Общая симптоматология состоит из трех разделов: 1) «психопатология» (Груле), 2) «моторика» (Гомбургер), 3) «соматика и неврология» (Штейнер и Штраусе).

А. ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Раздел «Психопатология» состоит из следующих главных подразделов: «Галюцинаций», «Мышление», «Речь», «Бред», «Внимание», «Сознание», «Эмоции», «Воля», «Расстройства личности в целом».

1. Галюцинаций. В вопросе о галюцинациях Груле прежде всего возражает против попыток ряда авторов, в частности Карла Шнейдера, рассматривать галюцинаций как производное расстройство мышления, против попыток перенести весь вопрос из сферы восприятий в сферу мышления. Попытки эти Груле считает искусственно сконструированными, внутренне-противоречивыми и противоречащими клиническому опыту.

Галюцинаций Груле в согласии с классическими концепциями психиатрии рассматривает именно как ложные восприятия, как восприятия без внешнего объекта-раздражителя и притом как первичное, органически обусловленное расстройство.

Что мы имеем при реальном восприятии?

1) Объект может обладать свойствами: большей или меньшей ясности или неясности, большей или меньшей определенности или неопределенности, большей или меньшей живости (пластичности) или расплывчатости; 2) все ступени, ведущие от реальной данности к образной данности; 3) максимальное отнесение к своему «я» на одном полюсе, минимальное— до полного паралича своего «я»—на другом:.

Все эти моменты, свойственные нормальному восприятию, присущи и галюцинаций, т. е. и галюцинаций могут быть большей или меньшей ясности, определенности, больше приближаться к реальным восприятиям или к образным представлениям и т. д.

Нет оснований к тому, чтобы подходить к галюцинациям принципиально иначе, чем к восприятиям. Это прежде всего.

Дальше: галюцинаций отнюдь не специфичны для схизофрении, а наблюдаются при целом ряде душевных расстройств. Но отличаются ли схизофренические галюцинаций чем-нибудь от галюцинаций при прочих психозах? На этот вопрос Груле отвечает утвердительно, и специфичность шизофренических галюцинаций он усматривает именно в моменте отнесения галюцинаторного восприятия к своему «я».

Нормальный, здоровый человек может воспринимать что-либо очень неясно, расплывчато, неопределенно, но у него при этом имеется непреложное сознание того, что воспринимает его «я». Но бывают состояния, когда все воспринимается как-то по-другому: все кажется словно изменившимся, чужим, между моим «я» и объектами словно что-то воздвигнуто, изменилось отношение субъекта к объекту. Нормальный человек при этом отдает себе отчет в том, что изменился конечно же внешний мир, а сам он по той или иной причине не так воспринимает. Это отношение воспринимающего «я» к воспринимаемому объекту может быть однако еще сильнее нарушено: в содержании восприятия, в воспринимаемом объекте все так сказать в порядке, «не к чему придраться», но это не я воспринимаю, не мое «я».

Человек теряет то само собой разумеющееся, то наивное ощущение себя как воспринимающего субъекта, какое обычно у него есть. Голоса ничего особенного не говорят, они говорят самые невинные, безразличные вещи,. например, «опять эта синяя жилетка», но в том, как все это происходит, в самом акте восприятия этих голосов есть что-то насильственное, искусственное, чуждое «я»; больной возмущается голосами, потому что он совершенно беспомощен, его насилуют, его «я» насилуют, он не обладает полностью своим «я», все это происходит автоматически, помимо его «я».

И вот в этом именно Груле усматривает то специфическое, что отличает схизофренические галюцинаций от галюцинаций делиранта, алкоголика и т. д.: у этих последних, как бы они ни галюцинировали, «я» сохранено, сохранено отнесение галюцинаторных восприятий к своему «я». Схизофренические же галюцинаций помимо объема и продолжительности очень часто обладают именно этой чертой—нарушением отнесения к «я». И это по Груле понятно, поскольку именно расстройство «я» следует рассматривать как одно из основных расстройств при схизофрении. Не задерживаясь на тех чисто эмпирических замечаниях, которые делает Груле о формах галюцинаций, отметим лишь еще, что вопрос об истинной природе всевозможных соматических ощущений, столь частых у схизофреников, Груле оставляет открытым, в частности вопрос о невро-периферической их обусловленности. Он склоняется правда к центрально-органическому происхождению этих явлений, но говорит об этом лишь вскользь.

Резюмируем: галюцинаций по Груле следует рассматривать как первичные, вытекающие из органического процесса и психологически невыводимые симптомы схизофрении—как первичные психологические данности.

2. Мышление. Два основных вопроса: 1) можно ли говорить при схизофрении о слабоумии, 2) в чем главная особенность, в чем специфичность схизофренического расстройства мышления—вот те два вопроса, на которые ищет ответа Груле.

На первый вопрос ответ дается вполне определенный и притом отрицательный. При схизофрении не существует слабоумия, деменции, разрушения интеллекта. Существует нарушение, расстройство, но не разрушение. Даже совершенно разорванный, неспособный к жизни, много лет сидящий в больнице и вегетирующий схизофреник поражает подчас, если только уметь к нему подойти, безукоризненной сохранностью способности осмышления, суждения, умозаключения. Эта формальная или потенциальная сохранность мышления отделяет целой пропастью схизофрению от паралитического и других форм, так сказать настоящего слабоумия. При схизофрении «машина цела, но вовсе не обслуживается или неправильно обслуживается».

Но тогда в чем же особенность схизофренического расстройства мышления? На этот второй вопрос ясного, точного ответа мы не получаем.

Попытки подойти к разрешению вопроса с точки зрения ассоциативной психологии и говорить о разрыве, об ослаблении ассоциативных связей Груле считает бесплодными, поскольку вообще ассоциативная психология недостаточна для того, чтобы охватить проблемы мышления в целом.

Стремление ряда авторов подойти к уразумению схизофренического мышления интроспективным путем, прибегая к аналогии с мышлением при засыпании, Груле считает мало плодотворным. Быть может здесь и можно говорить о некотором сходстве, но сходство это поверхностное и к разрешению вопроса в общем не приближает.

