ГЛАВА IV
О НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИ НЕЯСНЫХ БРЕДОВЫХ ПСИХОЗОВ ЭНДОГЕННОЙ ГРУППЫ И ПРОБЛЕМА ПАРАНОЙИ
Разделение всех эндогенных форм на болезненные процессы (психозы-процессы) и конституциональные психопатии остается до сих пор хотя и очень полезной, но все же лишь рабочей гипотезой.
П. Б. Ганнушкин, собственные наблюдения
В настоящем разделе приведены данные о небольшой группе больных (7 человек) с неясным диагнозом. По характеру клинической картины, определяющейся стойким паранойяльным бредом, эти наблюдения не укладываются полностью в рамки клиники психопатии и в то же время по особенностям динамики болезненных проявлений не могут быть отнесены к прогредиентной шизофрении. Психопатологические проявления у этих больных отличались стабильностью и на протяжении многих лет определялись стойким сверхценным бредом (бред изобретательства, реформаторства, ревности, борьба за справедливость), возникновение которого не могло быть непосредственно связано с каким-либо экзогенным воздействием. В анамнезе не обнаруживалось указаний на перенесенное в прошлом органическое поражение головного мозга, не было и соответствующих изменений личности. Среди больных была одна женщина, б больных было в возрасте 40—52 лет.
Наследственная отягощенность отмечалась у 6 из 7 больных. Среди ближайших родственников этих больных (отец, мать, братья и сестры) были лица, характерологические особенности которых во многом соответствовали аномалиям, свойственным самим больным, а у 4 обнаруживалась склонность к образованию тех же (даже по конкретному содержанию — ревность, борьба за справедливость) сверхценных идей, которые в последующем возникали у наблюдавшихся больных. В то же время острых психических нарушений, появление которых было бы связано с необходимостью госпитализации или хотя бы срочного медицинского обследования, среди родственников не отмечалось. Никто из них у психиатров не лечился.
У большинства больных склонность к формированию сверхценных идей наблюдалась еще в юношеские годы. Однако стойкие сверхценные образования (сверхценный бред) обнаруживались значительно позднее: у 3 больных — в возрасте 25—26 лет, у 2 — в возрасте 31—36 лет и лишь у 2 больных — несколько раньше, в возрасте 22—23 лет.
При учете анамнестических данных, а также сроков катамнестического обследования, проведенного у всех 7 больных, период, в течение которого клиническая картина определялась сверхценным бредом, был весьма продолжительным. У 2 больных бред оставался почти в неизменном виде на протяжении 10—11 лет, у 3 — 20— 22 лет и у 2 больных — на протяжении 27—28 лет. По своей структуре бред у всех больных этой группы был сложен, систематизирован и «логически переработан», однако оставался в рамках «мономании»; сохранялась ограниченность и однотипность бредовых концепций.
Приведем историю болезни.
Co-ев А. А., 1918 г. рождения. Анамнез. Родился в крестьянской семье, третий ребенок по- счету. Сестры здоровы. Психических заболеваний в семье не было. Из рассказа матери больного известно, что еще в детстве он был очень тихим и застенчивым. Соседи, бывало, даже просили мать «показать им сына: никогда его не было видно И слышно. Уже тогда отличался странностями: убегал куда-то из дома и его с трудом находили. Со сверстниками никогда не общался. Друзей не имел. Рос забитым, робким мальчиком, боялся драк; когда выходил на улицу, ребята дразнили его, не принимали в игру.
В школу пошел 8 лет, окончил 4 класса, но занимался неохотно, книга читать не любил (и в дальнейшем книг я газет почти никогда не читал). Всегда тянуло к ремеслу. Большую часть времени проводил во дворе, что-нибудь строгал, мастерил. После окончания школы поступил учеником в кузницу. Был очень увлечен, нравилось все, что связано с машинами. Все старался понять сам: пока не разберется в машине, не успокоится. Общества людей по-прежнему избегал, из кузницы шел прямо домой, но и дома не отдыхал, а трудился, делал санки, лыжи, мастерил мебель.
В 1938 г. был призван в армию, где он прослужил 8 лет. Служба очень нравилась, любил дисциплину, все выполнял по уставу, отлично $нал оружие. На какое-то время был прикомандирован к железно-Дорожному батальону и выполнял работу универсала — кузнеца, жестянщика, столяра, плотника. Друзей, близких товарищей среди Солдат не было, держался нейтрально, отношения старался ни с кем не обострять. С самого начала службы стал мечтать об авиации, по ночам не спал, следил за полетом самолетов, казалось, что те, кто летает, — необыкновенные люди. На втором году службы добился перевода в летную часть, получил звание сержанта, чем очень гордился. С большим удовольствием изучал обязанности моториста. Одно время был бортмехаником. Работал и в авиамастерских.
