Третий тип сосудистых паранойяльных психозов (паранойяльные идеи носят наиболее систематизированный характер и в течение длительного времени протекают на фоне относительно слабопрогредиентных проявлений церебрального артериосклероза).
Наблюдавшиеся 12 больных (11 мужчин и 1 женщина) были в возрасте от 46 до 84 лет; у 4 больных отмечалась наследственная отягощенность. Так, в частности, две сестры одного больного были психически больны, одна из. них умерла в психиатрической больнице, страдала шизофренией, у другой в период лактации был кратковременный психотический эпизод. Отец другого больного покончил с собой, по-видимому, в период депрессии. Бабка и сестра третьего пациента были психически больны. А брат четвертого больного также состоял под наблюдением психиатров. У одного из больных этой группы мать и сестра были повышенно ревнивы. Что касается преморбидных особенностей, то ни в одном из случаев нельзя было говорить о выраженном психопатическом складе личности. Отмечались лишь отдельные, различные по своему характеру особенности личности. Четверо больных были раздражительны, вспыльчивы, с неустойчивым настроением, трое обнаруживали в прошлом черты тревожной мнительности, неуверенности в себе, всегда сомневались в правильности своих действий. Двое больных были властными, самолюбивыми, ревнивыми, несколько деспотичными, не терпящими возражений и непослушания. Трое из обследованных нами больных были мягкими, спокойными, в меру общительными и уживчивыми. До возникновения бредовых идей в разные сроки, от 1—2 до 10 лет, у больных наблюдались некоторые нерезко выраженные признаки сосудистого заболевания мозга. Чаще всего предъявлялись жалобы на головную боль, покалывающую боль в области сердца, усиливающуюся после физической нагрузки, на расстройства сна (бессонница, очень поверхностный сон), некоторую неустойчивость самочувствия и настроения, повышенную утомляемость, особенно выраженную во второй половине дня. Однако обычно небольшой отдых днем восстанавливал трудоспособность, улучшал настроение. Терапевты в этот период обычно обнаруживали только нерезко выраженные признаки соматического атеросклероза, небольшое повышение артериального давления. В анамнезе чаще всего нельзя было отметить кризы или другие виды нарушения мозгового кровообращения. В неврологическом статусе также не была отмечена очаговая симптоматика, которая могла бы указывать на ранее перенесенные нарушения мозгового кровообращения.
В отличие от больных первых двух групп, в случаях, отнесенных к третьей группе, помимо сосудистой недостаточности, чаще отмечались некоторые признаки физической неполноценности, которые могут рассматриваться в качестве одного из патогенетических факторов, способствующих возникновению бредового психоза. Снижение слуха наблюдалось у 8 больных, снижение зрения — у 4 других; у 3 из 12 больных — и то, и другое. У 2 больных, кроме снижения и зрения и слуха, были обнаружены изменения в опорно-двигательном аппарате (у одного больного был деформирующий полиартрит, у другого — культя правой голени).
До возникновения бредового психоза признаков сколько-нибудь значительного интеллектуального снижения у больных этой группы не замечалось. У части больных наблюдались, однако, нерезко выраженные симптомы некоторого снижения уровня интеллектуальной деятельности. Это выражалось в незначительном ослаблении памяти, некотором снижении трудоспособности, трудности переключения с одного дела на другое, в медлительности и нерасторопности, в затруднении при выполнении новых, непривычных заданий и т. д. У части больных появился повышенный интерес к темам эротического содержания, который прежде не был им свойствен. Почти у всех мужчин отмечалось снижение потенции или полная импотенция. В 4 случаях после снижения потенции появилась склонность к сексуальным перверзиям. У женщин отмечалось повышение сексуальных влечений (после 50 лет). Отмеченные выше признаки снижения уровня личности не носили характера слабоумия и в течение иногда многих лет не обнаруживали тенденции к заметному прогрессированию. Больные оставались «в жизни». Многие из них продолжали работать, причем хорошо выполняли свои прежние обязанности. Дома помогали родным, ухаживали за внуками, следили за хозяйством, читали, встречались с друзьями и вели прежний образ жизни.
