ГЛАВА II

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ ПАРАНОЙЯЛЬНОГО БРЕДА

Структура бредового синдрома и содержание бреда

При изучении психопатологии паранойяльного бреда особого внимания заслуживают два аспекта: структура синдрома и содержание бреда. Структура бредового синдрома в период господства симптоматологического, направления вообще не принималась во внимание. В дальнейшем, в эпоху нозологической психиатрии, она рассматривается уже как одно из важнейших позитивных психопатологических проявлений, имеющее непосредственное отношение к генезу, течению и исходу заболевания. При этом следует подчеркнуть крайнюю позицию, занимаемую в этом вопросе представителями синдромологического направления: структура бредового синдрома трактуется ими в качестве чуть ли не основного признака, определяющего сущность заболевания. — По-иному развивались взгляды на содержание (тему) бреда.

Во времена Esquirol содержание бреда (а не структура бредового синдрома) считалось основным приз-: — наком заболевания, достаточным для того, чтобы причислить его к той или иной мономании. Нет необходимости здесь останавливаться на ошибочности такой точки зрения. Еще в 1867 г. W. Griesinger подчеркивал, что даже в случаях частного помешательства, которое проявляется лишь ложным содержанием какой-либо одной идеи, не в ней состоит своеобразие болезни, а в том, что больной только и высказывает эту идею.

В последующем значение содержания бреда как фактора, определяющего нозологическую принадлежность заболевания, было отвергнуто. Так, V. Magnan (1890) прямо указывал на то, что для диагноза важно не содержание бреда, а его происхождение и развитие. Той же точки зрения придерживался Т. Циен (1897), отрицавший целесообразность классификации паранойи в зависимости от тематики бреда, а также P. Serieux и Capgras (1909), Крафт-Эбинг (1881), P. Cuiraud (1950) и др. Наконец, В. П. Осипов (1923) упоминал о содержании бреда как о признаке «по отношению к распознаванию болезни довольно внешнем». Впрочем, сразу же следует подчеркнуть, что в этих работах не отрицается клиническое значение тематики бреда как таковой, но лишь указывается на то, что содержание бреда не может служить диагностическим критерием. Отметим здесь же, что с последним утверждением трудно не согласиться. Как будет видно из последующего изложения, и наш собственный материал свидетельствует о том, что сходная по содержанию бредовая симптоматика может наблюдаться при различных психических заболеваниях. Указанные положения находят поддержку и в одном из последних исследований Н. Kranz (1955), специально посвященном теме бреда. Основываясь на большом клиническом материале (894 истории болезни), автор приходит к выводу, что диагностика эндогенных заболеваний зависит не от содержания, а от формы психопатологических расстройств и их структурных особенностей. С другой стороны, данные Н. Kranz указывают на поразительную неизменность (статистически подтвержденную) бредовых высказываний, зафиксированных в историях болезни, зарегистрированных в 1884, 1916, 1946 гг. Закономерная повторяемость одних и тех же бредовых идей (идеи величия, ущерба, виновности, религиозный, ипохондрический бред и т. д.) свидетельствует, по мнению автора, о том, что указанная «осевая тематика» не может быть удовлетворительно объяснена лишь такими факторами, как влияние эпохи, культурный уровень и преморбидные характерологические особенности. Указанные факторы находят отражение только в «изменении деталей сцен и фигур», т. е. конкретной фабулы бреда.

