Выделение У. Келленом «неврозов» стало основной посылкой для более пристального и тщательного их изучения с целью уточнения границ данного понятия в психиатрии XIX и XX века. Введение Е. Фейхтерслебеном термина «психоз» уже после У. Келлена способстсо-вало последующему разделению всей психической патологии, ранее обозначавшейся в классификации самого У. Келлена и Ф. Пинеля как «неврозы» на две полярные по своим клиническим характеристикам группы, а именно на неврозы и психозы.

Таким образом определилась дихотомия «невроз-психоз», которая стала рассматриваться как одна из основных теоретико-клинических моделей специального изучения, в частности, неврозов, но также и других пограничных расстройств.

Термин «дихотомия» (от греч. dichotomeo — деление пополам) был введен впервые еще во времена Античности Зеноном Элейским (Zenon Eleates, 490-430 гг. до н. э.) которого Аристотель считал основателем диалектики. Изучая ряд парадоксов (апорий), в качестве одного из них Зенон рассматривал движение. Доказывая свое убеждение в невозможности движения, с чисто теоретических позиций, он прибегнул к методу деления всего пути пополам, затем еще на две равные части и так до тех пор, пока деление становилось невозможным, что, по мнению автора, и свидетельствовало о невозможности даже начала движения и, стало быть, его самого.

В дальнейшем принцип дихотомии нашел свое применение (как и термин Зенона) в различных областях науки как особый метод исследования сопряженных понятий путем специального их противопоставления, что дает возможность более глубокого анализа каждой из двух противопоставляемых друг другу категорий.

К. Г. Васильев и К. К. Васильев, изучая концепцию научных центров в историко-медицинских исследованиях, специально подчеркивали, что в процессе развития знаний обычные понятия расщепляются, раздваиваются на противоположности и что для раскрытия сущности понятия ещё недостаточно охарактеризовать его изнутри самого себя, а необходимо дополнить «до пары», вскрывая в то же время и природу соотносительно понятия антипода.

В медицине, и, в частности, в психиатрии изучаются и специально выделяются такие дихотомии, как «эндогенное—экзогенное», «органическое—функциональное», «невроз—психоз» и др., которые можно считать теперь уже достаточно устойчивыми, дающими основу соответствующим концепциям (от лат. conceptio — система).

В то же время в психиатрической литературе обсуждается вопрос об адекватности ряда дихотомий. Так, например, Х. Каплан и др. ставят вопрос об «ошибочности» некоторых из них, а именно — «неврология-психиатрия», «психическое—мозговое», «организм—среда его обитания», «структура—функция», « биологическое—психологическое ».

В этом контексте выделение дихотомии «невроз—психоз» является адекватным, методологически корректным принципом, который принят практически всеми психиатрическим школами, как считает один из лидеров современной истории психиатрии Дж. Берриоз, который сам исследовал основные психиатрические дихотомии в их эволюции.

Развитие дихотомии «невроз-психоз» в научном смысле стало возможным после того, как выдающийся австрийский невролог и психиатр Эрнст фон Фейхтерслебен выделил такую психиатрическую категорию как «психоз». Это делает необходимым остановиться более подробно на исследованиях автора, концепция которого, во многом сопряженная с концепцией У. Келлена в отношении «невроза», у нас мало известна.

Эрнст фон Фейхтерслебен родился в 1806 году в Тюрингии в семье известного своей родословной барона.

Он рано обнаружил интерес к естественным наукам, а также и к поэзии, закончил медицинский факультет Венского университета и в 1834 году получил степень доктора медицины.

Затем в 1836 году Э. Фейхтерслебен издал свои стихотворения, а с 1844 года стал читать курс при кафедре психиатрии Венского университета. В 1848 году его назначили товарищем (помощником) министра просвещения Австрии. Эрнст фон Фейхтерслебен стал известен как врач, философ, а также поэт романтического направления. Он находился в дружеских отношениях с известными австрийскими поэтами Францем Грильпарцером и Адальбертом Штифтером. Одно из стихотворений Э. Фейхтерслебена — «Es ist bestimme in Gottes Rat» впоследствии было положено на музыку Я. — Л. Мендельсоном и стало известной немецкой песней.

Э. Фейхтерслебен был широкообразованным ученым-мыслителем, которого интересовали вопросы психологии, человеческого характера, взаимоотношений между людьми в обществе.

Медицинские работы его раннего периода, написанные по-латыни, посвящены анализу произведений Гиппократа. Большинство его трудов создано на немецком языке. Наибольшей известностью пользовались популярные очерки о диететике души, афоризмы о житейской мудрости. Однако, его самое значительное сочинение вышло в свет в 1845 году и было посвящено медицинской психологии.

В этой работе Э. Фейхтерслебен впервые ввел термин «психоз» в медицинское употребление и остановился на проблеме «невроз—психоз», в целом продолжая линию У. Келлена. В связи с этим он писал: «Те состояния, которые мы обычно в более тесном смысле называем психическими нарушениями, есть психозы…» Автор называл психозом всякое заметное отклонение душевной деятельности: «Если мы хотим наблюдать за течением и началом больной деятельности фантазии, сразу же столкнёмся с областью состояний, которые мы называем душевными болезнями, психозом, психопатией, (курсив наш — С. О.)». В цитируемой работе автор не только впервые (1842) употребляет термин «психоз», но также вслед за Тшалленером из Галле одним из первых использует термин «психопатия», на что имеется соответствующая ссылка. Оба эти термина («психоз» и «психопатия») автор применял по отношению к психическому заболеванию как таковому. «Бросая взгляд на нормальные процессы, — писал Э. Фейхтерслебен, — мы видим, что психоз эквивалентен психическому или душевному элементу в психофизическом процессе, так же как невроз относится к тому аспекту проблемы, процесса, который принадлежит нервной системе».

Такое противопоставление психозу невроза является поворотным пунктом для разделения психиатрии на «большую», изучающую психотические картины болезней и «малую», предметом изучения которой и являются неврозы и психопатии, которые относятся к негрубым нарушениям психической деятельности человека. Это первое определение различия между той категорией, которая в дальнейшем стала обозначать невроз в более узком смысле по сравнению с первоначальным понятием у У. Келлена и той категорией, которая стала составлять область психозов различного генеза и структуры. Масштабность мышления Э. Фейхтерслебена и глубокое проникновение его в суть концепции «невроз-психоз» подтверждается следующим знаменитым пассажем из цитируемой книги, который почему-то не привлек внимания отечественных исследователей, изучающих проблему пограничных состояний: «Каждый психоз есть в то же самое время невроз, потому что без участия нервной системы деятельность психики не может измениться настолько, чтобы это приобрело манифестную форму, но не всякий невроз является психозом, чему ясное доказательство дают судороги и боль».

Следует заметить, что в немецкой литературе термин «психоз» в единственном числе относился к психологической оценке, а множественное «психозы» обозначало непосредственно само помешательство. Уместно напомнить, что через 50 лет Э. Крепелин нередко предпочитал термину «Psychose» другой — «Irresein». P. Pichot подчеркивал, что термин «психоз» для Э. Фейхтерслебена (так же, как и «психопатия») был простым синонимом психических расстройств. По мнению французского психиатра, приведенный выше пассаж Э. Фейхтерслебена может быть переведен на язык современной психиатрии следующим образом: «Всякое психическое расстройство подразумевает существование болезни нервной системы, но не всякий дефект нервной системы обязательно сопровождается психическим расстройством».