В 1944 г. стал размышлять над проблемой вечного двигателя. Обдумывал возможное устройство воздушного варианта такого прибора. Никакой литературы по этому вопросу к тому времени еще не прочитал, справлялся лишь у инженеров, их замечания о принципиальной несостоятельности его замысла отвергал. В 1946 г., сразу же после демобилизации, приступил к (практическому осуществлению своих планов. Собирал железо со свалок, приносил с завода, где в то время работал, день и ночь просиживал над монтажом деталей, уставая настолько, что засыпал за столом. Стал производить специальные эксперименты. Так, например, взял велосипедное колесо, отцентровал его, сменил подшипники, снабдил рычагами и веревочками и запустил. Оно крутилось в течение 3,5 часов. Вначале «сердце чуть не выскочило от. радости», но затем заметил, что движение стало «затухать». Тогда возникла мысль создать двигатель, действующий по типу маятника, и вставить такой механизм в часы: думал, что они будут ходить без завода, никогда не останавливаясь. На предприятии, где работал после демобилизации, предложил ряд усовершенствований и изобретений; и получил авторские свидетельства.
С 1955 г. был переведен в отдел изобретений. Сконструировал универсальный автомат, на который также получил авторское свидетельство. B последующем работал еще на двух предприятиях, никогда не конфликтовал. Предложил ряд ценных усовершенствований, но и в процессе реализации последних не забывал о новых вариантах вечного двигателя, и, как только приходила удачная, как ему казалось, идея, все бросал и садился за очередные эксперименты.
В 1950 г., в возрасте 32 лет, женился. Жене всегда говорил, что она очень красивая и на нее все смотрят. В течение 7 лет не разрешал ей работать, проверял, куда она ходит с сыном на прогулки, упрекал в том, что, наверное, завела себе любовника. Если супруга с кем-нибудь здоровалась на улице, обязательно спрашивал: «Кто это?» Удивлялся, откуда она знает столько мужчин.
В 1958 г. к ним в гости приехал муж его сестры и остался на ночь. Co-ев ушел на работу в ночную смену, но вдруг «возникло тяжелое предчувствие», «сердце щемило», не мог работать. Ушел домой раньше срока. Когда зашел в комнату, показалось, что жена недостаточно одета. Всего затрясло. Стал требовать объяснений. Утверждал, что у жены с гостем «что-то было». В течение нескольких дней осыпал ее упреками, позднее нередко напоминал «эпизод» с гостем. Продолжал ревновать и «просто так», иногда пытался выследить жену, встречал ее, когда она шла с работы. Серьезных скандалов в семье не бывало. Делами семьи интересовался мало. По хозяйству почти не помогал., На протяжении всех 13 лет семейной жизни все свободное время проводил за конструированием двигателя, паял, собирал какие-то детали. Ложась спать, накрывался с головой одеялом, жене говорил: «Дай мне подумать, не мешай». Только один раз удалось уговорить его пойти посмотреть художественный фильм, но и тогда больше ворчал, что его отвлекли от дела, от мыслей о двигателе. Ни с кем не дружил. В гости тоже почти не ходил. Одеваться не любил, в бане не бывал месяцами. Все, что зарабатывал, отдавал жене, на себя ничего не тратил. Никому не давал в долг деньги.
В октябре 1963 г., когда ему было 45 лет, без ёсйкйх видимых причин ухудшилось настроение. Стал жаловаться, что сердце «ноет» и болит. Временами это чувство было так невыносимо, что казалось, будто грудь разрывается Признавался жене, что с ним творится что-то невероятное, тоска какая-то — ничего не соображает, не может работать. В этот период чаще стал вспоминать и о мнимой измене жены, твердил, что она его не любит. Сам жаловался, что от этих мыслей нет покоя, и в то же время изводил жену постоянными упреками и придирками; когда она не выдерживала и пыталась уйти, плакал, просил прощения. Чтобы как-то успокоиться, решил напиться, хотя водку всегда переносил плохо и раньше ее почти не употреблял. В пьяном виде вышел на улицу и подрался с посторонним. Был задержан милицией и дежурным по городу психиатром направлен в Больницу имени П. П. Кащенко, где находился с 10/VI по 29/VIII 1964 г. Терапевт, окулист, невропатолог патологических изменений у больного не обнаружили.
