Среди соматоформных расстройств одной из наиболее актуальных проблем остаются хронические болевые расстройства. Увеличение числа публикаций по этой проблеме особенно заметно в последние десятилетия, что объясняется несколькими причинами. Прежде всего, понятие «хроническая психическая боль», хотя и обсуждаемое с момента построения концепции соматизации W. Steckel [527], в психиатрическую практику введено относительно недавно, что и определяет повышенный интерес исследователей к группе алгических состояний.
Стремление к более детальному изучению хронических алгических расстройств в значительной степени обусловлено и их распространенностью: как свидетельствуют результаты специальных исследований, алгии являются вторым по частоте симптомом у больных, обращающихся к психиатру, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми нарушениями достигает 40% [215, 282]. Жалобы на болевые расстройства, не связанные с какой-либо соматической патологией, мы выявили соответственно у 25,1 и 18% всех больных, обращающихся в кабинет неврозов, а также лечившихся в психиатрическом стационаре санаторного типа.
Однако, несмотря на столь большую распространенность хронических алгических расстройств и настоятельную необходимость в их исследовании, в клиническом плане эта группа соматоформных нарушений изучена недостаточно. Более того, в немногочисленных клинических работах при значительном преобладании публикаций авторов, придерживающихся психологических и психодинамических концепций, обнаруживаются существенные различия в оценке самого феномена «психической боли».
Следует сказать, что на сегодняшний день наиболее признана концепция *, согласно которой хронические алгии, обозначаемые в современных систематиках и специальных публикациях различными терминами — «соматоформные болевые расстройства» [288], «персистирующие болевые расстройства» [366], «алгопатии» [545], расцениваются в качестве варианта психогенно провоцированных истероконверсионных нарушений [160, 385, 438, 480]. Это понятно, поскольку уже при введении термина «соматизация» W. Steckel интерпретировал определяемые этим понятием проявления (включая и болевые) как эквивалент конверсии (цит. по [273]), а с конца прошлого столетия затяжные алгические расстройства рассматривались не только психиатрами [238], но и врачами широкого профиля (цит. по В. van Houdenhove [363]) как одно из ведущих проявлений истерии. Такая оценка алгопатий нашла подтверждение в ряде клинических исследований последних десятилетий, но прежде всего в серии публикаций S. Guze и сотр. [347]. В результате систематического изучения авторы выделили отдельную клиническую форму — «хроническую полисимптоматическую истерию» (синдром Брике) — и показали, что в структуре этого синдрома так называемые неорганические боли составляют едва ли не наиболее частый и значимый симптом.
Однако многообразие проявлений затяжных алгических состояний не исчерпывается соматизированными истероконверсионными проявлениями в рамках психогенных болей. Выделяется второй тип алгопатий — «соматоформные болевые расстройства» (по DSM-III-R [288]), хотя и отождествляемые большинством авторов с психалгиями, все же далеко не во всех случаях обнаруживающие отчетливую патогенетическую связь с психотравмирующими воздействиями. К алгопатиям этого типа относится немногочисленная группа расстройств, отличающихся от полиморфных конверсионных нарушений самопроизвольностью возникновения, а также локальностью и изолированностью. Еще Е. Bleuler [224] приводил описания резистентных к лечению «неотступных и исступляющих» хронических болей, возникающих вне связи с какими-либо психическими травмами. Позже G. Ladee [400] предложил обозначать подобные алгопатий термином «идиопатические боли». Как показывает анализ литературы, специальных клинических исследований, посвященных идиопатическим алгиям либо их сравнению с психогенными болями, не проводилось. Усилия авторов концепции соматоформных болевых расстройств были направлены не столько на выявление дифференцирующих признаков обеих групп, сколько на объединение этих двух групп в определенную диагностическую категорию [215, 363, 529]. Вместе с тем работы С. Cloninger и сотр. [229, 273, 515] с применением эпидемиологического, клинического и генеалогического методов, выявившие возможность подразделения соматоформных расстройств, включая алгические, на «многообразные» (diversiform) и «однообразно персистирующие» (high-frequency somatoform disorders) дают основание полагать, что между «психогенными» (конверсионными, полиморфными) и «идиопатическими» (мономорфными) болями существуют принципиальные различия. Выявлению и обоснованию этих различий, способствующих более точному описанию алгий идиопатического типа, и посвящена настоящая глава.
В соответствии с задачами исследования прежде всего возникла необходимость определения критериев отбора больных. С этой целью за основу были избраны признаки, используемые в DSM-III-R [288] для оценки соматоформных и соматизированных болевых расстройств, дополненные, однако, таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для подразделения больных на 2 четко идентифицируемые группы — с психогенными (1-я группа) и идиопатическими (2-я группа) алгиями. Исходя из сказанного, исследование проводилось на основе следующего набора критериев (схема 1).