На фоне описанных выше изменений постепенно развивался систематизированный, монотематический паранойяльный бред, который, периодически обостряясь, во всех случаях протекал длительно. Больные, как правило, попадали под наблюдение психиатра лишь через год, а иногда спустя 3—4 года с момента появления бредовых идей. Иногда отмечалась как будто некоторая связь между видимым реальным психогенным поводом или изменением обстановки и жизненного уклада, с одной стороны, и возникновением паранойяльного бреда — с другой (переезд на новую квартиру, смена соседей по квартире, помощь со стороны жены кому-нибудь из близких или родных и т. д.). Подозрительность появлялась после какого-либо незначительного эпизода. Больные начинали прислушиваться к разговорам родных, жен, присматриваться к их внешнему виду. Всякий приход соседей, звонки по телефону, уход жены — все брали под подозрение. Пытались незаметно подсматривать через замочную скважину в комнаты соседей, подслушивать у их дверей, невзначай заходить к ним, когда им казалось, что там находится жена или можно застать соседей врасплох. Становление и кристаллизация конкретных бредовых идей сопровождались также различными иллюзиями суждений. При этом не было основания говорить о наличии галлюцинаторных переживаний. По своим клиническим особенностям обманы восприятия скорее всего носили характер иллюзорных расстройств, возникающих на фоне бредовой настроенности. Больные утверждали, что они видели, как жена, идя по коридору, зашла ненадолго в комнату соседа; слышали, как она договаривалась о чем-то с соседом, по-видимому, о встрече; слышали стук в стенку и догадывались, что это обмен условными сигналами между женой и предполагаемым любовником. Как правило, паранойяльные идеи, в частности идеи ревности, были направлены на лиц, значительно моложе самих больных и их жен. Чаще всего это были конкретные лица из окружения больных: молодые соседи, зятья, сослуживцы. После того как у больных появлялась бредовая убежденность в том, что жены их обманывают, они начинали требовать «объяснения» у «изменниц», призывали на помощь родных. Пытались сами объясниться с предполагаемыми «любовниками» или просили об этом родных. В дальнейшем бред распространялся (ретроспективно) и на поведение жен в прошлом: больные вспоминали и бредовым образом интерпретировали не только события ближайшего прошлого, но также «воспроизводили» эпизоды давно минувшего, в действительности не имевшие места (ложные воспоминания). На этом этапе развития бредового психоза, т. е. в период нарастающей систематизации и ретроспективной бредовой трактовки прошлых событий, поведение больных обычно менялось. Они развивали активность в плане своих бредовых построений: принимали меры к недопущению свиданий между женами и их «любовниками», отнимали ключи от квартиры, меняли замки; запирая комнаты на ночь, прятали ключи. Требовали денежного отчета, так как опасались, что на их деньги жена может что-нибудь приобрести для «любовника».. В этих случаях идеи ревности были обычно тесно переплетены с идеями ущерба: жена не только «изменяет», но своим поведением лишает больного последнего имущества. Пропавшая вещь (которую затем находили) безусловно отдана любовнику. Жена отдает ему свои деньги, и на них молодой «развратник» пьянствует, гуляет. Поэтому он и заинтересован в жене. Почти все больные пытались объяснить «поведение» жены наличием у нее повышенного сексуального влечения и требовали, чтобы она лечилась у гинеколога. Появлялись и идеи самоуничижения: старый муж уже не в состоянии выполнять свои супружеские обязанности, он теперь не нужен и является только обузой для всех. Жена же, несмотря на свой преклонный возраст, выглядит значительно моложе мужа, прекрасно «сохранилась», и поэтому она «ищет развлечений». Больные попадали обычно под наблюдение психиатров тогда, когда в их поведении появлялась агрессивность или когда они пытались принимать «радикальные меры» к изменению семейной ситуации (развод, переезд и т. п.).
Аффективный фон, на котором развивались эти бредовые идеи, часто был сниженным, но временами отмечались злобность, напряженность.