Психический статус. В отделении держится несколько обособленно, ни с кем подолгу не разговаривает, лишь перекидывается одним-двумя словами. По имени никого не знает, даже своего соседа по койке. Сам признает, что по характеру всегда нелюдим и вообще на окружающее обращает мало внимания; больные ему совершенно не мешают. Настроение хорошее (тоска прошла в первые же дни после поступления ib больницу). Ревности больше не испытывает, во всем разобрался, понял, что жена ни с кем не «гуляет». О жене говорит в выспренних выражениях: она красивая и хорошая, он любит ее «до безумия». Живет в мечтах, думает о том времени, когда, наконец, сконструирует свою машину. Хотя и жалуется, что без дела скучно, но целыми днями ничем не занят, от трудотерапии уклоняется, изредка выходит на прогулку. Телевизионные передачи смотрит лишь в тех случаях, если они посвящены изобретениям и техническим новинкам. Часами лежит и обдумывает, какой вариант вечного двигателя предпочесть: шаровой, воздушный или инерционный, как расположить детали, куда поставить автоматический перебрасывающий механизм, чтобы преодолеть «мертвую» точку. Просит, на тот случай, если еще долго предстоит пробыть в больнице, обеспечить его материалами и деталями, чтобы он мог продолжить свою работу Не собирается останавливаться перед трудностями, начатого никогда не бросит и добьется своего — в этом полностью убежден. План его таков, вначале с помощью вечного двигателя он пустит часы, затем осветит комнату и т. д. По завершении работы доложит непосредственно правительству или в крайнем случае президенту Академии наук. После признания заслуг «попросил бы лишь более хорошее место на заводе, чтобы в его распоряжении были все необходимые инструменты и детали». Тогда стал бы конструировать двигатели более крупных масштабов. В повышении мощности помогли бы ученые, так как это «их дело». Ему лично ничего не надо. Увеличения зарплаты он бы не просил — хватает и той, которую получает. В квартире тоже нет необходимости, чтоб не пришлось ее обставлять и содержать. Самого себя хвалить считает излишним, ведь он работает не для себя, а для народа — пусть люди и похвалят. Но все же, когда решит поставленную задачу, придет слава великого изобретателя-самоучки.
Данные катамнестического обследования. На протяжении года, прошедшего с момента выписки из стационара, существенных изменений в состоянии больного не произошло. Взаимоотношения в семье оставались прежними. По рассказам жены, дома не скандалил, но оставался ревнивым. Хотя никаких определенных подозрений не высказывал, иногда ходил к жене на работу, смотрел, не проявляет ли кто-нибудь по отношению к ней особых знаков внимания. Заметных колебаний настроения не наблюдалось. По возвращении из психиатрической больницы сразу же приступил к работе на заводе. За это время разработал и внедрил несколько рационализаторских предложений. По-прежнему был занят проблемой вечного двигателя, пытался пустить сконструированный агрегат. Неудача не обескураживала, продолжал испытывать вариант за вариантом.
Основная (но не единственная) отличительная особенность описанной психопатологической симптоматики, которая в целом может быть определена как психопатоподобная, — это бред изобретательства, носящий отчетливый кататимный характер. Следует отметить, что в идеях изобретательства (создание вечного двигателя) преобладала мечтательность, альтруизм, а не элементы «напора», борьбы за признание своих открытий. Речь скорее может идти не о «паранойе борьбы», а о «паранойе желания». Теми же свойствами отличаются и наблюдавшиеся у больного сверхценные идеи ревности. Необходимо подчеркнуть и некоторые другие явления, тесно связанные с уже указанными выше особенностями статуса: во-первых, выраженный инфантилизм, сказывающийся не только в склонности к фантазированию, но и в детскости поведения, а во-вторых, частичная одаренность (техническая), проявившаяся в ряде практически ценных рационализаторских предложений.
К. Kolle (1957), определяя таких больных как чудаков-изобретателей, относит их к группе фанатиков, т. е. рассматривает подобные наблюдения в рамках паранойяльной психопатии. Однако состояние больного представляется более сложным. В частности, такой квалификации противоречат резко выраженные черты аутизма, замкнутость и нелюдимость. Кроме того, обращает на себя внимание и характер самих паранойяльных проявлений. Хотя последние сохраняются в пределах сверхценных образований, однако идеи изобретательства приобретают уже все свойства сверхценного бреда и, что не менее важно, отличаются нелепостью содержания. Указанные особенности представляют собой достаточные основания для выдвижения второго диагностического предположения: о шизофрении. Однако и такое предположение, если обратиться к закономерностям динамики психопатологических проявлений, не получает достаточно удовлетворительного обоснования. В этом отношении следует прежде всего подчеркнуть отсутствие прогредиентности. Психопатоподобные изменения и чудачества, отмеченные выше, наблюдались у больного еще с юношеских (и даже с детских) лет. Идея создания вечного двигателя, впервые возникшая в возрасте 26 лет, сохранилась в неизменном виде на протяжении последующих 20 лет. Тенденции к расширению или генерализации бреда при этом не обнаруживалось.
