Общая характеристика В. X. Кандинского как психопатолога. Основные работы по психопатологии. Монография «О псевдогаллюцинациях» и ее значение. Вклад в учение о галлюцинациях. Описание В.X. Кандинским псевдогаллюцинаций. Их отличие от галлюцинации, психических галлюцинаций Байярже, образных представлений, чувственных фантазий. Описание явлений психического автоматизма в монографии В. X. Кандинского. Физиологические основы галлюцинаций. Значение психопатологических исследований В. X. Кандинского.

Творческое наследие В. X. Кандинского в области общей психопатологии особенно велико. По праву Кандинский считается одним из основоположников этого важного раздела психиатрии. Ему принадлежат неоценимые заслуги в развитии учения о галлюцинациях. С именем его связано открытие и описание нового психопатологического феномена, относящегося к обманам восприятий, вошедшего и закрепившегося в психиатрической клинике под названием псевдогаллюцинаций Кандинского. Ему также принадлежит приоритет в описании распространенного психопатологического синдрома, который позже весьма полно был охарактеризован французским ученым Клерамбо и в психиатрической литературе был назван синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Кандинскому принадлежит также заслуга разработки опережающей его время физиологической теории галлюцинаций.

В настоящей главе предпринята попытка дать краткий очерк исследований Кандинского, относящихся к вопросам психопатологии.

Свое учение о галлюцинациях Кандинский развил в двух статьях (первая — «К вопросу о галлюцинациях», вторая — «Клинические и практические изыскания в области обманов чувств» и в монографии «О псевдогаллюцинациях» Кроме того, в упомянутых выше дополнениях и примечаниях к переведенной им книге В.Вундта имеются развернутые высказывания о физиологических основах галлюцинаций.

Монография «О псевдогаллюцинациях», как об этом пишет сам Кандинский, была намечена им как первый очерк из серии, посвященной вопросу об обманах восприятий, но преждевременная трагическая смерть (40 лет) не позволила осуществить это намерение (44).

В период, предшествующий выходу в свет монографии Кандинского, вопрос об определении сущности галлюцинаций, их классификации, отношении к другим психопатологическим явлениям, в частности к бреду, являлся предметом широкого обсуждения в психиатрической литературе, особенно французской и немецкой. Напомним об оживленной дискуссии в Парижском медико-биологическом обществе в 1855 году, посвященной вопросу об отношениях между галлюцинациями, восприятиями и представлениями. В Германии в этот же период были опубликованы имеющие большое теоретическое значение для учения о галлюцинациях работы Гагена (1868), Кальбаума (1866), Майера (1865)

Впервые выделяя новый психопатологический феномен в обманах восприятиях, названный им «псевдогаллюцинацией», Кандинский, естественно, не мог обойти молчанием всю предшествующую богатую литературу о галлюцинациях. Напротив, он уделил в своей монографии большое внимание всесторонней и острой полемической критике взглядов на галлюцинации, господствовавших в психиатрии того времени. Имеются все основания считать родоначальником всех теорий галлюцинаций Эскироля, который впервые дал развернутое определение этого психопатологического явления. Он писал: «В состоянии галлюцинации находится тот, кто имеет внутреннее убеждение в том, что он воспринимает в данную минуту ощущение, тогда как в пределах досягаемости его органов чувств нет никакого внешнего предмета, способного возбудить это ощущение».

Кандинский не случайно начинает свою монографию с критического анализа данного Эскиролем определения галлюцинаций. «Быть убежденным в том, что имеешь ощущение,— указывает он,— и действительно иметь ощущение — не всегда одно и то же». Кроме того, подчеркивал он «галлюцинации суть не просто субъективные ощущения, но субъективные восприятия», и делает важное примечание: «Ощущение есть элементарная и первичная душевная деятельность, результат возбуждения — нервов чувствования. Чувственное восприятие есть душевная деятельность высшего порядка, которая, беря своим материалом ощущения, строит из них нам познание предметов. Тут же Кандинский дает свое развернутое определение галлюцинаций, которое мы считаем целесообразным привести полностью: « Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений независящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чуственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений».