Сам Э. Фейхтерслебен не претендовал на изобретение термина «психоз», по поводу чего писал в своей книге: «Состояния, в узком смысле обозначающие психозы, уже приняты в обозначении. Впрочем, я не знаю ссылки на раннее употребление этого термина».

Нельзя не упомянуть и другой важной заслуги этого ученого: он в своей книге уже даёт ясную концепцию психически больной личности, полагая, что психическое заболевание — и невроз, и психоз — это болезнь всей личности. Э. Фейхтерслебен, размышляя в известной мере диалектически, пытался до какой-то степени объединить полярные точки зрения «психиков» и «соматиков», напоминая, что в формировании болезни принимают участие оба фактора — и психический и фихический. Это видно из приведенного в его книге примера: «Страсть при полном психическом здоровье не может вызвать стойкого нарушения психической деятельности, так же как и не может привести к психозу». Далле он снова возвращается к той же мысли, специально подчеркивая, что «соматический элемент так же обязан психику Гейнроту, как психический элемент — соматику Фридрейху, и оба они — Эскиролю и Иделеру».

Дж. Зилбург обращал внимание на важность рекомендаций Э. Фейхтерслебена в лечебных целях осуществлять «перевоспитание личности» душевно больного человека, что равнозначно психологическому воздействию. Это явилось прообразом и предсказанием будущей науки «психагогики», разработанной значительно позже А. Кронфельдом, и, конечно, психотерапии вообще как одного из важнейших методов врачебной реабилитации.

Таким образом, для Э. Фейхтерслебена дихотомия «невроз—психоз» являлась как бы двуединым понятием (каждый психоз есть в то же время невроз). Это было замечательным предвидением и доказательством того, что неврозы могут протекать без проявлений психоза, то есть быть этапами разных болезней, или их неразвернутыми формами. Фактически эта догадка ученого обозначила будущее целой области психиатрии, изучающей «непсихотические» расстройства как самостоятельные болезни, собственно неврозы (а затем и психопатии), а также как варианты «непсихотических», или «неврозоподобных» проявлений разнообразных психических заболеваний (эпилепсия, олигофрения, шизофрения, органическая патология и др.).

Подобная же идея вытекает из четкой формулы дарвиниста Т. Гексли (1825-1895), предложенной им в 1864 году: «Нет психоза без невроза». Подтверждение Томасом Гексли мысли Э. Фейхтерслебена еще раз доказывает диалектическое взаимодействие таких понятий как «невроз» и «психоз»,

но также и подчеркивает принципиальную разницу данных категории, необходимость выделения неврозов как самостоятельных патологических расстройств, требующих специального клинического изучения. Положения Э. Фейхтерслебена и Т. Гексли, как нам это представляется, способствовали ограничению зоны неврозов и всей пограничной психиатрии и побудили многих исследователей заняться поисками разнообразных форм в рамках самих неврозов, в первую очередь истерии, а затем неврастении, что было сделано в трудах Ж. М. Шарко и Дж. Бирда.

Именно таким образом происходило сужение понятия «невроз» от У. Келлена и Ф. Пинеля на современном этапе формирования учения о пограничных психических расстройствах.

Ж. М. Шарко (1825-1893), известный своими трудами в области общей патологии, терапии, утвердил себя как выдающийся невролог и психиатр, создавший блестящую школу с такими учениками как И. Бабинский, П. Жане и др., и особенно много сделавший в отношении разработки проблемы истерии как одной из основных форм проявления неврозов.

Как отмечает Г. К. Ушаков, возглавив вновь организованное в Сальпетриере «отделение эпилептиков», Ж. М. Шарко был вынужден систематически дифференцировать больных эпилепсией от находившихся среди них больных истерией. На первых порах он возражал против положения, выдвинутого, как мы уже писали, Т. Сиденгамом о полиморфизме клиники истерии и считал ее болезнью нервной системы со строго ограниченной, очерченной и типичной для нее симптоматикой. Он выделил 4 последовательных этапа в структуре истерического припадка в 1882 г., описал постоянные стигматы, весьма характерные для ее клиники.

Ж. М. Шарко выделял, прежде всего, продром припадка истерии: изменение настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, элективный или тотальный мутизм, за которыми следует истерическая аура (комок в горле, боли в животе, звон в ушах, усиленная пульсация в висках, потемнение в глазах).

Следующий этап обозначался как судорожный период, который, по Рише, слагается из тонической фазы (сужение сознания, общая скованность, запрокидывание головы), клонической фазы (быстрые беспорядочные сокращения различных мышц, сменяющиеся общими вздрагиваниями), терминальной фазы, или фазы мышечного разрешения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание, саливация).

За этим этапом наступал период больших движений, или «страстных поз»: большие, быстрые размашистые движения, распространяющиеся на все части тела. Наиболее демонстративной «страстной позой» является поза выгнутой дуги. В этом периоде больная, или больной как бы приходит в состояние прояснения сознания, но затем в его движениях воображаются жестокие либо эротические сцены. Выкрикиваемые слова или фразы, сопутствующие периоду «страстных поз», отражают охватывающую в это время пациента фиксирующую идею. Эти явления повторяются через небольшие промежутки времени до 15—20 раз.

После этого развивается заключительный период припадка. Происходит постепенное восстановление ясности сознания, резидуальные контрактуры обычно быстро редуцируются, остаются яркие, образные зрительные мнимовосприятия.

Ж. Шарко обнаружил участки гипестезии, а среди них — болевые зоны («истерогенные»), при надавливании на которые провоцируется истерический припадок. Он активно выступал против попыток H. Bernheirn (1886) подорвать органически-неврологический фундамент истерии. Вместе с тем Bemheim внес новое в понимание гипноза как особого состояни психики, вызванного внушением. Г. Бернгейм не считал возможным рассматривать гипноз как невроз и тем более идентифицировать его с истерией. Истерию он сичтал психоаффективными реакциями эмотивного происхождения, а единственный эффективный метод лечения истерии видел в психотерапии. Ж. Шарко отмечал в клинике значение внешних факторов и аутосуггестии для фиксации истерических расстройств. На склоне лет он оценивал истерию как болезнь психическую, «психоз», вместе с тем, до конца жизни продолжая считать типичной для истерии нервно-органическую основу.

Его ученик A. Pitres (1891), переняв взгляды учителя, был уверен в том, что истерия представляет собой невроз. Для проявлений этого невроза характерны следующие особенности: расстройства психики не имеют связи с органическим поражением мозга; расстройства эти сосуществуют в постоянно меняющемся количестве; они часто следуют одно за другим в различных проявлениях и в разные периоды у одних и тех же лиц; расстройства эти в отличие от свойственных больным психозами существенно не отражаются на общем питании и психическом состоянии больных.

