов (исходящих от себя неприятных запахов, «некрасивого» цвета лица) или, например, хотят добиться, чтобы «круглое, как луна, лицо, стало продолговатым, как у Христа».

Попытки маскировать воображаемый недостаток также являются обычным симптомом. При шизофрении выбираемые способы маскировки нередко поражают своей неумелостью и нелепостью. Например, считая свой нос слишком большим, подросток на людях постоянно старался прикрывать его шарфом, даже летом в жаркую погоду. Другой 16-летний подросток, считая свой рост (185 см) безобразно высоким, из-за чего «все на него смотрят»; в вагоне метро стоял, согнув ноги в коленях, как бы полуприсев на корточки. «Неправильную фигуру» стараются маскировать нелепо широкой одеждой.

К. С. Лебединская и С. В. Немировская (1973) выделили два варианта данного синдрома — экспансивный и сенситивный. Первому свойственны паранойяльная активность, направленная на устранение воображаемого дефекта (требование косметических операций и т. п.), ригидность, вязкость, зато отсутствуют идеи отношения и попытки как-то маскировать свой недостаток. При сенситивном варианте выражены идеи отношения, активность сосредоточена на выдумывании способов маскировки, нарастает замкнутость, затрудняется социальная адаптация. Вероятно, эти два варианта связаны с преморбидными особенностями.

Данный синдром может держаться на протяжении ряда лет. При этом часто сохраняется относительная социальная адаптация — продолжают учебу, начинают работать, но становятся замкнутыми и необщительными. Иногда соглашаются учиться только дома или работать в одиночку, в стороне от других. К. близким относятся с холодной раздражительностью, делают их козлами отпущения за «свои мучения». Снижается способность эмоционально откликаться на чужие волнения, беды и особенно радости, что сами больные объясняют сосредоточенностью на «своем несчастье».

Дисморфомании могут с годами заслоняться другими навязчивостями — дисморфоманический синдром сменяется обсессивно-фобическим [Морозов П. В., 1977].

По нашим данным [Лично А. Е. и др., 1986], дисморфоманический синдром у подростков при неврозоподобной вялотекущей шизофрении встречается в 29 %. В общей популяции больных шизофренией, состоящей в основном из взрослых, частота этого синдрома в 10 раз меньше [Морозов П. В., 1977]. Манифестация в 85 % происходит между 13 и 20 годами [Коркина М. В., 1984], т. е. в подростковом и послеподростковом (18—19 лет) возрасте. Провоцирующее значение, видимо, имеют не биологические сдвиги пубертатного периода, а возраст и ситуация, когда появляются особое внимание к своей внешности (первые влюбленности, подростковые компании) и особая чувствительность к оценке ее со стороны.

В преморбиде в 29 % отмечены сенситивные черты, в 20 % — шизоидные, в 8 %— эпилептоидные, еще в 8 %, судя по описанию, эмоционально-лабильные. У остальных в преморбиде никаких особенностей личности не отмечено [Коркина М. В., 1984].

Дифференциальный диагноз довольно сложен. Этот синдром имеет сходство с транзиторными дисморфофобиями у здоровых подростков и может развиться в «рамках пограничных состояний» [Коркина М. В., 1984]. Г. Е. Сухарева (1959) рассматривала эти случаи как «затяжные реактивные состояния подросткового периода», R. Hanau (1964)—как фобический невроз, В. А. Гурьева (1971) —как астеническую психопатию. М. В. Коркина (1984) выделила дисморфоманические и дисморфофобические реакции на фоне акцентуаций характера и психопатий, реактивные дисморфомании и «синдром дисморфомании как содержание клинической картины психопатического развития», а также описанную нами [Лично А. Е., 1979, 1985] эндореактивную подростковую дисморфоманию.

При шизофрении дисморфоманический синдром бывает как относительно постоянным проявлением неврозоподобной вялотекущей формы, так и дебютом прогредиентной (чаще всего параноидной) шизофрении. Кроме того, дисморфомания как один из симптомов может встречаться при параноидной, приступообразно-прогредиентной и даже при юношеской злокачественной шизофрении. Последние случаи представляют меньшие трудности для дифференциальной диагностики, так как всегда налицо оказываются другие важные для распознания симптомы (бред воздействия, слуховые галлюцинации, явления психического автоматизма и др.).