Кандинский поясняет это свое определение галлюцинаций. Во-первых, он раскрывает содержание упоминаемого в этом определении понятие объективности, которую рассматривает как возможность постигать при помощи извне обусловленных восприятий существо предметов внешнего мир, которые, таким образом, являются объектами нашего познания. Во-вторых, он указывает, что галлюцинаторные образы возникают вместе и одновременно с действительными чувственными восприятиями и могут заменять собой реальный внешний мир. Но и в этом и в другом случае галлюцинаторные восприятия для восприемлющего сознания «должны иметь такое же значение, каким при нормальных условиях обладают лишь действительные, объективно обусловленные чувственные восприятия».

Приведенное выше определение галлюцинаций служит Кандинскому основой для выявления особенностей, выделяемых им тех разновидностей обманов восприятий, которым он дал название псевдогаллюцинаций. По поводу названия «псевдогаллюцинации» Кандинский пишет, что оно может вызвать возражения, как и другие термины с приставкой «псевдо». Он не будет спорить, если описываемые им субъективные явления в сфере восприятий будут называться иначе, «например, «hallucinoides», «illuminationes», «illustrationes», или как-нибудь иначе».

Раньше, чем перейти к раскрытию содержания этого понятия, Кандинский посвящает специальную главу анализу работы Гагена, который также пользовался термином «псевдогаллюцинация». Кандинский считает, что гагеновские «псевдогаллюцинации» принадлежат к психопатологическим явлениям, «к сфере чувственного восприятия вовсе не относящимся», а являющимся сборной группой симптомов, нередко ошибочно определяемых как галлюцинации. В порядке уточнения следует указать, что среди описываемых Гагеном «псевдогаллюцинаций» Кандинский все же обнаружил и такие психопатологические явления, которые подходят под его определение «слуховых псевдогаллюцинаций». Но это не противоречит даваемой им общей оценке псевдогаллюцинаций Гагена.

В гагеновскую сборную группу, по Кандинскому, входят образный, чувственный бред, насильственно-навязчивые представления, ошибки воспоминаний, «ложные идеи вторичного происхождения, возникшие в непосредственной зависимости от содержания слуховых галлюцинаций».

В советской и зарубежной литературе в настоящее время высказываются многочисленные ошибочные суждения относительно псевдогаллюцинаций, выделенных и описанных Кандинским. Их нередко отождествляют с живыми образными представлениями и фантазиями, видят их отличие от истинных галлюцинаций в отсутствии проекции во вне и отмечают возникновение их внутри организма («внутренние голоса»), приравнивают к психическим галлюцинациям Байарже, подчеркивая их якобы бестелесный, нечувственный характер. В целях устранения таких ошибочных суждений лучше всего привести высказывания самого Кандинского. Мы воспользуемся для этой цели кратко сформулированным определением псевдогаллюцинаций, приведенным им в выводах, которыми заканчивается его монография. Вот это определение: «То, что я называю настоящими псевдогаллюцинациями, есть весьма живые и чувственно до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям, за исключением существенного для последних характера объективной действительности; только в силу отсутствия этого характера они не суть галлюцинации». Отграничивая псевдогаллюцинации от различного характера представлений, Кандинский называет еще ряд важных дополнительных признаков псевдогаллюцинаций. «Мои псевдогаллюцинации не суть простые, хотя бы необычайно живые, образы воспоминания и фантазий; оставляя в стороне их несравненно большую интенсивность (как признак несущественный), я нахожу, что они отличаются от обыкновенных, воспроизведенных чувственных представлений некоторыми весьма характерными чертами (как-то: рецептивное отношение к ним сознания; их независимость от воли; их навязчивость; высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов; неизменный или непрерывный характер чувственного образа при этого рода субъективных явлениях)».

