Общие клинические воззрения В. X. Кандинского. Его роль в формировании клинико-нозологического направления в отечественной психиатрии. Первое психопатологическое описание шизофрении под названием идеофрения. Взгляды В. X Кандинского на психопатию. Его работа: «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных» как одно из первых описаний психопатии. Концепции В. X. Кандинского в отношении эпилепсии. Оценка клинической психиатрии того времени в рефератах и рецензиях В. X. Кандинского. В. X. Кандинский как психиатр-клиницист.

Если психопатологические исследования В. X. Кандинского получили широкую известность и всеобщее признание в отечественной и зарубежной литературе, то этого нельзя сказать о его клинических концепциях. Специальных работ о Кандинском как клиницисте вообще нет. Имеются лишь ценные сведения о его взглядах на общие и частные проблемы клинической психиатрии, приводимые в послесловии А. В. Снежневского к книге Кандинского «О псевдогаллюцинациях».

Объяснение тому факту, что клинические воззрения крупнейшего психиатра не привлекли должного внимания советских и зарубежных ученых, не следует искать в том, что Кандинский якобы не имеет больших заслуг как клиницист, что его клинические концепции не представляют будто бы значительного интереса. Дело заключается в другом. Если по вопросам психопатологии Кандинский опубликовал ряд статей и монографию, то свои клинические воззрения он не успел обобщить в специальном труде. Взгляды Кандинского как клинициста получили свое выражение лишь в виде разрозненных высказываний в разных его работах, многочисленных рефератах, рецензиях и частично в монографиях. Судить о Кандинском — клиницисте можно и по помещенным им в этих публикациях превосходным историям болезни и по глубоким клиническим разборам.

В настоящей главе мы хотим на основе анализа и обобщения отдельных клинических высказываний Кандинского охарактеризовать его как клинициста.

Для того чтобы правильно понять и надлежащим образом оценить клинические воззрения Кандинского, необходимо предварительно проанализировать два важных момента. Это, во-первых, состояние клинической психиатрии и основные тенденции ее развития в 70—80-х годах предыдущего столетия, когда Кандинский формировался как клиницист-психиатр; и, во-вторых, индивидуальный путь Кандинского в клинической психиатрии, особенности его деятельности как клинициста-психиатра.

В 70—80-е годы прошлого столетия наблюдался крутой перелом в воззрениях психиатров в отношении понимания причин душевных расстройств и принципов их классификации. Господствующее положение здесь стала занимать естественно-научная концепция.

Уже в недрах симптоматического направления в психиатрии конца XVIII и начала XIX столетий, в частности в трудах Пинеля и Эскироля, возникали, как это хорошо показал в своей монографии В. М. Морозов, концепции, подрывающие симптоматический подход к пониманию психических расстройств.

Новые взгляды характеризовало стремление выделить по примеру общей медицины отдельные клинические формы и установить анатомо-физиологические основы тех или иных психических расстройств. Этот подход нашел отражение в клиническом описании Бейлем и Кальмейлем (учениками Эскироля) прогрессивного паралича и Фальре — циркулярного помешательства. Сюда же следует отнести и работу Маньяна о хроническом эволютивном бреде, в которой подчеркивались закономерность и поэтапность развития бредовых психозов. Даже в концепции «единого психоза», предложенной Е. Целлером и в дальнейшем развитой В. Гризингером, как это не парадоксально, содержались предпосылки для подразделения психических заболеваний на отдельные клинико-нозологические единицы, ибо эта концепция базировалась на закономерностях течения различных психических расстройств.

Но в наиболее полном виде новый принцип клинико-нозологического подразделения, или, как тогда выражались, группировки психических расстройств по клиническим формам, получил свое выражение в классификации, предложенной немецким психиатром К- Кальбаумом, и его работе, посвященной кататонии, в которой он видел самостоятельную болезнь.

Естественно-научные взгляды на психические расстройства как проявления патологии мозга, намечавшиеся в трудах В. Гризингера, получили в 70—80-х годах прошлого столетия развитие в исследованиях Т. Мейнерта и его ученика К. Вернике. Весьма интересно, однако, что на том первоначальном этапе развития клинико-нозологических концепций анатомическое (церебральное) направление Мейнерта и Вернике при всей его прогрессивной роли находилось в известном противоречии с клинико-нозологическим направлением психиатров того времени. Ведь для того, чтобы исследование анатомо-физиологических основ психозов не превратилось в «мозговую мифологию», ему должно предшествовать клиническое изучение этих психозов. И это хорошо понимал Кальбаум. Он писал: «Работы патологоанатомов дали весьма содержательный и ценный материал. Но они не могли продвинуть наше понимание патогенеза психозов и их структур, так как последние наблюдаются intra vitara. Все более укрепляется наша уверенность в том, что только принципиально-клиническая точка зрения, подобная той, на которой стоят специалисты по соматопатологической клинике, может и должна разъяснить и разграничить душевные заболевания. Таким образом, клиническое объяснение подготовляет почву для дальнейшего анатомического проникновения».