М. В. Коркина (1984) пришла к выводу о необходимости отказаться от заключения, что возникновение дисморфоманического синдрома «по типу сверхценной идеи говорит о принадлежности заболевания к пограничным состояниям, а по типу бреда — к шизофрении… при шизофрении синдром дисморфомании совершенно не обязательно сразу же должен принимать бредовой характер — он может возникнуть и по типу сверхценной идеи, лишь в дальнейшем приобретавшей все особенности бреда» (1984, с. 96). К сказанному можно добавить, что при эндореактивной дисморфомании также можно видеть все качества бредовой идеи, т. е. она не соответствует действительности, искаженно ее отражает, полностью овладевает сознанием и становится совершенно недоступной исправлению, не поддается логической коррекции [Снежневский А. В., 1983].

С точки зрения течения, прогноза и лечения, нам представляется во всем перечисленном многообразии дисморфомании и дисморфофобий нешизофренической природы выделить всего только две группы:

1) транзиторные дисморфофобий, которые могут наблюдаться у здоровых подростков, особенно при сенситивном типе акцентуации характера, а могут принимать характер преходящих невротических реакций;

2) эндореактивные подростковые дисморфомании, приобретающие затяжной характер.

Транзиторные дисморфофобий отличаются тем, что всегда имеют реальную основу — покрытое юношескими угрями лицо, нескладная фигура в период интенсивного роста, колебания массы тела при бурном половом созревании, ломающийся голос и другие действительные недостатки внешности, которые ставят подростка в невыгодное положение перед ровесниками. С психопатологической точки зрения, название «дисморфофобий» здесь также неуместно. Подростка тяготит не навязчивость сама по себе, а преувеличиваемый физический недостаток. Скорее, эти явления могут быть отнесены не к навязчивым, а к доминирующим идеям. Хотя отношение к ним поначалу может быть недостаточно критическим, однако подобные переживания поддаются психотерапии, а с возрастом вообще сглаживаются. Транзиторные дисморфофобий никогда не сказываются на всем поведении подростка.

Например, излишне полный подросток избегает пляжей, бассейнов и бань, но в других местах чувствует себя свободно, забывая о своей полноте. Девочка с рано сформировавшимися грудными железами стесняется своих одноклассников, но без смущения держится среди незнакомых («откуда им знать, сколько мне лет?»).

Эндореактивная подростковая дисморфомания выделена нами как нозологическая форма, объединяющая все затяжные случаи нешизофренической природы [Личко А. Е., 1979, 1985]. Все они не являются чисто реактивными. В их патогенезе имеется сложное переплетение психогенных и эндогенных факторов. Непосредственная связь с какой-либо объективной психической травмой отсутствует. Эндогенной основой для развития чаще всего служат сенситивная акцентуация характера или выраженные черты сенситивности в смешанных типах — (шизоидно-сенситивном, лабильно-сенситивном). М. В. Коркина (1984) описывает аналогичную картину на фоне истерических черт характера. Психогенный фактор обычно служит лишь толчком: данное заболевание нередко начинается после услышанного какого-либо нелестного замечания со стороны по поводу своей внешности. Иногда эти замечания или шутки других просто превратно перетолковываются, особенно если они исходят от объекта тайной влюбленности или скрываемой симпатии.

Дифференциальный диагноз при данном синдроме наиболее труден между неврозоподобной вялотекущей шизофренией и эндореактивной подростковой дисморфоманией — необходимо учитывать ряд признаков (табл. 8). В сомнительных случаях лучше остановиться на диагнозе эндореактивной дисморфомании, оставляя больных под длительным и активным диспансерным наблюдением. По данным М. В. Коркиной (1984), дисморфомания у взрослых в 5 раз чаще бывает шизофренической, чем иной природы. Однако надо учитывать, что по миновании подросткового возраста значительная часть эндореактивных дисморфоманий может значительно ослабевать в проявлениях («компенсаторная диссимуляция», «дезактуализация переживаний»), больные социально адаптируются и могут исчезать из поля зрения психиатров.

