Рис. 4. Суммарная тяжесть отдельных симптомов (в % к исходной) в процессе успешной терапии синекваном: тоска; 2 -снижение общительности; 3 -двигательная заторможенность; 4 -тревога; 5 -снижение интересов; 6 -идеи малоценности.

Темпы восстановления общительности и интересов были средними по сравнению с регрессом других сим­птомов. Наиболее равномерной была редукция всех компонентов депрессии при лечении амитриптилином. В этом отношении его можно рассматривать как наиболее «типичный» антидепрессант. Наоборот, крайние представители ряда антидепрессантов, граничащие с чистыми стимуляторами или с седативными нейролептиками типа левомепромазина (тизерцин) или хлорпротиксена, более избирательно воздействовали на отдельные компоненты депрессивного синдрома: первые — на сниженное настроение и психомоторную заторможенность, вторые — на тревогу.

Характерными для разных групп антидепрессантов являются не только динамика симптоматики при улучшении состояния больных, но также и ее изменения в случае безуспешной терапии.

Так, при безуспешной терапии амитриптилином обычно не наступает обострения депрессии и общая тяжесть симптоматики даже несколько снижается, главным образом вследствие уменьшения тревоги и некоторого увеличения общительности. В группе больных не реагировавших положительно на лечение новерилом, отмечалось утяжеление симптоматики, в основном за счет резкого усиления тревоги, а также обострения идей виновности. Глубина депрессивного настроения существенно не изменялась, двигательная активность повышалась, возможно вторично, как результат нарастания тревоги.

В группе больных, безрезультатно лечившихся новерилом, пертофраном и имипрамином, к концу 4-й недели уровень тревоги повысился на 70-90%. Фенелзин, который по всем остальным показателям относился к преимущественно стимулирующим антидепрессантам в сходной группе больных, тревогу усиливал незначительно (на 3%). В группах больных, не поправившихся в результате терапии амитриптилином, инсидоном и синекваном, исходный уровень тревоги снижался на 10-20%.

Таким образом, антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием отличались от антидепрессантов с преобладающим транквилизирующим эффектом тем, что первые чаще обостряли депрессивную симптоматику, главным образом за счет тревоги, а в то время как последние в этом случае не вызывали утяжеления депрессии и даже несколько смягчали тревогу.

Все приведенные данные (собственные и литературные) подтверждают, что при лечении анергической депрессии эффективными были антидепрессанты из группы ингибиторов МАО — фенелзин и ниамид (а также другие ингибиторы МАО — ипразид, трансамин, марилан). Из трициклических антидепрессантов лучшие результаты получены при применении пертофрана и новерила. При отсутствии других трициклических антидепрессантов и противопоказаниях к применению ингибиторов МАО, о чем было подробно сказано ранее, показано лечение имипрамином (однако в относительно небольших дозах — 75-150 мг в день). Иногда удавалось добиться положительных результатов при сочетании небольших доз имипрамина с хлорацизином 30-45 мг в день).

Рис. 5. Преимущественная эффективность антидепрессантов при различных синдромах эндогенной депрессии: 1 -стимулирующий эффект; 2 -транквилизирующий эффект

При меланхолическом синдроме препаратами выбора являются имипрамин и анафранил, причем их капельное введение позволяет добиться терапевтического эффекта в более тяжелых случаях. При лечении тревожно-депрессивных состояний, в зависимости от степени тревоги, показаны амитриптилин синекван или инсидон. При сильной тревоге с ажитацией эти антидепрессанты приходится сочетать с нейролептиками — тизерцином, хлорпротиксеном или меллерилом и таким транквилизатором, как феназепам. В случаях крайней тревоги с резкой ажитацией тизерцин, хлорпротиксен, меллерил или фепазепам применяют в чистом виде и лишь после купирования тревоги к ним добавляют один из антидепрессантов. Схематически выбор антидепрессантов в зависимости от симптоматики депрессивного состояния представлен на рис. 5.

На нижнем треугольнике схематически представлено изменение основных симптомов депрессии по мире нарастания удельного веса тревоги и напряжении в структуре синдрома. Эти симптомы распределены по 3 депрессивным синдромам: анергической депрессии, меланхолическому и тревожно-депрессивному. Наверху расположены исследовавшиеся нами антидепрессанты, причем соотношение стимулирующего и транквилизирующего компонентов действия каждого из них схематически представлено соотношением чистой и заштрихованной частей. Препараты расположены таким образом, что слева направо происходит увеличение удельного веса транквилизирующего компонента их действия. Помещенный слева экспериментальный шведский препарат Lu-3010, по существу, оказался не антидепрессантом, а стимулятором, поэтому его характеристика не была дана ранее. Расположенный справа хлорпротиксен также не является антидепрессантом, а относится к нейролептикам с преобладающим седативным эффектом. Сходными показаниями обладает тизерцин.

На рис. 5 представлена область показаний каждого из препаратов. Использование их вне очерченных границ, как правило, оказывается малоэффективным, причем когда какой-либо препарат назначается в области, расположенной справа от зоны его показании, он может вызвать обострение тревоги, слева — чрезмерное угнетение, сонливость, вялость.