Как мы увидим дальше, отмеченные сдвиги в теории психиатрии нашли глубокое понимание у Кандинского с его материалистическим мировоззрением, специальным интересом к физиологии мозга и хорошей общей клинической подготовкой, полученной им еще в Московском университете у Г. И. Захарьина (по терапии) и А. Я. Кожевникова (по невропатологии и психиатрии).

Переходя к анализу становления Кандинского как клинициста-психиатра и условий его клинической психиатрической деятельности, следует прежде всего остановиться на том важном факте, что он пришел к психиатрию после работы в течение ряда лет терапевтом.

Переехав в 1881 г. в Петербург для работы врачом в Петербургской психиатрической больнице Николая Чудотворца, Кандинский сразу же вошел, как мы выше указывали, в тот круг петербургских психиатров, которые работали под руководством выдающегося ученого того времени, заведующего кафедрой психиатрии Медико-хирургической академии И. П. Мержеевского. Укажем на таких известных психиатров, как Ф. И. Герцог, А. Я. Фрей, В. Н. Томашевский, А. Е. Черемшанский, О. А. Чечот и др.

Почти все они были практическими врачами и вместе с тем, как и Кандинский, вели исследовательскую работу, которую, как правило, консультировал И. П. Мержеевский. По составу профессуры в области естественных наук и медицины Петербургский университет представлял собой в то время одно из лучших учебных заведений не только нашего отечества, но и в Европе. Все это не могло не сыграть огромной роли в формировании Кандинского как клинициста.

Как в научной так и в практической деятельности В. X. Кандинский всегда был к себе чрезвычайно требователен. Необходимым условием работы для него всегда являлось осмысление тех теоретических проблем, которые относились к области исследований, привлекшей его внимание.

Для него обязательной была выработка тех исходных принципиальных позиций, опираясь на которые можно было бы обеспечить строгую последовательность в решении тех или иных конкретных научных и практических вопросов. Именно это характеризовало его деятельность в области клинической психиатрии.

В этом отношении заслуживает внимание то, как вообще понимал Кандинский границы между нормой и патологией в психиатрии и то содержание, которое он вкладывал в понятие «психическая болезнь».

В своем раннем, написанном еще в 1876 г., труде «Нервно-психический контагий и душевные эпидемии» он трактует эти явления как пограничные состояния между нормой и патологией и указывает на отсутствие строгих границ, неуловимость перехода социально-психологических явлений в психопатологические. «Подобного рода факты, —пишет он,— обыкновенно только тогда причисляются к области душевной патологии, когда душевное расстройство является в слишком резкой форме, когда двигающая идея или чувство слишком нелепы, слишком далеки от нормы, или когда психическое расстройство сопровождается резкими телесными симптомами. Но степени душевного расстройства бесчисленны и строго разграничить явления патологические и физиологические — невозможно».

Позже, в 1880 г., в своей рецензии на книгу Б. Окса «Физиология сна и сновидений» Кандинский писал: «Одного мы только не понимаем,— почему автора так шокирует сравнение душевной жизни во время сна с умопомешательством, сравнение сновидений с галлюцинациями…» И далее: «Автор* как будто думает, что все принадлежащее к болезненному состоянию должно быть и по существу чем-то другим, отличным от явлений нормальной жизни,— как будто болезненное состояние не есть та же жизнь, текущая по тем же самым законам, как и жизнь нормальная, но только при измененных условиях». В этом определении болезни, в том, что Кандинский вначале выделил слово «по существу» и в концовке фразы «только при измененных условиях», отчетливо выступает диалектичность его клинического мышления в понимании отношений нормы и болезни, их единства и различий. Нельзя не обратить внимания и на то, как перекликается позиция Кандинского в этом вопросе с современными воззрениями общих патологов, как близко его определение понятия «болезнь» к определению, данному И. П. Павловым.

Выше, касаясь состояния и тенденций развития психиатрии в тот период, к которому относится деятельность Кандинского, мы указывали, что для этого периода наиболее характерным и важным было стихийное стремление прогрессивных психиатров к материалистическому естественно-научному толкованию психических заболеваний.

Что же касается становления Кандинского как клинициста-психиатра, то мы отметили, что оно прошло через предварительную фазу работы в качестве терапевта и что сам ученый непосредственно шел от соматической медицины к психиатрии.

Мы полагаем, что оба отмеченные нами момента сыграли важную роль в формировании у Кандинского клинико-нозологических психиатрических концепций, клинико-нозологического подхода к систематике и классификации психических расстройств.

Эти новые клинико-нозологические установки в психиатрии того времени определялись, в частности, и успехами естествознания во второй половине XIX века. Не малую роль здесь сыграло учение Дарвина о происхождении видов. В области психиатрии речь шла о выделении в психической патологии различных ее биологически обусловленных типов. С другой стороны, принцип клинико-нозологического подразделения психических расстройств пришел в психиатрию от общей медицины, в которой выделение отдельных клинических форм с закономерным им течением вошло в клинический обиход значительно раньше, чем в психиатрии. Мы считаем, что Кандинский стал убежденным и активным пропагандистом внедрения в психиатрическую клинику клинико-нозологического принципа в связи с тем, что этот принцип полностью соответствовал его мировоззрению, которое характеризовалось естественно-научным материалистическим монизмом. Мы полагаем также, что формирование клинико-нозологического подхода, несомненно, определялось и опытом работы Кандинского в области соматической патологии.