Схема 1. Критерии включения больных в исследование
Общие признаки алгопатий (соматизированных и соматоформных болевых расстройств по DSM-III-R) |
|
|
|
Дополнительные общие признаки алгопатий |
|
|
|
Дополнительные дифференцирующие признаки: |
|
Для психогенных болей: |
Для идиопатических болей: |
|
|
Обследование проводилось клиническим, катамнестическим и параклиническим методами. При необходимости использовали коронарокардиографию, нагрузочные пробы (включая чреспищеводную электростимуляцию миокарда), сонографию внутренних органов, компьютерную томографию и некоторые другие методы. Исследование выполнено на базе отделения малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (рук. отделения — проф. А. Б. Смулевич). Обследовано 60 больных (1-я группа — 40 больных, 2-я — 25), выявленных за 1988—1990 гг. в указанном отделении, а также в кабинете неврозов территориальной поликлиники № 171 Москвы (главный врач — Г.А. Казьмина), отделении ишемической болезни сердца ММА (рук. — проф. А. М. Сыркин), хирургическом отделении Московской городской больницы №15 (главный врач — О. М. Филатов). Распределение больных по полу и месту первичного выявления
представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и месту первичного выявления
Медицинские учреждения |
Психогенные боли (n=40) |
Идиопатические боли (n=25) |
||
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
|
ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ |
||||
Кабинет неврозов |
4 |
7 |
2 |
3 |
Стационарное отделение пограничного профиля |
0 |
5 |
0 |
3 |
ИТОГО: |
16 |
8 |
||
ОБЩИЙ ПРОФИЛЬ |
||||
Кардиологическое отделение (50 коек) |
15 |
9 |
5 |
2 |
Хирургическое отделение (50 коек) |
- |
- |
0 |
10 |
ИТОГО: |
24 |
17 |
||
Из табл. 1 видно, что большая часть пациентов в обеих группах выявлена в медицинских учреждениях непсихиатрического (общего) профиля. Число пациентов с идиопатическими болями, выявленных в кардиологическом и хирургическом стационарах, более чем в 2 раза превышает число впервые обследованных в учреждениях психиатрического профиля (8 и 17). Такая диспропорция выявления больных с алгопатиями в общей и психиатрической практике не только подтверждает данные других исследователей [216, 480], но и отражает объективные сложности, возникающие при формировании выборки обследуемых с хроническими болевыми расстройствами, особенно с алгиями идиопатического типа, при которых пациенты лишь в редких случаях прибегают к специализированной психиатрической помощи.
Приведенные в табл. 1 данные обнаруживают также преобладание в выборке лиц женского пола (21 из 40 при психогенных болях, 18 из 25 — при идиопатических), что совпадает с данными литературы [363]. Кроме того, следует отметить, что в большинстве наблюдений болевые расстройства манифестируют после 30 лет: средний возраст начала заболевания составил соответственно 43,5 и 35,3 года.
Переходя к характеристике алгопатий у больных с психогенными алгиями (1-я группа), следует указать, что манифестация болей в 37 из 40 наблюдений (85,5%) связана с различными психогенными травмами. Среди них преобладали протрагированные условнопатогенные воздействия — затяжные конфликты на работе и в семье, длительные заболевания близких и др. В отдельных случаях появление психалгий обусловлено острыми, объективно значимыми (смерть родственников, угрожающие для жизни ситуации) либо индивидуально значимыми (разрыв семейных отношений, внезапное изменение привычных или выгодных условий труда) психогенными факторами. Лишь у 3 больных (14,5%) психические травмы при манифестации заболевания сочетались с соматогенными влияниями — интеркуррентными заболеваниями (грипп, ОРЗ) или физическим перенапряжением. При последующих обострениях в качестве одного из наиболее существенных факторов выступают ятрогенные влияния (частые изменения в тактике лечения, противоречивые высказывания врачей). Такие влияния рассматриваются как один из типичных триггерных (пусковых) факторов при возникновении болей психогенного типа [288].
Изначально психалгий проявляются в рамках кратковременных острых реакций (от нескольких часов до суток). В 34 из 40 случаев (84,7%) после ряда повторных транзиторных «приступов», как правило, в течение 1—1,5 лет психогенные боли приобретают характер протрагированных состояний длительностью от 0,5 до 2—3 лет; хронификация психалгий отмечена лишь в 6 наблюдениях (5 лет и более). Чаще других встречаются недостаточно четко идентифицируемые пациентами болевые ощущения, возникающие одновременно в области груди и живота либо груди и головы (25 случаев). Реже бывают алгии с четкой проекцией по отношению к определенным анатомическим образованиям (органы брюшной полости, малого таза, конечности — 15 наблюдений).