Таким образом, по соотношению стимулирующего и транквилизирующего компонентов действия современные антидепрессанты могут быть расположены в закономерный ряд, причем препараты, расположенные в его начале, эффективны при анергической депрессии, в середине — при меланхолическом («простом депрессивном») синдроме, а далее — при тревожной депрессии. Препараты с преобладающим стимулирующим эффектом чаще обостряют симптоматику, главным образом за счет тревоги, в большей степени действуют по принципу «все или ничего», т.е. либо дают относительно быстрое и полное улучшение, либо оказываются полностью неэффективными и даже обостряю) симптоматику. Наоборот, препараты с преобладающим транквилизирующим компонентом редко дают обострение симптоматики и, как правило, всегда ее несколько смягчают за счет тревоги даже в тех случаях, где в дальнейшем не удается достигнуть существенного улучшения. Терапевтическое действие этих антидепрессантов развивается медленнее, и при их приме-нении несколько чаще отмечается неполное улучшение. Следует отметить, что препараты с сильным стимулирующим эффектом чаще вызывают соматические и вегетативные побочные явления и осложнения. Антидепрессанты с сильным стимулирующим компонентом действия чаще вызывают переход депрессии в манию. Так, возникновение мании в первые 4 недели лечения наблюдалось в 26,4% при лечении пертофраном и ниамидом, в 13,6% — анафранилом, в 11,1% — новерилом, в 10,5% — имипрамином, в 7,4% — фенелзином, в 3,9% — амитриптилином и ни в одном случае при применении инсидона, синеквана и траусабуна. На частоту возникновения мании влиял также и способ ведения препарата: при внутривенном введении (ниамид, анафранил и частично имипрамин) мании отмечались чаще, чем и объясняется неполное совпадение приведенной выше последовательности с распределением антидепрессантов на рис. 5.

ВЫБОР ТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Главным критерием для выбора того или иного препарата является синдромологическая характеристика депрессивного состояния. Как указывалось выше и представлено на рис. 5, при энергической депрессии показаны пертофран, новерил, пиразидол, имипрамин (мелипрамин), ингибиторы МАО: ниамид (нуредал), трансамин и др., при классическом меланхолическом синдроме — имипрамин, анафранил, при тревожно-депрессивном — амитриптилин и траусабун, при более сильной тревоге — тримепрамин (сапилент), синекван, инсидон. Однако, помимо этого общего положения, при выборе метода лечения приходится учитывать ряд факторов: тяжесть депрессии, этап депрессивной фазы, особенности течения заболевания, продолжительность депрессивного приступа, соматическое состояние и возраст больного, нозологическую принадлежность депрессии, условия, в которых будет проводиться лечение (больница, дневной стационар, диспансер), степенью суицидального риска.

При среднетяжелой и тяжелой депрессии у соматически здоровых больных молодого и среднего возраста, находящихся в стационаре, терапию антидепрессантами мы обычно начинаем с относительно больших доз (для трициклических препаратов: имипрамина, амитриптилина и др. — уже в первую неделю не менее 200-250 мг в сутки, причем часть дозы желательно вводить парентерально). Наращивание доз проводится по возможности быстро — за 3-5 дней, причем начальная доза составляет 100-150 мг. Такая тактика позволяет сократить время до наступления отчетливого улучшения, а именно этот промежуточный период весьма опасен в отношении суицидных попыток. Кроме того, значительная часть больных с достаточно тяжелой эндогенной депрессией слабо реагируют на дозы трициклических антидепрессантов менее 150 мг. Безусловно, есть больные, у которых положительный эффект можно получить при приеме 100-150 мг, однако в том случае, если заранее не известна реакция больного на антидепрессанты, лучше начинать с больших доз, так как использование недостаточного количества лекарства влечет за собой ряд нежелательных последствий: затягиваются сроки терапии, создаются условия для привыкания к препарату; кроме того, больной теряет веру в успешность лечения и во врача, что также увеличивает риск суицида и затрудняет контакт с больным.

Прием антидепрессантов лучше распределять равномерно в течение суток, причем последняя доза может быть назначена поздно вечером. Возможное ухудшение сна обычно купируется снотворными средства-ми (хлорпротиксен, тизерцин или производные бензодиазепина), и, кроме того, оно наблюдается далеко не всегда, а при лечении амитриптилином встречается крайне редко. Равномерный прием антидепрессантов обеспечивает более стабильный уровень этих препаратов в крови, от чего в значительной степени зависит эффективность лечения. Кроме того, вечерний прием смягчает обычное усиление депрессивной симптоматики в утренние часы. Исходя из этого некоторые авторы рекомендуют давать вечером большую дозу, чем в остальные часы. У амбулаторных больных необходимо добиваться того, чтобы первая доза принималась по возможности раньше — до 9 часов.

Как известно, современные антидепрессанты не обрывают фазу, а лишь купируют симптоматику. Несвоевременная отмена препаратов приводит к возобновлению депрессии, а иногда к удлинению приступа. Поэтому отменять лекарства следует крайне осторожно. Снижение доз мы начинаем лишь после достижения полного терапевтического эффекта, и оно проводится постепенно: обычно доза уменьшается через каждые 4-5 суток на 25-50 мг, причем последующее снижение осуществляется лишь при условии, что после предыдущего уменьшения не наступило ухудшения. При преждевременной отмене ухудшение обычно наступает на 4-5-й день. В этом случае дозу необходимо вновь повысить, причем не до предыдущей, а больше. Например, если снижение проводилось по 50 мг, то дозу препарата после наступления ухудшения следует повысить на 100 мг. Быстрая отмена показана лишь при переходе в манию или при полной уверенности, что наступила спонтанная интермиссия, что возможно у больных со стереотипными депрессивными фазами. У ослабленных и соматически больных, у лиц пожилого возраста, а также в амбулаторных условиях наращивание доз обычно производится медленнее и осторожнее.