Имеется несколько высказываний Кандинского по поводу клинико-нозологического принципа систематики и классификации психических расстройств. Большой интерес представляет их сравнение, так как они относятся к разным этапам его научной деятельности.

К ранним его высказываниям по вопросам клинической нозологии относятся сделанные им замечания к работам П. Замта и К. Кальбаума.

В рецензии к работе Замта Кандинский солидаризуется с ним в критике концепции единого психоза, поддерживаемого тогда Гризингером. «До сих пор обыкновенно делили душевные болезни, — пишет он, — на первичные и вторичные. В этом делении выражается издавна уже установившееся воззрение на отдельные формы душевных болезней как на различные фазисы одного и того же болезненного психического процесса, начинающегося меланхолией и кончающегося слабоумием. Замт объявляет себя решительным противником этого воззрения, вовсе не соответствующего действительности. По его мнению, душевные болезни являются в совершенно отдельных и самостоятельных клинических формах, из которых некоторые столь же типичны по течению, как, например, пневмония или тиф». Далее Кандинский приводит три из этих типичных форм, выделяемых Замтом: манию в тесном смысле слова, галлюцинаторное помешательство депрессивного и галлюцинаторное помешательство экзальтированного характера. Мы не будем касаться того, в какой мере оправдывают себя в клиническом отношении выделенные Замтом новые формы и каким болезням в современном понимании они соотвеству-ют. Здесь важно другое. Еще в 1874 г. В. X. Кандинский одним из первых в отечественной психиатрии решительно поддержал клинико-нозологический принцип подразделения психических заболеваний, аналогичный тому, на котором основано подразделение болезней в соматической медицине.

В том же 1874 г. Кандинский в реферате монографии Кальбаума «Клинические работы по душевным болезням» уже более обстоятельно обосновывает применение клинико-нозологического принципа в психиатрии. Это не удивительно, ибо, как мы уже указывали, именно работы Кальбаума, в которых он положил в основу выделения отдельных клинических форм психозов закономерности течения в единстве со своеобразием их проявлений, были весьма важным этапом в развитии клинико-нозологических концепций. Кандинский в вводной части своего реферата не столько занимается изложением описываемой Кальбаумом кататонии, сколько рассуждает по вопросу о новом принципе подразделения психических расстройств. В этом реферате подвергается критике уже не концепция единого психоза Целлера, а симптоматическая классификация психозов, предложенная еще Эскиролем. Эта классификация, по Кандинскому, «не имеет большого научного значения»; при ее применении «неизбежно сводятся под одну общую рубрику случаи, существенно отличные друг от друга, и, наоборот, разделяются по разным рубрикам случаи однородные». Решающим, по его мнению, является клинический метод: «путь клинического наблюдения и анализа отдельных случаев психического страдания во всех их подробностях». Кандинский считает, что «необходимо обращать внимание не только на одни психические симптомы, но и на явления соматические, а не считать последние… только случайными осложнениями психического страдания». Эталоном клинико-нозологической формы был выбран прогрессивный паралич. С ним и сравнивали кататонию, которую Кальбаум и вслед за ним Кандинский ошибочно принимали за самостоятельную форму.

Еще раз к вопросу о клинико-нозологическом принципе классификации психических расстройств Кандинский возвращается уже значительно позже (в книге, которая была издана посмертно «К вопросу о невменяемости»). Здесь его высказывания носят обобщающий характер. Основаны они на собственном клиническом опыте ученого. Он пишет: «Настоящее время, т. е. 70-е и 80-е годы текущего века, есть в психиатрии время замены прежних односторонне симптоматологических воззрений, оказавшихся неудовлетворительными именно по несогласию их с действительностью и по происхождению от произвольно предвзятых психологических теорий, воззрениями клиническими, основанными на точном изучении, на терпеливом и всестороннем наблюдении душевного расстройства в его различных конкретных или клинических формах, т. е. в тех, так сказать, естественных формах, которые имеются в действительности, а не в искусственных, теоретически построенных на основании какого-либо одного произвольного избранного симптома». Вместе с тем Кандинский проявлял осмотрительность и предостерегал против поспешного выделения новых клинических форм, так как «новая, нигде еще не описанная форма душевного страдания может представить собой не что иное, как лишь новую комбинацию или новый порядок последовательности элементарных психопатологических состояний».

Как видно из изложенного выше, Кандинский был убежденным сторонником клинико-нозологического направления в психиатрии. Такая позиция закономерно вытекала из его мировоззрения и клинического опыта. Ведь клинико-нозологическое направление базируется на материалистическом понимании обусловленности психических расстройств, их биологической типологии и процессуальных закономерностях течения.