Ниже приводятся примеры пользования табл. 8 для дифференциального диагноза между неврозоподобной шизофренией и эндореактивной подростковой дисморфоманией.

Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии между дисморфоманическим синдромом при шизофрении и эндореактивной подростковой дисморфоманией

Критерии	Дисморфоманический синдром	Эндореактивная подростковая депрессия
Особенности манифестации	Начало постепенное или внезапное как озарение. Может быть без видимой причины	Как правило, под провоцирующим воздействием неблагожелательных высказываний или шуток окружающих, воспринятых как укоры в отношении физического недостатка
Наличие действительных физических недостатков	Часто вообще отсутствуют. Встречаются другие дефекты, на которые не обращают внимания, а дисморфомания основывается на вымышленных недостатках	Обычно небольшой недостаток имеется, но его значение крайне переоценивается
Преморбидная личность	Черт сенситивности может не быть	Обычно выражены черты сенситивности
Стойкости и число дисморфоманий	Могут быть одновременно несколько дисморфоманий или одна сменяет другую	Всегда одна дисморфомания, отличающаяся крайней устойчивостью
Особенности маскировки мнимых дефектов	Нередко выбирают нелепые способы, обращающие внимание окружающих	Умело используют одежду, прически, манеру вести себя. Избегают ситуаций, где дефект может привлечь внимание
Симптом зеркала	Ярко выражен. Могут разглядывать себя, не стесняясь окружающих	Может отсутствовать. Иногда бывает негативное отношение к зеркалам, избегают их (отрицательный симптом зеркала)
Влияние объективно тяжелых психических травм	Не влияют	Усиливают дисморфоманию, которой приписывают постигшие неудачи и несчастья
Идеи отношения	Могут быть как связаны с дисморфоманиями, так и не зависеть от них	Всегда связаны только с дисморфоманией
Деперсонализация и дереализация	Встречаются нередко	Отсутствуют
Фобии и обсессии, не связанные с дисморфоманиями	Могут встречаться: предшествовать дисморфоманиям, сочетаться с ними или их замещать	Отсутствуют
Другие симптомы психических расстройств	Кроме угнетенного настроения, идей отношения, фобий и обсессий, возможны ипохондрические жалобы и склонность к резонерству	Только угнетенное настроение и связанные с дисморфоманией идеи отношения
Механизм психологической защиты	Нелепые способы маскировки мнимого дефекта или нереальные планы его исправления	Вначале только умелая маскировка и настойчивые требования операций или специального лечения, затем - компенсаторная диссимуляция или дезактуализация дисморфоманий

Сергей Ш., 17 лет. Наследственность: дядя со стороны отца был крайне замкнут, всю жизнь одинок, его считали странным. Дядя со стороны матери страдал алкоголизмом, перенес белую горячку.

В детстве был общительным, живым, в школе хорошо учился, увлекался футболом и теннисом. Окончил 8 классов и поступил в ПТУ.

Год назад, еще в школе, неожиданно пришла мысль, что у него уродливо большой нос. Летом на отдыхе об этом забыл. Когда пришел в ПТУ и оказался среди незнакомых подростков, мысль о большом носе возобновилась и стала неотвязной. Казалось, что на него все смотрят, ребята на занятиях за спиной над ним посмеиваются, люди на улице оборачиваются, в метро «все сразу на него уставятся». Однажды в парикмахерской увидел в зеркале себя и молодую парикмахершу, которая на него смотрит,— внезапно вскочил с кресла и убежал, «не мог вынести». Бросил ходить на занятия в ПТУ, сиднем сидел дома. Выходил только, когда на улице темнело. На укоры родителей в безделье озлоблялся. После долгих расспросов матери раскрыл ей свои переживания. Дома часами разглядывал свое лицо в зеркале.

В подростковом отделении психиатрической больницы ни с кем из сверстников не общался, днями сидел в стороне без дела. С врачом беседовал неохотно. Подтверждал, что все над ним смеются — «возможно, не только из-за носа, а вообще». Настроение тоскливое. Были мысли о самоубийстве. После лечения мелипрамином и трифтазином стал общительнее, живее, приветливо встречал мать. Стал допускать, что, возможно, он преувеличил свое уродство.

