ГЛАВА V
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, МЕНИНГИТ, СОСУДИСТЫЙ СИФИЛИС И ДР.)
При органических поражениях мозга, различных по своей природе, нередко наблюдаются бредовые состояния. Так, например, описаны бредовые синдромы при прогрессивном параличе (P. Schroeder, 1912; Е. Redlich, 1912, и др.), опухолях мозга (О. М. Писарницкая, В. И. Максименко, А. П. Кокарев, 1966; М. Shepherd, 1961), травматической энцефалопатии (А. Ф. Москвичева, 1959; В. Л. Пивоварова, 1965; W. Geller, 1953), ревматическом поражении мозга (Г. Е. Сухарева, 1965; Е. К. Скворцова, 1958; G. H. Larue и R. Pion, 1954), а также как относительно редкие явления — при пангипопитуитаризме, диссеминированном склерозе, височной эпилепсии (М. Shepherd, 1961; S. Henne, 1961; М. Tonnel, 1961, и др.)- Однако в этих работах чаще всего речь идет об эпизодически возникающих бредовых синдромах или острых галлюцинаторно-параноидных расстройствах, иногда на фоне измененного сознания. Менее изучены другие варианты бредовых психозов, в частности относительно редко наблюдающиеся при органических заболеваниях центральной нервной системы стойкие паранойяльные состояния.
Мы наблюдали 14 больных; у 10 из них была диагностирована травматическая энцефалопатия, у 4 — соответственно рассеянный склероз, энцефалит ревматической этиологии, рано перенесенный менингит, сосудистый сифилис мозга. Обращает на себя внимание тот факт, что паранойяльный психоз возникал, как правило, на поздних этапах органического заболевания (при травматической энцефалопатии — через много лет после травмы). Надо полагать, что, помимо давности заболевания, для возникновения психоза имеют значение и дополнительные патогенетические факторы. Небольшое число наблюдений, их неоднородность в нозологическом отношении не позволяют высказать сколько-нибудь определенные суждения об этих факторах. Можно лишь упомянуть наследственность, особенности преморбида, а также возрастной период, на который чаще всего приходилась манифестация психоза. Четверо больных происходили из наследственно отягощенных семей. Среди родственников этих больных были ревнивцы, религиозно одержимые, лица с чертами подозрительности и мнительности. В качестве преморбидных особенностей (которые были отмечены у 5 больных) следует подчеркнуть проявлявшиеся еще с юношеских лет упрямство, повышенную раздражительность, вспыльчивость, обостренное чувство справедливости, склонность к односторонним увлечениям. Обращает на себя внимание и тот факт, что сроки возникновения паранойяльного психоза у большинства больных совпадали с периодом инволюции (40—50 лет) и лишь у одного больного начало формирования бреда отмечалось на 22-м году жизни.
Переходя к психопатологической характеристике наблюдавшихся болезненных нарушений, следует подчеркнуть, что бредовые идеи не отличались тенденцией к значительной систематизации и, как правило, оставались в пределах сверхценного бреда. Содержанием бреда чаще всего были идеи ревности, ущерба, опасения относительно наличия какого-либо тяжелого и неизлечимого заболевания. Нередко обнаруживались выраженные сутяжные тенденции. В отличие от психопатологических нарушений, наблюдавшихся у больных шизофренией, в состоянии больных рассматриваемой группы можно отметить ряд особенностей, касающихся прежде всего структуры бреда, его сугубой конкретности, отсутствия признаков усложнения бредовой фабулы. Наряду с этим обнаруживались отчетливые проявления органического психосиндрома со снижением уровня суждений, дисмнестическими расстройствами, повышенной утомляемостью, а также характерные изменения личности, выражавшиеся в эксплозивности, раздражительности, эгоцентричности, некотором расторможении влечений.
Следует подчеркнуть, что течение бредового психоза не было единообразным. В зависимости от особенностей видоизменения психопатологической симптоматики все больные были разделены на две подгруппы. В первую вошли 6 больных, у которых отмечалось отчетливое видоизменение картины бредового психоза. Органический процесс обнаруживал признаки заметной прогредиентности. Приведем наблюдение.
Больной Р-ов, 1895 г. рождения. Анамнез. Впервые заболел в 1932 г. С тех пор многократно госпитализировался в психиатрические больницы по поводу сосудистого сифилиса мозга. Заболевание протекает хронически, с относительно медленным развитием интеллектуального снижения. Начальные проявления психического расстроив выражались в астенических явлениях. Признаки неправильного поведения, а также отрывочные идеи отношения и преследования появились впервые через 10 лет после заболевания сифилисом. В дальнейшем отмечалось формирование бреда преследования, ущерба, отравления и ревности. Бредовые идеи сопровождались страхом, тревогой за свою жизнь. В периоды каждого последующего поступления в больницу можно было отметить, что система бреда становилась все более бедной и скудной. Постепенно, на протяжении последующих 10 лет, по мере нарастания интеллектуального снижения, идеи ревности, так же как и идеи преследования и отравления, становятся более отрывочными и не связанными между собой. Ко времени обследования они почти отсутствовали. В психическом статусе больного отмечались грубые нарушения памяти как на прошлые, так и на текущие события. Запас прежних сведений был в значительной степени утрачен. Речь непоследовательная, фрагментарная. С трудом осмысливает задаваемые вопросы.