При выборе препарата больным с интенсивными суицидными тенденциями и женщинам, у которых депрессия наступила после родов или в период климакса и у которых существует вероятность обострения тревоги, следует предпочесть антидепрессант с более выраженным транквилизирующим компонентом действия по сравнению с тем, который обычно назначается, исходя только из психопатологического статуса данного больного. Например, при напряженном меланхолическом синдроме у больной с послеродовой депрессией лучше назначить не имипрамин, а амитриптилин либо сочетать имипрамин с хлорпротиксеном или тизирцином. В ряде случаев подобный «сдвиг» при выборе антидепрессанта и сторону большего транквилизирующего действия приходится делать и при лечении больных в амбулаторных условиях.

В дебюте депрессии, в период нарастания симптоматики более показаны препараты с выраженным транквилизирующим компонентом действия, так как антидепрессанты с сильным стимулирующим эффектом могут привести к обострению депрессии. Наоборот, во второй половине фазы иногда лучшие результаты получаются при применении антидепрессантов с более значительным стимулирующим компонентом.

У больных биполярным МДП, особенно при непрерывном циркулярном течении или при сдвоенных фазах, назначение антидепрессантов с сильным стимулирующим эффектом или внутривенное введение больших доз препаратов могут привести к возникновению мании. Поэтому, если у данного больного мания наступает остро и сразу достигает тяжелой степени, лечение лучше проводить антидепрессантами с относительно сильным транквилизирующим действием. В не которых случаях у больных с резкой сменой фаз после появления первых отчетливых признаков улучшения можно начать профилактическую терапию солями лития, хотя, как правило, в период депрессии литий назначать нежелательно.

Как указывалось выше, терапия начинается сразу с больших доз трициклических антидепрессантов, а при тяжелой депрессии — до 300-350 мг в сутки. Часть дозы (100-150 мг) желательно вводить парентерально, причем наиболее эффективно капельное введение лекарства. При этом методе антидепрессанты, например мелипрамин, реже вызывают обострения тревоги. чем при приеме внутрь в той же дозе. Возможно, это объясняется тем, что, минуя портальную систему и печень и сразу попадая в кровь, трициклические антидепрессанты в меньшей степени подвергаются демитилированию, а именно монометильные метаболиты обладают более выраженным стимулирующим действием.

При крайне тяжелой и мучительной депрессии со стойкими и интенсивными суицидными мыслями или попытками можно сразу начать лечение с ЭСТ. В настоящее время показания к ЭСТ значительно сужены, и ее обычно применяют лишь в тех случаях, когда достаточно длительная медикаментозная терапия оказалась безрезультатной. Однако предубеждение против ЭСТ базируется на опыте 20-30-летней давности и недостаточно обосновано. Частота осложнений при ЭСТ тем меньше, чем чаще ого применяют в данной клинике, т.е. чем больше опыт. Введение миорелаксантов почти полностью сняло опасность вывихов и переломов, а разрабатываемая методика унилатеральной ЭСТ уменьшает степень и продолжительность нарушений памяти (Николаенко Н. Н., 1978). Страх некоторых больных перед ЭСТ, также ограничивающий широкое применение этого метода, снижается внутривенным введением быстродействующих наркотиков, например сомбревина. Методика ЭСТ хорошо известна. Следует лишь отметить, что в начале лечения сеансы лучше проводить ежедневно, а по мере наступления терапевтического эффекта — через 1 -2 дня. На курс, даже при хороших результатах, необходимо не менее 5-6 судорожных припадков, причем после исчезновения депрессивной симптоматики для закрепления эффекта требуется 1-2 дополнительных припадка. После достижения полной ремиссии больного надо держать в стационаре не менее 2 недель, чтобы избежать риска рецидива в амбулаторных условиях. При анергической депрессии, неглубоком меланхолическом синдроме, а также в случаях резистентности к трициклическим антидепрессантам эффективно используются ингибиторы МАО. В СССР относительно широко применяется лишь один из препаратов этой группы — ниаламид (ниамид, нуредал). При назначении ИМАО приходится учитывать и их отрицательные стороны: в том случае, если лечение окажется безрезультатным, из-за угрозы несовместимости нельзя применять другие антидепрессанты в течение 2-3 недель, так что больной должен либо остаться практически без лечения (обычно в этот период назначают транквилизаторы, хлорпротиксен, тизерцин или меллерил, либо перейти к ЭСТ. Кроме того, из-за гепатотоксического действия ИМАО их не следует назначать больным, перенесшим гепатит, а перед началом терапии надо исследовать функцию печени (печеночную трансаминазу и т. п.).

В некоторых зарубежных клиниках больным, амбулаторно получающим лечение ингибиторами МАО, дают для постоянного ношения карточку с указанием тех препаратов, которые им противопоказаны. И в случае оказания скорой медицинской помощи, и при посещении врача по поводу соматических заболеваний эта карточка позволяет избегнуть назначения не совместимых с ИМАО лекарств. При использовании ИМАО мы даем больным на руки список противопоказанных им лекарств. Соблюдение этих предосторожностей делает лечение ИМАО безопасным, серьезные осложнения наблюдаются не чаще, чем при терапии другими антидепрессантами.