При патопсихологическом обследовании — тенденция к резонерству, выявлен симптом актуализации несущественных признаков. При патохарактерологическом обследовании определен сенситивный тип. Обнаружены признаки дискордантности характера (сенситивность/эпилептоидность).

Физически развит по возрасту. Нос средних размеров, правильной формы.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия дисморфоманическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 8): особенности манифестации (внезапное, без видимой причины), наличие действительного физического недостатка (отсутствует), преморбидные особенности (отсутствие сенситивности), симптом зеркала (ярко выражен), идеи отношения (имеются также не связанные с дисморфоманией).

Критерий соответствия эндореактивной дисморфомании: монодисморфомания.

Диагноз. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Дисморфоманический синдром.

Катамнез. После выписки, несмотря на поддерживающее лечение мелипрамином и трифтазином, стал говорить, что у него не только уродливый нос, но и некрасивая кожа на лице. Учебу в ПТУ бросил. Все дни сидел дома. Прослежен на протяжении 6 лет. Кроме прежних дисморфомании, появилось убеждение в «сексуальной неполноценности из-за онанизма». Вял, апатичен, бездеятелен. К родителям отношение безразличное. Была оформлена инвалидность II группы. Никаких мер для «маскировки дефектов» не предпринимал.

Вячеслав У., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Окончил среднюю школу и поступил¹ в вуз, где назначили старостой группы. Очень добросовестно и пунктуально относился к своим обязанностям. Подавал рапорты о каждом отсутствовавшем на занятии. Стал подвергаться насмешкам со стороны однокурсников за чрезмерную аккуратность и тщательность. Один из них стал смеяться над тем, что у него нос с двумя горбинками. Возникла мысль, что у него действительно уродливый нос. Часами дома тайком от других разглядывал свой нос в зеркале. На улице и в транспорте стало казаться, что люди смотрят на его нос. Настроение сделалось тоскливым. Пришел в отчаяние после того, как преподаватель выгнал его из аудитории из-за того, что во время лекции он вел документацию, необходимую для старосты группы. В тот же вечер, будучи один дома, совершил суицидную попытку. Закрылся на кухне и надышался газа до потери сознания. Был доставлен «скорой помощью» в реанимационное отделение.

В больнице был угнетен, держался в стороне, старался быть незаметным. Считал, что из-за его уродливого носа над ним все смеются. Но на свидании с матерью тепло ее встречал, просил прощения за свой необдуманный поступок.

После лечения галоперидолом и амитриптилином настроение улучшилось. Суицидную попытку оценивал критически, но по-прежнему был сосредоточен на своем «уродстве». Мечтал поехать в Москву в Институт красоты, чтобы сделать пластическую операцию по выпрямлению носа.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эпилептоидный тип с высоким уровнем конформности..

Дифференциально-диагностические критерии соответствия эндореактивной подростковой дисморфомании (см. табл. 8): особенности манифестации (после психогенного провокатора), наличие действительного физического недостатка (две горбинки на носу), стойкая монодисморфомания, влияние действительных психических травм (усиливают дисморфоманию), идеи отношения (связаны только с дисморфоманией), механизмы психологической защиты (планы исправления дефекта). Дисморфоманическому синдрому при неврозоподобной шизофрении соответствуют отсутствие сенситивных черт в преморбиде и выраженный симптом зеркала.

Диагноз: Эндореактивная подростковая дисморфомания.

Катамнез. После выписки продолжал учебу в институте, перейдя на вечернее отделение с освобождением от работы. Под влиянием поддерживающей терапии малыми дозами галоперидола стал спокойнее относиться к своему «уродству», согласился обойтись без операции. Избегает людных мест, свободное время проводит за чтением. Через 3 года — продолжает учебу в институте, поведение без существенных изменений.

Дисморфоманический синдром может быть также началом прогредиентной шизофрении. Вероятность этого весьма велика — по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], составляет 61 %. Дифференциальный диагноз в этом отношении будет изложен в разделе о неврозоподобных дебютах.