Позиция Ж. Шарко была существенно пересмотрена ещё одним из его известных учеников — И. Бабинским, который рассматривал истерию как психическое состояние, вызванное повышенной самовнушаемостью. Этот «гениальный скептик», как называли его в неврологической литературе, ставил перед собой задачу дать точное клиническое описание истерии. Вот к чему оно сводилось: «истерия есть особое психическое состояние, делающее человека способным к самовнушению. Расстройства, которые происходят вследствие этого, следует делить на первичные и вторичные. Первичные отличаются тем, что они всегда вызываются внушением и могут быть излечены противовнушением — сюда относится без исключения вся чисто истерическая симптоматика; вторичные расстройства могут наслаиваться на эти чисто истерические симптомы в качестве последующих осложнений — таковы атрофии мышц или ретракции сухожильно-связочного аппарата после долго длящихся истерических параличей или контрактур. Ни одного настоящего симптома из органической невропатологии, даже простого парлича лицевого или лучевого нервов, никакое внушение никогда не в состоянии вызвать. Истерические стигмы, вроде сенситивно-сенсорной гемианестезии, концентрического сужения поля зрения суть всегда результат непроизвольного внушения со стороны исследующего врача; при рациональном исследовании стигмы эти никогда больше не определяются».

Истерические «стигмы» согласно И. Бабинскому — это лишь такие симптомы, которые могут быть вызваны произвольно, поэтому между симптомами истерическими и симулированными внешнего различия не существует — ни истерия, ни симуляция не могут создать того, что не зависит от воли. Истерик всегда есть, таким образом, в некотором смысле «полусимулянт». Так как сущность всякого истерического симптома

сводится всегда к внушению или самовнушению, и это есть обязательный, положительный признак, И. Бабинский счел возможным заменить старый, отживший, по его мнению, термин «истерия» термином «питиатизм», о чем мы писали в первом разделе книги. Термин этот широко не привился, но, как считает С. Н. Давиденков, старый термин «истерия» звучит одиозно, унизительно и обидно, поэтому требуется создание для «истерии» какого-то нового названия.

Однако, основные идеи И. Бабинского несмотря на сильнейшую оппозицию, все же восторжествовали и с тех пор, как он заявил о невозможности истерической арефлексии, геморрагии, и гангрены, никто этих симптомов больше не описывал.

Питиатические явления И. Бабинский отличал от эмотивных. Последние, по его мнению, могут возникать и у здоровых лиц, но оценивать их как патологические можно лишь тогда, когда они приобретают крайние степени развития.

П. Жане, один из наиболее авторитетных учеников Ж. Шарко, отмечал, что к 1847 году существовало около 50 определений истерии, но при этом отсутствовали строгие теории, объясняющие ее этиологию и патогенез. На следующем этапе ее изучения, который, по мнению автора продолжался с середины XIX века до начала XX века, «стало осуществляться фундаментальное дело, дело изучения клиники, с необходимым терпением и проникновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам».

П. Жане посвятил этой проблеме особую работу, предисловие к которой написал Ж. Шарко, где описал, с одной стороны, 4 группы стигматов (анестезия, амнезия, абулия, нарушение сна), с другой стороны — «модификации характера», свойственные больным истерией. Раскрывая эти характеры, он имел в виду не те особенности личности, которые «предшествуют симптомам» болезни, а те изменения её, которые болезнь привносит в структуру поведения больных. Моделью для развития концепции истерии Жане избрал «редукцию поля сознания».

На основе классических работ Ж. М. Шарко, И. Бабинского, П. Жане и других в XX веке в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Ж. Шарко и Рише, затем были выделены различные формы её проявления — психотические, невротические и психопатические.

Можно сказать, что параллельно с изучением истерии, уточнением ее клиники, систематики, продолжались попытки определить сущность неврозов, причем, прежде всего, предполагалось, что общей чертой всех разнообразных состояний, описываемых как «невроз», как это полагал Сандра (1851) являлось нарушение нервной системы, или, как полагал П. Жане — абсолютная непонятность симптомов.

Во французской психиатрии в середине XIX века родилась еще одна концепция, послужившая важным стимулом для утверждения идей пограничной психиатрии. Эта концепция дала толчок для исследования как неврозов в различных их клинических проявлениях, так и аномалий личности, что еще больше приблизило психиатрию к выделению новой нозологической формы — психопатии. Речь идет о концепции «дегенерации», которую развивал Б. Морель (1803-1873) — этот гигант психиатрической мысли в Европе, провидец, предупреждавший о пагубном воздействии на мозг человека урбанизации и, в особенности, промышленного производства, впервые заявивший о необходимости в связи с этим использовать различные меры профилактики.

А. Пишо, исследовавший исторические аспекты неврастении, был уверен в том, что работы Б. Мореля оказали большое стимулирующее воздействие при создании нового учения. Но, естественно, приоритет в этом отношении принадлежит американскому неврологу-клиницисту Дж. М. Бирду (1839-1883), первая публикация которого на данную тему принесла ему мировую известность как автору «неврастении». Позже, уже в 1880 году Дж. М. Бирд издал специальное монографическое руководство, что способствовало распространению термина «неврастения» или «американский невроз» не только за океаном, но и в Европе. Как мы видим, термин «неврастения» получен в результате синтеза: автор взял термин У. Келлена «невроз» и термин Дж. Броуна «астения». Удачное обозначение новой болезни, относящейся к классу неврозов, объясняется по Ф. — М. Соссюру соответствием обозначаемого и обозначающего. Необходимо указать, что независимо от Дж. М. Бирда термин «неврастения» за два месяца до него использовал в своей работе Е. Х. Ван Дейзен, однако, полное описание болезни дал Дж. М. Бирд, рассмотревший более 50 различных симптомов в ее клинике.

Все эти симптомы по Дж. Бирду могли быть классифицированы в 8 категорий. Первые две, которые он считал фундаментальными, содержали в себе явления физической истощаемости с ощущением усталости и психической истощаемости с трудностями концентрации внимания, расстройствами запоминания, апатией и утратой интересов за счет снижения спонтанной активности. С этими основными расстройствами связаны другие — различные мышечные боли, головная боль, болезненная сонливость, бессонница, нейровегетативные и карлиальные сенсации, сексуальная слабость у мужчин, снижение половой активности у женщин, и широкий круг психологических (возбудимость), соматических (обычно гастроинтестинальных), а также чувствительных проявлений.

Дж. Бирд различал следующие клинические формы неврастении: церебральную, аффективную, спинальную и гастроинтестинальную. Этиопатогенетические механизмы объяснялись биологическими особенностями: способностью организма реагировать на окружающие раздражения, умением освобождать нервную энергию. Если требования к нервной системе превышали уровень ее энергетических ресурсов, возникало по Дж. Бирду «нервное банкротство», срыв, который и обозначался как «неврастения». Такая теория отражала научную и культурную атмосферу того времени. Физика как наука доминировала в естествознании, особенно, концепции силы и энергии, которые находили применение в индустриальных областях техники, в инженерии, энергетике. Дж. Бирд цитировал в своей работе Гельмгольца, Джоуля и Эдисона. Идеям Дж. Бирда были созвучны мысли Ч. Дарвина, высказанные в его книге «Происхождение видов» (1859), а также Спенсера. Дж. Бирд видел в неврастении отражение специфических американских условий жизни с высокой степенью индустриализации, интенсификации жизни, в которой высокое значение приобретали телеграф, телефон, периодическая пресса, науки, атмосфера борьбы за существование, за выживание в условиях конкуренции — все, что увеличивает требовательность к мозгу, усиливает нагрузку на мозговую деятельность, истощает нервные ресурсы, так как не каждый, как полагал Дж. Бирд, является «миллионером нервной энергии».