Полемизирует Груле и с Карлом Шнейдером, который, как известно, детально анализируя схизофреническое мышление, дает целый перечень характеризующих его моментов. Но Шнейдер не приводит все эти моменты, верно подмеченные, к. общему знаменателю, к единой формуле. Сделать это чрезвычайно трудно уже вследствие того, что терминология современной психологии недостаточно точна и диференцирована.

Ближе всего к разрешению вопроса по мнению Груле подходит Берингер, который говорит о «недостаточности интенциональной дуги в мышлении схизофреника». Нехватает того руководящего понятия, которое целеустремленно интендирует в определенном направлении и организующе связывает мысль. То, что Берингер называет также «die Spannweite des Dent ens»—размах, охват, широта мышления,—вот чего нехватает схизофренику. Схизофренику нехватает—говорит Груле—спонтанности, инициативы. Суждение, умозаключение, осмышление— это духовные приемы, которые можно сравнить с техническими приемами в ремесле. Но чтобы создать вещь, недостаточно одних лишь приемов, а требуются еще изобретение, творчество, план, идея, концепция, словом в конечном счете инициатива. Ее-то именно как выражения высших свойств интеллекта нехватает схизофренику, и понятно, что методы экспериментальной психологии, оперирующей в пределах формальных интеллект-функций, не дают нам ключа к уразумению этих расстройств.

Итак общий знаменатель, к которому приходит Груле, формулируется следующим образом: «Схизофреническое расстройство мышления в существе своем есть расстройство высшей сферы личности, интеллектуальной инициативы, интеллектуальной продуктивности».

3. Речь. Довольно детальный анализ расстройств речи у схизофреников приводит Груле к следующим выводам.

Он различает прежде всего два вида расстройств речи. К первому виду относятся такие собственно даже не расстройства (см. ниже), а изменения речи, которые сознательно продуцируются больным, ко второму виду— те, которые возникают непроизвольно.

Мы должны тут же пояснить, почему мы сказали: «собственно даже не расстройства, а изменения речи». Дело и том, что и здесь, так же как

и в главе о мышлении, Груле подчеркивает, что следует остерегаться подходить к схизофреническим симптомам как к «минус-симптомам». Мы имеем у схизофреника не то, что мы имеем у здорового, а нечто другое; но «другое» не обязательно есть минус. Этой предвзятости следует избегать насколько возможно.

Итак, что же Груле относит к сознательно продуцируемым изменениям речи? Три группы механизмов:

1. Новые, совершенно необычные, странно-причудливые переживания не находят себе адекватного отображения в речи, а требуют новых же, естественно столь же необычных и странно-причудливых слов. Таким путем очень часто возникают неологизмы.

2. По разным мотивам, особенно часто в связи с бредовыми идеями, схизофреник прибегает к особому тайному языку, непонятному для других.

3. Галюцинируемые слова и фразы, часто для самого больного совершенно дикие, непонятные, оскорбительные, вплетаются в нормальную речь….

Значительно сложнее обстоит дело со вторым видом расстройств, возникающих непроизвольно. Здесь Груле различает следующие группы:

1. Расстройство речи является неизбежным следствием расстройства мышления и сознания; это то, что мы имеем при состояниях растерянности (Ratlosigkeit); расстройство речи является естественным отображением внутренней растерянности.

2. Состояние аффективного возбуждения, сказываясь на моторике в целом, естественно сказывается и в речи, расстраивая ее тем или иным обзором.

3. Так наз. глосолалия, которую Груле считает особенно патогномоничной, специфически характерной для схизофреника. В противоположность французским авторам, которые ввели в психиатрию термин «глосолалия» и вметете с тем чрезвычайно его расширили, Груле ограничивает понятие глосолалии. Различая., речь рациональную, описывающую, изображающую, с одной стороны, и речь, выражающую аффективные моменты, экспрессивную—с другой, Груле рассматривает глосолалию именно как явление, целиком относящееся ко второй категории—к экспрессивной речи: в состоянии аффекта, напр., в экстазе, язык как бы сам, как бы помимо воли продуцирует речь, иногда целыми фразами, иногда в виде отдельных возгласов. Это то, что хорошо известно из опыта религиозных экстатиков. Логического содержания в такой глосолалии искать не приходится и это, как говорит Груле, знал еще апостол Павел.

Механизму «глосолалии» Груле придает большое значение в психопатологии схизофренической речи.

4. Далее следуют состояния первичного—неаффективного психомоторного возбуждения, которые сказываются и в речевой продукции, чаще всего в виде вербигераций, рифмоплетства и т. д.

5. Наконец та категория речевых расстройств, которую следует отнести за счет «Verschrobenheit» схизофреника. Слово «Verschrobenheit» до сих пор не переведено должным образом на русский язык; я предложил бы—«с выкрутасами»; здесь мы имеем дело с обоими компонентами речи рациональной и экспрессивной, и этой «Verschrobenheit» обусловлен обычно специфически схизофренический стиль или жаргон.

Таковы основные установки Груле в вопросе о речи. Заканчивая этот раздел, Груле на двух страницах полемизирует с Клейстом, с попытками последнего подойти к проблеме схизофренической речи анатомо-неврологическим путем по аналогии с органически обусловленной афазией.

Основной тезис тех возражений, которые делает Груле Клейсту, таков: речь у схизофреника потенциально сохранена, и в этом принципиальное отличив схизофренического расстройства речи от афазического; схизофреник говорит не так, как нормальный человек, не потому, что не может говорить нормально, а потому что не хочет, не желает этого, потому что сложный комплекс его переживаний и установок побуждает его к этому, Таким образом расстройство речи у схизофреников Груле относит скорее ко вторичным симптомам болезни.

4. Бред. Груле начинает с замечания, что никто еще не определил сущности бреда исчерпывающим образом. Бредовые идеи схизофреника настолько разнообразны, настолько полиморфны, что почти невозможно свести их к единой формуле.

