ГЛАВА VIII

ТЕРАПИЯ ПАРАНОЙЯЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Сравнительная оценка эффективности психотропных средств и курабельности при различных типах паранойяльных состояний.

Резистентность к методам и средствам терапии в течение многих лет рассматривалась в качестве одного из характерных признаков параноидных психозов, клиническая картина которых определяется интерпретативным бредом (G. Ballet, 1903; P. Serieux, I. Capgras, 1909; Е. Kraepelin, 1912).

Е. Bleuler (1929) рассматривал паранойю как неизлечимую болезнь с логическим построением бредовой системы. Почти не изменилось положение и в связи с широким распространением электросудорожной терапии и инсулинотерапии.

Значительный прогресс в лечении бредовых состояний был достигнут лишь в 50-е годы благодаря введению в психиатрическую практику нейролептических средств. Однако если в современной психиатрии утвердилась единодушная положительная оценка влияния нейролептиков на параноидные состояния в целом, то такая точка зрения не распространяется на все варианты бредовых психозов и на паранойяльные психозы в частности. По вопросу курабельности интерпретативного бреда данные литературы противоречивы.

В ряде публикаций указано на отчетливое улучшение в состоянии паранойяльных больных вплоть до значительного редуцирования, инкапсуляции и дезактуализации бреда, не сопровождающееся, однако, восстановлением критического отношения к болезненным проявлениям. В некоторых случаях было возможно выписать больных для проведения им поддерживающей терапии (Б. Д. Златан, В. И. Кисляков, П. Д. Айзенштейн, 1962, 1967; Е. Г. Даниленко, 1963, 1964; Г. Я- Авруцкий, 1964; Ю. А. Александровский, 1964; Р. Я. Бовин, 1970; В. Е. Галенко, Э. Г. Кельмишкейт, 1970; М. Oles, 1960). В других сообщениях приводятся наблюдения, свидетельствующие либо о безрезультатности применения нейролептических средств, либо о чисто симптоматическом действии последних, сказывающемся лишь в некотором успокоении и уменьшении аффективной напряженности (П. С. Лиходед, 1964; Р. А. Наджаров, 1968; A. Szobor, 1962; L. Е. Hollister, I. E. Overall, E. Caffey et al., 1962; С. Astrup, 1969).

Как можно расценить отмеченные выше различия в оценке эффективности нейролептических препаратов? Анализ опубликованных работ позволяет предполагать, что речь идет о несопоставимости представленных данных. По-видимому, существующие расхождения связаны, с одной стороны, с различной активностью применявшихся психотропных средств, а с другой — с клинической неоднородностью паранойяльных больных, которым назначались эти лекарственные препараты. В связи с этим: 1) проведем сравнительную оценку результатов терапии паранойяльных психозов, протекающих в рамках шизофрении некоторыми из наиболее распространенных в настоящее время нейролептических средств; 2) попытаемся установить корреляцию между эффективностью применения психотропных средств и типом паранойяльных состояний (см. главу III).

Лечение проводилось препаратами из трех групп психолептиков, которые обладают наиболее сильным нейролептическим действием. Из дериватов фенотиазина с алифатической боковой цепью использовали аминазин, из пиперазиновых производных — стелазин (трифтазин), из производных бутирофенонов — галоперидол.

Результаты применения указанных психофармакологических препаратов у 95 больных шизофренией свидетельствуют о том, что эффективность терапии паранойяльных состояний определяется несколькими факторами. С одной стороны, успех лечения зависит от характера течения и этапа развития психоза, с другой — от активности избирательного (элективного) действия применяемых психотропных средств.

Бесспорно, попытка достичь с помощью психотропных средств видоизменения клинической картины при хронических прогредиентно развивающихся паранойяльных психозах сопряжена со значительными трудностями. Однако прежние представления об абсолютной терапевтической резистентности таких состояний в настоящее время не могут быть признаны достаточно обоснованными. Применение нейролептических средств, обладающих высокой избирательной активностью (галоперидол, стелазин) почти у половины больных шизофренией, отнесенных к первому и второму типам паранойяльных состояний, оказалось в той или иной мере эффективным, хотя исчезновение бреда отмечалось лишь на более ранних этапах развития психоза. Таким образом, больший эффект наблюдался в тех случаях, когда патологический процесс не приводил еще к глубокому нарушению деятельности мозга, а клиническая картина определялась сверхценным бредом. Следует подчеркнуть, что в некоторых из этих случаев глубокие ремиссии (исчезновение бредовой системы, восстановление критики и сознания болезни) наступали преимущественно при лечении гало-перидолом1. Стабильность достигнутого улучшения сохранялась лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств. На более поздних этапах заболевания (второй тип паранойяльных состояний), когда функциональные нарушения головного мозга, как показывают данные электрофизиологических исследований, выражены значительнее, обнаруживается меньшая чувствительность к длительному введению психотропных средств. В соответствии с этим при состояниях, определяющихся систематизированным паранойяльным бредом, снижается и эффективность терапии. Однако у половины таких больных удалось достичь значительной дезактуализации бреда; он не получал дальнейшего развития, в меньшей степени определял поведение больных. Они неохотно возвращались к содержанию прежних болезненных высказываний, были поглощены реальными заботами.

После выписки при условии поддерживающей терапии большинство из них смогли вернуться к прежней работе или занятиям в учебных заведениях.

Наиболее курабельными должны быть признаны шубообразно протекающие бредовые психозы (третий тип паранойяльных состояний). Применение нейролептических препаратов у больных третьей группы почти в 2 раза чаще, чем у других паранойяльных больных, сопровождалось обратным развитием психопатологической симптоматики. Терапия психотропными средствами ни у одного из больных этой группы не оказалась полностью безрезультатной. Успешное купирование приступов было возможно не только галоперидолом, но и другими обладающими значительно меньшей нейролептической активностью психолептиками (аминазин и др.). Приведенные данные совпадают с наблюдениями J. Delay, P. Pichot, Т. Lemperiere, В. Elissalde и др. (1960), которые указывают на то, что эффективен при терапии приступов бредового психоза не только галоперидол, но и другие лишенные свойств элективности психолептики, в частности фенегран (дипразин).