Забегая несколько вперед, отметим, что приведенные диагностические предположения не являются единственно возможными. Следует подчеркнуть, что аналогичные трудности при попытках нозологической квалификации встречались и в остальных 6 наблюдениях.
Мы не приводим подробного описания характерологических особенностей, отмечавшихся у остальных больных этой группы; в них много сходного с шизофренической симптоматикой (см. главу III). Это были люди с «тяжелым» характером, деспотичные, придирчивые, раздражительные, обстоятельные и до мелочности аккуратные. Пятеро из них отличались подозрительностью, постоянно что-то выискивали и высматривали. О себе были самого высокого мнения, всегда подчеркивали свою добросовестность и деловитость. И, действительно, работали всегда помногу, не использовали отпуск; даже придя со службы, не могли сидеть без дела. Помимо своих учреждений (предприятий) и дома, почти нигде не бывали, Гостей не любили, жили замкнуто. Родственникам о своих делах ничего не рассказывали, на службе друзей не было. Однако, как это отчетливо видно и из приведенной истории болезни, между этими 7 наблюдениями и теми, когда диагноз шизофрении не вызывал сомнений даже при очень вялом развитии болезни (см. первый тип паранойяльных состояний, глава III), есть существенные различия, перечисляемые ниже:
1. Как уже подчеркивалось (см. главу III), у больных шизофренией отмечалось постепенное расширение сверхценного бреда, а затем и формирование систематизированного паранойяльного бреда. В рассматриваемых 7 наблюдениях сверхценные образования, сформировавшиеся к 25—30 годам, характеризовались рядом особенностей, чаще всего наблюдающихся при шизофрении (нелепость содержания бреда, его резонерское обоснование, тенденция к переоценке сверхценных идей в мировоззренческом плане), однако все эти сверхценные образования оставались в неизменном виде на протяжении многих лет, что нехарактерно для процессуального развития болезни.
2. В рассматриваемой группе больных выраженные психопатические изменения наблюдались уже с юношеских лет. Еще в школьные годы эти больные были замкнуты, одиноки, эмоционально холодны, а у больных шизофренией такого рода негативная симптоматика появляется лишь на более поздних этапах течения.
В дальнейшем, на всем протяжении жизненного пути, признаков углубления негативных проявлений и возникновения апатических расстройств у семи больных со «спорной» диагностикой не обнаруживалось.
Несмотря на большую продолжительность болезни и ряд эксцессов, связанных с бредовыми притязаниями, эти 7 больных оставались «в жизни», обзаводились семьями, имели детей, продолжали работать по специальности, трое из них получили высшее образование. Таким образом, и у больного Со-ва, и у остальных 6 больных наблюдалась диссоциация между особенностями клинической картины, которая в связи с наличием стойкого бреда и некоторых других нарушений не может рассматриваться в рамках динамики психопатий, и закономерностями течения (отсутствие признаков видоизменения болезненных проявлений, что свидетельствует против диагноза прогредиентной шизофрении).
Следовательно, если в каждом конкретном случае можно было бы, исходя из практических соображений, поставить тот или иной диагноз, то при рассмотрении всей группы больных в целом достаточных оснований для отнесения этих наблюдений к кругу пограничных состояний или, наоборот, к процессуальным бредовым психозам нет: однозначный диагностический вывод не удается.
Вероятность перенесенного в детстве шизофренического шуба как одна из возможностей патогенетической интерпретации диагностически неясных случаев, относимых к паранойе
Мы совершенно сознательно не вводили до сих пор в круг дифференциальной диагностики вопрос о паранойе, хотя, казалось бы, ряд клинических особенностей, свойственных приведенным наблюдениям, во многом соответствует критериям, которые Е. Kraepelin выдвигал для этого заболевания. Так же как и в описаниях Е. Kraepelin, у наблюдавшихся нами больных бред был психически переработан и развивался без грубых внутренних противоречий, однажды построенная бредовая система не претерпевала в дальнейшем существенных изменений, и признаков слабоумия не обнаруживалось даже при большой давности болезни.
Однако прежде чем решать вопрос о принадлежности этих наблюдений к паранойе, следует попытаться определить, какое же клиническое содержание вкладывается в это понятие. Как показали исследования, опубликованные более чем за 50 лет, прошедшие со времени попытки Е. Kraepelin обосновать нозологическую специфичность паранойи, случаи, относимые к этой группе, далеко не однородны (см. главу I). Большая часть паранойяльных состояний в последующем была отнесена к шизофрении, некоторые рассматривались в рамках динамики психопатий. Но наряду с этим все-таки остаются неясные, атипичные по характеру своих психопатологических проявлений больные.