По психопатологической структуре психалгические расстройства соответствуют одной из форм проявления истероконверсионного синдрома [438, 568] или так называемой хронической полисимптоматической истерии [273, 515]. Возникая по психогенным механизмам, алгические нарушения этого типа уже с момента манифестации неразрывно связаны, выступая в виде единого симптомокомплекса, с конверсионными проявлениями — снижением либо усилением чувствительности в области проекции боли, онемением конечностей и шаткостью походки, «истерическим глобусом», тремором, нарушениями мочеиспускания и др. Во всех наблюдениях отмечаются также отчетливые психовегетативные проявления — вегетососудистые расстройства по гипо- либо гипертензионному типу, тахикардия, гипергидроз, гастроинтестинальные нарушения.
Кроме того, в большинстве случаев манифестация психалгий сопровождается чувством тревоги по поводу опасного заболевания (инфаркт миокарда, злокачественная опухоль, СПИД, нарушения мозгового кровообращения). При этом тревожно-фобические расстройства (танато-, монопатофобии), будучи неразрывно связанными с яркими, образными представлениями о возможном «катастрофическом» исходе заболевания, также приобретают отчетливую истерическую окраску, сопровождаясь демонстративностью и паническим стремлением к безотлагательному установлению диагноза. Однако проявления синдрома психалгий весьма нестойки и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются. Дальнейшая динамика синдрома психогенных алгий соответствует невротическому развитию с преобладанием истероипохондрических расстройств. По мере учащения приступов и хронификации алгические нарушения постепенно утрачивают актуальность. На первый план выступают астенические расстройства (заметные прежде всего в периоды обострений и сопровождающиеся отчетливой демонстративностью), а также ипохондрические проявления, определяющие характер и содержание «аномального болезненного поведения» по I. Pilowski [468].
Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными, «щадящими» методами. Образ жизни все более сводится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний, либо, наоборот, к «профилактическим» мероприятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диеты и т. п. Проецируя на ближайшее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной выгоде («вторичная выгода» [255], «манипулятивное поведение [398]) вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье не сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с психогенными болями выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. Нарастающая капризность, раздражительность и эгоцентризм таких больных, если учесть, что состояние хронифицируется преимущественно в возрасте 50—55 лет, нередко квалифицируются как проявления «инволюционной» или «тревожной» истерии [30, 255] либо «неврастении» [30, 139], что отражает лишь возрастной аспект заболевания Для завершения характеристики психопатологических проявлений у пациентов 1-й группы приведем один из случаев невротического развития с преобладанием конверсионных, преимущественно психалгических расстройств. В представленном ниже наблюдении болезненные проявления сформировались у личности с акцентуацией характера по истерическому типу.
Больная 3., 53 лет. С марта 1990 г. наблюдается в кабинете неврозов территориальной поликлиники № 171 Москвы.
Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец был спокойным, уравновешенным, мягким, покладистым; мать _ энергичной, бойкой, смекалистой, общительной, «с хитрецой».
Больная воспитывалась в деревне под присмотром бабки (в прошлом учительницы). Росла и развивалась соответственно возрасту. Была живой, общительной, быстрой на выдумку. В среде сверстников стремилась к лидерству, умела настоять на своем. В домашнем кругу, наоборот, держалась «строго», старалась быть исполнительной, помогать по хозяйству. В школу пошла 7 лет, переехав к родителям в город. Училась средне, руководствуясь принципом «чтобы не выглядеть хуже других». В младших классах не всегда знала, как себя вести, испытывала чувство неловкости, проявляла некоторую застенчивость. С возрастом стала увереннее в себе, научилась находить верную роль, скрывать нежелательные «эмоции». Время вне учебы проводила с подругами, занималась в самодеятельности; пробовала писать стихи. Мечтала поступить в полиграфический институт и тем самым быть «поближе к литературе» (не представляя при этом работы в будущей профессии). После провала на вступительных экзаменах чувствовала себя уязвленной, разорвала отношения с подругами, чтобы те не могли узнать о ее поражении. Объявив всем, что поступила в техникум, уехала в Москву, устроилась на текстильный комбинат приемщицей. Свои затаенные амбиции реализовала в общественной работе, была избрана секретарем комитета комсомола. Старалась быть «лучшей из лучших», вмешивалась во все дела предприятия. Если что-либо не ладилось, то испытывала чувство дискомфорта, становилась раздражительной, несдержанной. Тогда же впервые появились резкие головные боли, периодически (в течение 3 лет) возобновляющиеся при неприятностях. Боли снимала анальгетиками, иногда помогал продолжительный сон, особого значения болям не придавала.