В соответствии с характерным для Кандинского стремлением к внедрению своих теоретических концепций в практику и проверке их на практическом опыте он и пытается проводить соответствующий анализ и диагностировать у больных ту или иную клиническую форму психоза. В качестве примера можно привести случай известной судебно-психиатрической экспертизы, испытуемой Губаревой. Кандинский установил впервые у нее диагноз психопатии (на этом мы подробнее остановимся ниже).

Но для того, чтобы применить указанный принцип диагностики у больных с определенными клиническими формами душевных заболеваний, нужно иметь, пишет Кандинский, классификацию, обязательную для всех психиатров.

Не удовлетворяясь действующей в то время, введенной с 1863 года, официальной классификацией душевных расстройств, поскольку она не соответствует «современному уровню психиатрии, целиком основана на принципах… совершенно утративших прежнее значение», Кандинский берет на себя ответственную и трудную задачу выработки собственной клинической классификации. В официальной классификации 1863 года выделялись 9 групп психических расстройств, в классификации же Кандинского было уже 16 рубрик, каждая из которых состояла из подрубрик (отдельных клинических форм психических заболеваний).

Для полной надлежащей оценки классификации Кандинского приводим ее в полном виде.

I. Hallucinationes (hallucinationes ebriosae и др. Sine alienationae).

II. Melancholia (sine delirio-hypochondrica-delirica simplex — attonita s. katatonica-transitoria-alcoholica).

III. Mania (simplex s. exaltativa-furibunda, transitorian-gravis alcoholica).

IV. Ideophrenia (hallucinatoria acuta-katatonica-chronica simplex — hallucinatoria chronica — cum delirio — cum delirio mixte (сюда между прочим относится и Ideoprenia alcoholica — cum delirio initialiter expansive).

V. Paraphrenia (agoraphobia-mysophobia-delire du doute-Grubelsucht).

VI. Dementia primaria acuta. VII. Dementia primaria chronica (Senilis-alcoholica-elaesione cerebri organica (syphilitica, traumatica etc.).

VIII. Paralysis generalis progressive.

IX. Psychoepilepsia (paroxysmatica s. transitoria-continua specifica-dementia epileptica.

X. Psychohysteria (paroxysmatica-continua-melancholica-maniacaidiophrenica).

XI. Psychosis periodica et psychosis circularis (melancholia periodicamania periodica-ideophrenia periodica-psychosis circularis).

XII. Delirium tremens potatorum.—Delirium acutum.

XIII. Dementia (et amentia) secundaria (post melancholiam, post maniam — post idephreniam.

XIV. Imbecillitas.

XV. Idiotismus.

XVI. Psychoses constitutionales cum degeneratione (ideophrenia argutans — insanitas moralis — idephrenia impulsive).

Было бы неправильным при анализе классификации В. X. Кандинского подходить к ней с меркой современного состояния психиатрии и ныне действующей классификации психических заболеваний. Надо учитывать, что, когда Кандинский предложил ее, клинико-нозологический принцип классификации психических заболеваний только нарождался, а практика выделения отдельных клинико-нозологических форм была еще крайне противоречивой и непоследовательной. Не случайно сам Кандинский, как мы уже указывали, предостерегал против поспешности выделения новых клинических форм.

В приведенной классификации Кандинского клинико-нозологический принцип подразделения психических расстройств выдержан лишь частично. В нее входят также психические расстройства, выделение которых отражало чисто симптоматические принципы классификации. Такими были, например, рубрики, I. Hallutiones; II. Melancholia; III. Mania; VI. Dementia primaria acuta. Отчетливо видно и влияние еще не изжитых концепций «единого психоза» [рубрика XIII. Dementia (et amentia) secundaria]. Нарушается последовательность клинико-нозологического принципа и в рубрике XI. Psychosis periodica et psychosis circularis, в которую, исходя из типа течения психозов, автор кроме маниакально-депрессивного психоза, включил и другие клинические формы со сходным течением.

В то же время несомненным достижением является то, что, кроме прогрессивного паралича (рубрика VIII), в классификации Кандинского представлен ряд еще клинико-нозологических форм: белая горячка, эпилептические психозы, истерические психозы, олигофрении. Особенный интерес представляет последняя рубрика — XVI, в которой несмотря на неудачную формулировку («конституциональные психозы»), подразумевается выделение психопатии в отдельную клиническую группу.

Принципиально новым шагом Кандинского является включение в классификацию рубрики IV, где в качестве отдельной клинической формы выделена «идеофрения» (с детальным подразделением на различные варианты).

Клинические описания больных с диагнозом «идеофрения», приведенные Кандинским в его монографии <Ю псевдогаллюцинациях», позволили ряду отечественных авторов прийти к заключению, что «идеофрения» в значительной мере тождественна описанным раннему слабоумию Э. Крепелина и шизофрении Е. Блейлера.

