ПРОБЛЕМА ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХОГЕРИАТРИИ

Н. М. Михайлова, А. Ю. Кладова

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

Клиническое содержание понятия «психоорганический синдром» (ПОС) известно каждому клиницисту, между тем оно до сих пор не имеет четкой дефиниции. ПОС представляет собой сборную группу расстройств, которые возникают в форме церебральных органических нарушений вследствие поражения мозга. Источником ПОС может быть заболевание любого другого органа или системы органов, если оно приводит к нарушению мозговых функций. Многообразие клинических проявлений ПОС, механизмов его возникновения и динамики лежит в основе различных весьма расходящихся представлений о типологии этого расстройства, трудно поддающегося систематике. Сам термин считается малоудачным, несущим не более информации, чем «лихорадка», «нарушение функции печени» (В. Kugelgen, A. Hillemacher, 1991).

Понятие ПОС, введенное Е. Bleuler в 1916 г. для обозначения мнестических расстройств, в дальнейшем было им же расширено и включало наряду со снижением памяти расстройства аффекта и нарушения мышления в виде обеднения представлений и снижения уровня суждений, отражающие диффузное поражение мозга. Вслед за всеобщим признанием взглядов Bonhoeffer на неспецифичность ПОС, независимость его проявлений от этиологии, характера и даже массивности мозгового поражения дальнейшие клинические разработки шли в различных направлениях. Подразделение ПОС на острые и хронические Wick дополнил систематизацией по критерию обратимости и введением понятия «переходный синдром» трех степеней тяжести, подчеркнув, что глубина психических нарушений не свидетельствует о прогнозе. «Переходные синдромы» Wick включают неглубокие изменения в сфере мышления и в области изменений личности, нарушения сознания при этом неуловимы. Хронический ПОС разграничивается по степени тяжести на псевдоневрастенический, церебрально-органический (ПОС в узком смысле) и деменции.

К концу 20 века ПОС стал очень широким понятием со многими причинами возникновения, различными степенями тяжести, разным прогнозом и обратимыми и необратимыми симптомами (G. Kramer, 1996). Существенно важно, что в современных классификациях (МКБ-10, DSM-III, IV) ПОС относится и к состояниям слабоумия, и к другим психопатологическим расстройствам психотического и непсихотического уровня.

В отечественной психиатрии такая расширительная трактовка ПОС далеко не общепринята. До последнего времени термин ПОС применялся в основном в отношении непсихотических состояний со стабильными изменениями личности, дисмнестическими расстройствами, нарушениями мышления, астеническими, аффективными и другими симптомами. Таких же взглядов придерживался в свое время К. Jaspers, отграничивая состояние деменции от парциальной несостоятельности и подчеркивая, что нарушения памяти, утомляемость, замедленность психических процессов и речи при ПОС не сопровождаются заметным снижением уровня интеллекта.

Клинические границы и место в систематике

Несовпадение во взглядах имеется и в представлениях о типологии ПОС, и его основных симптомах. Практически не оказалось психиатрических симптомов, которых не бывает при ПОС, что затрудняет определенное психопатологическое обозначение синдрома. По Bostrem, их пять: эмоциональная инкогерентность, аспонтанность, раздражительность, несобранность наряду с эйфорией и нарушенным вниманием. Для Bonhoeffer важно наличие гиперестетически-эмоционального состояния. Важнейшие типы ПОС по К. Schneider — эйфорический, апатический и раздражительно-взрывчатый синдромы. А. С. Тиганов выделяет следующие варианты ПОС: астенический, эйфорический, апатический, психопатоподобный. Н. М. Жариков рассматривает эти же типы ПОС в динамическом аспекте как этапы на разных стадиях органического заболевания. Общеорганический и торпидный типы на инициальном этапе сосудистой деменции соответствуют ПОС с нерезко выраженным мнестико-интеллектуальным снижением и аффективными расстройствами (Е. Ю. Балашова, Н. П. Щербакова, 1991).

Считая необходимым установление четких клинических границ ПОС, Б. Н. Пивень (1996) группирует наиболее существенные для диагностики признаки, к которым относит нарушения памяти, расстройства эмоциональной сферы (лабильность, взрывчатость, уплощение аффекта), нарушения восприятия (гиперестезия, гипестезия), нарушения мышления (замедление ассоциативных процессов в сочетании с расстройством памяти), истощаемость психических процессов, снижение критики и соматовегетативные расстройства.