Обычные дозы ниамида составляют 150-300 мг в день внутрь, большие дозы оказывают гепатотоксическое действие. Однако при парентеральном введении дозы ниамида могут повышаться до 500-1000 мг, так как в этом случае препарат минует портальную систему и значительно меньше воздействует на клетки печени. Если ИМАО приходится назначать больные с тревожной депрессией (например, при резистентности к трициклическим антидепрессантам или при аллергической реакции на препараты этой группы), их сочетают с нейролептиками, обычно меллерилом, хлорпротиксеном, тизерцином. Однако такая комбинация может усиливать свойственное ИМАО гипотензивное действие и соответственно создать угрозу коллапса.

Сочетание ИМАО с обычными транквилизаторами: седуксеном, элениумом и др. — при выраженной тревоге малоэффективно и также может привести к нарастанию гипотензии или к возникновению симптома «ватных ног». У больных с четко очерченными приступами тревожной депрессии при комбинированной терапии антидепрессантами (ИМАО или трициклическими) с. нейролептиками в начале приступа обычно назначаются большие дозы нейролептика, а затем их постепенно снижают, в то время как дозы антидепрессантов еще остаются прежними или даже повышаются.

Таким образом, при медикаментозной терапии депрессий дозы антидепрессантов должны быстро увеличиваться и медленно снижаться, и в начале приступа противотревожный аффект лекарств должен быть максимальным. Разумеется, эти правила приложимы не ко всем случаям, но чаще всего их соблюдение обеспечивает лучшие результаты.

Нередко широкое и успешное применение антидепрессантов оттесняет на второй план другие мероприятия, связанные с уходом за больным. Значительной части больных депрессией необходимо назначать послабляющие пли слабительные средства, а при их неэффективности — клизму. Стойкие отказы от пищи, при которых приходилось применять искусственное кормление, в последние годы встречаются редко, но все же иногда возникает необходимость в использования амитал-кофеинового растормаживания, чтобы накормить больного. Поскольку при депрессии аппетит больше всего снижен в первую половину дня, нередко приходится менять режим питания, так как иногда более или менее полноценно накормить таких больных удается только вечером.

ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ ПРИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ; ЛЕЧЕНИЕ ЗАМАСКИРОВАННЫХ, ЗАТЯЖНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИЙ

Если в первые годы «психофармакологической эры» внимание психиатров было обращено на успехи терапии антидепрессантами, то в последующем его стали фиксировать на некурабельных и малокурабельных случаях. Однако, как указывают Н. Lehmann (1977b) и другие исследователи, большая часть резистентных к терапии депрессий является результатом ошибок, допущенных при их лечении.

Схематически случаи безуспешной антидепрессивной терапии можно разделить на 5 групп: 1) отсутствие положительного эффекта обусловлено неправильной методикой лечения;

2) трудностями в распознавании и квалификации депрессивного состояния (например, так называемые «замаскированные» депрессии) и как результат — неправильным выбором препарата;

3) присущей данному психопатологическому синдрому низкой курабельностью (депрессивно-деперсонализационный синдром);

4) большой спонтанной длительностью депрессивной фазы;

5) истинной резистентностью ко всем или отдельным видам терапии, присущей данному больному вне зависимости от психопатологической характеристики депрессивного состояния.

Мы но приводим различные определения понятия «терапевтической резистентности», поскольку они весьма разноречивы. В нашей работе мы считали резистентными те депрессивные состояния, которые не под давались терапии, адекватной данному синдрому и применяемой достаточное время в максимальных дозах. Чаще резистентность бывает к одной группе препаратов (например, к трициклическим антидепрессантам) или одному методу лечения и крайне редко ко всем видам антидепрессивной терапии. Низкая курабелыюсть может быть вызвана тем, что для данного состояния еще но разработана адекватная терапии, или затяжным точенном депрессии, поскольку известно, что существующие в настоящее время антидепрессанты не обрывают фазу, а лишь купируют симптома-тику. Поэтому говорить в этом случае о резистентной к терапии депрессии неверно, так как это значит требовать от данных видов терапии тех свойств, которыми они не обладают. Однако иногда в процессе длительного лечения затяжной депрессии у больного может выработаться резистентность к определенным препаратам или методам.

Перечисляя наиболее часто встречающиеся ошибки и неточности при лечении депрессивных состоянии, мы не останавливаемся на случаях неправильного выбора препарата. По даже при назначении адекватней» лекарства результаты лечения могут быть негативными, если дозы антидепрессанта слитком малы или если их наращивание производится слишком медленно, так как в этих случаях привыкание к данному препарату (или данным дозам этого препарата) происходит быстрее, чем наступает выраженный терапевтический эффект. Снизить эффективность терапии может и неправильное распределение приема лекарства в течение суток, особенно если его инактивации в организме происходит относительно быстро. Так, назначение трициклических антидепрессантов только в первую половину дня может принести к тому, что в течение нескольких часов (вечерних и ночных) концентрация препарата в крови окажется ниже минимального стабильного уровня, требующегося для проявления терапевтического действия.

Другая ошибка — слишком быстрая смена препаратов при отсутствии быстрого терапевтического эффекта. Опыт показывает, что прежде, чем отменять данный препарат (разумеется, если он показан по психопатологической симптоматике и не вызывает серьезных побочных явлений), необходимо довести его дозы до максимальных или изменить способ введения, причем, как указывалось выше, наиболее эффективно капельное введение. Лишь в том случае, если в течение 4- 5 недель при достаточной дозе но удается добиться существенного улучшения, отмена препарата представляется обоснованной.