Таким образом, у данного больного бредовой синдром возник на фоне прогредиентного органического процесса, что отразилось как на структуре психопатологических проявлений, так и на характере их дальнейшего видоизменения: бред был полиморфен, отличался сложной и разнообразной тематикой; паранойяльные проявления по мере нарастания органической деменции оскудевали, становились фрагментарными и нелепыми. Такая симптоматика типична и для остальных 5 больных первой подгруппы.
В отличие от больных первой подгруппы у больных, составивших вторую подгруппу (8 наблюдений), не было признаков заметной прогредиентности в развитии бредового психоза. Паранойяльный синдром, раз возникнув, сохранял относительную стабильность и оставался почти в неизменном виде (с незначительными послаблениями и обострениями) на протяжении многих лет. Органический процесс не обнаруживал тенденции к грубому деструктивному развитию.
С точки зрения патогенетической трактовки и нозологической квалификации клиническая картина у больных этой подгруппы представляет наибольшие затруднения. Приведем пример.
Больной Д-ов, 33 года. Анамнез. Дед по линии отца и отец страдали хроническим алкоголизмом. Отец ревновал жену, упрекал ее в том, что она куда-то уходит, «гуляет», в то же время сам изменял ей, Беременность у матери протекала с токсикозом. Роды в срок, затяжные. Закричал не сразу В раннем детстве перенес рахит. Ходить и говорить начал поздно. В возрасте 4—6 лет трижды повторялись судорожные «приступы» синел, изо рта шли пенистые выделения, тело будто бы «сводило». Продолжались такие приступы, по воспоминаниям матери, около 10—15 минут. Врачи считали, что больной, по-видимому, перенес менингит. Лечился по поводу приступов амбулаторно. На протяжении всей последующей жизни никаких припадков больше не наблюдалось.
Развивался плохо, был вялым, рассеянным. В школу поступил 8 лет Учился очень плохо, в двух классах оставался на второй год. Отличался неусидчивостью, ничего не мог довести до конца, не прочитал толком ни одной книги Кончил только три класса. Стал работать, но со своими обязанностями справлялся плохо. Рабочие над ним смеялись, называли дурачком. Уже тогда отличался тяжелым характером, был капризным, разборчивым в еде, всем недоволен. В возрасте 22 лет женился. Первые полгода совместной жизни супруги прожили относительно мирно. Будучи пьян, скандалил, упрекал жену в том, что она плохо готовит и стирает, но ссоры бывали редко. Вспылив, быстро успокаивался. Выпивал только в дни выдачи заработной платы и пил не более 250 г водки. Уже через неделю после свадьбы стал ревновать жену. Беспокоился по поводу того, что в автобусном парке, где она в то время работала кондуктором, много водителей, которые оказывают ей знаки внимания. Жене пришлось уволиться Стала работать кладовщицей специально на таком предприятии, где не было мужчин. Тем не менее продолжал ее ревновать.
Рождение сына послужило еще одним поводом для скандалов: ребенок был беспокойным. Стал ревновать к сыну, упрекал, что жена уделяет ему много внимания. По мере того, как сын подрастал, ревновал к нему все больше и больше. Говорил, что из-за ребенка он жене не нужен, что сын его «задавил». Не позволял жене стирать детские вещи, рвал белье. Однажды заявил, что жена сожительствует со своим 4-летним сыном. Больной мог в порыве раздражения ударить, толкнуть или побить ребенка. Однако временами бывал с ним ласков, когда сын болел, плакал, боялся, что тот умрет. Экономил деньги, выделявшиеся ему на обеды, и покупал игрушки, но, прежде чем отдать их сыну, играл сам. Нередко упрекал жену в том, что она поправилась, стала красивой, будет больше прежнего привлекать к себе внимание мужчин. Для того чтобы вновь похудела, запретил ей есть черный хлеб, вырывал ложку за обедом. Проснувшись утром, мог вдруг обвинить жену в том, что она ночью куда-то уходила, что она находится в интимной связи чуть ли не со всеми соседями. Стал проверять, с кем она едет на работу. Дома просматривал ее белье и одежду. Обвинял ее в том, что она пьянствует с любовниками. Иногда, стоя у окна своей квартиры, он вдруг начинал кричать- «Вон она с другим мужчиной пошла!». А когда жена спрашивала: «Кто?», — оборачивался и говорил: «Ты? Как ты здесь оказалась?». Убеждал родственников, что жена ему изменяет, заявлял, что он скорее зарубит ее, чем согласится на развод и раздел жилой площади. Дежурным по городу психиатром после одного из семейных скандалов был направлен в Больницу имени П. П. Кащенко.