В современных зарубежных исследованиях ПОС (В. Kugelgen, A. Hillemacher, 1991) кардинальными или «осевыми» (по Wick) симптомами ПОС вне зависимости от его причин, степени тяжести и течения считаются нарушения памяти и проявления брадифрении. При легких ПОС они сочетаются с трудностями концентрации внимания, ослаблением критики и неадекватным аффектом. Наряду с расстройствами памяти и торпидностью мышления отчетливые признаки ПОС включают аффективные расстройства, иногда бредовые и галлюцинаторные. В связи с необходимостью отграничения ПОС от локального мозгового синдрома М. Bleuler считал обязательным проверку сохранности речезависимых и реченезависимых функций для предупреждения ложно-позитивной диагностики (в частности, при сосудистых поражениях, болезни Паркинсона и др.), так как в этих случаях брадифрения как показатель диффузного ПОС с торпидностью ассоциативных процессов должна быть отдифференцирована от замедленной речевой экспрессии.

В МКБ-10, помимо разделов деменции и делирия, ПОС включен в рубрики органического амнестического синдрома (F 04), других психических расстройств, возникших вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F 06), включая органический галлюциноз, бред, кататоническое расстройство, аффективное, тревожное, эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, а также легкое когнитивное расстройство. В эту же рубрику отнесены личностные и поведенческие расстройства (F07). В DSM-IV (1994) наряду с вышеприведенными выделяется мягкое нейрокогнитивное расстройство с возможностью его компенсации за счет дополнительного усилия. Когнитивные нарушения предполагают в этом случае незначительный дефицит памяти, внимания, функционирования в чрезвычайных ситуациях с необходимостью планирования, выдвижения аргументов, быстрого усвоения или выдачи информации. Эти состояния проявляются трудностями нахождения слов, снижением беглости речи, чем вызывают заметный дистресс, препятствуют деятельности на привычном уровне, но не отвечают критериям деменции.

Гериатрические аспекты психоорганического синдрома

Как уже было отмечено, в отечественной геронтопсихиатрии понятие ПОС ограничивалось наиболее легкими и непрогредиентными нарушениями психики. Непсихотические формы ПОС с астеническими, аффективными, мягкими когнитивными нарушениями и легким снижением уровня личности хорошо известны в силу своей распространенности и расцениваются как начальные проявления церебрально-сосудистых психических изменений. Поставленные еще С. Г. Жислиным и Э. Я. Штернбергом проблемы, касающиеся этого расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, сохраняют свою актуальность и в настоящее время, несмотря на несомненный прогресс в изучении их клинического содержания и частоты.

Основные из этих проблем — это, во-первых, соотнесение с нормовозрастными психическими изменениями, прежде всего, в когнитивной сфере и особенностях стареющей личности. Другая проблема охватывает весь круг вопросов распространенности ПОС в позднем возрасте, дифференциальной диагностики, многофакторного патогенеза. И, наконец, третья и важнейшая проблема касается представлений о динамике ПОС в позднем возрасте. Э. Я. Штернберг разграничивал нерезко выраженные состояния органического снижения психической деятельности и собственно деменции, хотя и признавал невозможность однозначно ответить на вопрос о том, отличаются ли они друг от друга только количественно или же по особенностям психопатологической структуры, и не исключал перспективу перехода ПОС в слабоумие.

Сходство с мягким когнитивным снижением, не достигающим степени деменции, отмечается при доброкачественной старческой забывчивости (Benign Senescent Forgetfulness, BSF, V. A. Krai, 1962) или возрастном ослаблении памяти (Age-Associated Memory Impairment, AAMI, Т. Н. Crook, 1992). Другими исследователями (С. Derouesne et al., 1994) предлагается делить пожилых пациентов на пять групп: 1) норма; 2) с чисто субъективными жалобами на память без объективных нарушений; 3) с жалобами на память и объективное ухудшение выполнения тестов в сравнении с молодой нормой, но без возрастного контроля (Age-Consistent Memory Impairment); 4) с жалобами на память и объективным ухудшением выполнения тестов в сравнении с возрастным контролем (Late Life Forgetfulness); 5) с ухудшением выполнения тестов на 2 стандарта ниже, чем в возрастных и образовательных контрольных контингентах, т. е. с вероятной органической патологией при отсутствии выраженных аффективных нарушений. Обнаружено, что сам факт предъявления жалоб на ослабление памяти более тесно связан с аффективными и, возможно, личностными нарушениями, чем собственно с выполнением соответствующих тестов.