Иногда при отсутствии улучшения вместо наращивания дозы добавляют другой препарат, который не обладает синергизмом с первым. В результате создается комбинации из 3-4 лекарств, каждое из которых применяется в недостаточных дозах. Вообще использование сразу сочетания нескольких препаратов по типу стандартных смесей имеет много отрицательных сторон: не все лекарства оказываются необходимыми,

и существует вероятность, что часть из них больной принимает напрасно, увеличивается возможность побочных явлений и реакций несовместимости, и, кроме того, врач лишает себя возможности приобретать опыт в отношении действия отдельных лекарств.

Разумеется, сочетание психотропных средств иногда необходимо; например, при интенсивной тревожной депрессии с самого начала можно комбинировать антидепрессанты с нейролептиками, можно также в процессе лечения попытаться усилить или скорригировать эффект одного препарата добавлением другого, но каждый раз такое сочетание должно быть индивидуальным и продуманным. В отношении некоторых нежелательных комбинаций обнаруживается непонятное пристрастие. Так, нередко тремор, возникающий при лечении антидепрессантами, пытаются купировать добавлением циклодола, хотя при этой форме тремора он не эффективен, а его сочетание с антидепрессантами часто приводит к весьма серьезным осложнениям: состояниям спутанности, обычно и ночное время, в результате чего иногда приходится прекращать медикаментозную терапию, а это влечет за собой обострение симптоматики.

Ошибки в выборе препарата могут быть обусловлены неправильной квалификацией депрессивного синдрома, его структуры. Наиболее часто такие ошибки встречаются при лечении больных с «атипичными» синдромами: депрессивно-обсессивным, депрессивно-ипохондрическим, «замаскированной» депрессией, при которой преобладают нейровегетативные и соматические проявления, а также некоторыми формами тревожной депрессии. Как указывалось выше, выделение депрессивно-обсессивного или депрессивно-ипохондрического синдромов нам представляется нецелесообразным, поскольку под это определение попадают состояния с совершенно различной аффективной структурой.

Среди постоянно наблюдаемой группы больных МДП у 16 (12 мужчин и 4 женщины) депрессивные фазы характеризовались депрессивно-обсессивным синдромом, что составляет приблизительно 5%. Депрессивно-обсессивные (или депрессивно-фобические) состояния чаще всего отмечались у больных с относительно неглубокой депрессией и с обсессивными чертами в преморбиде, которые сочетались с тревожной мнительностью.

Наблюдение 2. Типичным представителем этой группы является больной К., 25 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, мать — крайне тревожная, мнительная. В детстве перенес тяжелый туберкулез легких. По характеру застенчивый, замкнутый, не уверенный в себе, тревожный, мнительный. С 15 лет эти черты заострились, появилась склонность к самоанализу, постоянным сомнениям, обдумыванию каждого мелкого поступка. Весной состояние ухудшалось. В одно из ухудшений, в возрасте 24 лет, был госпитализирован в областную больницу по месту жительства, где безуспешно лечился аминазином, малыми дозами мелипрамина. В больнице совершил суицидную попытку. В дальнейшем был помещен и Ленинградский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.

При поступлении — мимика страдальческая, несколько растерянная; во время беседы сжимает руками голову, трет виски, лоб, стонет, охает, хватает врача за руки, умоляет спасти его, повторяет, что он «человек конченный», что до следующего дня он не доживет. Во время беседы часто сбивается, возвращается к сказанному, по многу раз повторяет одни и те же слова, фразы, детали своего рассказа. Эти повторения объясняет тем, что у него «в голове что-то ужасное» и он но может описать свое состояние врачу, который не поймет ого и, следовательно, не сможет помочь. Заявляет, что жить он не хочет, жизнь потеряла смысл и интерес. Настроение снижено, особенно утром. Будущее кажется мрачным. Все встречающиеся люди вызывают чувство острой зависти, представляются счастливыми, то заставляет его еще сильнее ощущать свои страдания.

Основным и самым мучительным проявлением своего заболевания считает навязчивые сомнения: из-за них он временами даже не может говорить, так как каждое сказанное им слово кажется неискренним, не отражающим «настоящей мысли». Но и мысль о том, что он «неискренен и лицемерен», также является «неискренней и лицемерной», поскольку этим он хочет казаться лучше и честнее, чем он есть на самом деле, но и эта мысль лицемерна по той же причине — и так до бесконечности. Не может читать, так как сомневается в правильности понимания каждого слова, каждой буквы и подолгу перебирает в уме их возможное значение. Понимает, что эти сомнения — результат болезни, пытается бороться с ними, но безуспешно. К вечеру навязчивые сомнения и тревога выражены наиболее сильно.

Больному было начато лечение ингибитором МАО — фенелзином. Постепенно улучшилось настроение и уменьшилась тревога, навязчивости стали менее интенсивными и мучительными. Через 2 месяца настроение нормализовалось, и дозы фенелзина начали постепенно снижать. Однако через неделю вновь появилась тревога, снизилось настроение, усилились навязчивые переживания. Это указывает на то, что ремиссия была лекарственной, а не спонтанной. После повышения дозы препарата состояние полностью нормализовалось, и через месяц больной был выписан. В дальнейшем возникла гипомания, во время которой навязчивости полностью исчезли.