Наиболее приемлемой представляется Груле формула «символическое истолкование без (достаточного) повода». Откуда же оно берется? Здесь Груле решительно ополчается против всех попыток подойти к уразумений генезиса бреда психологизирующим путем. Старые концепции (защищавшиеся между прочим Циэном), исходившие из того, что первичным при бреде является расстройство восприятий, порождающее далее уже естественным путем бредовые идеи, Груле безоговорочно отвергает. На ряде примеров он показывает, как самые обыкновенные, повседневные восприятия, сами по себе не искаженные, истолковываются символически. Не восприятие вызывает бред, а наоборот бред альтерирует восприятие. Первичным является именно бред—уверенность, знание больного. Решительно отвергает Груле и тех главным образом старых авторов, которые пытались выводить бред из неправильных суждений, т. е. другими словами, из интеллектуального расстройства. Бред и интеллектуальная сохранность никакого отношения друг к другу не имеют. Из современных авторов Груле полемизирует с Шульте (1924), пытающимся свести бред к недостатку реальных связей коллективом. Груле считает такое объяснение очень ценным и подходящим для бредовых идей психопатов, но никоим образом не для бреда схизофреников.

Полемизирует Груле и с Каном, утверждающим, что бред всегда обусловлен стремлением человека к изоляции и одиночеству, и конечно с психоаналитиками. И в конце концов, отвергая все психологизирующие и рационализирующие концепции бреда, Груле устанавливает следующий тезис: «Я считаю бред первичным симптомом схизофрении, не поддающимся объяснению, непонятным органическим симптомом».

5. Внимание. Проблеме внимания Груле уделяет лишь полстраницы; он считает вопреки Маселону и Вейганду, что функция внимания у схизофреников не нарушена. Нередко наблюдаемую усталость, преждевременно наступающую у схизофреников, можно пожалуй толковать как легкую истощаемость внимания, и возможно, что этот момент играет некоторую роль в расстройстве мышления, но во всяком случае роль второстепенную.

6. Сознание. Прежде всего Груле пытается установить терминологическую ясность в вопросе о сознании. Он предлагает исходить ив следующих моментов: 1) ясность сознания в данный момент, 2) единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и 3) содержание «я» в сознании (der Ichgehalt des Bewusstseins) — насыщенность сознания «я» (в творительном падеже), степень «ячества», если угодно.

Если исходить из первого момента—ясности сознания, то затемнения, помрачения сознания если и бывают у схизофреников, то во всяком случае чрезвычайно редко. Периодических расстройств сознания, как бы сумеречных состояний, описываемых Клейстом, Груле у схизофреников никогда не наблюдал. Если и бывают у схизофреников сноподобные состояния спутанности или аментивные синдромы, то это во всяком случае непатогномонично.

Если исходить из второго момента—единства сознания во времени, то соответствующим расстройством являются амнезии. Груле предлагает различать четыре вида амнезий: 1) амнезия как следствие сужения сознания (т. е. невнимания к тем или иным объектам, необращенности внимания), 2) амнезия как следствие помрачения сознания (напр., при отравлении, эпилептическом припадке, ранении черепа), 3) амнезия в виде последующего изъятия из сознания (ретроградная амнезия—после ранения черепа, попытки к повешению и пр.) и 4) амнезия в виде последующего вытеснения (комплексная амнезия).

К амнезиям в точном смысле этого слова следовало бы отнести лишь вторую и третью группы, а таких-то именно «настоящих амнезий» при схизофрении не бывает, т. е. не бывает нарушений сознания в смысле единства сознания во времени.

От ясности и единства во времени следует по Груле строго отличать третий момент-наличие «я» в сознании. Характерным для схизофрении является. именно расстройство этой стороны сознания. Что бы я ни воспринимал, что бы ни чувствовал, о чем бы ни думал,—всегда неизменно я обладаю сознанием наличия своего «я» и к нему именно, к этому «я», отношу все, что происходит в моей психике. То же относится и к навязчивости: мысль чужда, но она именно мне чужда, моему «я». Схизофренику же по Карлу Шнейдеру в 14,2 % случаев именно этого-то отнесения к «я» нехватает; его мысль, его чувство—это не его мысль и не его чувство, «это с ним делают». «Схизофреническая домашняя хозяйка, — говорит Груле,—тысячу раз ставила котелок на плиту, но в этот раз совершенно внезапно ее осенило, что «это с ней сделано» (над ней проделано)». Это расстройство может затрагивать и восприятия, и представления, и процессы мышления, и эмоции, и волевые импульсы, и вот это-то именно обстоятельство и свидетельствует о том, что тут дело не в нарушении, не в аномалиях этих специальных актов, а именно в нарушении сознания «я». Это расстройство, этот паралич сознания «я» можно уподобить тому, как будто кто-то хватает человека и поднимает его; то же самое происходит как бы его психикой. Растерянность схизофреников (Ratlosigkeit) Груле считает следствием нередко именно этого расстройства «я». Отмечая большие заслуги французских авторов, занимавшихся этим вопросом (Леви-Валенси, Клерамбо и др.), Груле вместе с тем считает неудачным применяемый французами к этим явлениям термин «автоматизм», так как понятие «автоматизм» направлено преимущественно на волевую сферу. Описываемое же расстройство «я» далеко конечно выходит за пределы волевой сферы.

Груле полагает, что именно это расстройство «я» часто очень тяжело переживается больным. Особенно на самые первые, тончайшие проявления этого симптома больной реагирует сознанием, что с ним происходит что-то странное, необычное. Отсюда возникает то чувство одиночества, отчужденности, которое приводит к эмоциональным расстройствам.

7. Эмоциональные расстройства. Груле однако не берется утверждать, что расстройства эмоциональной сферы (чувствований) являются только следствием именно этого нарушения «я». Вполне возможно, что их следует рассматривать как первичный симптом болезни.

Эмоциональный фон переживаний, то, что мы называем «настроение», может быть в той или иной степени направлено больше внутрь или на внешний мир.

Расстройство этого фона, настроения, больше направленное во внутрь, часто наблюдается в начальных фазах схизофрении, причем оно настолько своеобразно, что его никак не уловишь обычными нашими понятиями— грусть, страх, беспокойство, подавленность, раздражительность и т. п. «Есть, — говорит Груле,—какой-то особый нюанс в том, когда больная говорит напр.: «Два года назад я стала вянуть», или «Я потеряла себя, я беспомощно изменилась».

Так же часто мы встречаемся, особенно в начале болезни, с расстройством эмоциональной установки к окружающему миру. При этом не то, что нет живого интереса к окружающему; напротив больные нередко очень внимательно относятся к всему, что вокруг них происходит (нет заинтересованности. Реф.). Груле цитирует Минковского, который приводит слова больного: «Я вижу вещи, не связанными друг с другом, каждая сама по себе, но мне нехватает инстинкта жизни» и т. д.