В возрасте 23 лет познакомилась с будущим мужем. Без сожаления бросила все общественные дела, устроилась бухгалтером в проектный институт неподалеку от дому (где продолжает работать по настоящее время). Все силы отдавала хозяйству, воспитанию сына; квартиру держала в образцовом порядке, чтобы «все лопались от зависти». До 35 лет жалоб на здоровье не высказывала, к врачам не обращалась.
С 35 лет при эмоциональном напряжении (во время инспекционных финансовых проверок) стали возобновляться головные боли. Вскоре присоединилась покалывания в области сердца Стыдясь показать, что «начала сдавать», сначала старалась купировать эти состояния самостоятельно с помощью корвалола либо валидола. Когда в подобной ситуации впервые возник приступ острой боли («прокол») за грудиной, сопровождавшейся чувством сдавления в области шеи (не могла глотать), сердцебиением (сердце «вырывается»), потливостью, выраженной слабостью в ногах, испугалась, что может «пропустить" инфаркт. Отмечалось повышенное артериальное давление (до 150—160/90-95 мм.рт.ст.). Состояние постепенно нормализовалось. Однако с тех пор, опасаясь внезапно потерять сознание, носила с собой сердечные препараты, ограничила поездки в метро, старалась ездить в сопровождении сына или мужа. В течение 3 мед была нетрудоспособной, оградила себя от малейших физических нагрузок.
Подобные приступы стали учащаться, возникая не только вслед за неприятностями на работе, но и после домашних коллизий; увеличивалась их длительность. Во время обострений усиливался страх, казалось, что не избежать «катастрофы». Опасения обострялись и в связи с тем, что после каждого посещения врача возникала новая интерпретация заболевания, порой с взаимоисключающими рекомендациями. Считая, что у нее нераспознанная форма серьезного заболевания, от которого можно внезапно умереть, больная все настойчивее выясняла «истинный» диагноз, обошла всех специалистов, обращалась к знахарям и экстрасенсам.
С 48-летнего возраста, когда появились первые признаки климакса, болезненные расстройства стали постоянными, лишь незначительно изменилась их интенсивность. К прежним неприятным ощущениям присоединились боли в области шеи, локтевых и коленных суставов. Больная стала раздражительной, все чаще предъявляла претензии родственникам, что ее не хотят понимать, не создают условий для полноценного отдыха. Испытывала слабость, вялость, особенно в периоды обострений, что еще больше усиливало тревожные опасения, Заботы по хозяйству полностью переложила на мужа. На работе отвлекалась от болезненных переживаний, вполне справлялась со своими обязанностями, старалась не подавать виду, что «тяжело больна». После очередного обращения к невропатологу (в связи с головокружением и неуверенностью походки) была направлена на консультацию к психиатру.
Соматическое состояние. Правильного телосложения; склонна к полноте, Объективно: по органам и системам без видимой патологии. Пульс ритмичный, ЧСС 78—82 в минуту, артериальное давление 140/85 мм.рт.ст. Неоднократно обследована кардиологом, ревматологом, офтальмологом, невропатологом. По данным клинических и инструментальных методов обследования органической патологии не выявлено. Диагноз при направлении в кабинет неврозов: нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.
Психическое состояние. Одета скромно, но подчеркнуто аккуратно. Сначала держится несколько настороженно, демонстрирует недоумение по поводу направления к психиатру. Быстро осваивается, о себе рассказывает охотно, с нескрываемым желанием представить свое заболевание в виде «особого случая». Высказывает множество жалоб, акцентируя внимание на разнообразных болевых ощущениях — покалывании в области сердца, левого плеча, между лопаток; «сдавливании» в области лба и надбровных дуг; «распираний» в суставах конечностей; спазмах в горле. Боли, как правило, сопровождаются слабостью, головокружением, «притупленностью» почвы под ногами. Считает, что у нее сосудистое заболевание, осложненное остеохондрозом. Образно представляет, как «шипы в позвоночнике пережимают сосуды и нервные окончания», вызывая неприятные ощущения. Демонстрирует ограниченную подвижность в области шеи, шаткость походки. На подавленность не жалуется; вместе с тем отмечает, что в последние годы стала раздражительной, менее терпимой по отношению к родственникам. Старается подчеркнуть, что если бы муж и сын уделяли ей больше внимания, испытывали должную благодарность за ее самоотверженное отношение к семье, то на чувствовала бы себя значительно лучше. Поясняет, что свои претензии и недовольство может высказать только в семье; на работе себе этого не позволяет. Из-за слабости и постоянных опасений вынуждена отказаться от поездок на дачу, за город; если раньше в выходные дни могла организовать все дела на неделю вперед, то теперь предпочитает отдыхать у телевизора, отдавая лишь необходимые распоряжения. Вместе с тем с профессиональными обязанностями справляется. Неотложные дела позволяют отвлечься от болезненных переживаний, что значительно ослабляет неприятные ощущения.