В этом определении Кандинского мы бы хотели привлечь внимание к следующим двум признакам. Первый из них — «высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов». Как мы увидим дальше, отмеченный признак имеет существенное значение для разграничения псевдогаллюцинаций Кандинского от психических галлюцинаций Байярже.

Ярким примером такой высокой чувственной определенности и законченности псевдогаллюцинаторного образа является приведенная Кандинским в его монографии клиническая иллюстрация в истории болезни больного Долинина.

«Образ гусара в красной фуражке, синем мундире и малиновых штанах… видится внутренне,… спонтанно является не перед телесными очами… но перед очами духовными, именно перед внутренне зрящим субъектом… восприемлется сознанием… сразу со всеми мельчайшими своими частностями… Долинин с большой отчетливостью видит не только ярко-красную фуражку, но и кокарду на ней, все черты лица и выражение последнего, черные бакенбарды и закрученные в кольца усы, все шнурки голубого мундира на груди. В этом живом и до мельчайших подробностей отчетливом чувственном образе ничто не может быть изменено произвольными усилиями воображения».

Второй признак — это навязчивый характер псевдогаллюцинаторных образов, то, что они, по словам А. В. Снежневского, «являются результатом воздействия, насильственности, проявляемой извне, что они им «сделаны». Указанный признак весьма важен потому, что, с одной стороны, позволяет с помощью критерия объективности (по Кандинскому) определить существенное отличие псевдогаллюцинаций от истинных галлюцинаций, с другой — потому, что сопровождающее псевдогаллюцинации чувство воздействия «сделанности» вводят их в круг явлений психического автоматизма, на чем мы еще остановимся.

Вопросу об отношениях псевдогаллюцинаций к психическим галлюцинациям, описанным Байарже, Кандинский уделил большое внимание. Мы полагаем, этот вопрос представляет интерес для читателя, тем более что в советской и зарубежной литературе нередко отмечается неправильное отождествление названных психопатологических феноменов.

В своей монографии Кандинский часто обращается к высказываниям Байарже о психических галлюцинациях, характеризует отношение к ним его французских коллег, сопоставляет их с псевдогаллюцинациями и дает сравнительную оценку тех и других.

Так, он уже в начале книги цитирует слова Байарже о «чисто интеллектуальных восприятиях, которые больными часто бывают ошибочно смешиваемы с чувственными восприятиями», что в отличие от обычных, «полных», по определению Байарже, галлюцинаций, психические галлюцинации «происходят единственно от непроизвольной деятельности памяти и воображения и являются совершенно независимыми от органов чувств». Далее Кандинский касается высказывания Байарже о том, что «психические галлюцинации, по-видимому, исключительно относятся к области слуха», но в сущности «они не имеют никакого отношения к сенсориальным аппаратам». По словам Байарже, «больные здесь не испытывают ничего похожего на слуховые ощущения», но уверяют,— дополняет Кандинский,— что они слышат беззвучно (иногда с очень больших расстояний), посредством индукции, мысль других лиц, что они могут вести со своими невидимыми собеседниками интеллектуальные разговоры, вступать своей душой в общение с душами этих лиц, слышать идеальные, таинственные или внутренние голоса» Кандинский подробно цитирует Байарже и во многих других местах своей монографии, приводя его высказывания о том, что «психические галлюцинации не имеют никакого отношения к органам чувств», что «они слышат мысль без посредства звука, слышат тайный внутренний голос, не имеющий ничего общего с голосами, воспринимаемыми при посредстве уха…, ведут со своими невидимыми собеседниками интимные разговоры, в которых чувство слуха положительно не играет никакой роли». Тут же Кандинский указывает, что Байарже сам говорит, что выражение «внутренние, интеллектуальные голоса» здесь собственно непригодны: «нельзя говорить о голосах, если явление совершенно чуждо чувству слуха, а совершается в глубинах души», «больные пользуются подобного рода неверными выражениями только за неимением лучших. Не ограничиваясь высказываниями Байарже, Кандинский приводит мнения французских психиатров Мише, Мореля, Марсе о том, что «психические галлюцинации» Байарже, собственно говоря, не разновидность обманов восприятия, а «скорее род интеллектуального бреда» и что относятся они к расстройствам мышления.