При первой госпитализации состояние больного К. было расценено как тяжелое тревожно-депрессивно-обсессивное, в связи с чем и назначили лечение нейролептиком в сочетании с небольшими дозами антидепрессанта. Однако эта терапия лишь усугубила депрессию. Успешное применение ингибитора МАО показывает, что в аффективной структуре синдрома тревога не играла существенной роли, а ее внешние проявления были обусловлены характерологическими особенностями больного. Действительно, в ремиссии он но каждому незначительному поводу проявлял чрезмерное беспокойство, тревогу.

В данном случае депрессия распознается по достаточно выраженному снижению настроения, особенно по утрам, наличию некоторых соматических признаков (запоры, снижение аппетита), а также обострению тревоги и навязчивостей вечером. Эти признаки позволяют отграничить депрессию от декомпенсации психастениями невроза навязчивых состояний, для купирования которого необходимы транквилизаторы. Иногда массивная обсессивная симптоматика возникает в дебюте некоторых психозов (инволюционного, соматогенного и др.), причем аффективным стержнем приступа в этих случаях является тревога: больные напряжены, навязчивости аффективно насыщены, проявляются в виде фобий, иногда сочетающихся с идеями отношения, особого значения и др.

При неглубокой депрессии возможно заострение других особенностей личности больного, которые «маскируют» депрессивную симптоматику (тревожность, мнительность, ипохондричность, истерические черты др.). Очевидно, именно на основании опыта лечения подобных больных группа английских психиатров (West Е., Dally Р., 1959; Sargant W., 1963, и др) сообщила об эффективности ИМАО при атипичных. депрессиях, характеризующихся навязчивостями, соматическими жалобами, астенией, анергией, ангедонией, раздражительностью и т. п.

Весьма часто трудности в выборе препарата возникают в тех случаях, где депрессия «маскируется» соматическими нарушениями и жалобами. Если в психопатологической картине на первом месте стоит тревога, имеются разнообразные ощущения, связанные с резким повышением мышечного тонуса и симпатикотонией (например, тахикардия, гипертензия, сжимающие боли за грудиной и др.), диагноз депрессии (даже «ларвированной») представляется более чем сомни тельным, а назначение антидепрессантов может резко обострить симптоматику: психопатологическую — вплоть до возникновения острого чувственного бреда или синдрома Котара и соматическую — до сердечно сосудистых кризов. Нередко после такого обострения вызванного неадекватным выбором лечения, наступает длительное деперсонализационное или депрессивно-деперсонализационное состояние, крайне плохо поддающееся терапии. Однако иногда сходная клиническая картина бывает и у больных с истинной тревожной депрессией. Как правило, тщательное наблюдение позволяет выявить у них отчетливое снижение настроения с характерными суточными колебаниями. В этих случаях большую помощь для дифференциальной диагностики может оказать диазепамовый тест: у больных депрессией после введения седуксена, несмотря на облегчение и снятие напряжения, смягчение или исчезновение соматических жалоб, более отчетливо выявляется сниженное настроение, в то время как при доминировании тревоги наблюдается полное или частичное снятие всей симптоматики.

Лечение больных тревожной депрессией с интенсивными соматическими жалобами лучше начинать с анксиолитиков, особенно с феназепама, в дальнейшем сочетая их с амитриптилином. Лишь при выраженном болевом синдроме в структуре меланхолического состояния эффективным оказывается мелипрамин (обычно в больших дозах или капельно). У таких больных тоска выражена достаточно четко, а локализация болей более или менее определенна, чаще в сердечной или эпигастральной областях.

Очень часто разнообразные интенсивные и стойкие ипохондрические жалобы наблюдаются у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом, что затрудняет его распознавание и своевременное назначение адекватной терапии.

К депрессивным синдромам, крайне устойчивым ко всем современным методам антидепрессивной терапии прежде всего относится депрессивно-деперсонализационный. Как будет показано в следующей главе, низкая курабельность присуща деперсонализации в рамках различных психических заболеваний. Кроме того приступы аффективных психозов, протекающие депрессивно-деперсонализационным синдромом, имеют как правило, затяжное течение, что само по себе создает предпосылки для возникновения истинной резистентности к антидепрессантам. Подробнее особенности лечения деперсонализации приведены в гл. 8. Как указывалось выше, затяжные депрессивные фазы лечатся плохо, поскольку антидепрессанты не обрывают приступ, а их длительное применение в конце гонцов приводит к привыканию к препарату и более быстрой его инактивации в организме. В том случае, если такая затяжная фаза характеризуется депрессивно-деперсонализационным синдромом, мишенью терапии прежде всего должна стать деперсонализация.