Со всей решительностью Груле восстает против традиционной трактовки эмоциональной сферы схизофреника как «тупого безразличия». Как И в разделе о мышлении, Груле подчеркивает, что не следует подходить к схизофренику с нормативными понятиями, не следует говорить о минусах. Правда некоторые гебефреники, по немецкому выражению садящиеся «на мель» и очень многие (но не все!) схизофреники в исходном состоянии несомненно обнаруживают снижение эффективности; здесь можно говорить о минусе. Но ни в коем случае нельзя это распространять на всех схизофреников как таковых. «Иной кататоник способен на величайшую страсть». Крепелин по мнению Груле слишком был заражен именно этим нормативным подходом к больным. Меньше этики, больше антропологии, меньше интересоваться тем, что должно бы быть, и больше тем, что есть. Такова позиция Груле.

8. Волевая сфера. Мы не задерживаемся на этом разделе, поскольку феноменологический анализ Груле дает мало нового.

Расстройства волевых импульсов, которые даны в своеобразном поведении схизофреников, Груле склонен рассматривать как первичные, т. е. психологически невыводимые симптомы. Однако в иных случаях он допускает и иное толкование—как вторично-реактивных образований (напр., состояния двигательного возбуждения под наплывом устрашающих галюцинаций).

Отметим лишь замечание Груле о том, что амбивалентности схизофреников неправильно истолковывать по аналогии с колебаниями «за» и «против» нормального человека. Дело-то именно в том, что у схизофреников сосуществуют «да» и «нет»; если это с точки зрения формальной логики кажется абсурдным, то такое возражение по Груле совершение

несущественно: психологические данности не опровергаются логическими аргументами.

Точно так же и ступорозные состояния нельзя рассматривать по аналогии с эмоциональной заторможенностью депрессивного больного, а следует расценивать как некое первичное оскудение импульсов.

9. Расстройство целостной личности. «Было много попыток,—говорит Груле,—установить сущность схизофрении, но все эти попытки по-разному ориентированы, ориентированы в разных планах. Одни авторы прибегали к образным сравнениям—оркестр без дирижера (Крепелин), машина без горючего (Шазлан), другие искали то основное расстройство, из которого можно было бы вывести все симптомы болезни».

Психологи то брали настолько общие и неопределенные расстройства, что из них можно было вывести все, что угодно, но вовсе не характерное для схизофрении ослабление сознания (Фрейеберг, 1886, Шоле, 1848), снижение энергии сознания (Леман, 1898), сужение сознания (Рагнар Фогт, 1902), распад сознания (Гроссе, 1904), общее расстройство координации (Клейст, 1913),—то пытались найти в определенных узких расстройствах нечто общее, присущее большей части симптомокомплексов: недостаточность (Insufficienz) внимания (Чиж, Маселон, Вейганд, Ашаффенберг), интрапсихическая атаксия (Штранский), распад ассоциаций (Блейлер) и т. д. Все эти попытки в общем представляются Груле малоубедительными. Подробнее зато он останавливается на концепциях Берце. В общих чертах Груле следующим образом излагает теорию Берце (которую он считает единственной психологической теорией схизофрении).

По Берце первичные симптомы схизофрении—это непосредственно данные, ни из чего не выводимые симптомы; красной нитью через все эти первичные симптомы проходит «сквозной симптом» (durchgangiges Symptom). Следовательно надо: 1) отличать первичные симптомы от «сквозного симптома»; 2) от первичного симптома и сквозного симптома надо отличать «grundstorung»—основное расстройство, которое само по себе не дано в непосредственном наблюдении, но вскрывается как лежащее в основе всех симптомов. Таким образом Берце вместо того, чтобы сводить все симптомы к одному знаменателю, т. е. находить единое в многообразном, отыскивает так сказать за этими симптомами «основное расстройство», само по себе невидимое. Это «основное расстройство» Берце определяет как гипотонию сознания. Эта гипотония лежит в основе активного схизофренического процесса, обусловливая снижение личности, снижение психической активности. Выходит стало быть, что гипотония сознания и недостаточность психической активности не одно и то же (Груле оговаривается: «если только я правильно понимаю Берце»).

Недостаточность психической активности может быть выражена в различных степенях, но всегда является центральным расстройством, проявляющимся и в психической и в психомоторной сферах. Груле согласен с тем, что целый ряд схизофренических симптомов можно объяснить этим центральным растройством, но не все.

В чем же Груле сам усматривает это центральное расстройство целостной личности?

Груле начинает с очень интересного для нас утверждения, безусловно знаменующего отход от узкого биологизма: когда мы говорим о личности, о ядре личности, мы должны отойти от голых, от «пустых» функций психической жизни; мы должны рассматривать эти функции в их «связи с ценностями жизни». Ни биологическая структура, ни интеллигибельный характер не исчерпывают личности: лишь вступая во взаимодействие (Anseinandersetzung) с культурными ценностями, эти структуры создают личность, т. е., как говорит Груле, «этический характер». «Личность заключается в ее (единичной) системе ценностей». Именно здесь, в этой «системе ценностей» происходит сдвиг, происходит расщепление, и здесь особенно подходит слово «схизофрения». Еще раз подчеркиваю: схизис (расщепление) надо именно понимать не в смысле расщепления ассоциаций («не в виде отрыва этикетки от коробки»), а в смысле изменения движущих мотивов личности, т. е. в плоскости «системы ценностей». Опять-таки Груле подчеркивает, что не следует говорить о минусе, о деструкции: можно говорить лишь о сдвиге в мотивации, о «переслоении». Это нельзя рассматривать как некий новый основной симптом. Он дан с самого начала, и в нем именно можно различать те первичные симптомы, о которых выше была речь, т. е. основное настроение, расстройство «я», расстройство импульсов, бред, расстройство мышления.

Тем самым при такой концепции отделение первичных симптомов от вторичных теряет свое значение, становится; во-первых, малоинтересным и, во-вторых, нередко произвольным и неубедительным. Свое отношение к проблеме «первичные—вторичные» Груле формулирует следующим образом: «В свое время это отделение Блейлером первичных симптомов от вторичных углубило и продвинуло вперед наше исследование, но теперь в связи с новыми концепциями уже утратило свое значение».