Сам Кандинский, допуская, что в отдельных случаях описанные Байарже психопатологические феномены и определяемые им как психические галлюцинации являются разновидностью слуховых псевдогаллюцинаций, решительно возражал против отождествления этих двух психопатологических понятий. «… Внимательно читая о психических галлюцинациях у Байарже,— пишет Кандинский,— нетрудно убедиться, что он скорее дает описание простого (т. е. нечувственного) насильственного мышления, чем тех живо чувственных субъективных восприятий, которые я называю псевдогаллюцинациями слуха».

В другом месте он указывает «Описание Байарже приложимо только к тому, что некоторые из моих больных называют «мысленные внушения», «мысленная индукция» и что они отличают от «внутреннего слушания», от «внутреннего слухового внушения» или от «внутренней слуховой индукции», первое из этих явлений имеет характер действительно чисто интеллектуальный, а органы чувств, в частности орган слуха, здесь нимало не замешаны. Напротив, во втором случае мы имеем дело с явлением резко чувственным, с особого рода весьма живыми и именно слуховыми субъективными восприятиями, местом происхождения которых могут быть только специально слуховые области головномозговой коры».

К этому четкому определению Кандинского различий между «психическими галлюцинациями» Байарже и выделенными им «псевдогаллюцинациями» по признаку сензорности следует добавить, что при псевдогаллюцинациях, в отличие от истинных галлюцинаций, больные отмечают особенный способ восприятий. Они слышат «внутренним ухом» и видят «внутренним зрением». Преобладает у этих больных внутренняя проекция псевдогаллюцинаторных восприятий. Они слышат «голоса» и им «делается словесное внушение» внутри головы или из разных частей тела. Им таким же образом «навязываются видения» и «насильно демонстрируют картины».

Выше мы уже отмечали связь псевдогаллюцинации с идеями внешнего воздействия, их «насильственность», «сделанность». При этом следует подчеркнуть, что речь идет не только об интерпретирующем, объяснительном бреде воздействия, бреде влияния, но и о непосредственно присущем больным чувстве чуждости, непринадлежности своему «я» таких психопатологических феноменов, как псевдогаллюцинации. Отсюда ясно, что псевдогаллюцинации в какой-то мере относятся к тому психопатологическому синдрому, который в современной литературе определяется как синдром психического автоматизма, их можно понимать как сензорный вариант этого сложного синдрома. Как известно, заслуга наиболее полного, всестороннего клинического описания этого синдрома психического автоматизма принадлежит французскому ученому Клерамбо.

Представляет большой интерес тот факт, что в анализируемой монографии Кандинского весьма подробно и красочно представлены разнообразные психопатологические явления, входящие в структуру названного синдрома. Это послужило основанием для советских психиатров назвать данный синдром синдромом Кандинского-Клерамбо (45). Мы не можем входить в подробное обсуждение, как характеризовал и как толковал Кандинский психопатологические явления, которые надлежит относить к синдрому психического автоматизма. Ограничимся только кратким обзором этих явлений, превосходно описанных в историях болезни, приведенных в его монографии.

Сензорного варианта психического автоматизма мы уже касались при анализе выделенных Кандинским псевдогаллюцинаций. Отметим только, что он различал псевдогаллюцинации слуха, зрения, общего чувства, вкуса и обоняния, всегда подчеркивая их чуждый, навязанный больному характер. «Слуховые псевдогаллюцинации душевно больных, подобно зрительным, почти всегда характеризуются навязчивостью», — читаем мы в его монографии. «Больные внутренне слышат не потому, что хотят этого, но потому, что принуждены слышать: при всех своих стараниях они не в состоянии отрешиться от этих внутренних речей, содержание которых весьма часто бывает для них крайне неприятно и оскорбительно».

То же относится и к другим видам псевдогаллюцинаций. Представляет интерес, что разнообразные феномены идейно-словесного автоматизма также получили весьма полное освещение в работе Кандинского.