Катамнестические наблюдения над 7 больными этой группы показали, что подобные паранойяльные психозы, чаще с преобладанием бреда ревности, приобретают, как правило, весьма затяжное течение. У 4 больных бред сохранялся в почти неизменном виде в течение 2—3 лет,. за это время отмечались лишь периоды усиления и послабления психопатологических проявлений. Послабление бредовых симптомов наблюдалось чаще всего в связи с поддерживающей нейролептической терапией (аминазин, пропазин, стелазин). Бред утрачивал при этом свою остроту и актуальность. Исчезала аффективная насыщенность, но оставалась бредовая убежденность. У 2 больных (с длительностью катамнестического наблюдения от 1 /2 до 4 лет) после выписки из больницы бред ревности утратил свою прежнюю актуальность, в то время как в клинической картине стали превалировать ущербные идеи.
На ЭЭГ больных этой группы, как правило, отмечалась относительно мало измененная электроактивность коры головного мозга. В то же время биоэлектрическая реактивность была заметно слабее, чем у больных предыдущих групп.
Если в приведенных первых двух группах нозологическая принадлежность психозов сосудистого происхождения более очевидна, то у больных третьей группы установление непосредственной связи между психотической картиной и проявлениями сосудистой патологии представляется достаточно сложным. Развернутые затяжные паранойяльные психозы в течение длительного времени обнаруживают лишь незначительные черты органического поражения. В ряде случаев паранойяльный синдром бывает настолько выражен, что заболевание диагностируется как паранойяльная форма шизофрении, обострившейся в позднем возрасте. В процессе последующего динамического наблюдения обнаруживаются как характерные для паранойяльного синдрома при поздней шизофрении тенденции к усложнению бреда, так и шизофренические изменения личности. Но диагностические трудности все же остаются, так как при дальнейшем длительном (многолетнем) наблюдении у больных с подобными паранойяльными психозами в ряде случаев выявляются и признаки нарастающего органического снижения. В связи с этим клинические проявления, обнаруживающие незначительную прогредиентность, могут рассматриваться лишь как благоприятный этап в развитии болезни.
Приводимое ниже наблюдение свидетельствует о том, что после многолетнего периода, определяющегося в основном монотематическим бредом, может обнаружиться неуклонная прогредиентность процесса, ведущая к глубокому слабоумию. Поэтому при отсутствии достаточно длительных катамнестических наблюдений и морфологических данных окончательное суждение об исходе подобного типа психозов в настоящее время представляется затруднительным. Возможность перехода длительного паранойяльного психоза в грубое слабоумие подтверждает следующий пример.
Больной К-ин, 1894 г. рождения. Пенсионер. Анамнез. Родился в крестьянской семье, четвертый ребенок. Отец больного по характеру был спокойным, «справедливым» человеком, злоупотреблял алкоголем; умер в возрасте 54 лет. Мать умерла в возрасте 63 лет, по характеру была тихая, работящая, очень заботливая. Психопатологическая наследственность отрицается. В семье было 4 брата и 2 сестры. Все братья психически здоровы, погибли на войне. Одна сестра умерла в возрасте 64 лет, в молодости у нее был кратковременный психотический эпизод, о характере которого родные сведений не имеют; другая сестра психически здорова.
В детстве больной развивался правильно. Своевременно поступил в сельскую школу, «окончил 4 класса. В дальнейшем работал слесарем. В годы Великой Отечественной войны служил в армии, но на фронте не был. После демобилизации в 1945 г. работал механиком. В зрелом возрасте часто и тяжело болел простудными заболеваниями. Алкоголем не злоупотреблял. Женился в возрасте 26 лет. Семейная жизнь сложилась удачно. С женой до последнего времени жил дружно. Имеет взрослых дочерей. По характеру всегда был спокойным, уравновешенным, очень аккуратным, несколько педантичным. Никогда прежде жену не ревновал. К детям всегда был очень внимательным. На производстве считался хорошим работником, его ценили. (В 1957 г.,; т. е. в возрасте 63 лет, ушел на пенсию, но еще два года продолжал работать по 2 месяца на прежнем месте. Примерно в возрасте 46—47 лет часто отмечал головную боль, шум в голове, ощущал чувство «одеревенелости», как будто что-то сдавливает голову как шлемом. Вначале все эти ощущения были не очень интенсивными, но держались длительно. Постепенно они стали усиливаться. Тем не менее продолжал работать, к врачам / не обращался, артериальное давление никогда не измерял. Через некоторое время стал отмечать снижение слуха, которое постепенно нарастало, болезненно реагировал, если убеждался, что окружающие замечают его глухоту. Становился все более раздражительным, по пустякам давал неадекватные аффективные реакции, начинал кричать, нецензурно браниться.) Стал слезливым, подозрительным. Временами казалось, что о нем шепчутся, посмеиваются над ним, что он становится обузой для семьи.