Итак, возвращаемся к расстройству (изменению) мотивации. Речь была о том, что схизофреническое расстройство личности заключается в перегруппировке, в нарушении первоначальной системы ценностей («этического характера»); это понятие Груле сводит к разобщению взаимоотношения аффекта—объекта и дает следующий анализ этого разобщения.

Если мы говорим о разобщении, о расстройстве мотивации, то это надо понимать так, что то или иное состояние, тот или иной акт поведения вытекает из мотива, который в норме не мог бы быть движущим моментом. В нормально и А нормально, но в норме В не является мотивом для А; у схизофреника же В оказывается этим мотивом; напр, схизофреник пишет человеку, в которого он влюблен, анонимные ругательные письма. Но есть и вторая возможность: расстройство мотивации как таковой, расстройство самого процесса, при котором нечто из чего-то вытекает; напр, схизофреничка побила другую—старую, беспомощную больную—«от радости жизни», или «от любви к богу я наклал себе в штаны». Здесь уже нельзя говорить о недостаточности мотивации; здесь связь настолько абсурдна, что возникает мысль, не нарушена ли сама функция мотивации. Если такое предположение верно, то можно допустить, что инконгруентность содержаний у схизофреника есть нарушение акта мотиваций как функции. Это расстройство мотивации можно было бы поставить в один ряд с расстройством мышления, импульсов, эмоциональной сферы; общим тогда тут является расстройство акции как (пустой) функции. Другими словами сущность схизофрении есть расстройство акции. Конечно сейчас же напрашивается вопрос: какое же это расстройство акции? Вопрос остается пока без ответа. Но для Груле принципиально важно следующее: до сих пор авторы в поисках сущности схизофрении обращалась либо к содержанию психических расстройств (Крепелин, Блейлер), либо же совершенно выходили из области психопатологии (Клейст); и тех и других интересовали «минусы», а не «другое». Свои искания, равно как и искания Берце и Карла Шнейдера, Груле расценивает как попытку чисто функционального постижения схизофренической психики.

Еще несколько замечаний о том, как личность схизофреника представляется нам в своем внешнем проявлении. Странность этих проявлений в каждом отдельном случае в большей или меньшей степени может быть вторично обусловленной реакцией на те или иные психические расстройства. Это однако не относится к пресловутой «Verschrobenheit». В это понятие Груле вкладывает такой смысл: «нарочито-необычное». Это нарочито-необычное есть экспрессивное отображение психической альтерации. Опять-таки здесь—не «минус», здесь—«другое».

Резюмируя, Груле так определяет отличие схизофреника как личности в целом от нормальной личности: «Субъективно—это внутреннее отчуждение от людей, одиночество…; объективно—это оппозиционная «с выкрутасами» установка больного. А наблюдающий наталкивается на недоступность схизофреника пониманию, «вчувствованию», недоступность, вызванную расстройством мотивации».

Б. МОТОРИКА

Глава «Моторика» принадлежит перу Гомбургера—одного из крупнейших исследователей в этой области, недавно умершего, и в окончательном виде отредактирована Груле.

Мы не будем задерживаться на описательной части психомоторных расстройств, с тем чтобы несколько подробнее остановиться на теоретической части.

В описательной части особенно интересен не столько анализ резко кататонических расстройств, вялого и гипертонического акинеза, явлений гиперкинеза и пр., сколько описание общего изменения манеры держаться, свойственной вообще многим схизофреникам. Описание это сделано с присущей Гомбургеру тонкостью и яркостью.

«Движения здорового взрослого человека,—говорит Гомбургер, — отражают все его существо, выявляют его определенным образом в известных формах, в ритме, темпе, усилии, импульсах, торможении и участии всего тела в отдельных движениях (стиль). Эта индивидуальная окраска между прочим обусловлена отношением, существующим между указанными признаками и положением и строением тела, а также теми синкинезиями, добавочными движениями, которыми сопровождаются произвольные движения. Сюда же относятся и синкинезии при изменении позы и положения тела и при переходе от покоя к движению и обратно. Нормальные синкинезии обогащают общую картину моторики, придавая ей характер мягкости и плавности, в то время как соответствующая размеренность силы движений наряду с диапазоном и последовательностью придает им характер стойкости, а согласованность этих движений с экспрессивными гармонически оживляет всю картину. Все эти признаки у схизофреника могут понести ущерб и привести, если можно так выразиться, к обеднению тональностей, к моторному оскудению. Утрата или сокращение сочетательных движений не только ведет к оскудению всей картины моторики, но делает и отдельные движения негибкими, деревянными (при занятиях спортом бывают исключения). Если количество мобилизованной энергии недостаточно целеустремленно и сознательно, недостаточно взято под контроль и недостаточно сочетается с диапазоном и последовательностью движений, последние становятся вялыми и пустыми; если при этом вся манера держаться в целом обеднела, то движения кажутся неуклюже-нелепыми; если нарушена согласованность с выразительными движениями, то не только теряется гармоничность, но и создается впечатление глубоко идущего душевно-экспрессивного «прорыва», «диссоциации».

Развертывая дальше эту характеристику, Гомбургер подробно останавливается на конкретизации таких понятии, как «verschroben» (с «выкрутасами»), манерность, «bizarr» (чудаковатый), «grotesk», «verzwickt» (замысловатый). Каждому из этих понятий он пытается придать соответствующую характеристику моторики. Подробно приводить все эти его замечания было бы неуместно в рамках настоящего реферата.

В главе Гомбургера есть однако еще раздел, сам по себе чрезвычайно интересный, но к сожалению совершенно неподходящий для реферирования. Дело в том что Гомбургер, работавший в поликлинике, задался целью систематически исследовать моторику ряда схизофреников, лежавших в клинике, таким образом, чтобы вести исключительно лишь запись поведения больных, совершенно не интересуясь ничем другим, так сказать мотоскопию в чистом виде.

Для сохранения полной объективности описания Гомбургер, во-первых, брал только тех больных, которых он не знал по поликлинике, а во-вторых, совершенно не заглядывал в их истории болезни, которые велись врачами клиники. Затем уже, когда его записи были закончены, они пришивались к истории болезни. На 20 с лишком страницах убористого шрифта Гомбургер дает 24 таких чисто мотоскопических описания. Чтобы дать о них представление, мы даем небольшую выдержку из этих чрезвычайно любопытных описаний.