В соматическом статусе грубых отклонений от нормы не выявлено. Заключение невропатолога: зрачки S = D. Реакция на свет и при конвергенции удовлетворительная. Сходящееся косоглазие. Нистагма нет. При оскале зубов сглажена правая носогубная складка.
Язык по средней линии. Парезов конечностей нет. Мышечный тонус не изменен. Координация движений не нарушена. Симптом Ромберга отрицательный. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы — равномерно оживлены, зона не расширена. (Патологических рефлексов и клонусов нет. Красный, разлитой, стойкий дермографизм. Игра вазомоторов лица. Диагноз: остаточные явления перенесенного в раннем детстве (или внутриутробно) органического заболевания центральной нервной системы (по-видимому, менингит).
Заключение окулиста: с детства плохо видит. Острота зрения обоих глаз равна 0,5—0,6, не корригируется. Сходящееся косоглазие. Зрачковые реакции живые. Среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы их стушеваны. Отека и проминенции дисков нет. Окружающая диск сетчатка и сосуды не изменены. Диагноз: по-видимому, больной перенес в детстве гидроцефалию, сопровождавшуюся застойными сосками.
Психический статус: в отделении спокоен, принимает участие в трудотерапии, клеит коробочки. Разговор с врачом каждый раз начинается с просьб о выписке. Заверяет, что, если его отпустят домой, скандалить не будет, пойдет на работу. В последующем заявляет, что ему все понятно: врач заодно с его женой и матерью, все они сговорились задержать его подольше, чтобы жене было легче изменять ему с сотрудниками по работе. Он и раньше это замечал, так как она слишком поздно возвращалась домой, но доказать не мог. Не знает также, с кем именно она «гуляет». Но теперь ему ясны ее уловки: «мужа засадила — руки развязала». Во время беседы нередко испытывает затруднения в подборе слов, в. выражении мыслей, но обо всем, что не касается конфликтной ситуации, говорит охотно, оживляется. С радостью сообщает, что рыбка в его аквариуме родила 30 мальков и теперь у него уже 40 рыбок, из них «три красненькие, три черненькие, одна полосатая и одна с крапинками».
При выполнении счетных операций совершает грубые ошибки (80+80=140, 100—13=97). От задач на умножение вообще уклоняется, но с гордостью заявляет, что заработную плату он всегда сосчитать может, так как она маленькая.; Не понимает ни прямого, ни переносного смысла большинства названных ему пословиц. Настроение изменчивое и во многом зависит от того, что сказала ему жена на предыдущем свидании. Когда она не хотела его выписывать, плакал, а потом, когда пообещала взять из больницы, стал оживленным и веселым. Говорит, что сейчас он совсем спокоен, никакой раздражительности нет, сам не поймет, почему раньше дело доходило до драк.
По данным катамнестического обследования, на протяжении последующих двух лет состояние больного существенно не менялось. По-прежнему ревновал жену, упрекал ее в том, что; она на работе много времени проводит в мужском обществе, слишком большое. внимание уделяет своей внешности, по ночам куда-то исчезает. Самые незначительные бытовые факты использовал в качестве доказательства ее измены.
В данном случае можно констатировать бред супружеской неверности, выступавший в сочетании с рядом психопатоподобных изменений, и отчетливые признаки умственной недостаточности в степени дебильности. Квалифицируя наблюдавшиеся психопатологические нарушения в качестве бредовых, мы имеем в виду следующие их особенности: непоколебимую, не поддающуюся никакой коррекции убежденность в неверности супруги; стремление к интерпретации различных индифферентных фактов в качестве доказательств измены жены, постепенное вовлечение в связи с такой концепцией все новых лиц в круг вероятных «соперников». При этом необходимо отметить, что бред возникает у личности, с самого раннего детства интеллектуально неполноценной (олигофрения в степени дебильности). Характер же психопатоподобных изменений свидетельствует о том, что речь идет об эретической олигофрении с рядом черт, свойственных органической психопатии: капризность, неусидчивость, раздражительность, возбудимость, склонность к резким эффектным вспышкам и эксплозивным реакциям, причем эти свойства личности сочетаются с ласковостью и уступчивостью. Возникновение отмеченной неполноценности может быть связано с поражением центральной нервной системы в пренатальном или перинатальном периоде, о чем свидетельствует, в частности, остаточная неврологическая симптоматика. Об органической недостаточности свидетельствуют также эпилептиформные припадки, наблюдавшиеся в раннем детстве.