В возрасте 60 лет впервые появились подозрения относительно неверности жены. Замечал, что жена проявляет особое внимание к зятю, слишком часто и ласково разговаривает с ним, лучше кормит. Позднее стал упрекать жену в измене, разврате, сожительстве с зятем. Появилось повышенное половое влечение. Перестал стесняться посторонних, мог требовать от жены близости в любое время, а ее возражения служили поводом для обвинения ее в неверности и измене. После того как дочь c мужем в связи с создавшейся ситуацией уехали из квартиры, немного успокоился. Однако идеи ревности не исчезли совсем и при определенной ситуации возобновлялись. В таком состоянии больной находился в течение 3—4 лет.
С 1958 г. наблюдался психиатром. Бредовые идеи ревности в этот период усилились. Стал ежедневно расспрашивать жену, с кем она встречалась, о чем говорила. Уличал ее в обмане, неоднократно пытался бить, незаметно выходил вслед за ней из дома, чтобы проследить, куда она пойдет. Несколько раз объявлял всем родным, что видел, как его жена с зятем стояли у дерева и целовались. Когда жена гостила в деревне, вынудил ее преждевременно вернуться домой. Если жена задерживалась в ванной комнате, он тут же приходил проверять, чем она занята. Утверждал, что жена приводит своего любовника в ванную, в кухню. Когда жена готовила, он мог часами стоять около нее. Жену и дочь обвинял в том, что они хотят от него избавиться, он им стал не нужен, мешает вести разгульный образ жизни. Эти мысли особенно усилились после того, как о дна ж ды у него появилась боль в животе после еды. Решил, что жена замышляет отравить его. Обратился с жалобами в милицию. В течение некоторого времени питался отдельно. Считал, что способу отравления жену обучает ее любовник. Впервые в ноябре 1959 г. бы i госпитализирован в Больницу имени П. П. Кащенко. При поступлении жаловался на чувство стягивания в голове, слабость, раздражительность. Психически больным себя не считал и не понимал, что родным он ib тягость, без него Мм было бы легче. Весьма вероятно, что жена и дочь хотят избавиться от него. Уверенность в этом воз никла после того, как у него появились боль в животе и рвота Вместе с тем пытался представить, что неприятности в семье слу чайные («во всякой семье бывают ссоры») и что поместили его р больницу, очевидно, для улучшения сна и лечения от головной боли За время пребывания ib стационаре ни разу не говорил о том, что > него с женой плохие взаимоотношения. Наоборот, подчеркивал, что они хорошо прожили 40 лет. Постоянно требовал выписать его домой. Уверял, что он выздоровел, чувствует себя лучше, сон наладился. К советам врачей о необходимости продолжать лечение относился резко отрицательно, становился грубым, раздражительным, вспыльчивым, угрожал вызвать милицию. Когда убеждался, что такой путь не помогает, льстиво, с оттенком угодливости, заявлял, что все ему здесь нравится, все врачи очень хорошие. Просил жену, чтобы она переговорила с лечащим врачом об отмене лекарств, так как опасался, что они снизят потенцию. Грубых расстройств памяти не обнаруживал, давал о себе последовательные сведения. Был ориентирован в окружающих событиях, запас сведений соответствовал полученному образованию. О прочитанном рассказывал в общем правильно.
По настоянию родных был выписан через 1/2 месяца после поступления в больницу. Дома продолжал высказывать прежние бредовые идеи. Следил за женой, всюду сопровождал ее. Идеи ревности распространялись теперь на все более широкий круг лиц: ревновал к соседям, включая стариков, подростков, часто устраивал скандалы на улицах, цинично бранился. О «проделках» жены рассказывал в присутствии посторонних. Все это время оставался гиперсексуальным. В этот период (в возрасте 66—67 лет) участились жалобы на головную боль, пошатывание при ходьбе. Был эпизод с кратковременной потерей сознания.