Такого рода наблюдения и являются, по-видимому, основой или по крайней мере отправным пунктом непрекращающейся до сих пор дискуссии по проблеме паранойи. Суть обсуждаемых вопросов в самом общем виде можно сформулировать следующим образом: является ли своеобразие наблюдений, объединяемых под названием «паранойя», доказательством существования хотя и редко встречающегося, но самостоятельного заболевания (паранойи) или это атипичные (краевые) варианты других, уже известных психозов? На основании приведенной выше клинической характеристики можно предположить, что 7 находившихся под нашим наблюдением больных также относятся к этой «спорной» группе. Однако, как видно, и такое определение не дает возможности прийти к каким-либо однозначным диагностическим заключениям. Дело в том, что на современном уровне знаний нозологическая специфичность паранойи не может быть признана достоверной (об этом свидетельствует противоречивость выводов многочисленных исследований; см. главу I).
Итак, казалось бы, наши диагностические возможности исчерпаны, но мы не смогли прийти к какому-либо определенному заключению. Напомним, что рассмотренные больные не могли быть отнесены ни к группе психопатии, ни к группе прогредиентной шизофрении. С другой стороны, квалификация наблюдений (включая и наши), объединяемых под названием «паранойя» в качестве самостоятельного заболевания, признается далеко не всеми авторами: такая диагностическая возможность, во-первых, не представляется достаточно обоснованной, а, во-вторых, в настоящее время еще не может быть и окончательно отвергнута.
Если проанализировать причины создавшегося положения, то на основании приведенной выше клинической характеристики рассматриваемых. 7 наблюдений можно предположить, что трудности, возникшие при их нозологической классификации, не есть результат каких-либо случайных констелляций, а связаны со сложным комплексом вопросов, составляющих по существу проблему паранойи в современном ее понимании.
Такой аспект рассмотрения клинического материала имеет первостепенное значение, так как, основываясь на результатах уже опубликованных исследований, посвященных проблеме паранойи, можно определить пути дальнейшего изучения соответствующих наблюдений.
Как уже говорилось, весьма актуальным в настоящее время представляется предположение, согласно которому паранойя представляет собой один из вариантов уже известных бредовых психозов, но с видоизмененным характером течения. Однако на пути к подтверждению этой, весьма вероятной с точки зрения клинициста гипотезы всегда лежали препятствия, связанные с затруднениями в определении факторов, которые могли бы привести к столь резкому отклонению развития болезни от обычного стереотипа. Ниже в плане дальнейшего обоснования приведенного предположения мы попытаемся установить корреляции, которые могли бы в свою очередь служить указанием на возможные причины своеобразия болезненных нарушений, наблюдавшихся у 7 больных.
Такое направление исследования позволит, возможно, уточнить клиническую характеристику (а тем самым и диагностику) этих наблюдений. Наряду с этим, основываясь на полученных данных, мы смогли бы высказать некоторые, хотя и представленные в порядке самых общих предположений, суждения, касающиеся проблемы паранойи в целом.
После этих предварительных замечаний вернемся вновь к собственному материалу. Прежде всего необходимо вновь подчеркнуть такие, свойственные этой группе наблюдений особенности, как стабильность клинической картины и отсутствие признаков развивающегося процесса, что уже само по себе позволяет выдвинуть при квалификации этих психопатологических нарушений предположение о наличии резидуального состояния. Отметим далее (об этом уже говорилось выше), что в статусе больного Со-ва, так же как и остальных, наряду с бредовой симптоматикой обращали на себя внимание черты аутизма, замкнутость, односторонность, ригидность и другие изменения, характерные для шизофрении. Учитывая это, отмечавшееся на протяжении длительного времени бредовое состояние может быть поставлено в связь с перенесенным в прошлом приступом шизофрении.
Подтверждение такому предположению находим и в некоторых исследованиях, содержащих описания стойких паранойяльных синдромов, наблюдавшихся в период многолетних ремиссий, наступивших вслед за затуханием активного шизофренического процесса. Об этом сказано в работах A. Kronfeld (1928), Д. Е. Мелехова (1963). Последний в рамках резидуальных синдромов выделяет различные варианты систематизированного бреда (изобретательство, ревность, кверулянтство). По мнению автора, указанные нарушения возникают по типу новых фиксированных патологических условных связей, патологических динамических стереотипов, развивающихся на почве измененной процессом (шизофренией) высшей нервной деятельности. A. Kronfeld описывает сходные состояния в рамках мягкой шизофрении. Упоминая о ремиссиях, наступающих после вспышки заболевания, автор отмечает, что последние не свободны от психопатологических нарушений. Причем среди таких болезненных симптомов могут наблюдаться и бредовые состояния. Однако в этих случаях обращает внимание ограниченность параноидных проявлений: бред, как указывает A. Kronfeld, становится «частным делом» больного и не нарушает ни его профессионального, ни общественного поведения.