«Чрезвычайно важно отметить,— пишет А. В. Снежневский,— что в своей классификации психозов В. X. Кандинский впервые в истории психиатрии выделил в качестве самостоятельной формы психического заболевания идеофрению — в объеме, почти идентичном современной шизофрении. В составе идеофрении В. X. Кандинский различал простую форму, кататоническую, периодическую… острую форму с начальным экспансивным или депрессивным бредом, хронически галлюцинаторную, вяло протекающую, далее возникающую на почве хронического алкоголизма, и, наконец, состояние слабоумия после идеофрении.

Сам Кандинский указывал, что слово «идеофрения» заимствовано им у бельгийского психиатра Гислена, который называл этим именем известные бредовые формы. Кандинский считал, что термин «ideophrenia» соответствует обозначению «той, ныне твердо установленной, психопатологической формы, которая называется немцами primдre Verrьcktheil. Для русского обозначения идеофрении Кандинский считал подходящим термин впервые употребленный И. Пастернацким — «первично-бредовой психоз».

Кандинский не считал удачным замену предлагаемого им термина «идеофрения» термином Кальбаума paranoia, так как последний, по его мнению, «не обнимает всего того, что принадлежит к «primдre Verrьcktheit».

Заслуживает внимания тот факт, что Кандинский отчетливо понимал значение выделяемой им идеофрении в психиатрической клинике. В своей рецензии на книгу П. И. Ковалевского «Судебно-психиатрические анализы» он упрекает автора, что тот «не уделил внимания первичному помешательству» Изучение помешательства,— пишет он,— в тесном смысле (Verrьcktheit, Wahnsinn) стоит на первом плане в современной психиатрии… оказывается это самый частый из всех видов душевного расстройства».

По нашему мнению, только скромность Кандинского заставила его сказать, что выделяемая им идеофрения полностью соответствует «первичному бредовому психозу» (primдre Verrьcktheit) немецких авторов. (49) В действительности же, как видно из приведенной выше классификации Кандинского с ее разделением идеофрении на отдельные клинические подформы, он предвосхитил не только бредовую шизофрению, но и другие ее формы, почти идентичные современным формам шизофрении. Это подтверждается, в частности, теми клиническими наблюдениями, которые Кандинский приводит в монографии «О псевдогаллюцинациях». Такова, например, история болезни студента-филолога Козловского, которому Кандинский поставил диагноз ideophrenia catatonica и у которого он отмечал галлюцинации слухом и осязанием в состоянии, переходном «от атоничности к кататонической экзальтации». В другой своей монографии «К вопросу о невменяемости» он описывает исходные состояния больных идеофренией в форме шизофразии. Он пишет, что у таких больных наблюдается наличие «слов или фраз без тени общего смысла… такие лица совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями апперцептивную связь».

Однако, как можно судить по историям болезни, приведенным в монографии «О псевдогаллюцинациях», Кандинский наиболее полно описал бредовую форму шизофрении, установил закономерности ее течения и дал непревзойденные образцы ее психопатологической характеристики. Считая, что при параноидной шизофрении ведущее место занимают расстройства в области мышления и чувственных представлений, Кандинский выделял два варианта этой формы шизофрении (в соответствии с преобладанием тех или иных психопатологических феноменов и их ведущего значения) — бредовой и галлюцинаторный.

Уже в своей первой работе «К вопросу о галлюцинациях» Кандинский устанавливает закономерное двухступенчатое развитие бреда в дебюте идеофрении — от бреда «интеллектуального» к бреду «чувственному». Более подробно развитие бреда и сложные отношения между бредом и галлюцинациями характеризуются Кандинским в монографии «О псевдогаллюцинациях — в истории болезни больного Дашкова. Указав, что по истории болезни он убедился в том, что данный случай относится не к меланхолии, а к первичному бредовому психозу в подострой форме, Кандинский так описывает динамику психического состояния у этого больного: «Первичное расстройство в сфере представления, в начале — лишь одни навязчивые представления и отдельные, мало устойчивые ложные идеи самостоятельного (первичного) происхождения, уже через 1—2 недели от начала болезни присоединились галлюцинации слуха, сперва интеркуррентные, потом сделавшиеся постоянными; далее — вторичное развитие ложных идей и выработка сложного, постепенно систематизируемого бреда, в тесной зависимости от галлюцинаций слухом; наконец, непрерывное галлюцинирование слухом, осязанием и общим чувством». Далее Кандинский приводит данные обратного развития болезни под влиянием лечения. Из этого описания видно, что последними исчезают самые начальные симптомы. Из истории болезни также явствует, что больной выздоровел, «блистательно доказав мне свою способность к умственной работе и вполне объективное отношение к перенесенной болезни». Представляет интерес, что данное указание о выздоровлении больного идеофренией не является случайным, так как Кандинский твердо стоял на позиции признания излечимости последней. В своей рецензии на книгу П. И. Ковалевского «Первичное помешательство» он писал: «… страдающие хроническим первичным помешательством (идеофренией) могут излечиваться. Едва ли справедливо, что во всех случаях хронического первичного помешательства существуют «дефекты мозгового вещества». В то же время Кандинскому были известны, как мы уже отмечали, исходные (конечные) состояния при идеофрении.