При отграничении начальных проявлений ПОС от нормовозрастной старческой забывчивости, вызванной замедлением ассоциативных процессов, отмечается лишь незначительное усиление ее с годами (A. F. Yorm et. al., 1997). Забывание местонахождения вещей в доме касается малозначительных предметов, и их быстро находят в привычных местах, собственные переживания лишь частично не удерживаются в памяти. Концентрация внимания и интенсивное обдумывание устраняют затруднения и способствуют припоминанию, успешно используются устные и письменные приемы, отсутствуют нарушения мышления, забывание касается обстоятельств, а не самих событий, невозможность запомнить события свидетельствует о прогрессировании расстройств (G. Kramer, 1996). Псевдоневрастенические расстройства в структуре начальных проявлений сосудистого ПОС сочетаются с нарушением внимания, нарастанием психической истощаемости, тугоподвижностью мышления, дисмнестическими расстройствами (A. Wallin et. al., 1993; А. В. Медведев, 1995,1996).

Изучение клинико-динамического аспекта проблемы ПОС в позднем возрасте стало возможным в условиях внедрения психогериатрии в первичное звено здравоохранения. Создание геронтопсихиатрического кабинета в общесоматической территориальной поликлинике позволило выявить среди обращающихся в кабинет контингент пациентов с признаками ПОС и провести специальное исследование с использованием клинических и параклинических методов.

В контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники самую обширную группу (28,1 %) составляют больные с непсихотическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза. В населении позднего возраста они обнаружены в 30,8 % (С. И. Гаврилова, Я. Б. Калын, 1997).

Самой частой патологией субклинического уровня являются начальные проявления сосудистого ПОС, который в разных его вариантах занимает второе по частоте место (24,5 %) после депрессий. Эти расстройства развиваются исподволь и постепенно, в определенном параллелизме с появлением признаков физического одряхления и симптомов системного атеросклеротического поражения органов и систем. Усиление проявлений ПОС взаимосвязано с декомпенсацией соматоневрологических проявлений атеросклероза и, напротив, улучшение физического состояния нередко сопровождается редуцированием психических симптомов, то есть имеют место волнообразные колебания выраженности ПОС и особенно псевдоневрастенических расстройств.

Инициальные дисмнестические расстройства занимают существенное место в структуре сосудистого ПОС. Расстройства памяти в этих случаях не ограничиваются проявлениями доброкачественной старческой забывчивости, характеризуются достаточно стойкими нарушениями фиксации, припоминания, явлениями амнестической дисфазии, отчетливыми трудностями запоминания нового, иногда достигающими степени сомнительной деменции («questionable dementia» Hugue). Развитие этих расстройств растянуто на годы без резкого прогрессирования и заметного интеллектуального снижения, сопровождается определенным сужением круга интересов и деятельности, однако без признаков дезадаптации в повседневной жизни. Напротив, характерно нередко достаточно активное привлечение различных приемов (ведение записей, структурирование привычной деятельности и задач, использование смысловых связей для улучшения запоминания или припоминания необходимого и т. п.), способствующее улучшению адаптации в привычных условиях жизни. Этим нарушениям сопутствует нарастание обстоятельности и торпидности мышления, замедленности темпа психической деятельности, легкое речевое оскудение, появление признаков слезливого слабодушия, а в структуре личностных изменений — нарастание эгоцентризма, утрирование свойственной ранее личностной акцентуации.

Психоорганический синдром, квалифицируемый по МКБ-10 (исключая состояния деменции), в целом наблюдается чаще в старческом возрасте, чем в пожилом, однако, это, в первую очередь, за счет органического амнестического

синдрома и мягкого когнитивного расстройства, тогда как органический астенический синдром преобладает по частоте в пожилом возрасте. Депрессивные симптомы сопутствуют в целом чаще ПОС в пред старческом, чем в старческом возрасте. При этом среди всех видов ПОС амнестический в сочетании с депрессией почти равен по частоте у пациентов до 75-летнего возраста и в возрасте 75 лет и старше, в то время как сочетание органического астенического синдрома с депрессивными нарушениями отмечено только у пожилых (табл. 1).