Следует заметить, что приведенные данные касаются резидуальных состояний, наступивших вслед за очерченным, а иногда и весьма продолжительным психозом. Если же обратиться вновь к истории болезни Со-ва, а также к шести другим, то в анамнезе у этих больных не удается обнаружить указаний на какую-нибудь отчетливую психотическую вспышку1. И тем не менее странности в поведении, чудаковатость, парадоксальная односторонность интересов, одиночество, неумение найти общий язык со сверстниками — признаки, отмечавшиеся еще в детские и юношеские годы, позволяют предположить в прошлом (еще, по-видимому, в раннем детстве) у всех 7 больных наличие стертого приступа, прошедшего незамеченным для окружающих.
Согласно данным некоторых исследований, особенно из области психиатрии детского возраста, такая возможность весьма вероятна. Заболевания шизофренией, относящиеся уже к первым годам жизни ребенка, наблюдались рядом авторов (А. Н. Бернштейн, 1912; Е. Rittershaus, 1912; В. Kothe, 1957; Т. П. Симеон и В. П. Кудрявцева, 1959; С. Wieck, 1965). Далеко не всегда дебют болезни, судя по данным этих публикаций, носил манифестный характер, а следствием дальнейшего ее развития далеко не всегда является быстрый и фатальный исход. Напротив (и это имеет немаловажное значение для подтверждения высказанного выше предположения), в некоторых работах имеются указания на возможность такого течения, когда вслед за одним или несколькими шубами наступает длительная стабилизация процесса. Наряду с психозами, протекающими с преобладанием острых кататонических проявлений, тревогой, страхами, агрессией, негативизмом, описываются также шубы со «стертой» симптоматикой. Психопатологические нарушения в таких случаях бывают столь рудиментарны, что соответствующая оценка состояния оказывается возможной лишь ретроспективно, после выявления более отчетливых признаков перенесенной болезни (Ю. В. Каннабих, 1932; Т. П. Симеон, М. М. Модель и Л. И. Гальперин, 1935; В. М. Башина, 1964).
Характерно, что среди особенностей ремиссий 1, наступавших вслед за закончившимся в ранние годы приступом шизофрении, обнаруживается то же, что и в наших наблюдениях: необычное сочетание отчетливых негативных нарушений со сравнительно хорошими адаптационными возможностями. Последнее обстоятельство могло бы явиться еще одним свидетельством того, что и у наблюдавшихся нами больных указанным изменениям также предшествовал перенесенный в детстве шуб. Относительная сохранность таких больных, как указывает Т. И. Юдин (1921), может быть связана со значительными способностями к компенсации, которыми располагает организм ребенка. Поэтому, хотя дефект и оказывается заметным, он не разрушает так личность, как разрушает ее тот же процесс у взрослых. Личность лишь перестраивается в своих связях с окружающим миром (Г. Е. Сухарева и Э. И. Коган, 1935). У больного вслед за затуханием приступа наступает стабилизация на известном уровне, которая может продолжаться неопределенно длительное время. В этот период, несмотря на дефекты психики, странности, чудачества, какую-то «одностороннюю остроту разума», аутизм, отгороженность от людей, больной получает даже возможность закончить образование и в дальнейшем работать (Emminghaus, 1890; М. О. Гуревич, 1927; А. Н. Чехова, 1962).
Возвращаясь к собственным наблюдениям, отметим, что еще одним аргументом в пользу высказанного предположения могут служить и некоторые отмечавшиеся у наблюдаемых 7 больных особенности развития заболевания. Речь идет о возникновении у Со-ва и еще у 3 больных этой группы на более поздних этапах заболевания непродолжительных, длившихся от 2—3 недель до 3 месяцев, обострений. Состояние в эти периоды определялось депрессией, сопровождавшейся повышенной раздражительностью, подозрительностью, обострением бреда. Депрессия протекала с подавленностью, слезливостью, бессонницей и тревогой. Больные жаловались на то, что не находят себе места, нигде нет им покоя. На высоте приступа внутреннее беспокойство и тревога, сопровождавшиеся чувством невыносимости своего состояния, приобретали характер болезненной акатизии (Akathisia algera; L. Haskovec, 1901). Однако указанные нарушения были нестойкими, дальнейшего усложнения клинической картины не происходило, ажитация уже через несколько дней уменьшалась, а затем проявлялись и признаки обратного развития депрессивной симптоматики. В соответствии с классификацией К. Conrad (1958) такие состояния могут рассматриваться как неразвернутые шубы. Развитие психопатологических нарушений в период последних не сопровождается возникновением явлений психического автоматизма и кататонической симптоматики и ограничивается лишь бредовыми и эффектными расстройствами, подвергающимися затем редуцированию.