Авторы некоторых исследований не ограничиваются отрицанием диагностической значимости содержания бреда. Так, В. Pauleikhoff (1954), С. I. Lucas, Р- Sainsbury и J. Collins (1962), К. Bhaskaran (1963), К. Kolle (1957) вообще склонны рассматривать тему бреда вне связи с болезненным процессом, причем если В. Pauleikhoff и С. I. Lucas и др. пытаются установить известные корреляции с полом, социальным положением и индивидуальными особенностями личности, то К. Kolle говорит ° теме бреда как о случайном явлении. Впервые с обоснованием такой точки зрения выступил К. Jaspers. Дуалистическая тенденция К. Jaspers рассматривать некоторые психопатологические процессы как чисто психологические, в отрыве от биологических (см. главу I), послужила основой для отрицания связи между содержанием бреда и болезненным процессом. Из сказанного становится ясным значение правильного методологического подхода даже при исследовании такого «узкого» вопроса, как психопатология бреда. Поэтому, прежде чем перейти к конкретному клиническому материалу, необходимо остановиться на некоторых принципиальных положениях. Если психическая деятельность является отражательной деятельностью мозга, то все без исключения психопатологические симптомы как признаки нарушения психической деятельности представляют собой не что иное, как форму отражения нарушенной деятельности мозга. Поэтому ни одно из проявлений параноидной симптоматики, в том числе и содержание бреда, не может рассматриваться как случайность; это содержание, так же как и другие психопатологические нарушения, детерминировано болезненным процессом. В принципе неправомерно противопоставлять отдельные проявления бредовой симптоматики и подразделять их на существенные,. т. е. коррелирующие с закономерностями развития болезненного процесса (структура бредового синдрома) и не имеющие клинического значения (тема бреда). Если такое противопоставление и осуществляется иногда, то из чисто практических соображений и носит исключительно условный характер. Ведь само разделение бреда на формы — систематизированный (первичный) бред, вторичный бред, бредосодержащие расстройства, конфабуляторный бред, чувственный бред — обусловливается содержанием, зиждется на этом критерии и без него немыслимо, как вообще немыслим бред без содержания (разве не по содержанию высказываний только и можно решить, есть бред или нет?).

Переходя. к рассмотрению клинического материала, мы попытаемся установить корреляции между психопатологическими проявлениями бреда и их видоизменением, с одной стороны, и закономерностями развития болезненного процесса — с другой. Большое значение для определения основного направления исследования приобретают указания А. В. Снежневского на то, что клинические проявления психозов выражают вовне расстройства деятельности головного мозга со всеми присущими ему закономерностями. Наряду со специфическими особенностями, зависящими от вида вредности (т. е. от нозологической природы заболевания), в явлениях развития нарушения деятельности головного мозга сказывается закономерность его расстройства, общая для всех болезней.

В настоящей главе мы попытаемся установить корреляции между психопатологическими проявлениями бреда и общими для всех болезней закономерностями в развитии патофизиологических процессов в головном мозге. Что касается методики исследования, то наиболее пригодными для решения поставленной нами задачи представляются медленно развивающиеся прогредиентные бредовые процессы, на протяжении которых происходит последовательное видоизменение клинической картины. Лишь в этих условиях возможно рассмотрение психопатологии синдрома в двух аспектах, при которых позитивные проявления отражают, с одной стороны, нарушения деятельности мозга в данный момент (статика синдрома), а с другой — содержат информацию о вероятных путях дальнейшего развития синдрома по мере перехода поражения высшей нервной деятельности на более глубокие уровни, что связано с прогредиентным течением болезни (динамика синдрома). В качестве материала для необходимых психопатологических сопоставлений использованы наблюдения из группы пограничных состояний.

Остановимся на проявлениях бреда, наблюдающихся еще на начальных этапах течения заболевания, чтобы затем проследить последовательность видоизменения синдрома. Воспользуемся для этой цели примером формирования бреда ревности.

У больного первоначально появлялось недовольство тем, что супруга слишком оживлена в компании, кокетничает с молодыми людьми, всячески старается вызвать их на разговор, наконец, подчеркнуто развязно танцует. Подмечалось также, что и на улице жена как-то умышлено привлекает своим поведением внимание мужчин. Казалось подозрительным, что и дома она ведет себя совсем по-иному, плохо занимается хозяйством, не интересуется детьми, делами семьи, стала молчаливой, неоткровенной, холодна в интимной жизни. Появляются более определенные подозрения относительно неверности супруги, которые постепенно переходят в полную убежденность в том, что она изменяет. В этом плане больной начинает сопоставлять и события прошлой жизни. Даже эпизоды, имевшие место еще до периода вступления в брак, представлялись в таком свете, что давали материал для самых худших опасений. По поводу каждого, даже незначительного опоздания жены с работы начинались многочисленные упреки, причем все оправдания воспринимались как надуманные и малоубедительные.