Таблица 1. Синдромально-диагностическое распределение в группе сосудистых и других заболеваний с психоорганическими расстройствами (по МКБ-10)

Возрастные группы	до 75 лет		75 лет и старше		Всего
Диагностические подгруппы (шифр по МКБ-10)	абс.	%	абс.	%	абс.	%
F 04 орг. амнест. синдром	22	18,2	12	21,1	34	19,1
F 04x3 с депресс. р-вами	14	11,6	8	14	22	12,4
F 04x4 с др. р-вами	40	33,1	25	43,9	65	36,5
F 06.6 орган, астенич. с-м	24	20	5	8,8	29	16,3
F 06.63 с депр.	11	9	-	-	11	6,2
F 06.7 мягкое когнит. р-во	4	3,2	5	8,8	9	5,1
F 06.8 др. р-ва	-	-	1	1,7	1	0,6
F07.2	2	1,6	1	1,7	3	U
F 10.3; F 10.6; F 1x52	1,6	3,2	-	-	4	2,3
Всего	121	100	57	100	178	100

Проблема коморбидности

Феномен коморбидности ПОС и функциональных расстройств непсихотического уровня, естественно, составляет важнейший аспект психиатрии позднего возраста, тем более, что речь идет о стойких, достаточно стабильных в течение длительного времени проявлениях ПОС, которые могут развиваться постепенно и задолго предшествовать возникновению, например, невротических расстройств или, напротив, присоединиться к многолетнему течению мягкого аффективного заболевания с риском негативного воздействия на обратимость фазно-аффективных расстройств.

Еще в ранних эпидемиологических исследованиях психических расстройств позднего возраста (Н. Lauter, 1974) обращалось внимание на частоту сочетаний функциональных нарушений с ПОС (3,9 % — 8 % при психозах и 27,2 % — 30,9 % при расстройствах невротического уровня). В контингенте пожилых пациентов общесоматической практики сочетания основного психиатрического диагноза с органическими психическими нарушениями отмечено в 54 % (P. E. Ruskin, 1985).

Феномен коморбидности, выявленный при нозологической оценке расстройств у значительной части обследованных пожилых пациентов поликлиники, естественно, обнаруживается и при синдромальной квалификации болезненных состояний. Как правило, имеет место сочетание функциональных и органических психических нарушений. Хотя в целом у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники преобладают расстройства непсихотического уровня, в сочетанных проявлениях выраженность функциональных и органических нарушений различна. Одни расстройства могут быть основными в клинической картине, другие — сопутствующими или составляющими фон для основных. Иногда только условно можно разделить в сложном синдроме ведущие клинические проявления, поскольку трудно выявить превалирование одних симптомокомплексов над другими. Сочетанность различных синдромов может проявляться и в рамках однозначной нозологической оценки, как например, совокупность дисмнестических и псевдоневрастенических расстройств при церебрально-сосудистых заболеваниях. Более часто, однако, имеет место усложнение синдромальной картины непсихотических нарушений при сочетании функциональных расстройств различного генеза с сосудистым ПОС в различных его проявлениях и разной степени выраженности. Еще более усложняется синдромальная оценка психических нарушений непсихотического уровня у больных в изученном контингенте при наличии у них выраженной соматической патологии, поскольку при этом нередко сочетаются и собственно соматические, и ятрогенные (включая воздействие медикаментозной терапии), и психогенно-невротические расстройства («малые экзогении», «малые психогении», «малые соматические вредности» по С. Г. Жислину).

Целостная синдромальная оценка расстройств отнесена к моменту первого обращения пациента в геронтопсихиатрический кабинет поликлиники. ПОС мог быть основным или ведущим, являться причиной обращения, основной мишенью терапии и обоснованием нозологической диагностики, но, как уже было отмечено, ПОС наиболее часто встречался среди коморбидных психических нарушений. В целом, сочетанные синдромы имели место в 37,5 % (табл. 2). Функциональные психические расстройства чаще всего сочетались с ПОС (21,4 %). При органических заболеваниях психоорганическому синдрому наиболее часто сопутствовали неврозоподобные расстройства (40,1 %), реже депрессивные (17,4 %) и бредовые (8,7 %).

В различных группах основных синдромов чаще всего коморбидные расстройства имели место в структуре ПОС (всего в 79,2 %, в том числе депрессивные — в 20,1 %, неврозоподобные — в 59,1 %). Частота сочетания аффективных, психогенно-невротических и бредовых синдромов с психоорганическими расстройствами существенно не различалась.