В возрасте 68 лет наступила полная импотенция, после чего стал обвинять жену в том, что она лишила его мужской силы, «прочертив гвоздем по животу». Проверял лекарства, которыми лечилась жена, даже собирался отнести их на анализ, так как подозревал, что с их помощью она наводит «порчу» на него. Просил родных отвести его к врачам, чтобы с помощью операции сделали его «полноценным мужчиной». Обвинения в адрес жены, будто она отдает его личные вещи своим любовникам, впервые высказал еще в возрасте 65 лет Теперь стал запирать ящики комода, проверял сохранность «вещей Пересчитывал даже старые и грязные тряпки. Обнаружив пропажу какой-либо из них, утверждал, что жена отдала их своему любовнику-шоферу обтирать машину. Обвинял жену в пропаже денег, называл ее воровкой. Часто ссорился с соседом, требуя у него возврата своих вещей. Перестал отдавать жене пенсию, прятал ее в кошелек, постоянно пересчитывал деньги, на ночь прятал кошелек под подушку. Считал, что пенсию жена тратит на «гулянки», поэтому ей доверять деньги нельзя. Не выпускал из рук свою сберегательную книжку, без конца листал ее. Устроил скандал в аптеке, так как заподозрил, что у него там выкрали деньги (которые, как оказалось, оставил в квартире). Родным по возвращении домой рассказывал, что его там окружило много людей, в том числе и продавцы, и «потихоньку» вытащили у него все деньги. Чтобы уберечься от грабителей, стал держать у себя под кроватью топор. По ночам ходил по квартире, проверял замки.
В последующие 2—3 года нарастали нарушения памяти. Не мог вспомнить нужное имя, название предмета или дату. Забывал, куда убирал вещи. Постепенно становился более бестолковым и беспомощным. Когда шел в магазин, не помнил, зачем его посылали, не запоминал, сколько у него денег, хотя постоянно их пересчитывал. С трудом находил свой дом. Вместе с тем стал очень суетливым, долго не сидел на месте, постоянно находился в каком-то движении, пересчитывал свои деньги, проверял замки или менял их. Забывал, куда положил ключи; не находя их, говорил, что у него их украли, взламывал замки и заменял их новыми. 1В течение последнего года перед повторным стационированием отмечалось усиление конфабуляций Например, рассказывал, что он был на железной дороге, видел там «Варьку» и «Катьку» (родственницы, умершие около 20 лет назад) В другой раз рассказывал, что он встретил других родственников (тоже давно умерших), и подробно передавал свой разговор с ними Пришедшей в гости дочери сказал как-то, что видел жену в ванной с любовником, подробно описывал момент их интимной близости За последние полгода перестал узнавать себя в зеркале: глядя на свое отражение, опрашивал, как «того» зовут, сколько ему лет Не спал по ночам, бродил по квартире, стучал в двери, проверял замки, разговаривал вслух. В связи со все возрастающим беспокойством и неправильным поведением больной в феврале 1964 г. был повторно госпитализирован в Больницу имени П. П. Кащенко.
Соматическое состояние: больной правильного телосложения. Цианоз губ. В легких — перкуторно коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Границы сердца расширены. Тоны умеренно приглушены, акцент II тона на аорте. Печень выступает из-под реберной дуги, при пальпации чувствительна. Заключение окулиста: передний отрезок сред глаз не изменен. Зрачки узкие, не совсем правильной формы. Выраженный склероз хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые. Границы довольно четкие Артерии узкие, вытянутые, склерозированы. Вены без изменений. Заключение отоларинголога: слух снижен по смешанному типу. Диагноз, кохлеарный неврит.