Так, он выделил различные симптомы «открытости мыслей». К ним он отнес чувство «внутренней раскрытости», бредовую уверенность больного в известности его мыслей, разнообразные явления «эха мысли» (повторяющего, предвосхищающего, уведомляющего). «Внутреннюю раскрытость» Кандинский иллюстрирует ярким сравнением: «О положении больного, у которого вдруг все мысли стали открытыми для окружающих — пишет Кандинский, — может дать некоторое понятие сравнение с положением стыдливой девицы, с которой в многолюдном собрании, например, на балу, сразу, по необъяснимому для нее волшебству, спадают все одежды, и она остается в ярком свете люстр под устремленными на нее взорами сотни глаз блестящих разодетых гостей, абсолютно нагой».

Четко описывается им также «эхо мысли» в разнообразных его проявлениях: «Когда эти больные думают про себя, они слышат своими внешними ушами, слышат вполне объективно (на то это и галлюцинации), что чьи-то голоса где-нибудь в стороне произносят эти мысли вслух; когда они читают про себя, то голоса со стороны, слово за словом, фразу за фразой читают вслух вслед за ними… Это бы еще ничего, если бы тут дело ограничивалось одним регулярным повторением вслух сознательных мыслей больного, им самим внутренне формулируемых в словах, то больные сравнительно легко свыклись бы с таким эхом. Из некоторых, точно прослеженных мною клинических случаев, я убедился, что обыкновенные «голоса» выговаривают мысли больного прежде, чем последний успеет внутренне облечь их в слова…

К оригинальным идейно-словесным автоматизмам относится также выделение Кандинским особых расстройств памяти, названных им «псевдогаллюцинаторными, псевдовоспоминаниями». Вот как он их описывает: «… Какой-нибудь измышленный факт, то есть какое-нибудь представление, созданное фантазией больного мгновенно (в момент своего перехода за порог сознания) становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом. Важно, что эти псевдогаллюцинаторно оформленные псевдовоспоминания, по утверждению Кандинского, также возникают неожиданно, непроизвольно, а содержание их имеет аффективное отношение к бредовым идеям больного.

Из разнообразных двигательных компонентов психического автоматизма, описанных Кандинским, мы позволим себе остановиться только на рече-двигательных галлюцинациях, поскольку последние, вскоре после выхода на немецком языке книги Кандинского, описаны известным французским психиатром Сегла. Кандинский выделял рече-двигательный вариант психического автоматизма в двух формах автоматического говорения: внутреннего и двигательного (действительного). Последнее он в свою очередь подразделял на непроизвольное и насильственное говорение. Под «внутренним говорением» Кандинский подразумевал такое состояние, когда больному кажется, что он говорит, между тем подлинных речевых высказываний в это время не происходит.

При «действительном говорении» речевые высказывания больного имеют место, но при этом больной непроизвольно говорит то, что говорить в ответ на заданный вопрос не имел намерения, либо его речевое высказывание носит непонятно насильственный характер, либо совершается под каким-то чужим влиянием. У ряда больных язык начинает действовать не только помимо воли, но даже наперекор ей, вслух и притом очень быстро, выбалтывается то, что никоим образом не должно было высказаться. В этих случаях воля больных оказывается «бессильной задержать внезапно получивший автономию язык».

Как известно, Сегла, кроме этих двух разновидностей рече-двигательных механизмов, описанных Кандинским, выделил еще и третий — «немое говорение», когда больные испытывают обманчивые ощущения автономных от их воли движений губ и языка, так, как будто они говорят, когда в действительности звуковой речи у них не наблюдается. В то же время Сегла, выделяя в одну общую группу словесные галлюцинации, допустил смещение моторных и сензорных проявлений психического автоматизма. Кандинский же строго различал «словесное говорение» и «словесное слушание» у наблюдавшихся им больных.