Дж. Бирд полагал, что неврастения должна распространяться и в индустриальных странах Европы. В то же время, автор принимал доктрину Б. А. Мореля о дегенерации как один из важных факторов возможного развития неврастении. Вскоре после Дж. Бирда неврастения была описана в Германии Нейссером, во Франции Шарко, который подчеркнул такие её проявления как нейромускулярная астения, шейные и поясничные спинальные боли, постоянные головные боли, абдоминальное напряжение, интеллектуальная астения. Под влиянием Ж. Шарко, чья репутация в европейской медицине была достаточно высока, неврастения заняла место рядом с истерией, став вторым «большим неврозом», и поглотила в себя более или менее простые состояния, описанные под разными названиями, например, цереброкардиальные, или цереброгастритические неврозы, «невроз Буша» и др.

Методы лечения неврастении, которые рекомендовал сам автор, отличались жестокостью, он широко применял электричество. С. В. Митчелл, наоборот, предполагал, что успокоение дает более надежный и длительный эффект.

Дж. Чатл и Р. Пил, рассматривая концепцию неврастении, подчеркивали, что Дж. Бирд включил в свое понятие «неврастении» почти все формы, которые в настоящее время известны как неврозы, кроме истерии и ипохондрии, кроме того, они отмечали, что вскоре после Дж. Бирда утвердилась классификация, подразделяющая неврастению на два основных типа — врожденную, или конституциональную, и приобретенную, или, что то же самое — большую неврастению и малую неврастению.

Разделение неврастении на врожденную и приобретенную соответствовало современной дифференциации неврастении и астенической личности. Впоследствии П. Жане развил на основе учения Дж. Бирда концепцию психастении с фобиями, навязчивостями и компульсиями.

Наряду с истерией и неврастенией в середине XIX века в группе неврозов стали описываться клинические картины с преобладанием навязчивостей, которые в дальнейшем были выделены в невроз навязчивостей. В. П. Осипов считает, что такие состояния были известны уже Ф. Пинелю, описавшему их в структуре случаев «мании без бреда», и Ж. Эскиролю, который включил их в свои «мономании».

Попытка более точно очертить навязчивые расстройства была сделана затем Б. Морелем уже в 1866 году, когда он описал состояния с навязчивостями под названием delire emotif, отнеся их к неврозам. В это время внимание многих психиатров было привлечено к изучению навязчивых расстройств, особенно к моменту выделения М. — Ж. Фальре (отцом) и Легран-дю-Соллем болезненного состояния в виде навязчивых сомнений с боязнью прикосновения к разным предметам (1а folie du doute avec delire du toucher); при этом М. — Ж. Фальре подобно Ж. Эскиролю и другим авторам смотрел на данное заболевание как на разновидность мономаний, однопредметного и частичного помешательства (alienation partielle). Постепенно стали появляться описания многочисленных частных разновидностей навязчивых состояний, для обозначения которых вводились различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obsessions (одержимость), impulsions conscientes (сознаваемые влечения), idees imperatives (повелительные идеи) и другие. В 1867 году Р. Крафт-Эбинг предложил для обозначения навязчивых явлений в форме представлений, идей, влечений и поступков термин Zwangsvorstellungen, а позднее — Zwangshandlungen — насильственные представления, идеи, поступки. Термин «навязчивые представления» был предложен И. Балинским и сразу укрепился в русской психиатрической литературе, в то время как во французской литературе удержался преимущественно термин obsessions (от лат. obsessio — обложение, осада, блокада), а в германской — Zwangsvorstellungen.

Окончательную черту под описанием навязчивых состояний подвел Карл Вестфаль (1833—1890), основатель берлинской школы психиатрии, который как мы уже отмечали, выделил агорафобию.

Он дал первое определение навязчивых состояний как психопатологического синдрома, полагая, что под «именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удаётся устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его, больной с постоянством признает их за нездоровье, чуждые ему мысли, и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, но даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха».

П. Пишо считает, что с именем К. Вестфаля связано и введение в психиатрию термина «тревога», так как он именно этот феномен имел в виду при описании агорафобии в 1871 году. Однако, Дж. Бирд, например, описывал тревогу так же, как и другие симптомы в рамках своей неврастении. К. Ясперс психопатологически отделил тревогу от страха. В 1893 году Эвальд Геккер подчеркнул значение феномена тревоги при неврастении, полагая, что данное заболевание, в основном, и характеризуется разным уровнем тревожного аффекта, который часто делает картину заболевания стертой, ларвированной, маскированной.

Закрепление новых взглядов на истерию, неврастению, невроз навязчивых состояний породило идентификацию понятий «истерическое» и «психогенное» и привело к развитию учения о психической травматизации и психогенном происхождении ряда психических болезней, прежде всего, конечно, пограничных их форм. R. Sommer в 1904 году впервые предложил назвать истерию психогенией, понимая термин «психогения» как понятие более общее и широкое. В исследовании сущности психогении важную роль, по мнению Г. К. Ушакова, сыграли работы E. Reiss (1910), и K. Birnbaum (1917, 1918), которые, по существу, предвосхитили последующие описания, сделанные K. Jaspers, E. Braun (1928), M. Reichardt (1932), Н. В. Канторовичем (1967) и другими.

На модели реактивной депрессии E. Reiss раскрыл основные особенности психогенных болезней. Он показал, что пониманию психогенного (реактивного) генеза способствуют данные о конституциональном предрасположении, интенсивности психической травмы, соответствии между содержанием болезненных идей и вызвавшего их переживания. Последнее качество подчеркнул и K. Birnbaum, обратив внимание на ряд дополнительных обстоятельств: возможность влиять таким образом на психически больных, а также ослабление, либо редукцию болезни после устранения психической травмы. Переживания больного «центрированы» на психотравмирующих обстоятельствах и на протяжении болезни сохраняют зависимость от этого фактора. В этих положениях в полной мере отразились все элементы известной триады К. Ясперса, типичной для психогенных болезней: хронологическая связь начала болезни с психической травмой; регредиентное течение болезни, т. е. её ослабление по мере отдаления от времени душевного потрясения; наконец, «понятная» связь между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний. Учение о значении психической травмы для формирования пограничных нервно-психических расстройств продолжало развиваться, особенно со времени выхода в свет работы П. Ш. Дюбуа, который ввел для обозначения пограничных расстройств термин «психоневрозы».

В 1895 году З. Фрейд (1856—1939) опубликовал работу, в которой предложил выделить из неврастении «невроз тревоги». П. Пишо полагает, что именно эта работа З. Фрейда явилась важной вехой для пограничной психиатрии, так как в ней автор расчленял неврастению на ряд самостоятельных болезней, а «невроз тревоги» как одна из них, этиологически связывалась с сексуальным фактором, или «комплексом» (коитус интерруптус, мастурбация, приводящая к нервному истощению). З. Фрейд, открывший как бы новую эпоху в той области пограничной психиатрии, которая изучает неврозы, начинал свою деятельность как невропатолог. Он работал в Сальпетриере у Ж. Шарко, где, наблюдая больных истерией, обнаружил ряд симптомов, ставших предметом описания им в совместной работе с венским врачом И. Брейером. На основании собственных оценок истерии, в системе которых основное значение З. Фрейд уделял повышенной внушаемости и проявлениям подсознательных психических процессов, он предложил использовать эти данные, которые в свое время приводил Ф. А. Месмер (1734—1815) для обоснования «животного магнетизма», с целью применения в области теории неврозов.