Клинические воззрения на эпилепсию складывались у Кандинского очень рано, еще в то время, когда он работал терапевтом и активно сотрудничал в журнале «Медицинское обозрение». В 1876 г. Кандинский публикует подробные рефераты из немецкой литературы с приведением описанных авторами историй болезни. В этих рефератах получают освещение вопросы так называемой психической эпилепсии. Кроме того, что они содействовали распространению среди отечественных врачей-психиатров сведений о несудорожных, психических проявлениях эпилепсии и имели известное значение для судебно-психиатрической практики, представляют также интерес в связи с содержащимися в них высказываниями и соображениями Кандинского в отношении эпилепсии. Он подчеркивал полиморфность клинических проявлений при этом заболевании, замещаемость, эквивалентность различных эпилептических состояний (в том числе психических пароксизмов), а также то, что «эпилептическое помешательство» может быть диагностировано независимо от наличия или отсутствия «собственно судорожных эпилептических припадков». В реферате работы Вейса «Эпилептическое помешательство» им приводится случай травматической эпилепсии с периодическим эпилептическим психозом, когда «после короткой стадии ступорозной меланхолии и преходящего бреда с характером боязливости больной впадает в маниакальное состояние с галлюцинациями — принимает воинственные позы, видит сражения, считает себя одаренным необычною физической силой или главнокомандующим, а также австрийским императором». Кандинский пишет: «главная отличительная черта новой клинической формы — полная одинаковость отдельных приступов периодического душевного расстройства. Кроме того, для эпилептического помешательства характеристична внезапность начала и окончания приступа и нормальность психического состояния больных в промежутках между припадками».

Кандинский подчеркивает оправданность включения таких случаев в специальную форму «эпилептическое помешательство», вместо того, чтобы определять их по-прежнему как mania periodica, mania transitoria, потому что выгодно «не разделять болезненные формы, когда они принадлежат к одной естественной группе». Это целесообразно еще и потому, что при «эпилептическом помешательстве естественно ожидать пользы от тех эмпирических средств, которые дают наилучший результат при лечении эпилепсии».

Не меньший интерес представляет реферат В. X. Кандинского работы Крафта-Эбинга «Об эпилептоидных состояниях, подобных грезам и «сновидениям». В работе описываются случаи экспансивного бреда; перед больным развертывался постоянно один и тот же ряд связных сцен, в которых он сам был героем. По описанию В. X. Кандинского, эти случаи Крафта-Эбинга правильней всего трактовать как эпилептический онейроид. При этих сноподобных психических расстройствах последующая амнезия носит частичный характер. Она относится только к объективным событиям, впечатлениям в период психического расстройства, но не распространяется на фантастические, сноподобные переживания. Иное дело при сумеречных состояниях с различными формами сложного автоматического поведения, продолжающегося недолго (типа амбулаторного автоматизма) или даже затяжного. Такие состояния, как правило, сопровождаются полной амнезией всех переживаний, относящихся к периоду приступа. Кандинский пишет: «Эти состояния, характеризующиеся бессознательными или полусознательными импульсивными действиями и экспансивными ложными представлениями (Zwangvorstellungen), весьма близки к состояниям сомнабулизма и экстаза. И тут и там способность сознания глубоко расстроена, тем не менее, однако, возможны действия и речи на первый взгляд ничем не отличающиеся от действий и речей сознательных».

Мы привели ранние высказывания В. X. Кандинского по эпилепсии, иллюстрирующие полиморфизм психотических проявлений при ней.

Значительно позже он описал еще одну разновидность эпилептических психических состояний, но уже непродуктивных. Это наступающие после судорожных припадков и длящиеся разное время явления «отупения» (Stupiditas postepileptica).

В книге его «К вопросу о невменяемости» он вновь и неоднократно возвращается к клинической характеристике эпилепсии в своих судебно-психиатрических экспертных заключениях. Им проводится дифференциация органической эпилепсии по этиологическим факторам и дается описание различных ее форм (травматической, алкогольной, сифилитической). Кроме того, он выделяет простую эпилепсию с доброкачественным течением, которая характеризуется редкими большими и малыми припадками, изменениями в характере (угрюмость, отчасти раздражительность, сварливость) и в известной степени, весьма умеренной, слабоумие, выражающееся в слабости нравственного чувства и воли», и эпилепсию прогредиентную, злокачественно текущую с полиморфными пароксизмами, с быстро наступающим слабоумием.

Все сказанное выше свидетельствует о том, что тонкая клиническая наблюдательность и высокая эрудиция Кандинского позволили ему приблизиться к современным представлениям об эпилепсии.

Огромный интерес имеют клинические представления Кандинского о психопатиях. Эта проблема особенно интересовала русских психиатров после судебной реформы, проведенной в России в 1864 г., когда был утвержден суд присяжных и психиатры стали чаще привлекаться к судебно-психиатрической экспертизе.