Клинико-динамические аспекты

В связи с большим разбросом данных и отсутствием общепринятых используемых диагностических критериев, разнообразием психометрических тестов и недостатком их валидности, затрудняющим сопоставление, нет точных представлений о распространенности ПОС и его прогностической значимости. Сочетание когнитивных расстройств с разного рода продуктивными симптомами и синдромами оказывает значительное влияние на исходы этих состояний и результаты лечения. Результаты катамнестических исследований показали различную частоту исхода мягких когнитивных нарушений в состояние деменции от 5 % до 76,5 %. Диагностика так называемой мягкой деменции и тем более состояний начального мнестико-интеллектуального снижения, квалифицируемых как сомнительная деменция, настоятельно диктует необходимость проспективного изучения такого рода проявлений у лиц пожилого и старческого возраста. Начальные проявления ПОС в позднем возрасте представляют собой один из признаков отнесения к категории повышенного риска по развитию заболеваний, приводящих к слабоумию и вызванной этим тяжелой социальной дезадаптации, а катамнестическое изучение этих контингентов позволит уточнить границы выделения этих групп, что имеет существенное значение для ранней диагностики, раннего терапевтического вмешательства и разработки превентивных мер по предотвращению дезадаптации этих лиц.

Таблица 2. Основные и коморбидные синдромы в контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники

Число пациентов	Основные синдромы		Сочетанные синдромы
Группы синдромов	абс (п)	% от N	абс	% от N
Деменции (включая мягкие формы),	78	11,6
в том числе
с бредовыми расстройствами			21	26,9
с депрессивными состояниями			9	11 5
ПОС,	164	24,5
в том числе
с депрессивными расстройствами			33	20,1
с псевдоневрастеническими расстройствами			97	59,1
Аффективные (депрессивные),В ТОМ ЧИС16с психоорганическими расстройствами	255	38,0	64	25,1
Невротические,	121	18
в том числе с психоорганическими расстройствами			23	19
Бредовые,	25	3,7
в том числе, с психоорганическими расстройствами			5	20
Психопатические	20	2,9
Изолированные симптомы (доболезненные расстройства)	9	1,3
Всего	N- 672	100	252	37,5

Предпринято клинико-катамнестическое обследование пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники № 27 ЮАО г. Москвы, отобранных в когорту для проспективного наблюдения. Первоначально когорту составили 100 человек (22 мужчин и 78 женщин) с инициальными проявлениями церебрально-органических заболеваний позднего возраста, впервые обратившихся в психогериатрический кабинет поликлиники. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в когорту вошли 11 больных мягкой деменцией альцгеймеровского типа с поздним началом (0.001x0); 8 больных с проявлениями мягкой сосудистой деменции (01x0); 9 пациентов с сомнительными признаками деменции (F 06.7), с псевдодементными проявлениями в структуре депрессии (7 больных); 65 пациентов с признаками ПОС (F04, Г06, F07). Синдромально-клиническая оценка психического состояния оценивалась дополнительно с помощью средств формализованной оценки (MMSE, Hachinski, CDR, HAMD, НАМА, GDS, IADL). Показатель MMSE в 21 % составил 22-24 балла, в 79 % -25-28 баллов. В 19 наблюдениях CDR=1, в 9 — 0,5, в 72 — 0. В 84 наблюдениях оценка когнитивных нарушений произведена нейропсихологическим методом.

В двух третях наблюдений проведена динамическая оценка состояния когнитивных функций нейропсихологическим методом. КТ, МРТ исследования головного мозга проведено 85 пациентам.

За 4 года наблюдения 18 пациентов выбыли из катамнестической когорты, из них 4 сменили место жительства и 14 умерло. Летальные исходы чаще отмечались в подгруппах больных с исходными проявлениями мягкой (27 %) и сомнительной (22 %) деменции, в то время как в подгруппе ПОС за этот период умерло 9 % пациентов. Из числа пациентов мужского пола умерло 22,7 %, в то время как среди женщин — 11,5 %.

Определяемая клиническим методом динамика психопатологических расстройств включала в себя изменения, касающихся когнитивных и некогнитивных нарушений и их соотношений у изучаемого контингента пациентов. Предварительный клинический анализ полученных данных обнаружил различия в характере динамики исходных нарушений в разных подгруппах больных. Регистрировались все виды динамических изменений, включая ухудшение психического состояния преимущественно в когнитивной сфере или с преобладанием некогнитивных расстройств, медленное прогрессирование расстройств, устойчивое сохранение или стабильность проявлений, временное и преходящее ухудшение когнитивных функций.