З. Фрейд заключал, что в состоянии гипноза можно добиться «отреагирования» ущемленных аффектов и обозначил это как «катарсис» — очищение психики от подсознательных переживаний, закрепляющих болезнь. Он использовал, как мы видим, термин Пифагора и Аристотеля, вложив в него свое понимание. Добиваясь явлений «переноса» энергии во время такого лечебного очищения, З. Фрейд предполагал изменить картину невроза, прежде всего истерии. Это и стало начальной ступенью «психоанализа», его метода психологического исследования подсознательных психических процессов, которые основаны, по мнению автора, на принципе экономики и динамики, на принципе топики и нирваны. В дальнейшем, как известно, З. Фрейд основным стержнем, основным причинным фактором, который вызывает любой невроз, объявил фактор сексуальный (пансексуализм).

Почти одновременно с появлением основных клинических работ, раскрывающих сущность таких неврозов и психоневрозов как истерия, неврастения в XIX веке начинается эпоха изучения клиники расстройств, относящихся к аномалиям личности. Эта линия намечает будущую концепцию психопатий, которая в клиническом плане, как мы уже отмечали ранее, была намечена в начале века Ф. Пинелем как «мания без бреда». Вскоре после Ф. Пинеля различные варианты «неправильного» поведения без признаков психоза были описаны J. Prichard под названием «моральное помешательство» («moral insanity», 1835).

Дж. К. Причард (1786-1848) представил «моральное помешательство» как особый, самостоятельный тип психического заболевания. По его мнению, «моральное помешательство» — это сумасшествие, состоящее в «болезненном извращении естественных чувств, аффектов, наклонностей, темперамента, желаний, жизненных установок, в моральных отклонениях, в утрате естественных импульсов души без заметных нарушений или дефектов интеллекта, а также без грубых расстройств психики в виде бреда или галлюцинаций».

Один из примеров клинического наблюдения Дж. Причарда представляет случай дочери фермера, к которой он был приглашен в 1827 году. Было известно, что в семье наблюдались случаи помешательства, сама пациентка, девочка 7 лет отличалась ранее живым нравом, была любезной и умной. В ее поведении произошла большая перемена — она сделалась дерзкою, грубою и совершенно непослушною, ничего не хотела делать, бегала в поле, и когда ее ругали за это, очень сердилась и отвечала грубыми ругательствами. Аппетит ее был извращен, она предпочитала незрелые овощи и фрукты. Она ложилась спать на холодной и сырой земле, игнорировала удобную постель. Родителей своих она совершенно не слушала, ненавидела своих сестер и щипала их, если никто этого не замечал. Она помнила все, чему училась. Глаза её блестели, слизистые оболочки глаз были покрасневшие, голова горяча, конечности холодны, органы пищеварения расстроены, от тела исходил неприятный запах. Впоследствии она стала есть и пить свои испражнения, разрушала все, что могла, однако, вполне сознавала, что делала дурно, отличала добро от зла. Сделавши что-то плохое, она говорила: «Что я наделала?» По временам, сознавая свое положение, она горько плакала и выражала опасение, чтобы не сойти с ума подобно своей тетке. Кроме того, она имела наклонность красть все, что считалось дорогим, украденные вещи прятала или разрушала. У нее не было нелепых идей, которые руководили бы ее поведением, она действовала под влиянием неестественных и извращенных болезнью ощущений. По истечении двух месяцев она выздоровела. В то время как идеи Ф. Пинеля о «мании без бреда» оказали воздействие на Ж. Э. Эскироля, описавшего «инстинктивную мономанию» (1838), исследования Дж. Причарда позволили Г. Маудсли (1835—1918) среди других форм помешательства выделить легкие формы, или, как он их определял, странности мысли, чувства и поведения, не достигающие еще степени положительного помешательства, но нередко представляющие затруднения при возникновении вопросов об юридической или нравственной ответственности. Многие из этих личностей, как писал Г. Маудсли, «очевидно имеют insane temperament, недостаточное или нестойкое состояние нервной системы, характеризуемое расположением к быстрым, неожиданным и странным особенностям мысли. Такое состояние, между причинами которого открывается вообще наследственное предрасположение, может быть описываемо под именем diathesis spasmodica, или neurosis spasmodica».

Данный тип помешательства (Insane temperament) характеризуется особенностями чувства, мысли и действия. Человека с таким темпераментом нельзя назвать помешанным, но, без сомнения, он представляется странным, своеобразным, «not quite right». Его действия могут быть отличными от действий других. Он смотрит на вещи со странных позиций и новых точек зрения. Он бывает чувствителен к тонким, незаметным влияниям и по временам совершает странные, по-видимому, совершенно бесцельные действия. Такие люди недалеко стоят от гения. Описывая «нравственное помешательство», Г. Маудсли считает, что «для объяснения этого вида аффективного помешательства можно привести множество примеров различной степени и силы от так называемой испорченности до крайних проявлений, переходящих границы всякой порочности». Здесь его позиция во многом сходна с позицией Дж. Причарда.

В Германии примерно такое же понимание данного вида патологии мы видим у В. Гризингера (1817—1868). В своем основном труде «Патология и терапия психических болезней» (1845), который неоднократно переиздавался, он посвятил специальный раздел аномалиям характера, где писал так: «Изменение характера составляет самый заметный признак в первых периодах болезни, и лишь при очень медленном и постепенном начале и ходе сумасшествия оно может принять вид только чрезмерного усилия обыкновенного характера и прежних свойств человека». Описывая «нервное состояние», типичное для психопатии в современном ее понимании, он считал, что для него характерно особенное состояние центральных органов, которое заключается в «несоразмерном отношении реакций действующим раздражителям». Здесь же автор описал лиц, которые отличаются дисгармоничным складом психики: «живые, блестящие умы, но поверхностные и неспособные к усидчивому труду», не имеющие «достаточно спокойствия и усидчивости для серьезного труда». Они то нетерпеливы и вспыльчивы, не выносят противоречия, относятся враждебно к другим, то избегают психических впечатлений, холодно замыкаются в самих себя, погружаются в облака фантазии и «оттуда презрительно смотрят на мир, считая себя слишком выше его». Все эти качества их психики, по его мнению, порождают «странный характер», носитель которого слывет в свете «оригиналом, чудаком». Если Г. Маудсли впервые ввел в обиход (1877) ныне весьма распространенное понятие «патологическое развитие», то В. Гризингер предвосхитил некоторые аспекты концепции К. Бонгеффера, сформировавшиеся в дискуссии с Г. Шпехтом, итог которой подвел затем Э. Крепелин. Р. Крафт-Эбинг вслед за В. Гризингером рассматривал особые характеры как одно из проявлений психической дегенерации. Здесь чувствуется влияние Б. Мореля и его концепции «дегенерации», в особенности, то главное, на чем великий француз останавливался более подробно — расстройство нравственных чувств, чувствований и влечений.