Особенную трудность для такой экспертизы представляли лица, у которых были пограничные состояния, а из них в первую очередь психопаты, наиболее часто совершающие те или иные правонарушения. Необходимо считаться с тем, что в ряде случаев психопатия по своей тяжести и глубине может быть приравнена к психической болезни. Чаще же лицо, совершившее преступление, являясь психопатом, должно быть признано способным отдавать отчет в своих поступках и руководить ими и потому подлежащим наказанию, а не лечению. Вот почему в 80-х годах прошлого столетия у многих выдающихся русских психиатров в актах судебно-психиатрической экспертизы впервые начинает фигурировать понятие психопатии. Приведем, например, судебно-психиатрическое заключение С. С. Корсакова по нашумевшему делу Прасковьи Качки, убившей своего возлюбленного, студента Гортынского. Знаменательна также экспертиза И. М. Балинского, который применил термин «психопатия», характеризуя психическое состояние подэкспертной Семеновой, и отметил при этом отличие психопатий от психических заболеваний и психопатизации. Кандинский также описал психопатию и подробно высказался по поводу ее клинической сущности в своем уже упоминавшемся нами судебно-психиатрическом заключении по делу Юлии Губаревой (Островлевой).

В понимании психопатий Кандинский, как и его выдающиеся современники И. М. Балинский, И. П. Мержеевский и С. С. Корсаков, исходил из признания этих состояний прирожденными аномалиями психики. Он ясно видел отличие психопатий от психических заболеваний и считал, что если в психической болезни есть начало, развитие и тот или иной конец, то при психопатии «вся жизнь — болезнь».

Кандинский пользуется для иллюстраций толкования психопатии аналогией из общей медицины с пороками развития. «Это состояние, пишет он о психопатии, относится к сумасшествию от случайных причин совершенно так же, как телесные уродства с пороками физического развития относятся к случайно приобретенным физическим болезням».

Кандинский также с предельной четкостью понимал отличие психопатий как прирожденных аномалий личности от врожденных недоразвитии мозга с различными степенями умственной недостаточности. Он учитывал также, что при психопатии речь идет о постоянной дисгармонии всего душевного строя человека и тонко описывал основные черты этой дисгармонии. В своей судебно-психиатрической экспертизе по делу Губаревой он пишет: «Обыкновенное психопатическое состояние» определяется тем, что «весь строй душевной жизни… характеризуется непостоянством, изменчивостью, неустойчивостью, отсутствием внутреннего равновесия, дисгармонией своих отдельных сторон…».

Исключительный интерес представляет то, что Кандинский, опережая свое время, смог понять ограниченность статического толкования психопатий. Он указывал на их динамичность, проявлявшуюся в разных ракурсах. Здесь могла идти речь и о предрасположенности к разнообразным патологическим реакциям, и о преходящем психотическом состоянии, и о лабильности больных и склонности к декомпенсации при воздействии различных вредоносных внешних факторов и, наконец, о возможности дальнейшего патологического развития личности.

В экспертизе Губаревой Кандинский констатирует и подробно описывает на фоне постоянной психопатичности различные «транзиторные болезненные состояния… равнозначащие с временным полным умопомешательством или с умоисступлением». Также он утверждает, что «психопатическое состояние, начавшееся с первого времени ее жизни и в самом себе носящее условия своего прогрессивного усиления… по временам обостряется… в скоропреходящие состояния полного душевного расстройства».

Описывая психопатии, В. X. Кандинский отмечает их разнообразие, выделяет их различные клинические разновидности. В подразделении психопатий на отдельные клинические формы он опирается, главным образом, на господствующие в его время во французской и немецкой литературе представления, обнаруживая огромную клиническую эрудицию.

Представляет интерес, что хотя Кандинский формально определяет подэкспертную Губареву как психопатку истерического круга, он в то же время описывает у нее сложную амальгамного типа психопатию. Он глубоко анализирует у Губаревой проявления половой психопатичности с «прирожденным контрарным половым инстинктом» (влечением к одноименному полу). Он отмечает также у нее черты циклоидной психопатичности, выражающиеся в периодичности психопатологических явлений, смене состояний угнетенности состояниями психического возбуждения, и наоборот. Кандинский указывал, что в литературе это часто связывалось с явлениями сексуальной психопатичности.