Болевые расстройства в приведенном наблюдении отражают дневные особенности психалгий — манифестацию в связи с психогенными воздействиями, множественность проявлений, сопряженность с другими невротическими нарушениями (прежде всего с конверсионным и тревожно-фобическими), а также тенденцию к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо выступают черты «эксплуатативного поведения» [255], сближающие большинство пробандов 1-й группы с лицами истерического или нарциссического [472] склада.
Рассмотрим теперь основные характеристики идиопатических алгий (2-я группа). Отличия психопатологических расстройств этого типа от психалгий выявляются уже при сопоставлении манифестации. Если психалгиям в большинстве случаев предшествуют психические травмы, то дебют идиопатических алгий связан с физическими травмами, ожогами, воспалительными процессами, послеродовыми осложнениями либо оперативными вмешательствами (на повышенную частоту соматогенных влияний при возникновении алгий этого типа указывает также G. Ladee [400]). В 10 наблюдениях боли возникли спонтанно, лишь в 2 случаях заболеванию предшествуют объективно значимые психогенные воздействия (разрыв семейных связей, тяжелая болезнь одного из родителей). В дальнейшем идиопатические алгии становятся, как правило, самопроизвольными. Следует отметить также, что столь существенных ятрогенных воздействий, выявляющихся по мере развития психогенных болевых нарушений (1-й тип), при формировании затяжных алгопатических состояний 2-го типа практически не наблюдается.
В большинстве случаев (18 больных) идиопатические алгии манифестируют в виде транзиторных острых приступов (от нескольких минут до нескольких часов); затем, нерегулярно повторяясь в течение нескольких лет, они постепенно становятся протрагированными состояниями (от 1 до 5 лет). В 5 случаях болевые расстройства сразу же проявлялись в виде затяжных приступов (2—3 года), а еще у 2 пациентов уже с момента возникновения стали хроническими.
Четкие и фиксирование локализованные идиопатические боли чаще ощущались в области живота (9 наблюдений) и груди (5 наблюдений); реже отмечены алгии в проекции органов малого таза (3), костных образований (3), головы (3) и других анатомических образований (2 наблюдения). Указанные характеристики, дополняющие приведенные выше критерии дифференцированного отбора больных, хотя и позволяют разделять болевые расстройства у больных обеих групп, не дают полного представления об особенностях психопатологической структуры алгий идиопатического типа. Если психогенные боли, как указано выше, квалифицируются в качестве одного из вариантов истероконверсионного синдрома, то синдромальная оценка алгий идиопатического типа требует существенных уточнений. Предваряя такую оценку, рассмотрим основные психопатологические свойства идиопатических болей — внезапность возникновения, доминирование не только на соматическом, но и на аутопсихическом уровне самосознания, стойкость, особую, не свойственную привычным телесным сенсациям чувственную насыщенность и интенсивность.
Возникая без каких-либо предшественников, неожиданно и одномоментно, идиопатические алгии как бы застигают больных врасплох, вызывая сначала чувство, сходное с удивлением, раздражением либо досадой.
Постепенно боли «завладевают всем естеством», становятся всеохватывающими, «пронизывающими» (несмотря на строгую локальность), преобладая над всеми остальными ощущениями и представлениями. Даже если алгопатии этого типа сопровождаются отдельными транзиторными конверсионными либо психовегетативными проявлениями (фобических расстройств при этом, как правило, не наблюдается), они остаются малозначимыми, а порой и не вызывают жалоб на фоне преобладающих в виде «моносимптома» болевых ощущений.
В отличие от психалгий, идиопатические боли уже с момента возникновения неизменны, полностью определяя психопатологическую картину страдания. При этом можно отметить, что никакие меры не способны отвлечь внимания пациентов, не приводят к редукции ни самих тягостных ощущений, ни неотвязных мыслей, сопряженных с постоянным «прислушиванием» ко всем нюансам стабильно присутствующих телесных сенсаций. Все аспекты функционирования организма рассматриваются больными с точки зрения возможных отклонений в проявлении болей: регистрируются малейшие изменения, по их мнению, влияющие на свойства болей (особенности пищеварения, походки, положения тела во сне, глубины дыхания, состояние кожных покровов, физический тонус и т. п.). На всем протяжении заболевания на первом плане остаются жалобы на «изнуряющие», «изматывающие», «адские» боли, отражающие особую чувственную насыщенность патологических ощущений. Особенности идиопатических алгий настолько характерны и индивидуально значимы, что, сравнивая настоящие телесные сенсации с испытанными в прошлом болями (при травмах, ожогах, почечных коликах, родовых схватках, экстракции зубов), больные неизменно подчеркивают несопоставимость этого страдания со всеми предыдущими.