Г. Шюле, описывая «нравственное сумасшествие», дает терминологические аналоги других национальных школ — moral insanity англичан, manie raisonnante, folie moral французов, moralischer Blodsinn — немцев. Он полагал, что творцом этого частного заболевания волевой сферы является Ф. Пинель. Г. Шюле писал, что в своих знаменитых трех наблюдениях, которые по признанию самого Ф. Пинеля «перевернули в нем всю локковскую философию», этот гений психиатрии из Франции подметил несомненное расстройство «facultes effectives» без собственного повреждения «faculte de 1entendement». По мнению Г. Шюле, утверждение Ф. Пинелем точки зрения, что существует мания без всякого повреждения рассудка, была принята в других странах. Эту позицию утверждал и Ж. Э. Эскироль, который построил на данной идее свою концепцию о мономаниях, выделив среди них «инстинктивную мономанию», затем идеи Ф. Пинеля получили свое развитие в Англии, а в Германии, в конце концов в работах I. Koch (1891, 1900) термин «психопатия» впервые получил свое современное эпистемологическое значение. Во Франции же традиционно использовался для обозначения психопатических личностей термин «le desequilibre».

Говоря о важнейших исследованиях французских, английский, немецких психиатров, посвященных проблемам «аномальных» характеров, нельзя не отметить тот важный вклад, который был сделан в эту область пограничной психиатрии русскими учеными.

Ф. И. Герцог еще в 1846 году сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений. Однако, особенно активно исследования в этой области в России стали проводиться в 80-х годах XIX века. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О. В. Кербиковым (1971) показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступали такие крупные отечественные психиатры как С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, И. М. Балинский, О. А. Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В. Х. Кандинского на психопатии, впервые изложенные им в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных», были опубликованы в 1883 году и включены затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основой психопатий В. Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на центральную нервную систему в ранний постнатальный период.

В. М. Бехтерев в 1885 году выступил в Казани с обстоятельным докладом о психопатиях, который был опубликован в 1886 году и явился первой в мире монографией, специально посвященной обобщению взглядов на психопатию и её судебно-психиатрическое значение. Автор определял психопатию как патологическое состояние психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий по В. М. Бехтереву лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть пороки его развития или перенесенные заболевания.

С. С. Корсаков выделял состояние психической неуравновешенности, при котором проявления душевной деятельности не представляют той гармонии, которая должна быть в нормальном состоянии, но и не представляют той сильной степени дисгармонии, которая наблюдается при острых психозах: «Психическая неуравновешенность — это состояние как бы промежуточное между нормальным психическим состоянием и тем, что в общежитии называется сумасшествием. При этом личность человека сохраняет в большинстве случаев черты, свойственные личности в состоянии здоровья, но отдельные элементы ее соединены не так гармонично, нет того равновесия, которое присуще норме. Вследствие этого при этом состоянии мы видим часто чересчур резкое развитие одной какой-нибудь стороны душевной сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и поступками и т. д. Проявления этой недостаточной уравновешенности до крайности разнообразны: то, например, она проявляется в том, что одни какие-нибудь идеи неотвязно преследуют человека — он не может от них отделаться, несмотря на все усилия; то является необъяснимая тревога по поводу ничтожного обстоятельства; то оказывается, что у человека существует ряд самых оригинальных способов и привычек, побуждающих его к поступкам почти абсурдным, а между тем он человек в остальном достаточно рассудительный; то это чрезмерная конфузливость, мизантропия, вследствие чего человек дичится людей, не выносит их присутствия; то это, наоборот, чрезмерное влечение к чему-нибудь, например, к злоупотреблению спиртными напитками, морфием, или даже к таким поступкам, как членовредительство, убийство, воровство, поджог; то это неспособность приспособиться к окружающим условиям вследствие отсутствия чувства меры и такта; то это почти полное отсутствие нравственного чувства и т. п.».

Далее он писал: «Состояние психической неуравновешенности, которое наблюдается у различных лиц. относящихся к этой категории, бывает различной степени в отдельных случаях. Иногда оно с первого раза бросается в глаза, иногда же оно настолько невелико, что едва заметно даже врачу и почти не мешает больному вести жизнь, совершенно подходящую к нормальным условиям. Это объясняется тем, что между нормальным состоянием человека и резкою степенью вырождения — градаций, переходных ступеней очень много и резких границ положить нет никакой возможности». Комментировать эти высказывания корифея русской психиатрии нет особой необходимости. Совершенно ясно, что С. С. Корсаков понимал суть таких личностных аномалий, или дисгармоний как одно из проявлений дегенерации по Б. Морелю, ясно и то, что он намечал будущие клинические варианты ряда подобных аномалий. Кроме всего, С. С. Корсаков четко определял место расстройств личности как пограничную область, в которой можно различать отдельные (по степени выраженности) типы искажения психики. Понятно, что мысли учителя были усвоены его учеником — П. Б. Ганнушкиным, который в дальнейшем развил их, сформулировав учение о психопатии как самостоятельной нозологической форме.

В классификации психических болезней, составленной С. С. Корсаковым, мы видим, что термин «психопатия», «психопатический» им употребляется еще в общем смысле — как особая конституция («прирожденная психопатическая конституция»), так же как и термин

«неврастения», «неврастенический» («неврастеническая конституция»). Эти состояния входят у него во второй класс, который обозначен как «Психозы и психопатические конституции», то есть здесь компоненты дихотомии «невроз—психоз» (если точно по автору, то «психопатия-психоз») сосуществуют вместе, категорически не противопоставляются друг другу. Это не противоречит, как мы знаем, тому, что данные понятия и в дальнейшем не только противопоставлялись друг другу, но и сближались.

Становится очевидным, что к началу XX века в европейской психиатрии уже были описаны неврозы с такими частными клиническими типами как истерия, неврастения, невроз тревоги, навязчивый невроз, психастения, а также психопатии (Е. Кан, З. Фрейд, П. Жане, Р. Крафт-Эбинг, Ф. Раймон, И. Кох, В. Маньян, Ж. Шарко, Жениль-Перрен, Арно).

И. Кох в своей книге «Психопатические неполноценности» — первом систематическом обсуждении психопатий — все болезненные состояния психики разделил на элементарные образования аномального характера, психопатические неполноценности и собственно психозы. В последующем, в работе, посвященной аномальным характерам, автор писал об истерии как об истерической психопатической неустойчивости, подчеркивая возможность существования истерической психопатии. С. С. Корсаков, определяя психопатическую конституцию, обозначил её не как преходящий симптомокомплекс, а как стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада индивидуума болезненное расстройство, которое составляет уже его коренную слабость (С. С. Корсаков, 1893).