В одних случаях сразу же возникали мысли о связи жены с каким-то определенным лицом (сосед, сотрудник жены по службе, начальник, родственник), в других конкретного объекта ревности в течение длительного времени не появлялось или не возникало вовсе. Однако независимо от этого мысли о возможных изменах жены не давали покоя, «грызли душу» все больше и больше.

Иногда больные говорили, что хоть и нет прямых доказательств, но они «сердцем чувствуют», что жена не верна. В то же время недостатка в косвенных признаках измены не было. Ссоры в семье становились чуть ли не обыденным явлением. Поводом мог послужить случайный разговор, визит родственника, «подозрительное» пятно на платье, белье и т. гс. Супруге запрещалось куда-либо ходить или разговаривать с посторонними. Но, несмотря на принятые меры, все равно «обнаруживались» все новые и новые признаки неверности: жена слишком тщательно одевается, собираясь на работу, — стало быть, предосудительные встречи происходят на службе; в ванной комнате изменилось расположение туалетных принадлежностей, по-видимому, жена ими пользовалась после встречи с любовником; уменьшилось количество вина в графине — кого-то угощала; на подушке слишком большая вмятина — следовательно, там лежало две головы. Наконец, от взгляда ревнивца не ускользают «условные знаки», с помощью которых жена назначает свидание любовникам: особое расположение вазы на подоконнике, громкое хлопанье дверью, стук в стенку и т. п.

В целях проверки и подтверждения своих подозрений больные рылись в сумках жен, проверяли карманы, просматривали записные книжки. Обуреваемые сомнениями, отправлялись тайно проверять, с кем «встречается» жена после работы. Приходя во внеурочное время домой, прятались на лестнице, антресолях. Не обнаружив ничего подозрительного, относили это за счет изощренной конспирации любовников и с еще большей настойчивостью требовали признания в изменах. «Одним словом, ревность усиливалась тем более, чем менее к этому было оснований» (P. Pinel).

У некоторых больных с бредом реформаторства, изобретательства, сутяжничества, ипохондрическим бредом, бредом ревности, любовным бредом, сензитивным бредом отношения первоначально имелась даже реальная почва для разного рода тревог и волнений, например домашние и служебные конфликты, наличие какого-либо физического недостатка или соматического заболевания и т. д. И в дальнейшем бредовые идеи еще длительное время сохраняли «связи» с реальными фактами и ситуацией, как правило, ограничиваясь обыденной тематикой. Однако действительно происходящие события и различные, казалось бы, несущественные факты приобретали теперь для больных особое значение. Любая мелочь, как магнитом, притягивалась в качестве подтверждения возникших предположений и наихудших опасений, которые постепенно принимали характер полной убежденности.

Поглощенность целиком одной идеей приобретала теперь характер одержимости. Сами больные признавались: чем бы они ни Mayerбыли заняты, мысли «неотступно вертятся» в одну сторону, в одном направлении и отвлечься от них почти невозможно. Велись бесконечные расспросы, сопоставлялись «факты», выяснялись все подробности, подтверждающие то ли мысль о супружеской неверности, то ли (если воспользоваться примером ипохондрии) признаки, «неоспоримо» говорящие, несмотря на разуверения врачей, о тяжелом, неизлечимом недуге. В поступках, отрывочных замечаниях и жестах окружающих больными усматривались постоянные намеки на наличие у них какого-либо физического недостатка или тайного порока. Другие больные, напротив, замечали, что лица противоположного пола в их присутствии начинают как-то странно вести себя, становятся возбужденными, неловкими, тяжело дышат, краснеют, обнаруживая тем самым безусловные признаки вожделения и влюбленности.

В своей работе над изобретениями и различными проектами некоторые из наблюдавшихся нами больных проявляли чрезвычайную настойчивость и энергию; не зная — усталости, они производили бесконечное число чертежей расчетов и экспериментов. Наконец, бросали все остальные дела, чтоб не отвлекаться от главной цели Не слушали никаких доводов, противоречащих их умозаключениям и построениям. Всякое несогласие с их идеями расценивалось как стремление специалистов «сохранить честь мундира». Любое замечание рассматривалось как ущемление их прав, проявление вопиющей несправедливости и враждебного к ним отношения. Становясь на путь «защиты» своих интересов, больные обнаруживали значительную активность в привлечении внимания к своим жалобам и в требовании восстановления справедливости.