Как и при психогенных болях, формирование затяжных алгических состояний идиопатического типа сопряжено с «аномальным болезненным поведением» [468], особенности которого отражают динамику синдрома; квалификацию такой динамики наиболее адекватно проводят в рамках патохарактерологического развитая с выявлением телесных сенсаций А. Б. Смулевич и соавт. [160]. По мере хронификации проявлений, становящихся все более резистентными к лечебным воздействиям, больные пытаются разрабатывать самостоятельные способы борьбы с алгическими нарушениями. Наиболее часто это специальные позы, особого вида походка (как правило, неприемлемая в обычных условиях), призванные усмирять боль. С той же целью используются чрезмерные мышечные нагрузки, тугие повязки либо пояса, сдавливающие область локализации алгических ощущений, едкие, вызывающие ожоги мази и т.п.
Пациенты с так называемыми идиопатическими болями, как правило, не обнаруживают признаков астенизации даже в периоды обострений: они не только сохраняют профессиональный статус, но и способны неутомимо добиваться новых обследований, преодолевая любые препятствия. При малейшем ослаблении болевых ощущений такие пациенты заметно активизируются, стараясь достичь «доболезненного» уровня деятельности. Не очень выражены при алгических расстройствах этого типа и проявления манипулятивного поведения: больные пытаются преодолевать болезненные проявления самостоятельно, не склонны кверулировать, высказывать какие-либо претензии по поводу «неудачного» или «неправильного» лечения, скрывая в отдельных случаях свои страдания даже от близких. В качестве иллюстрации наиболее характерных проявлений синдрома идиопатических алгий приведем следующее наблюдение.
Больная Л., 52 лет, поступила на лечение в отделение малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР 21.03.90. Выписана 20.05.90.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец отличался большой физической силой и выносливостью, по характеру был спокойным, рассудительным, немногословным. Мать терпеливая, уступчивая, трудолюбивая, склонная к тревожным опасениям, вела все домашнее хозяйство.
Больная с детства отличалась прилежностью, послушанием, аккуратностью, внутренней собранностью, исполнительностью. Хотя замкнутой не была, но и особенно общительной не выглядела, предпочитала узкий круг детей, с которыми лишь постепенно находила общий язык. Не стремилась к лидерству среди сверстников, но в играх и других детских мероприятиях (театрализованные постановки, экскурсии и т. п.) охотно принимала участие. Читала мало, склонности к мечтательности и фантазированию не обнаруживала. Особых привязанностей не было, подруг не имела, со всеми держалась ровно и несколько «суховато».
В школе училась хорошо, но знания давались усидчивостью и зубрежкой — готовила уроки по 6—8 ч кряду, посещала все дополнительные занятия. В юности стыдилась своего носа с горбинкой, но активно скрывать «дефект» не старалась, мыслей о коррекции не возникало. Проявляла активность в комсомольской работе, подчас с излишней прямолинейностью и принципиальностью. Несмотря на стремление отстоять свою точку зрения, конфликтов не было, при необходимости уступала собеседнику. Свободное время тратила «экономно». Предпочитала отдых с физическими нагрузками, приносящий бодрость и удовлетворенность от ощущения собственного тела (велосипед, коньки, лыжи).
По окончании школы училась в педагогическом техникуме, а затем в институте. Почувствовав призвание к своей будущей профессии, занималась с удвоенной силой. Старалась не пропускать занятия даже при простуде и других недомоганиях. Устроилась работать в детский сад, чтобы применять приобретенные знания на практике. Исходя из сугубо рациональных соображений (дабы не мешали занятиям), в период учебы отказывала женихам.
Замуж вышла на последнем курсе, после краткого «отпускного» знакомства, решение было принято в одночасье и диктовалось прежде всего тем, что муж был сходен с ней по характеру. Сразу заняла лидирующее положение в семье, добровольно взвалила на себя все заботы по ведению домашнего хозяйства. Имеет двоих детей. Семья живет дружно; свободное время, отпуска, выходные всегда проводит вместе с мужем и детьми.
Некоторое время по окончании института работала заведующей ведомственным детским садом, а затем сурдологопедом. К своим обязанностям относилась с чрезмерной ответственностью, часто задерживалась на работе, стараясь завершить все дела, на собственные деньги покупала украшения для детских комнат.
С 32 лет страдает сахарным диабетом, получает инъекции инсулина.