При длительных депрессивных состояниях, протекающих с другими синдромами, приходится прибегать к смене препаратов после того, как терапевтическое действие одного из них начинает уменьшаться, a увеличение дозы перестает давать существенное улучшение. Чередование близких по строению трициклических антидепрессантов обычно малоэффективно, т. к. как возникает резистентность ко всей группе. Поэтому целесообразно использовать антидепрессанты, сущесственно отличающиеся химическим строением: напри мер, имипрамин заменяется новерилом, тот — пиразидолом, а затем ингибиторами МАО. Иногда эффективность применяемых трициклических антидепрессантов вновь повышается при добавлении к ним хлорцизина в дозе 45-75 мг в день, поскольку этот препарат замедляет метаболизирование некоторых других лекарств (Авакумов В. М. и Вихляев Ю. И., 197(;|. Очень часто значительные трудности возникает при лечении больных, депрессивные состояния которых ошибочно расцениваются как затяжные. У этих больных (чаще женщин пожилого возраста) до наступления депрессии отмечались выраженные проявления тревоги, которые обычно нарастают в период, предшествующий наступлению фазы, и продолжают оставаться (а иногда и усиливаться) после ее окончания. Поэтому свойственный данному больному преморбидный по отношению к эндогенной депрессии фон, который, по существу, является болезненным, квалифицируется врачом как продолжение приступа, и больного продолжают лечить антидепрессантами, вместо того чтобы перейти на противотревожную терапию транквилизаторами и другими анксиолитическими препаратами, а также сочетать их с психотерапией и реабилитационными мероприятиями.

Неадекватное применение антидепрессантов, с одной стороны, приводит ко псе большему привыканию к ним, с другой, что еще важнее, усиливает тревогу и способствует декомпенсации больного, а при тяжелых обострениях — к возникновению тревожно-депрессивных и деперсонализационных состояний. Лишь четко разграничив собственно депрессивную фазу от свойственных данному больному психических нарушений в междепрессивных периодах, можно правильно оценить те максимальные сдвиги, на которые следует рассчитывать, используя антидепрессивную терапию, В противном случае слишком активное лечение приводит к обратным результатам: способствует утяжелению и хронизации депрессии и более быстрому наращиванию патологических изменений в межприступные периоды.

Истинная и полная терапевтическая резистентность ко всем видам антидепрессивной терапии если и встречается, то крайне редко. Чаще наблюдается резистентность к отдельным группам антидепрессантов, обычно к трициклическим.

Как показали В. Alexanderson, D. Price-Evans, F. Sjoquist (1969) и др., для получения терапевтического эффекта необходимо, чтобы содержание антидепрессантов в крови достигло определенного стабильного уровня, т.е. чтобы в течение суток их концентрация не опускалась ниже какого-то минимально допустимого предела. Если в организме больного инактивация препарата происходит с большой интенсивностью, то добиться минимальной стабильной концентрации бывает невозможно, и такие больные оказываются резистентными к терапии трициклическими антидепрессантами. В этих случаях даже высокие дозы антидепрессантов не только не оказывают терапевтического действия, но совсем или почти совсем не вызывают побочных эффектов. У некоторых больных крайне высокая активность инактивирующих ферментных систем печени обусловлена генетически, у других — она усиливается вследствие длительного приема барбитуратов и, вероятно, некоторых других лекарств (Alexanderson В., Price-Evans D., Sjoquist F., 1969). Именно поэтому плохо поддаются лечению трициклическими антидепрессантами больные эпилепсией, длительное время принимающие противосудорожные средства. Низкая терапевтическая чувствительность больных с чрезмерно продолжительными депрессиями или большим количеством фаз в прошлом, вероятно, частично обусловлена активацией этих ферментных систем под влиянием ранее проводившейся терапии.

В дальнейшем полнились данные, что с плохим эффектом терапии нортриптилином коррелирует не только низкий, но и чрезмерно высокий уровень препарата в крови (Relationship between..., 1971), что возможно, связано с затруднением прохождения препарата через мембраны внутрь нейрона.

Многочисленные методы, предназначенные для преодоления резистентности, все еще недостаточно эффективны. В ряде случаев приходится подбирать антидепрессанты с другой химической структурой и, и иным механизмом действия (вместо трициклических ИМАО). Иногда активность препарата резко повышается путем капельного введения, при котором лекарство попадает сразу в кровь, минуя портальную систему в печень, в которой в основном и происходит его инактивация. По нашим данным, у части больных весьма эффективно оказывается сочетание трициклических антидепрессантов с хлорацизином, как было указано выше. Описаны и другие способы комбинаты трициклических антидепрессантов с ударными дозами резерпина, с трийодтиронином и рядом других средств, однако эффективность всех этих методов невысока, в поэтому они не получили широкого распространения. Поскольку терапевтической резистентности посвящены специальные обзоры, мы не останавливаемся подробнее на этой проблеме.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИИ ФЕНАЗЕПАМОМ

Тревога играет значительную, иногда ведущую, роль в структуре тревожно-депрессивных состояний, особенно в дебюте некоторых аффективных психозов. Это подтверждается приведенными в гл. 4 результатами диазепамового теста. Однако как основной метод терапии психотических аффективных приступов транквилизаторы практически не применялись (Александровский Ю. А., 1976). Лишь, в самое последнее время появление новых транквилизаторов — производных бензодиазепина: лоразепама и феназепама, обладающих сильным анксиолитическим аффектом, значительно превосходящим действие таких «эталонных» транквилизаторов, как диазепам (седуксен) или хлордиазепоксид (элениум, либриум), сделано возможным их успешное использование в «большой психиатрии».

Отечественный препарат феназепам был фармакологически изучен Ю. И. Вихляевым и Т. А. Ворониной (1978) в Институте фармакологии АМН СССР, причем по силе противотревожного действия он превосходил другие известные транквилизаторы. Исходя из этих данных феназепам был использован нами совместно с В. А. Точиловым для лечения психотических депрессивных состояний.