Неврологический статус: зрачки правильной округлой формы, узкие. Реакция на свет вялая. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Незначительная асимметрия лицевой мускулатуры. Язык при (высовывании ложится по средней линии. В позе Ромберга больной устойчив. Менингеальных симптомов нет. Сухожильные рефлексы равномерные, патологические отсутствуют Парезов нет. Данные ЭЭГ указывают на выраженные диффузные нарушения электроактивности коры головного мозга с подчеркнутостью в передне-центральных отделах и на ослаблении биоэлектрической реактивности. (Среди больных с церебрально-васкулярными расстройствами подобного рода нарушения — выраженные изменения фоновой активности коры, отсутствие изменений при предъявлении раздражителей — наблюдаются обычно у больных с неблагоприятным течением заболевания).
Психический статус: больной правильно ориентирован в собственной личности и в окружающей обстановке. Знает, что находится в Больнице имени П. П. Кащенко, но говорит, что никогда здесь прежде не был. Во времени не ориентирован. Называет последовательно месяцы; ему известно, что за январем идет февраль. Текущий год называет 1894, чисел совсем не знает. Не помнит дату своего рождения, дату рождения жены, возраст своих детей. Имена детей также путает. С трудом, но в основном правильно ориентируется в последовательности событий личной жизни, хотя дат совсем не помнит. Не помнит, сколько времени находится; в больнице. Его поместили сюда родные, которые хотели избавиться от него. Говорят, что привели в больницу «семейные недостатки». Обвиняет жену и детей в неразумной трате денег. Считает, что вся семья оживет за его счет. Рассказывает, что не доверяет (жене деньги, а держит их у себя и выдает ежедневно на расходы. «Дай ей деньги, она живо все растратит». Утверждает, что жена часто уходит из дома на «гулянки», «вечеринки». Там собирается целая компания женщин, а «что они там делают, я не знаю, не смотрел». Убежден, что все «гулянки» устраивают за его счет.
Рассказывает, что к нему в комнату повадились ходить какие-то подростки: забираются и хозяйничают.; Но застать жену с ними ни разу не удавалось, так как стоит им только услышать скрип половиц, как тут же они разбегаются. Также сообщил, что он «утром был в своей избе, пил чай, потом уехал на электричке». Ехал 40 минут, потом добирался 1на трамвае к. себе на работу. Работал он «тут, у вас», затем пообедал в столовой, даже сообщил, сколько заплатил за обед. Считает, что работает на Шатурской ГЭС. Из текущих событий ничего не запоминает. Так, не знает, что утром ел, что делал, но легко конфабулирует. Конфабуляции больше связаны с профессиональным прошлым. Общий тон настроения благодушный, часто смеется, но при этом возникают слабодушные реакции с судорожным плачем. Говорит довольно живо и выразительно. Хотя критического отношения к своему состоянию нет, временами обнаруживает «чувство» болезни и немощности, иногда даже признает, что «запутался».
В период стационарного наблюдения отмечались частые и значительные по своей интенсивности колебания состояния. Изменяется ориентировка в обстановке. То говорит, что он находится в больнице, то рассказывает о том, что он здесь работает, подробно описывает обстановку цеха. В основном себя обслуживает. Апрактических расстройств не выявлено.
Состояние этого больного ко времени последних наблюдений определяется в основном наличием корсаковоподобного амнестического синдрома со следующими клиническими особенностями: относительно правильная ориентировка в собственной личности, в своем возрасте (т. е. больной знает, что он стар, не такой, как прежде, и т. п.). Ориентировка в окружающей обстановке колеблется. Правильная ориентировка, вплоть до правильного названия больницы, сменяется ложной ориентировкой со сдвигом окружающей ситуации в профессиональное
прошлое. Грубо нарушена хронологическая датировка. Сохранилась только какая-то смутная оценка некоторых событий, их последовательности и отдаленности (например, революции, войны и т. д.). Имеется выраженная фиксационная амнезия (больной не запоминает никаких текущих событий). Он легко конфабулирует, однако конфабуляции теперь чаще всего не имеют тематической связи с прежним бредом. Возможно, что некоторые конфабуляторные высказывания отражают ночные делириозные эпизоды, которые, по-видимому, участились в последнее время.
Течение заболевания может быть представлено следующим образом: примерно в возрасте 46—47 лет, в период, предшествующий развитию психотической картины, отмечались симптомы заболевания сосудистого характера (головная боль, чувство стягивания в голове, плохой сон и т. д.). Одновременно отмечалось снижение слуха. Постепенно стали выявляться и характерологические изменения (нарастающая раздражительность, обидчивость, подозрительность).