Настоящее заболевание началось внезапно, «средь бела дня», в возрасте 43 лет. Возвращаясь с садового участка на автобусе, вдруг почувствовала неприятное подергивание в области копчика с интенсивной и «пронизывающей» болью, не сравнимой ни с какими прежними ощущениями. Эти явления исчезли в течение получаса, но затем стали повторяться в самых разных ситуациях и без каких-либо внешних поводов. Всякий раз боли настоятельно приковывали к себе внимание, не позволяли ни на минуту отвлечься, затмевая собой все остальные переживания и заботы. Ни особой тревоги, ни опасений по поводу какого-либо тяжелого заболевания но возникало. Постепенно приступы болей учащались, их длительность увеличивалась до нескольких часов.
С 1986 г., в возрасте 48 лет, неприятные ощущения стали постоянными. Возникая, как правило, по утрам, после сна, они из-за неотступности сопровождались чувством отчаяния и безысходности. Больная обращалась к врачам различных специальностей (в том числе и к эндокринологам), была всесторонне (включая компьютерную томографию сакрального отдела позвоночника) обследована, но органической патологии не обнаружено. От врачей добивалась не столько установления диагноза, сколько назначения эффективных обезболивающих средств. Анальгетики, иглоукалывание, специальный точечный массаж облегчения не приносили. Настаивала на оперативном вмешательстве, но в связи с отсутствием доказуемой соматической патологии в хирургическом лечении отказано. Обращалась к знахарям, «целителям»; все рекомендации, даже нелепые на ее взгляд, выполняла неукоснительно, с абсолютной точностью. К диабету относилась без должной серьезности, постоянно нарушала диету, не всегда следила за уровнем сахара в крови, не беспокоилась по поводу декомпенсации.
Не находя способов преодоления боли, занялась самолечением: по утрам в течение 0,5 ч стояла в согнутой позе, опираясь либо на специально подставленный столик, либо на колени; боялась разогнуться, малейшие движения обостряли боль. Больная даже завтракала в вынужденном положении, а после еды еще в течение 0,5 ч «расхаживалась».
Несмотря на боли, не позволяла себе не выходить на работу. «Высчитала» для себя кратчайший маршрут, чтобы не сделать лишнего шага, игнорировала лужи, клумбы и т. п. На работе, чтобы не делать лишних движений, добилась перевода на 1-й этаж, прямо в учительской устраивала «релаксационные» пятиминутки. Все хлопоты вне дома перепоручила мужу и детям, но сама старалась, превозмогая боль, кое-что делать по хозяйству. При малейшем ослаблении болей ездила на дачу, увеличивала физические нагрузки. Постепенно пришла к выводу о том, что страдает нервно-психическим заболеванием; самостоятельно обратилась к психиатру и после консультации была направлена на стационарное лечение.
Соматическое состояние: правильного телосложения, худощава. Кожные покровы чистые. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 72/74 в минуту, артериальное давление 110—120/75—80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Печень не увеличена. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательной с обеих сторон. Повышенная тактильная чувствительность кожи в области проекции сакральных позвонков. Сахар крови 7,23 ммоль/л. В остальном без патологических изменений. До поступления в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР неоднократно консультирована хирургами, травматологами, невропатологами, ревматологом, фтизиатром, онкологом. Патологии костных образований в области таза не выявлено. Страдает сахарным диабетом (субкомпенсированная фаза).
Психическое состояние. Одета просто, держится естественно, сдержанно. Немногословна, мимика живая, но маловыразительная. Способна точно описывать свое состояние, анализировать собственные переживания и ощущения, различать нюансы страдания. Охотно и подробно рассказывает о развитии заболевания. Просит выслушать ее не перебивая, «чтобы у врача сложилось верное впечатление». Жалуется на «нестерпимые», «изматывающие» боли в области копчика. Тягостные ощущения постоянны, более выражены по утрам. Несмотря на их строго локальный характер, больная не может отделаться от ощущения, что боли «пронзают все тело» подобно «настырной занозе», неотвязно сопутствуют всем мыслям и действиям. Подчеркивает, что, будучи прежде весьма терпеливой к боли и физическим лишениям, стала полностью подвластной заболеванию, определяющему в последние годы весь жизненный Уклад. Стала раздражительной и ворчливой, но все «претензии» старается высказывать в собственный адрес, минимально обременяя жалобами близких и сослуживцев. Настроение строго сопряжено с болевыми ощущениями — при Их усилении испытывает чувство досады, угнетенности, безрадостности и безысходности, при ослаблении оживает, всё как рукой снимает, хочется побольше успеть по хозяйству, появляется надежда на выздоровление. Для ослабления болей старается меньше сидеть, а если сидит, то подбирает под себя ноги. Ходит слегка наклонившись вперед, мелкими шагами.
В отделении держится несколько обособленно, старается чем-нибудь заниматься (вяжет, вышивает, убирает палату, читает). Несколько наивна и прямолинейна в суждениях о людях, хотя может рационально оценить любую деловую ситуацию. Себя считает старомодной, консервативной, без излишних эмоциональных «всплесков». Отмечает, что при внешней сдержанности и «сухости» способна вчувствоваться не только в собственные переживания, но и в состояние других.