Феназепам применялся в таблетках, чаще в суточных дозах 3-5 мг. Иногда для достижения и поддержания терапевтического эффекта было достаточно 1,5-1 мг, в редких случаях дозы превышали 10 мг (максимальная использованная доза составила 36 мг). обычно лечение начиналось с 0,5-1,5 мг в день, доза постепенно повышалась по 0,5-1 мг ежесуточно. При купировании тяжелых и острых состояний изредка приходилось начинать терапию с 3-5 мг в день.

Опыт лечения феназепамом более 200 больных депрессией (МДП, инволюционная депрессия, шизофрения, органические заболевания головного мозга, реактивные психозы) показал, что лучшие результаты были получены при 3 показаниях: тревожно-депрессивные состояния, аффективно-бредовые приступы (точнее — тревожно-депроссивно-бредовые), особенно в их дебюте, и при деперсонализационном синдроме. Так, из 90 больных с тревожно-депрессивным синдромом полное исчезновение психопатологической симптоматики наступило у 43, т.е. почти в половине случаев, а значительное улучшение — у 25. Таким образом, положительный эффект был отмечен приблизительно у 3/4 лечившихся феназепамом больных.

Лучшие результаты наблюдались в тех случаях, когда тревога отчетливо выступала на первый план. Помимо тревоги и отчетливо сниженного настроения, у таких больных часто отмечались неприятные ощущения в мышцах тела, конечностей, затылке к шее, сжатие и боль за грудиной, чувство жжения, чаще вдоль позвоночника, и т. д. Эти проявления обычно квалифицировались как сенестопатические. У больных нередко имелись элементы деперсонализации, сверхценные идеи: ипохондрические, отрывочные идеи особого значения, отношения, а также фобии.

В большинстве это были женщины среднего и пожилого возраста (чаще от 30 до 55 лет) с чертами тревожной мнительности в преморбиде. Их нозологческая квалификация представляла существенны: трудности, и в разных медицинских учреждениях им ставили различные диагнозы: инволюционный психоз (или инволюционная меланхолия), вялотекущая шизофрения, атипичный МДП, соматогенный психоз и т. п. Чаще ставились два первых диагноза, хотя таких симптомов шизофрении, как аутизм, систематизированный бред, синдром Кандинского — Клерамбо, у этих больных не было.

Терапевтический эффект наступал быстро, часто в первые дни и даже часы терапии. Прежде всего редуцировалась тревога, выравнивалось настроение, причем иногда наблюдалась эйфория. Весьма быстро исчезали деперсонализационные и сенестопатические явления, нормализовался сон. Затем дезактуализировались идеи отношения, особого значения и, наконец ипохондрические жалобы. В успешных случаях редукция симптоматики иногда завершалась в несколько дней. В дальнейшем для сохранения ремиссии часто требовалась поддерживающая терапия феназепамом или другими транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам). Часто при отсутствии феназепама и недостаточно стабильной ремиссии эти транквилизаторы приходилось комбинировать с меллерилом, хлопротиксеном или тизерцином.

В тех случаях, когда отмечалась фазность течения, тоска была отчетливо выражена, имелись суточные колебания настроения, т.е. где диагноз «эндогенная депрессия» (МДП, инволюционная меланхолия) не вызывал сомнений, результаты лечения феназепамом были несколько хуже. У этих больных положительный эффект наблюдался приблизительно в ²/3 случаев, но полное исчезновение симптоматики наступило только у 1/3 больных. Часто после смягчения тревоги настроение оставалось несколько сниженным, больные жаловались на вялость, особенно по утрам, слабость, снижение интересов и работоспособности, хотя и не в такой мере, как до лечения феназепамом.

У некоторых больных хороший эффект был получен при таком распределении препарата, когда вся или почти вся доза давалась на ночь. Таким образом, делалась попытка как бы восстановить циркадный ритм секреции кортикостероидов, как известно, нарушенный при эндогенной депрессии. Кроме того, отсутствие феназепама в утренние и дневные часы снижало побочные явления, мешавшие больным в повседневной деятельности.

Лечение феназепамом больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом описывается в гл. 6. При меланхолическом синдроме и при анергичекой депрессии феназепам лишь умеренно облегчал самочувствие приблизительно у 1/3 больных, снимая чувство напряжения.

Описание эффекта феназепама у больных с аффективно-бредовыми приступами выходит за рамки книги. Можно лишь отметить, что раннее назначение препарата, в период нарастания тревоги и появления первых признаков острого чувственного бреда, у 20 из 10 больных или полностью купировало состояние, или привело к его значительному смягчению.

Назначенный в дебюте приступа феназепам предотвращал также развитие тревожно-депрессивных и тревожно-депрессивно-деперсонализационных состояний. Его применение при эндогенной депрессии было особенно эффективным в тех случаях, когда наступлению депрессивной фазы предшествовал период нарастания тревоги и присущих ей соматовегетативных проявлений. В целом результаты лечения были тем лучше, чем на более раннем этапе развития депрессивной симптоматики оно было начато.

Так как одной из главных задач психоневрологических диспансеров является раннее купирование психотических приступов и обострений, предотвращение госпитализации больных, можно полагать, что феназепам окажется особенно полезным средством в осуществлении этой цели.

Побочные эффекты фепазепама были умеренными (миорелаксация, сонливость, вялость, легкое головокружение), что также облегчает его применение в амбулаторных условиях. Лишь при больших дозах у больных пожилого возраста и страдающих сосудистыми и органическими заболеваниями ЦНС феназепам вызывал состоянии спутанности.