Приведенных выборочных данных об описанных Кандинским явлениях психического автоматизма (в монографии их значительно больше), мы полагаем, вполне достаточно, чтобы утверждать значение Кандинского, наряду с Клерамбо, в выделении такого важного и распространенного в психиатрической клинике психопатологического синдрома.

Большой интерес представляют взгляды Кандинского об особенностях сна у душевнобольных, об отношениях между сновидениями и галлюцинациями, об онейроидных (онирических) расстройствах сознания.

Кандинский считал, что «сон у душевнобольных часто весьма отличается от сна здоровых, представляя нечто среднее между нормальным сном и полным бодрствованием, причем в одних случаях он ближе к одному из этих состояний, в других — другому.

Он ссылается на следующее высказывание по этому вопросу ученика Эскироля Кальмейля: «Многие из душевнобольных спят не иначе как сном неполным; другие же спят изредка. Иногда бред продолжается даже в то время, когда больной отдается сну; галлюцинации, мучительные идеи, ложные ощущения угнетающего свойства тогда преследуют больного под формой сновидений».

Кандинский подчеркивал также общность состояния сознания при галлюцинации и при сновидном изменении сознания. Состояния сна и бодрствования у галлюцинирующего больного,— считал он,— резкого различия между собой не представляют: с одной стороны, грезы настолько живы, что больной, так сказать, бодрствует во сне, с другой стороны, галлюцинация бодрствующего больного так причудливы и разнообразны, что, можно сказать, он грезит наяву. «Сновидение, полагал он, в сущности есть не что иное как кортикальная галлюцинация».

Исключительный интерес представляет то, что, изучая зрительные псевдогаллюцинации и, в частности, когда наблюдается их наплыв, «псевдогаллюцинирование сплошным потоком», Кандинский описал онейроидный (онирический) вид расстройства сознания, отметил все основные черты последнего: сказочность и драматичность разыгрывающихся в сознании больного сноподобных событий с обязательным его деятельным и активным в них участием.

Особенностью психопатологических воззрений Кандинского является то, что, описывая с исключительной тонкостью различные психопатологические феномены, он всегда стремился установить их патофизиологическую основу. Ему принадлежит, далеко опередившая его время, гипотеза о происхождении галлюцинаций, которая впоследствии получила подтверждение в исследованиях выдающегося русского физиолога И. П. Павлова и новейших работах по нейрофизиологии. Вопреки мнению большинства своих современников, Кандинский связывает галлюцинации не только с возбуждением определенных мозговых центров, но полагает, что они возникают при наличии истощения коры передней части полушарий головного мозга.

В своих дополнениях к переводу уже упомянутой книги В. Вундта «Основания физиологической психологии», он писал: «Наши собственные наблюдения решительно показывают, что галлюцинации самым тесным образом связаны не с возбуждением, но с ослаблением собственно умственной деятельности. Самые благоприятные условия для происхождения галлюцинаций — истощение мозга и отсутствие всякой активности, умственной и телесной… От картин воспоминания и воображения, как бы живы они ни были, галлюцинации отличаются присущим их характером объективности. В происхождении галлюцинаций, особенно сложных, кроме чувственных вне-кортикальных центров, играют роль, по нашему мнению, чувственные корковые центры… При ослаблении регулирования деятельности коркового чувственного центра передним мозгом, приходящие к первому из соответствующего внекортикального центра автоматические возбуждения обусловливают галлюцинации». Эти положения Кандинского, высказанные им 90 лет тому назад, соответствуют взглядам известного советского психиатра Е. А. Попова, много занимавшегося исследованием галлюцинаций и подчеркивающего значение тормозного состояния коры (гипнотических в ней фаз) для процесса галлюцинирования.

Заканчивая наш краткий очерк, характеризующий психопатологические воззрения В. X. Кандинского, мы хотели бы выразить наше согласие с А. В. Снежневским, написавшим в своем предисловии к монографии «О псевдогаллюцинациях»: «В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных состояниях, особых расстройств памяти, патологии мышления, но и дан метод психопатологического исследования, которым продолжают пользоваться и до настоящего времени».