Как отмечает Г. К. Ушаков, в преддверии XX века наряду с В. Х. Кандинским, В. М. Бехтеревым, С. С. Корсаковым, I. Koch, и V. Magnan заслуженное место в исследовании психопатий и пограничных нервно-психических расстройств в целом занимает Э. Крепелин. Впервые Э. Крепелин выделил главу «Психопатические состояния» в.")-м издании своего руководства по психиатрии (1896). В 7-м издании (1904) эта глава была значительно обновлена и получила название «психопатические личности». В ней Э. Крепелин подчеркивает пограничный характер психопатических расстройств, занимающих промежуточное положение между выраженными болезнями психики и изменениями личности, остающимися в рамках нормальных. Отметив, что психопатии представляют из себя мало меняющиеся на протяжении жизни состояния, он выделил четыре группы психопатов: врожденные преступники; неустойчивые; патологические лгуны и плуты; псевдокверулянты. В последнем опубликованном при его жизни 8-м издании «Руководства по психиатрии» (1915) Э. Крепелин систематизировал пограничные формы патологии в нескольких главах. В группу психогенных заболеваний (глава XII) он включил невроз истощения (в том числе «неврастению»), «невроз ожидания», индуцированное помешательство, бред преследования тугоухих, неврозы при несчастных случаях (в том числе невроз страха и травматический невроз), психогенные расстройства у пленных и кверулянтов. Истерия выделена им в специальную главу (XIII). «Нервность», невроз навязчивых состояний объединены в главе XV с импульсивным помешательством (пиромания, клептомания и др.) и половыми извращениями. Главу XVI, занимающую почти 150 страниц, Э. Крепелин целиком посвятил анализу психопатических личностей, подробно обсуждая уже 7 групп психопатий (возбудимые, неустойчивые, импульсивные, чудаки (фершробен), патологические лгуны и плуты, враги общества (антисоциальные) и ищущие конфликтов.

Таким образом, в начале XX века термины «невроз» и «психопатия» получили свое современное эпистемологическое (научное) значение. Понятие «невроз» соответствовало состояниям с преходящими, функциональными, психогенными нервно-психическими расстройствами, а «психопатия» стала пониматься как стойкая аномалия личности, нарушающая, прежде всего, социальную адаптацию, что приводило к конфликтам с обществом, требуя особой оценки поступков таких людей. Неврозы и психопатии составили основной массив состояний психики, стоящих на грани здоровья и болезни, которые Карл Пелманн в начале XX века обозначил как «пограничные психические состояния» в своей работе, открывшей путь дальнейшим исследованиям в этой области нашей науки.

Работы, исследующие пограничные психические расстройства в XX веке, являются достаточно известными современным психиатрам, в связи с этим целесообразно остановиться на основных направлениях данного раздела психиатрии. Их основная тенденция — сужение понятия «невроз».

История такого сужения по В. Бройтигаму наглядно дается в виде схемы.

Фундаментальный вклад в утверждение и разработку проблемы пограничной психиатрии внес П. Б. Ганнушкин и отечественная школа психиатрии. Оценивая глубину изучения этого вопроса в работах своего учителя, В. М. Морозов, прежде всего, останавливается на ранней работе П. Б. Ганнушкина «Постановка вопроса о границах душевного здоровья». Здесь автор писал, что между болезнью и здоровьем «существует промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем более, к здоровью». П. Б. Ганнушкин считал, что при изучении этой области ранее были допущены методические ошибки. По его мнению, толкования и описания французских и немецких авторов оказались чересчур расплывчатыми и общими, в рамках этих толкований могла бы уложиться вообще вся психиатрия. Еще одна причина неясности в этой области заключается в том, что вместо клиники разбираемой формы, вместо отнесения клинических типов, французские психиатры изучали и оттеняли только общую симптоматологию пограничных состояний, что не могло не пойти в ущерб их клинической типологии. П. Б. Ганнушкин считал, что общая симптоматология этой группы явлений ничего специфического и патогномоничного не несет и совпадает с общей симптоматологией всех душевных болезней. Он писал: «Имеет значение лишь общая качественная и количественная оценка психики индивидуума». Третьей ошибкой европейской психиатрии в оценке данной проблемы, по П. Б. Ганнушкину, было отсутствие индивидуального диагноза. Сам П. Б. Ганнушкин, описывая психопатии, их статику, динамику и систематику, не расширял границы «малой» психиатрии, а наоборот, сужал эти границы. Именно в отношении психопатий он установил необходимость определения их типов: «Нет никакой нужды описывать проявления дегенерации в той или иной ее форме, но нужно описывать психические симптомы у вырождающихся, нужно устанавливать типы дегенерантов».

П. Б. Ганнушкин впервые дал определение понятия «пограничная психиатрия», он обозначил ее границы и наметил пути исследования. Полагая, что психопатии не есть феномены абсолютно неизменяемые, хотя при ряде условий они сохраняют стабильность искажений психической организации, при более благоприятном стечении обстоятельств, при умелом закаливании, личность, например, которая должна бы быть «астенической», может в новых «счастливых» для нее условиях оказаться в жизни достаточно сильной. Здесь больше речь идет, как полагал П. Б. Ганнушкин, о педагогике, а не о медицине. В динамике психопаты могут проделывать либо конституционный тип развития, либо ситуационный тип развития. П. Б. Ганнушкин показал их различия, привел пример ситуационного развития, когда эпилептоидная (стеническая) личность становится астенической, чему способствовала длительная психотравмирующая ситуация. Астенические формы развития представляются по П. Б. Ганнушкину благоприятными для психотерапии. Он сам считал, что жизненная судьба больных не представляется самим типом как предопределенная, так что фатальности в его концепции о психопатии не было. Так же как и немецкий исследователь проблемы психопатии Курт Шнайдер, П. Б. Ганнушкин признавал роль почвы в развитии некоторых патологических (психопатических) реакций. Говоря, например, об алкоголе как о наркотическом яде, П. Б. Ганнушкин на основании клинической практики утверждал, что алкогольный юмор и бред ревности алкоголиков не являются последствиями влияния алкоголя, а в гораздо более значительной степени, если не исключительно, обязаны своим происхождением той почве, на которой в соответствующих случаях развивается алкоголизм. В. М. Морозов подчеркнул, что П. Б. Ганнушкин, так же как и ряд западных ученых (Антон, Штутге и др.) полагал, что с клинической точки зрения психопатия — это парциальная задержка развития, парциальный инфантилизм, как это в свое время отметил еще Э. Крепелин.

Важным моментом в разработке П. Б. Ганнушкиным проблемы психопатии и ее классификации является то обстоятельство, что, рассматривая пограничную область психиатрии, он в своей книге почти не употребляет термин «невроз». Нетрудно, однако, видеть, что выделяемые им «ситуационные» развития представляют не что иное как различные невротические расстройства, связанные с конкретными психогенными вредностями, на фоне которых они возникают. П. Б. Ганнушкин писал: «… схематически все виды развития можно было бы распределить по одной непрерывной линии, так что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом — с ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два — в действительности в их чистом виде несуществующие, однако, дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов — основных типа развития, именно тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие тогда можно было бы охарактеризовать следующими основными чертами: оно берет свои характерные особенности из самой личности, совершается путем медленного и постепенного нарастания главным образом количественных изменений. В противоположность этому при преобладании ситуационных моментов развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина или даже происходит иногда обратное развитие. Из самого этого определения ясно, что ситуационный тип развития представляет собою не только форму, противоположную развитию конституциональному, но и непосредственное продолжение острого реактивного состояния, другими словами, является звеном, соединяющим реакции и развития, между которыми, как уже сказано, не оказывается резкой границы, а лишь ряд постепенных переходов».

Оценка П. Б. Ганнушкиным взаимоотношений психопатий и неврозов, как об этом вспоминает один из его учеников, профессор В. М. Морозов, может быть выражена афоризмом: «Нет невроза без психопатии, но не всякая психопатия дает невроз». Такая точка зрения соответствовала в значительной степени позициям немецких психиатров — О. Бумке, К. Шнайдера, его ученика Г. — И. Вайтбрехта, у нас так же полагали Т. И. Юдин, Ю. В. Каннабих.