В целом клиническая динамика когнитивных нарушений показателей психометрических шкал (снижение общего балла по MMS на 1-4) наблюдалась у 46 пациентов (56 %), то есть более чем у половины оставшихся в когорте пациентов. Это касалось преимущественно пациентов из подгрупп с проявлениями мягкой (43 %) и сомнительной (57 %) деменции, в то время как в подгруппе пациентов с ПОС ухудшение когнитивных функций за период катамнеза отмечено в 34 %. В остальных наблюдениях динамика когнитивных нарушений касалась прежде всего мнестических функций без дальнейшего интеллектуального снижения и без утраты навыков повседневной деятельности и при сохранении возможности самостоятельного проживания. Относительная стабилизация когнитивных нарушений в период катамнестического наблюдения отмечена в основном в подгруппе пациентов с ПОС (64 %).

При изучении динамики некогнитивных расстройств у пациентов изучаемой когорты в первую очередь отмечается отсутствие перехода непсихотических нарушений на уровень психотических. В подгруппе мягких деменции не наблюдалось усиления или обострения имевших место в отдельных случаях гипопаранойяльных расстройств. Динамика депрессивных расстройств имела тенденцию к редуцированию симптоматики, формированию дистимии, более отчетливых признаков ПОС, однако без прогредиентности. Лабильность в проявлениях некогнитивных нарушений отмечена у пациентов с ПОС, которая проявлялась в колебаниях выраженности псевдоневрастенических расстройств, развитии депрессивных реакций, как правило, спровоцированных сочетанным воздействием психогенных и соматогенных факторов. Наиболее частыми проявлениями были нередко повторно возникающие тревожные расстройства, требующие терапевтического вмешательства. Легкое усиление когнитивных дисфункций, касающееся прежде всего нарушений сосредоточенности внимания, проявлений забывчивости, несобранности мышления, после терапии подвергалось редукции до исходного уровня. По данным предварительного анализа, лабильность некогнитивных нарушений не оказывала существенного влияния на устойчивое ухудшение когнитивных функций в структуре ПОС.

Предварительная оценка динамики когнитивных нарушений у пациентов обследуемой когорты подтверждает прогностическую их значимость для дальнейшего прогрессирования или стабилизации нарушений. Относительно медленный темп нарастания расстройств может быть связан с недостаточной продолжительностью периода катамнеза, наличием в группе мягких и сомнительных деменций альцгеймеровского типа только случаев с поздним началом, влиянием постоянной терапии, начатой на инициальных этапах заболевания, что могло обусловить и относительную частоту стабилизации проявлений болезни. Отсутствие динамики когнитивных дисфункций в структуре ПОС до уровня выраженности, соответствующей проявлениям деменций, требует более длительного проспективного наблюдения, поскольку и в этой подгруппе в существенной части наблюдений отмечена динамика прежде всего мнестических функций.

Литература

1. Yorm A. F., Mackinnon A. Y., Christensen H. The Psychogeriatric Assessment Scales (PAS), Further Data on Psychometric Properties and Validity from a Longitudinal Study of the Elderly.// Int. J. of Geriatric Psychiatry. -1997. — Vol. 12. — P. 93-100.

2. Kramer G. Alzheimer-Krankheit.// Stuttgart. -1996. — P. 1-256.

3. Kugelgen В., Hillemacher A. Das hirnorganische Psychosyndrom.// Reinbek. -1991. — P. 1-126.

4. LauterH. EpidemiologischeAspektealterpsychiatrischerErkrankungen.//Nervenarzt. -1974. — 45. — P.277-288.

5. Ruskin P. E. Geropsychiatric consultation in a university hospital: A report on 67 referrals.// Amer. J. Psychiatry. -1985. -142. -№ 3. — P. 333-336.

6. Wallin A., BlennonL. Heterogeneity of Vascular Dementia: Mechanisms and Subgroups./ / J. Geriatr. Psychiatr. Neurol. -1993. — Vol. 6. — july-sept. — P. 177-186.

7. Балашова Е. Ю., Щербакова Н. П. Нейропсихологический анализ нарушений памяти пи различных типах сосудистой деменций.// Сб. Вопросы геронтопсихиатрии. -1991. — С.101-107

8. Калын Я. Б., Гаврилова С. И. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста.// Материалы межд. конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы». — М., 1997. — С. 181-189

9. Медведев А. В., Корсакова Н. К., Савватеева Н. Ю. О деменций при энцефалопатии Бинсвангера.// Клиническая геронтология. -1996. -№ 2.

10. Пивень Б. Н. Психоорганический синдром: клинические границы.// Соц. и клин, психиатрия. -1996. -№ 3. — С. 138-142

11. ШтернбергЭ. Я. Геронтологическаяпсихиатрия. — М.: Медицина. -1977.