У наблюдавшихся нами больных обострения возникали аутохтонно, вне связи с какими-либо психогенными влияниями или воздействием экзогенных вредностей. Поэтому отмечавшиеся приступы могут рассматриваться как проявление общей тенденции к шубообразному течению. Нельзя исключить того, что указанная тенденция реализуется уже на начальных этапах болезни. В таком случае еще более вероятным представляется предположение о шубе, имевшем место в первые годы жизни больных. Подтверждением такой точки зрения могут служить и наблюдения К. Conrad, отмечавшего, что в анамнезе у части больных с приступообразно протекающей шизофренией нередко обнаруживаются кратковременные шубы или подозрительные на психоз состояния. При этом автор подчеркивает, что даже после таких «стертых» приступов, протекающих с едва уловимой симптоматикой, появляются негативные изменения. Указанные наблюдения можно, по-видимому, соотнести и с нашими.
Итак, выше были приведены некоторые аргументы (но отнюдь не доказательства!), имеющие целью подтвердить предположение о возможности рассматривать наши наблюдения в качестве резидуальных состояний, связанных с перенесенным в прошлом шизофреническим шубом. Однако следует подчеркнуть, что имеющийся в нашем распоряжении клинический материал, учитывая сложность проблемы, не позволяет выйти за пределы предположений и сформулировать какие-то определенные выводы. В связи с этим приведенная диагностическая оценка (резидуальное состояние, обусловленное перенесенным в детстве приступом шизофрении) наблюдавшихся нами 7 случаев рассматривается в качестве одной из возможных и, с нашей точки зрения, одной из наиболее вероятных.
Перейдем теперь к оценке результатов клинического изучения наших наблюдений в несколько ином, более широком аспекте. Как уже упоминалось, вопросы генеза и психопатологической характеристики нарушений, отмечавшихся у этих больных, тесно связаны с проблемой паранойи в целом. Более того, проведенные сопоставления показали, что полученные данные находятся в соответствии с выводами ряда исследователей, представляющих одно из направлений в изучении генеза паранойи. Следует подчеркнуть, что попытки связать состояния, определяющиеся стойким, малопрогредиентным систематизированным бредом, с приступами перенесенного в прошлом заболевания предпринимались еще на заре развития современного учения о паранойе.
Еще Е. Kraepelin (1915) при обсуждении различных патогенетических возможностей допускал, что при тщательном анамнестическом обследовании (которое, как правило, не удается из-за того, что параноики слишком поздно попадают под наблюдение психиатра) было бы возможно получить данные о наличии в прошлом болезненного процесса, с определенного момента меняющего личность. По его мнению, «за предположение о наличии болезненного процесса, нередко протекающего приступообразно, говорили бы сгущение бреда на относительно короткие промежутки времени и длящиеся затем на протяжении лет периоды защиты». Несколькими годами раньше сходные предположения выдвинул С. Wernicke (1906) при обсуждении систематики хронических бредовых психозов в зависимости от особенностей их дебюта и дальнейшего течения. При этом в качестве одного из вариантов автор указал и на резидуальные состояния с незначительным расширением симптомов и интеграцией остальных функций. В этих случаях бред, возникший вследствие однократного и непродолжительного изменения содержания сознания, не оформляется в дальнейшем в прогредиентное, сопровождающееся новыми болезненными проявлениями развитие процесса.
В ряде исследований были предприняты попытки к конкретизации этих положений. Так, Е. Kahn (I924), основываясь на собственных наблюдениях, прямо указывает, что часть так называемых подлинных параноиков — это лица, перенесшие в прошлом шизофренический приступ. На фоне оставшегося легкого дефекта и развертывается в дальнейшем картина систематизированного бреда. I. Nyiro и S. Кб (1940) еще более категоричны в своих суждениях. С их точки зрения, термину «паранойя» необходимо предпослать определение «постшизофреническая». Авторы указывают, что при тщательном изучении больных, которым ставился диагноз «паранойи» или так называемого параноического развития, в анамнезе нередко удается установить шизофренический шуб, причем развитию бреда иногда предшествует длительный «бессимптомный» период.