1. (История болезни П.) «Врач приглашает больного в кабинет: величественным жестом, хорошо гармонирующим с его высоким, стройным ростом, больной дает врачу пройти вперед. Войдя в комнату, он садится на самый дальний стул, но сидит не прямо, а сгибается наподобие перочинного ножика под таким углом, который почти немыслим при нормальном мышечном тонусе. На вопросы он отвечает, не меняя этой позы; но во время разговора он поднимает и наклоняет голову своеобразно дергающей манерой, но не ритмично и не в такт речи; когда ему предлагают сесть прямо, он выпрямляется и протягивает ноги далеко вперед, причем ступни и пальцы ног пригибает к себе., На некоторое время он застывает в этой позе. Выражение его лица все время обнаруживает странную игру. Сначала оно колеблется между серьезностью и лукаво-иронической улыбкой. Затем больной бросает высокомерные взгляды на врача; притом соответствующим образом изменяется выражение лица в целом. Но при этом положение рта и движения губ принимают другой оттенок, и в конце концов в полном несоответствии с общим выражением лица рот и губы приобретают дружеский, любезный характер. Иногда, особенно когда больной улыбается, в лице появляется что-то мягко-женственное и т. д.».

2. (История болезни У.). «Сидя на стуле, больной величественно выпрямляется, небрежно кладет одну ногу на другую и кладет сложенные руки на колено. При этом у него высокомерно-скучающее выражение лица. Иногда он делает движения, очевидно связанные с разговором о муках Христа, который он перед этим вел. Он выпячивает грудь и дотрагивается до нее кончиками пальцев, словно намекая на кровавые раны спасителя. Самодовольно-надменное выражение лица при этом ни изменяется. Затем» лицо принимает победоносное выражение, он сильно выпячивает грудь, глубоко и напряженно дышит и при атом массирует себя вдоль ребер, словно желая еще больше выпятить грудь вперед. Тут же он принимает позу человека, с напряженным вниманием

слушающего собеседника. Время от времени при этом он с выражением скорби на лице, качает головой. Когда ему предлагают показать, как пришивают пуговицу, он затевает какую-то невероятно замысловатую игру руками, как эстрадный фокусник, доказывающий свои номер. Когда ему говорят, что он может итти, он скованно-патетическим движением выпрямляется, выпячивает грудь, затем садится и принимает позу человека, желающего научиться новому танцу, выставляет ноги вперед, словно желая точно контролировать движение ног, и т. д.».

Между прочим Гомбургер оговаривается, что он был вынужден пользоваться в своих описаниях сравнениями, метафорами и т. д. Это однако неизбежно, поскольку немецкий язык недостаточно богат словами, обозначающими все разнообразие движений, неврологических же терминов он сознательно избегал.

Заключительная часть этой главы озаглавлена: «Теория моторики»

Подробно излагая концепции Клейста, Гомбургер лишь в трех строках, притом на наш взгляд не вполне ясных, излагает собственную точку зрения. Поэтому во избежание возможных искажений мы просто привели эту часть с небольшими пропусками. Однако вполне возможно, что Гомбургер не успел дописать эту часть; Груле же, обработавший ее, оставил ее в таком не вполне законченном виде.

Как бы разнообразны ни были кататонические расстройства, все же они объединены одним отрицательным признаком: за исключением так наз. «припадков», нельзя найти ни одного симптома или симптомокомплекса, который можно было бы отнести за счет расстройств пирамидной системы. Поскольку расстройства моторики у схизофреников вообще могут быть отнесены за счет двигательных аппаратов мозга, речь может итти лишь об экстрапирамидной системе. Учитывая, что схизофреник, сегодня пребывающий в полном ступоре, завтра придет в состояние сильнейшего двигательного возбуждения, что каталептические изменения тонуса то появляются, то исчезают, можно утверждать, что при этом нет и речи о деструктивных изменениях в мозгу. Но если это положение логически развить дальше, то неизбежно возникает центральный вопрос всей проблемы: что здесь обусловлено неврологически и что—психологически (имея в виду психологически понятные связи). Ответ на этот вопрос позволил бы проникнуть в сущность не только схизомоторики, но и моторики вообще.

Итак, что же на сегодняшний день можно сказать об участии экстрапирамидной системы в расстройстве моторики схизофреника? Что мы знаем об экстрапирамидной системе?

По Ц. и О. Фогт мы считаем corpus striatum центром бессознательной мимики и жестикуляции, реактивных оборонительных движений, автоматических сочетательных движений и изменений положения тела. Палидарным синдромом—общую мышечную ригидность с разнообразными искривлениями членов. Палидарный синдром есть следствие расторможения субпалидарных центров.

Стриарный синдром состоит из выпадения разнообразнейших автоматизмов, из гипертонии и гиперкинезов. Таким образом в стриарном синдроме надо различать: 1) выпадение собственно стриарных высших функций, 2) изолированные функции расторможенного pallidum.

Клейст следующим образом излагает свою точку зрения в этом вопросе. Экстрапирамидная система лежит в основе вневолевых, автоматических движений. Среди них нужно различать: 1) грубые автоматизмы, массивные движения тела; центром их являются pallidum, получающий в свою очередь импульсы и регуляцию от зрительного бугра, и corpus subthalamicum; 2) более тонкие автоматизмы, сочетательные и установочные Движения; координационный центр этих движений — putamen; 3) тончайавтоматизмы, в частности движения пальцами, мимика, голос, речь; координационный центр—caudatum, иннервация caudatum и putamen externum. Группы первая и вторая относятся к миостатике, третья—к психомоторике. Поражения striati дают неустойчивость движений, нарушение взаимодействия агонистов и антагонистов, дрожание, хорею, расстройство «приостановки» (перерывы—продолжения, повторение), а также речевую итерацию. При более точной диференциации получается следующее: Putamen—хорея, атетоз, дрожание, бедность движений. Caudatum—паракинезы, псевдоэкспрессивные и псевдоспонтанные движения, итерации, ритмические движения, бедность движения, связанная с монотонностью, т. е. стереотипии. Поражение substantiae nigrae дает акинез простых сочетательных и установочных движений и скованность (rigor). Поражение pallidum—акинез и скованность главным образом корпуса и прилегающих суставов; выпадение более тонких экспрессивных движений с восковой гибкостью или простым сохранением положения— pseudoflexibilitas. Corpus sulthalamicum—насильственные вращательные и метательные движения (некоторые детали мы опустили). Добавим еще, что Клейст говорит также о передаче, идущей от мозжечка через brachia conjunctiva и пр. к striatum.