Учитывая стойкость параноидных проявлений, возникших вне связи с какими-либо реактивными моментами, нельзя в данном случае считать обоснованным диагноз органической психопатии. Как видно из истории болезни, идеи ревности появились в возрасте 22 лет (вскоре после женитьбы) и в ближайшие месяцы приобрели характер бреда супружеской неверности, который и сохранялся почти неизменным на протяжении последующих 11 лет. В связи с этим возникает необходимость в дифференциации с бредовыми психозами, протекающими в рамках шизофрении, а так как наблюдается выраженная интеллектуальная недостаточность — пропфшизофрении. У данного больного на протяжении более чем 10 лет не Отмечалось какого-либо существенного видоизменения психопатологических проявлений, тогда как при паранойяльных состояниях у больных пропфшизофренией Происходит постепенное усложнение клинической картины: бред, несмотря на всю его бедность и ограниченность, не остается монотематичным и обнаруживает тенденцию к расширению (В. Л. Шендерова, 1964).
Кроме того, в нашем наблюдении не обнаруживается характерных для шизофрении и не менее отчетливо выступающих при пропфшизофрении (L. Voigt, 1919; В. Л. Шендерова) негативных нарушений в виде нарастающей замкнутости, аутизма, бездеятельности. Таким образом, следует говорить о бредовом психозе иной природы. Судя по имеющимся в нашем распоряжении публикациям, такие психозы встречаются редко. В работах, содержащих соответствующие примеры (P. Serieux, L. Capgras, 1909; G. Genil-Perrin, 1926; E. Meyer, 1925; Buchholz, 1900; A. Ferenczi, 1902; Th. Ziehen, 1897), такие наблюдения квалифицируются как паранойя (или; бред) у дебилов, т. е. относятся в сборную группу психозов у олигофренов.
Y. Stachelin (1950) отметил, что психозы у олигофренов чаще всего возникают в тех случаях, когда слабоумие является следствием родовых травм или других экзогенных вредностей. Автор склонен связывать появление психопатологических нарушений с органическим поражением центральной нервной системы, признаки которого неизменно обнаруживаются у таких больных.
Следует отметить, что в работах последних лет прямо указывается на наличие известных корреляций между перенесенным в прошлом органическим заболеванием головного мозга и отмечающейся в дальнейшем бредовой симптоматикой. Согласно мнению С. Г. Жислина (1965). рано приобретенная органическая недостаточность играет существенную роль в патогенезе непроцессуальных паранойяльных состояний. О возникновении бредовых психозов (отличающихся, несмотря на большую продолжительность, стабильностью клинической картины) на отдаленных этапах органического поражения головного мозга сообщают также А. X. Лазарева (1965) и Б. М. Погосян (1965).
Наши исследования и данные литературы позволяют высказать предположение о наличии известной зависимости между наблюдавшимися паранойяльными состояниями и органическими изменениями мозга, происшедшими задолго до появления первых признаков психоза. Наиболее убедительной попыткой анализа клинических механизмов, лежащих в основе таких корреляций, должна быть признана концепция P. Berner (1965). Автор обследовал больных с паранойяльным бредом и обнаруживающимися наряду с этим органическими изменениям личности (суммарно обозначаемыми как «вязкое многословие») и отметил при этом, что у большинства таких больных удается, несмотря на большой разрыв во времени, установить связь между «органической» картиной и задолго предшествовавшим «актуализации» психоза церебральным поражением (родовые травмы, энцефалиты, менингиты, интоксикации и др.). С точки зрения P. Berner, имевшее место в отдаленном прошлом поражение мозга вызывает необратимые нарушения функции центральной нервной системы, которые вначале проявляются лишь в отдельных изменениях личности. Только спустя длительное время (в связи с создавшимися условиями и некоторыми иными факторами: возраст и др.) эти функциональные нарушения реализуются в первоначально скрытой или отчетливо неманифестировавшей склонности к «застреванию» и к «фиксированию» сверхценных идей. Таким образом, по мнению автора, паранойяльные состояния, отмечавшиеся у таких больных,, могут рассматриваться как следствие «стационарного дефекта», возникшего в результате однократного органического поражения центральной нервной системы.
Возвращаясь к анализу приведенной выше истории болезни Д-ва и сходных с ней наблюдений, отметим, что если признать обоснованным высказанное выше предположение о наличии- корреляций между имевшим место в ранние периоды жизни церебральным поражением и сформировавшимся впоследствии бредом, то в соответствии со взглядами P. Berner наблюдавшиеся паранойяльные состояния должны определяться как резидуальные. С этих позиций могли бы найти свое объяснение и такие отличительные особенности болезненных проявлений, отмечавшихся у больных второй подгруппы, как отсутствие признаков прогредиентности и нарастания органической симптоматики и неизменность позитивных нарушений.