О. Бумке писал по этому поводу достаточно категорично: «Психоневрозов давно уже не существует. Они растворились в нервных реакциях и конституциях, в психопатиях и в функциональных психозах. Некогда существовала болезнь истерия, подобно ипохондрии и неврастении. Они исчезли, место нозологической единицы занял синдром, место клинической систематики занял структурный анализ, который выводит картину болезни из унаследованных и благоприобретенных причин, предрасположения, физических и психических факторов».

На Кассельском съезде немецких невропатологов и психиатров в 1925 году вслед за О. Бумке о неврозах не как о болезни, а как о типах реакции говорили Э. Блейлер, К. — Г. Юнг, Э. Кречмер, Г. — К. Липман, К. Монаков, П. Шильдер. О. Бумке на этом же конгрессе сказал, что термин «невроз» сохраняется только вследствие боязни широкой публики перед названием «душевная болезнь».

Курт Шнайдер, давший свое знаменитое определение психопатам как людям, «которые страдают сами и заставляют страдать окружающих», стоял на философских позициях неотомизма и патологические характеры рассматривал как болезненные вариации душевного бытия, как патологические вариации формы и ее взаимодействия с материей.

По его мнению, психопатические личности, которых он подразделял по психологическому принципу на гипертимиков, депрессивных, неуверенных в себе, фанатиков, жаждущих признания (истеричных), бесчувственных, безвольных, эмоционально лабильных, взрывчатых, астеничных, должны быть выделены в самостоятельную группу «психопатия», так что это понятие полностью поглощает в себя то, что относили к неврозам. В своей классификации психических заболеваний К. Шнайдер не нашел места для неврозов, более того, считал, что нужно, исходя даже из теоретических посылок, полностью отказаться от термина «невроз».

Таким образом, уже в первой трети XX века вслед за выделением «неврозов» и «психопатий» как самостоятельных нозологических форм, что дало возможность говорить о своеобразной дихотомии «невроз—психопатия» в рамках пограничной психиатрии, начинается дискуссионная полемика по поводу адекватности такой дихотомии и целесообразности выделения «невроза» как самостоятельного заболевания психики. Это, безусловно, свидетельствует о явной тенденции сужения понятия «невроз»; попытке найти для «невроза» свою анатомо-морфологическую структуру (соматическая, вегетативная основа), противостояло стремление «растворить» невроз как один лишь вид реакции в других нозологических формах болезней, в частности, в психопатии. Клиническая пара «невроз—психопатия» в течение всего XX века выступают в виде близких понятий в рамках пограничной психиатрии, так что «неврозу» соответствует симптоматика функциональных, обратимых расстройств, в то время как психопатия утверждается в качестве конституционального единства дисгармоничной психики.

В русской психиатрии дискутировал на эту тему с П. Б. Ганнушкиным другой известный классик психиатрии — В. А. Гиляровский. Он фиксировал внимание на необходимости более четкого ограничения неврозов от других состояний и давал следующие критерии: «неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями с тенденцией к активной переработке и компенсации».

Мы могли бы проводить различные доказательства того, как неоднозначно понимается сущность невроза и обоснованность выделения этой нозологической единицы. В этом спектре мнений есть и крайние точки зрения, как, например, высказывание M. Axenfeld (1864) о том, что выделение неврозов есть возведение незнания в степень нозологической единицы, но есть и позиции, сходные с точкой зрения В. А. Гиляровского, П. Шильдера, дающие убедительные клинические критерии отграничения неврозов и их различных клинических типов (по П. Шильдеру все неврозы делятся на «актуальные» неврозы, являющиеся результатом конфликтной ситуации и «психоневрозы» — истерию и невроз навязчивостей). Кроме того, мы видим особую «фрейдистскую» парадигму толкования неврозов как чуть ли не единственных возможных патологических расстройств психической сферы.

Все же в международных классификациях болезней вплоть до 9 пересмотра четко прослеживается тенденция, во-первых, разделения всех психических расстройств на «психотические» и «непсихотические» (тенденция, отражающая реальность дихотомии «невроз—психоз»), а во-вторых, внутри «непсихотических» расстройств выделяются и неврозы и психопатии как отдельные нозологические формы болезней. В XX веке в соответствии с развитием и успехом таких наук как анатомия, гистология, физиология, генетика и другие достижения данных наук используются для уточнения диагностики неврозов и психопатий (И. П. Павлов, П. К. Анохин, В. М. Бехтерев, Н. П. Бехтерева, Т. И. Юдин, Г. И. Косицкий, А. Н. Северцов, И. М. Сеченов, Г. Селье, К. Бернар, Л. Берталанфи, Д. Кэннон и др.). Появилось направление в изучении так называемых «экспериментальных» неврозов, изучались катамнестические аспекты неврозов. В частности, K. Ernst несмотря на спорность некоторых предлагаемых им критериев неврозов и эндогенных заболеваний различает следующие типы развития собственно неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов, без смены симптоматики).

Г. Биндер в середине XX века, обобщая материал, посвященный психопатиям, неврозам, патологическим реакциям, ставил задачу разработки основных понятий, с помощью которых можно было бы расчленить обширную область явлений, обозначенных данными терминами. Он полагал, что «в основе расплывчатого и на первый взгляд беспорядочного многообразия этих явлений можно обнаружить определенные внутренние структуры ведущего характера, хотя они и соединяются друг с другом постепенными переходами. Отсутствие резких границ между ними нисколько не мешает тому, что эти различные структуры существенно друг от друга отличаются».

Автор отдает приоритет генетическому подходу, ибо вид и характер происхождения какого-либо страдания проливают наиболее яркий свет на его внутреннюю сущность и являются наилучшей основой для прогностических и терапевтических заключений. Г. Биндер применяет собирательный термин «функциональные аномалии». Этот термин исключает все органические страдания, так как для отнесения расстройств к разделу пограничных учитывается главный фактор — отсутствие каких-либо анатомических изменении. Автор исключает также из рассматриваемой группы и «функциональные психозы», то есть болезни, что утверждает адекватность термина «функциональные аномалии». Общий основной характер всех функциональных аномалий состоит в том, что нормальная интеграция всей жизни личности не осуществляется в достаточной мере или, если она уже была осуществлена, впоследствии ослабевает. Дело поэтому здесь сводится к дезинтеграции: всякая частность утрачивает свою направленность на целое, вследствие чего нарушается взаимная согласованность частей и внутреннее равновесие целого. В результате отдельные структурные элементы, «неточно отрегулированные», выступают или чрезмерно, или недостаточно. Свое понимание «функциональных» аномалий автор дает в особой схеме (см. с. 157).

Как явствует из данной схемы, в основе разделения пограничных нервно-психических расстройств на «неврозы» и «психопатии» лежит преобладание либо соматических дезинтеграций, соматических аномалий, либо дезинтеграций и аномалий преимущественно психических. Первый тип аномалий (соматический) дает при наличии гормональных, либо вегетативных расстройств соответственно невропатии и преимущественно приобретенные неврастении. Второй тип аномалий с преобладанием дезинтеграции в области эмоций дает либо психопатии с психопатическими и невротическими разви-тиями личности, либо психогении, которые могут давать также различные психогенные развития вп