И цитированные взгляды Клейста, и концепции Ферстера являются пока лишь гипотезами. Гомбургер присоединяется к Шпатцу, который говорит: «Вообще невозможно рассматривать какой-либо симптом как характерный признак поражения одного определенного центра или одного определенного пути. Каждый отдельный симптом определяется целым рядом условий».

В общем концепции Клейста являются продолжением идей Вернике. Вернике искал локализацию в психомоторной части психической рефлекторной дуги, Клейст же локализует—на уровне наших современных знаний—более тонко. Клейст имеет в виду те тончайшие автоматизмы, которые являются выразителями психического. Центр их—caudatum. Импульсы, идущие от него, обусловлены телесными ощущениями, эмоциями и влечениями. Энергетические источники его лежат в зрительном бугре и substantia nigra. Существуют взаимозависимость и взаимодействие коры и подкорки именно в отношении психомоторных расстройств. Рассматривая кататонию как строго очерченную форму схизофренической группы, Клейст вместе с тем находит кататонический, или почти кататонический синдром при так наз. двигательных психозах, не относимых им к схизофрении, а также при симптоматической схизофрении. Другими словами любой психоз, сопровождающийся двигательным возбуждением, может на высоте болезни вызвать те симптомы двигательного оскудения, которые патогномоничны для кататонии. Но при кататонии мы имеем по Клейсту в первую очередь расстройство экстрапирамидной системы. Гомбургер сам считает, что кататонические расстройства в основе своей (dem Grunde nach), но не по природе, не в силу природы процесса (der Natur des Vorgangs nach) обусловлены экстрапирамидально, и, сопоставляя взгляды разных авторов, резюмирует следующим образом: «Авторы подходят к проблеме схизофренической моторики методологически по-разному. С одной стороны, экстрапирамидная система рассматривается как орудие поврежденной психики. Так как психика располагает одним лишь этим орудием, то проявления ее вовне оказываются естественно-нарушенными. Но дальше значительное повреждение орудия в обратном направлении сказывается на психике, которая и расстраивается в свою очередь. Это—одна точка зрения.

Другая точка зрения: «имеется общее заболевание, т. е. анатомически выражаясь, поражены cortex и subcortex, и экстрапирамидные (кататонические) расстройства входят составной частью в общий, целостный болезненный процесс».

Этим Гомбургер заканчивает.

В. СОМАТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ

Мы переходим к третьему разделу—сомато-неврологической симптоматике.

Следуя указанному нами принципу—подробней останавливаться на проблематике, а не на эмпирике, мы ограничимся в реферировании этого раздела лишь самым кратким изложением фактического материала, поскольку большего он и не дает.

При ступорозных состояниях отмечаются брадикардия и слабый пульс. Нередко наблюдаются у ступорозных же резкие колебания частоты пульса, очевидно свидетельствующие о том, что в ступоре происходят процессы психического ряда. Пильч отмечает у схизофреников изменения частоты пульса при надавливании на глазные яблоки. Даже в состоянии возбуждения не удается отметить повышения кровяного давления. Бумке, Керер, Кюпперс отмечают, что у схизофреников в ответ на психическое раздражение кривая наполнения сосудов не изменяется. Очень часто наблюдаются расстройства периферической иннервации сосудов— цианоз, резкий дермографизм, множественные точечные экстравазаты, гипергидроз и др.

В общем авторы склоняются к тому, чтобы трактовать расстройства сердечно-сосудистого аппарата у схизофреников как психически обусловленные вторичные симптомы.

Еще в 1904 г. Бумке описал у схизофреников нарушение зрачковой реакции на болевые и психические раздражения. Авторы, проверявшие этот симптом (Сиоли, Гюбер, Файнштейн и пр.), пришли в общем к разноречивым результатам. Одни находили симптом в 15, другие—в 92 % случаев. Пиккерт, проверявший симптом на большом материале, нашел его вполне выраженным лишь в 9 случаях из 258. Надо заметить, что этот симптом наблюдается иногда и у несхизофреников.

Вестфаль описал в 1909 г. у кататоников временно появляющееся полное отсутствие реакции зрачков на свет и конвергенцию. При длительных ступорозных состояниях наблюдается деформация зрачков. Часто наблюдается анизокория.

Недавняя работа Менингера дает следующую сводку зрачковых расстройств при схизофрении: из 400 случаев он нашел изменения зрачков в 65 %, в частности в 17,7 % mydriasis, в 6,5 %—miosis, в 11 %—анизокорию, в 23 %—незначительную деформацию, в 6 %—значительную деформацию, в 50,9 %—расстройство реакции на свет.

Розенфельд описал спонтанный нистагм у схизофреников. Пекелъский отмечает отсутствие у ступорозных кататоников нистагма после вращения тела. Сами авторы отмечают, что при прикосновении кончиком пальца к глазным яблокам, последние отклоняются у схизофреников не как обычно— вверх и в сторону, а по-другому.

В отношении рефлексов сухожильных и пр. можно отметить следующее: у одного и того же больного, пребывающего в одном и том же состоянии, отмечаются иногда резкие колебания: сегодня—понижение, на следующий день—значительное повышение рефлексов и т. п.

Клод описал случай, где у схизофреника появился на одной стороне рефлекс Бабинского, через несколько недель исчезнувший. Два аналогичных случая описаны Штекком.

Авторы останавливаются между прочим на работах Шильдера и Гоффа, исследовавших установочные рефлексы у схизофреников. Упоминаем лишь, что Шильдер и Гофф допускают возможность воздействия некоторых изменений этих рефлексов на кататонические симптомы.

Резюмировать можно так: ничего патогномоничного для схизофрении в отношении рефлексов, мышечного тонуса и мышечной возбудимости до «их пор не обнаружено. Изменения тонуса следует рассматривать в ином (не узконеврологическом) контексте.

Расстройства чувствительной сферы. Возникающий здесь интереснейший вопрос—в какой мере жалобы схизофреников на боли и всевозможные тягостные ощущения в теле (так наз. сенсации) и т. д. обоснованы с периферии, остается пока что открытым.