По мнению W. Janzarik (1949), шизофренический приступ в анамнезе у параноиков — не редкость. Первая необходимая предпосылка возникновения бреда, по W. Janzarik, — первичное вмешательство гетерогенного фактора. Вмешательство это можно представить очень ограниченным во времени. Следствием же его могут явиться болезненные изменения личности, которые первое время остаются малозаметными и лишь в дальнейшем выявляются в «непонятной» готовности к бредообразованию. Так же, т. е. как паранойяльное состояние после перенесенных шизофренических шубов, оценивает W. Janzarik и опубликованный R. Gaupp случай учителя Вагнера, известный в психиатрической литературе как эталон параноика. В последнее десятилетие указанные исследования получили свое дальнейшее развитие. Параноическим (паранойяльным) синдромам посвящены монография P. Berner (I965) и работы A. Hormia (1961). P. Berner допускает возможность развития (не связанного с шизофреническим или каким-либо иным процессом, например циркулярным психозом, либо органическим заболеванием центральной нервной системы) стойкого, «фиксированного» на протяжении длительного времени паранойяльного состояния, т. е. возможность существования случаев истинной паранойи. Однако он тут же подчеркивает, что допущение это носит чисто теоретический характер и что такие наблюдения всегда нуждаются в дополнительной проверке. На основании наблюдения больных со стойким систематизированным бредом, у которых в течение болезни не проявляется новых позитивных симптомов, автор выдвигает следующие предположения о причинах такого длительного «фиксирования» бреда. С его точки зрения, случаи паранойи — это результат стойкого изменения функций, возникшего как следствие имевшихся ранее мозговых поражений. Иными словами, Р. Berner рассматривает случаи паранойи как резидуальные состояния. Далее автор пытается установить природу заболевания, предшествующего паранойе. Проведенное с этой целью тщательное клиническое и катамнестическое исследование позволило Р. Berner выделить группу больных, в состоянии которых, помимо «причудливой» окраски содержания бреда, отмечались также аффективное обеднение, расстройство контакта; временами проскальзывали стереотипии движений, в мимике — оттенок гримасничания. Такое оформление клинической картины позволяет высказать предположение о перенесенной ранее шизофрении. Конкретизируя это положение, автор квалифицирует приведенные наблюдения как случаи консолидации личности на дефектной основе после перенесенного шуба. Здесь может отмечаться лишь незначительное расширение системы, которое скорее «соответствует попытке логического проникновения в имевшие место переживания, а не психически направленной генерализации». В дальнейшем, как показали катамнестические исследования, обнаруживается приостановка в развитии бредовой системы, происходящая, однако, без всякой ее коррекции.
Сходные позиции занимает A. Hormia (1961). В группу шизофренической паранойи наряду с паранойяльными картинами, наблюдающимися при параноидной форме шизофрении, параноидными психозами в рамках краевых психозов и парафренией, он включает также паранойю, рассматриваемую как следствие перенесенного ранее шизофренического процесса. Это, как указывает автор,— самая легкая степень шизофренической паранойи, для которой характерно постоянство симптоматики, не сопровождающееся «прогрессивным изменением личности». Таким образом, A. Hormia удалось установить в анамнезе некоторых из наблюдавшихся им больных с непрогредиентными или малопрогредиентными паранойяльными состояниями наличие перенесенного шизофренического приступа. Клиническая картина у этих больных настолько неотличима от «собственно» паранойи, что автор предлагает рассматривать такие клинические синдромы как промежуточное звено в представленной им систематике между группами «истинной» и шизофренической паранойи.
На основании рассмотренных выше данных и собственных наблюдений можно сделать следующее заключение. Результаты проведенного нами клинического исследования представляются еще одним подтверждением гипотезы, выдвигаемой рядом авторов в отношении генеза остающихся до сих пор неясными случаев крепелиновской паранойи, которые при непредвзятом подходе не могут быть безусловно отнесены ни к кругу процессуальной шизофрении, ни к кругу психопатий. Гипотеза эта основывается на попытках установить взаимосвязь между стойкими состояниями с систематизированным бредом и перенесенными в прошлом приступами психического заболевания (в частности, шизофреническими шубами). Такое направление в изучении паранойи можно рассматривать как продолжение тенденции к сужению рамок этого заболевания, берущей свое начало еще в работах Е. Kraepelin. Хотя в настоящее время представляются еще преждевременными как попытки «ликвидации» паранойи, так и окончательной дефиниции этого понятия, тем не менее некоторые пути к дальнейшему изучению этой проблемы уже наметились. Полученные данные (в их числе и наши наблюдения) позволяют надеяться, что указанное направление проявит себя как перспективное в исследовании сложной проблемы паранойи, которая, по выражению P. Berner, служит «яблоком раздора» в современной нозологии.