В описаниях психопатий, как врожденных особого рода аномалий личности, психопатологическое трудно отделимо от психологического. Необходим при этом не только психопатологический, но и психологический анализ. Весьма тонкий и совершенный анализ такого рода был дан Кандинским в его экспертизе баронессы М. Ф. Бр., являющейся психопатической личностью из круга истеричных, аффективно лабильных. Приведем лишь один — два отрывка из описания, сделанного В. X. Кандинским. Указав, что испытуемая «отличается во всех сферах душевной деятельности многими особенностями, которые делают из нея субъекта исключительного…» Кандинский далее пишет: «Отдельные стороны ума и характера обвиняемой не гармонируют между собой, на что следует смотреть частично как на прирожденный недостаток, частично как на результат односторонности ея умственного и нравственного развития. Имея некоторый литературный талант и дар к стихотворству… она во всех прочих отношениях умственно ниже посредственности: мало сообразительна, наивна, легковерна, лишена практичности, мало сведуща в сфере будничных житейских отношений, лишена понимания материальных интересов… Понятия ее о людях фантастичны, ибо она наклонна идеализировать людей и смотреть на них сквозь призму своего романтического воображения. В особенности она идеализирует людей ей симпатичных, к которым привязывается беззаветно… Любовь Марии ф, Бр… носила чрезвычайно страстный и всепоглощающий характер. Муж до конца остался для нее тем же, чем был с самого начала, именно казался ей идеалом мужчины…». Кандинский цитирует в истории болезни письмо испытуемой, из которого мы приведем только маленький отрывок, где она выражает свое желание быть похороненной рядом с мужем, который покончил с собой и которому она сама перед этим принесла по его просьбе револьвер, за что и была привлечена к ответственности. «О, дайте мне возможность успокоиться в могиле,— пишет испытуемая,— приникнув к мертвой, холодной груди моего мужа, прижав мои губы к его бледным онемелым устам! Даже в объятиях смерти покоиться сладко…»! Независимо от мечтательности и страсти ко всему романтичному, отмечает далее В. X. Кандинский, у обвиняемой имеется постоянная наклонность к самоубийству. После такой подробной характеристики испытуемой, в истории болезни приводятся полные данные объективного анамнеза, обстоятельств дела и, наконец, аргументированное судебно-психиатрическое заключение, в котором представляет интерес следующий пункт: «Обвиняемая совершила то деяние, которое ей ставится в вину, во-первых, под давлением чужой воли со стороны лица, которому она привыкла безусловно подчиняться; во-вторых, под влиянием острого порыва сострадания и самоотверженности на почве постоянной чрезмерно-напряженной страсти (любовь к мужу); в-третьих, в зависимости от ошибочно понятого долга».

Приведенные выше данные характеризуют клинические воззрения Кандинского на ряд важнейших психических заболеваний. Но о Кандинском как клиницисте позволяют судить также некоторые его высказывания по отдельным психопатологическим состояниям. Например, им очень ярко описаны состояния экстаза, астенические состояния и др. Упомянем также об описании им различных вариантов психомоторного возбуждения, которое так часто наблюдается в психиатрической клинике.

Оно интересно в плане того, как понимал Кандинский отношения между синдромами и клинико-нозологическими формами. Наблюдая одного испытуемого, который симулировал психоз в форме психомоторного возбуждения, Кандинский в своем экспертном акте, противопоставил этому симулятивному возбуждению описание «шести различных состояний психического беспокойства», действительно наблюдающихся в психиатрической клинике.

Кандинский исходил в основном из признания относительной клинико-нозологической специфичности синдромов, той концепции, которая разделяется в настоящее время большинством ведущих советских психиатров. Каждому выделяемому им виду «беспокойства» он дает клинико-нозологическую характеристику. Кандинский различал в рамках циркулярного психоза: «беспокойство меланхолическое» и «беспокойство маниакальное»; во время других заболеваний — «беспокойство при острой форме первично-бредового психоза», «состояние возбуждения эпилептического свойства», «беспокойство при вторичном безумии (dementia secundaria)»; «состояние возбуждения при разных органических поражениях головного мозга».

Как видно из приведенных вариантов синдромов возбуждения у психически больных каждый из них (исключение составляют беспокойства при вторичном безумии) выделены с учетом того, как нозология «накладывает свою печать» на него.

Вопросы терапии психозов не получили специального освещения в трудах Кандинского, да и арсенал терапевтических средств был в то время ограничен. Но во многих историях болезни, приводимых Кандинским в его работах, он всегда уделял большое внимание терапии. Короткой, но эмоциональной рецензией он откликнулся также на книжку П. И. Ковалевского «Руководство к правильному уходу за душевнобольными». Свою рецензию Кандинский кончает словами: «Книга проникнута искренностью и гуманным отношением к страждующему человечеству». Эти слова мы по праву можем отнести и к самому Кандинскому, вся клиническая психиатрическая деятельность которого была также проникнута высоким гуманизмом.

Все вышесказанное позволяет нам сделать следующее краткое резюме о Кандинском как о клиницисте.

Кандинский, несомненно, являлся одним из основоположников клинико-нозологического направления в психиатрии. Он был автором первой отечественной классификации психических расстройств, в которой клинико-нозологический принцип получил определенное отражение.

Кандинский впервые в истории психиатрии выделил под названием идеофрении самостоятельное психическое заболевание, почти идентичное современной шизофрении, и дал непревзойденное описание психопатологии его бредовой формы.

Являясь клиницистом широкого профиля, Кандинский в своих клинических концепциях ряда важнейших психических заболеваний (идеофрении, эпилепсии, психопатии и др.) во многом опережал свое время.

Как психиатра его характеризовали клинический реализм и способность сочетать глубокие и тонкие психопатологические описания с физиологическим анализом.