Трудоспособность у больного сохранилась до 63 лет. На фоне медленно нарастающих характерологических изменений и субъективных жалоб примерно в возрасте 60 лет развились бредовые идеи ревности (возможно, с некоторыми колебаниями в интенсивности), которые держались и неуклонно расширялись в течение 8—9 лет. Бред ревности с первых дней своего возникновения отличался большой аффективной насыщенностью, склонностью к вовлечению все новых лиц, сопровождался тенденцией к весьма активным действиям. Вместе с тем все более отчетливо выступали грубость, вспыльчивость, склонность к агрессии. В возрасте 69 лет бредовые идеи ревности стали сочетаться с другими бредовыми идеями (нестойкие идеи порчи и колдовства), а в дальнейшем с бредовыми идеями ущерба. Постепенно бредовые идеи ревности начинают терять свою доминирующую роль в клинической картине, приобретают ущербную окраску, и более ярко выступают нарастающие бредовые идеи обнищания и воровства, т. е. происходит как бы генерализация общих ущербных бредовых идей. Течение психоза на протяжении последних 2—3 лет обнаруживает прогредиентно нарастающие признаки деменции. Появляются состояния ночного беспокойства и, возможно, кратковременные делириозные эпизоды. Одновременно в клинической картине все большее место занимают конфабуляции.
Наблюдалась также определенная динамика аффективных изменений. В первые годы, в период большой аффективной насыщенности бреда ревности, преобладали гневливость, злоба, склонность к аффективным вспышкам. В период перехода бреда ревности в бред ущерба преобладало депрессивно-слезливое настроение. В это же время появляются идеи самоуничижения. В последующем все ярче выступает тупая, беспечная эйфория.
Органический характер заболевания, в котором можно было усомниться в период усложнения бредового синдрома, в конечном итоге не может вызвать сомнения. В пользу развития сосудистого процесса говорят возраст начала заболевания, характерные субъективные жалобы и тип характерологических изменений. Чрезвычайно затяжной характер психоза и некоторые особенности слабоумия, выраженные ко времени обследования (известное чувство болезни, большой размах колебания интенсивности симптоматики, отсутствие сдвига представлений о собственной личности в прошлое, преобладание сдвига окружающей ситуации в профессиональную обстановку, изобилие конфабуляций и стойкость эйфории), также подтверждают возможность наличия сосудистого процесса. Данное заболевание отличается медленно прогрессирующим безынсультным течением, сопровождающимся сменой паранойяльного бреда ревности и ущерба конфабуляторным бредовым синдромом с дальнейшим переходом в амнестическое слабоумие. Вместе с тем своеобразие ряда нарушений могло бы вызвать некоторые сомнения в отношении исключительно сосудистой природы этого заболевания. Во всяком случае такие особенности статуса, как грубые изменения личности с расторможением влечений, катастрофически нарастающие расстройства памяти по типу прогрессирующей амнезии, появление симптома «зеркала», благодушие, не позволяют все же полностью исключить присоединение на каком-то этапе заболевания сенильно-атрофических изменений. Таким образом, данное наблюдение позволяет проследить динамику развития и исход бреда ревности, который на первых стадиях своего развития отличался относительно благоприятным течением. Анализ развития болезни в течение длительного периода свидетельствует о том, что, несмотря на благоприятное и затяжное течение, паранойяльный психоз по природе своей в данном случае родственен бредовым состояниям, рассматривавшимся в первых двух группах.
В отношении случаев паранойяльного бреда, возникшего в постинсультном периоде или в результате острого сосудистого психоза (первые два типа), принадлежность синдрома паранойяльного бреда и психоза в целом к сосудистым поражениям головного мозга представляется очевидной. У больных первых двух групп могут быть установлены известные корреляции между течением и выраженностью сосудистого заболевания мозга, с одной стороны, и развитием психоза — с другой. Что касается больных третьей группы, то связь между характером и течением сосудистого процесса и развитием психоза представляется менее отчетливой и сложной, а причинно-следственные отношения также являются не столь прямолинейными.