Авторы подробно цитируют работу Гаймана о головной боли как одном из ранних симптомов схизофрении. Интересно здесь то, что спустя некоторое время, очевидно по мере нарастания процесса, боли эти, вначале крайне интенсивные, как-то больному не мешают. Он говорит о них, но в то же время словно не обращает на них внимания. Очень интересно замечание, которое делает Гайман относительно диференциально-диагностического значения этой головной боли, имея в виду ранние стадии болезни: «В противоположность истерику, который отстаивает свою головную боль, ее защищает, ее экспонирует, схизофреник борется с ней, пытается ее упрятать, изолировать и при этом обессиливает».

Кожную чувствительность у схизофреников исследовал Берингер. Он нашел большую длительность последовательных ощущений и некоторые другие довольно тонкие отклонения.

Наконец Обри и Барюк в ряде случаев констатировали понижение возбудимости вестибулярного нерва на калорические и гальванические возбуждения.

Припадки. Переходим к вопросу о припадках при схизофрении. Имеются в виду конечно не приступы возбуждения, а припадки в узком смысле слова—типа обмороков, эпилептиформных и т. п.

Существуют ли подобные припадки как симптомы схизофренического расстройства? Давно уже описаны так наз. кататонические припадки, т. е. наблюдающиеся у кататоников кратковременные состояния мышечной слабости, сопровождающиеся побледнением лица, состояния как бы оглушенности и полной расслабленности. С другой стороны, известны и состояния наподобие припадков, сопровождающиеся внезапно наступающей ригидностью всех мышц или части мышц, а иногда и настоящие (очевидно авторы имеют в виду клонические) судороги в известных группах мышц. Гюфлер описал вазомоторные припадки: внезапное покраснение лица за исключением части вокруг рта. Гюфлер назвал их «кататоническими эквивалентами».

К припадкам же можно пожалуй отнести и преходящие состояния сонливости, которые не так редко бывают в самых ранних фазах болезни. Примечательно, что в дальнейшем в этих случаях наблюдалась упорная бессонница. Возможно, что следует предположить какое-то первичное, органическое расстройство центра сна.

Что касается выраженных эпилептических припадков, то в этом вопросе авторы занимают совершенно четкую позицию; если они и бывают у схизофреников,—а бывают они чрезвычайно редко,—то можно допустить лишь случайное совпадение схизофрении и заболевания, обусловившего эпилептический припадок. Схизофренический процесс как таковой никоим образом не может быть причиной эпилептического припадка. Возможно, что в очень редких случаях набухание мозга (Рейхардт) может вызвать припадок.

Переходя к прочим соматическим расстройствам, авторы mediae in res начинают с указания на то, что многочисленные исследования обмена веществ, функции печени, морфологии, сере логии, химии крови и цереброспинальной жидкости, мочи и т. д. никакой ясной, определенной картины не дают. И методы Абдергальдена, которыми увлекались когда-то, и эндокринологические поиски никаких определенных результатов не дали.

Интересовались авторы расстройством менструаций у схизофреничек; но эти расстройства наблюдаются при разнообразных психозах, и ничего специфического для схизофрении здесь найти нельзя.

«Не подлежит сомнению,—говорят авторы,—что в ряде случаев схизофрении наблюдаются тяжелые трофические расстройства, стремительные изменения веса тела (в обе стороны), изменение тургора кожи и другие соматические расстройства, напоминающие эндокринно обусловленные явления, особенно в сфере вегетативной нервной системы… Но нет никаких оснований усматривать в этом первичное заболевание эндокринной системы; надо предполагать, что эндокринные и вегетативные расстройства, поскольку они имеют место, являются следствием нарушения соответствующих отделов центральной нервной системы».

В самоё последнее время вновь ожил интерес к вопросу об экзогенных- токсических, инфекционных и пр.— моментах. Рейтер прямо ставит вопрос так: «без интестинальной интоксикации нет схизофренического процесса» (1929). Как известно, в интоксикации обвинялась и полость рта. Далее ряд авторов указывает на туберкулез и сифилис. Все эти теории Штейнер и Штраусе считают абсолютно недоказанными и висящими в воздухе и вспоминают по этому поводу старое выражение Гризингера— «копропсихиатрия».

Остается еще сказать несколько слов относительно эксперимента л ьно-физиологических исследований. Бергеру удавалось временно купировать ступорозные состояния инъекциями кокаина. Другие авторы этого не подтверждают. Ряд авторов отмечает изменение реакции на адреналин у схизофреников. В чем тут дело, не совсем ясно. Клод и Барюк отмечают, что схизофреники реагируют на сомнифен несколько по-иному, чем другие больные.

Параллельно с этими опытами имеются наблюдения де-Ионга на животных с бульбокапнинам. Де-Ионг получил у животных состояния, подобные кататонии: каталепсию, ритмичные движения, своеобразные позы, искажение мимики. Исследуя совместно с Бургиньоном хронаксию в этих состояниях, он получил изменение хронаксии, подобное полученному Клодом у одного кататоника.

Штейнер и Штраусе, считая эти опыты безусловно интересными, все же предостерегают от далеко идущих выводов. Сами они напр., впрыскивая мышам гармин и прививая им герпетический энцефалит, получали в том и другом случае те же расстройства моторики. Это свидетельствует лишь о том, что у животных имеется ограниченный запас реактивных механизмов, которые пускаются в ход в ответ на разные раздражители. То обстоятельство, что бульбокапшш вызывает кататоподобные состояния, не позволяет делать никаких этиологических, соматологически-ориентированных выводов. Авторы ссылаются на каталепсию, вызываемую в гипнозе. Подобная каталепсия по существу никакого отношения к схизофрении конечно не имеет.

Наконец кратко о связи схизофрении с другими заболеваниями. В данном контексте авторов интересует лишь вопрос о том, не наблюдается ли известное тяготение схизофрении к каким-либо другим заболеваниям, а не вопрос о других заболеваниях, дающих схизофренические картины (напр, прогрессивный паралич, энцефалит). На этот первый вопрос имеется лишь одно указание, а именно на сочетание схизофрении с прогрессивной мышечной дистрофией. После Вестфаля, который описал семью из 5 дистрофиков с психотическими, очевидно схизофреническими, явлениями, ряд современных авторов опубликовал аналогичные наблюдения.