Лечение: галоперидол до 10 мг внутривенно капельно, феназепам по 2 мг на ночь, амитриптилин по 75 мг 2 раза в день. Боли ослабели, отмечалось некоторое улучшение состояния; выглядела бодрой, активной, как будто раскрепостилась в движениях, осанка стала естественной. Много ходила, ни в чем себя не ограничивала. Считала такое самочувствие «вполне терпимым». Перед выпиской оставались «притупленные» боли, которые, несмотря на продолжающуюся психофармакотерапию, не претерпевали дальнейшей редукции. Врачам никаких претензий не высказывала, наоборот, постоянно подчеркивала свое доверительное отношение, просила по истечении некоторого времени повторить курс лечения. Выписана на поддерживающей терапии (галоперидол 6 мг, феназепам 1,5 мг на ночь, амитриптилин 50 мг).
Как видно из приведенного наблюдения, особенности болевых расстройств позволяют считать их идиопатическими: манифестируя самопроизвольно и проявляясь в последующем без каких-либо провоцирующих факторов, алгии на всем протяжении заболевания строго фиксированы, локальны, не сопровождаются сколько-нибудь выраженной невротической и психовегетативной симптоматикой и не обнаруживают тенденции к иррадиации и видоизменению. Наоборот, они однотипны, мономорфны и стабильны в своей чувственной насыщенности. Вместе с тем по мере хронификации заболевания алгии (в ряду других переживаний) все более приобретают значимость самодовлеющего расстройства, определяющего дальнейшую динамику заболевания.
В данном случае и в остальных наблюдениях на протяжении ряда лет, кроме типичного для таких больных «аномального болезненного поведения» [468], направленного на преодоление алгии, не выявляется ни нарастающей астенизации, ни ощутимых личностных изменений. Чаще всего, как в приведенном наблюдении, характерологические особенности больных определяются сочетанием шизоидных (ограниченность социальных и межличностных контактов, однонаправленность деятельности, «сухость», рациональность) и ананкастических (педантичность, аккуратность, повышенное чувство ответственности, исполнительность, ригидность, неуверенность, стремление анализировать свои переживания) черт. Способность к вербализации собственных чувств и ощущений отличает этих больных от пациентов с соматоформными расстройствами, проявляющих «алекситимию» [258, 533].
Возвращаясь к сравнительному анализу психопатологических особенностей алгопатий, следует подчеркнуть, что изученные типы болевых расстройств проявляются не в виде самостоятельных феноменов, а в рамках сложных синдромов особого рода. Исходя из представлений о двухуровневой структуре соматоформных нарушений (см. главу I), хронические болевые расстройства (хотя и относящиеся к ряду сенестопатий по А. В. Снежневскому [139]) можно рассматривать как сложное психопатологическое образование, не ограничивающееся лишь сферой соматопсихики. Будучи сопряженными с остальными проявлениями синдрома, алгопатии выступают в преобразованном виде и в аутопсихической сфере, приобретая свойства нарушений восприятия, представлений и пр.
Дифференциация выделенных типов алгических расстройств сводится в первую очередь к выявлению феноменологических различий на каждом, сомато- и аутопсихическом, уровне самосознания. При синдроме психогенных болей на уровне расстройств соматопсихики наряду с собственно алгическими ощущениями значительный удельный вес приобретают многообразные конверсионные, а также психовегетативные нарушения. Проявления самих психалгий также близки к конверсионным — они изменчивы, полиморфны, недостаточно четко локализованы. Нарушения аутопсихической сферы при этом синдроме представлены расстройствами тревожно-фобического ряда, определяемыми как «истерофобии» [139] или фобии в рамках «тревожной истерии» [255]. Это тревожные опасения, сочетающиеся с образными представлениями того или иного тяжелого заболевания. При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения носят иной характер. Болевые ощущения представлены изолированными «первичными телесными сенсациями» (по Н. Feldmann [308]), возникают самопроизвольно и не сопровождаются какими-либо иными соматоформными расстройствами.
Переходя к рассмотрению расстройств аутопсихической сферы при синдроме идиопатических болей, отметим, что их психопатологической квалификации в доступной нам литературе нет.
Возможности для такой квалификации предоставляют наблюдения, позволяющие предположить сопряженность идиопатических алгий с феноменами обсессивного ряда. Гипотезу о взаимосвязях между алгиями и навязчивостями высказал еще W. Steckel [527]. Косвенные указания на этот счет имеются и в работах некоторых современных авторов [17, 451]. Вместе с тем специальных описаний психопатологических образований, отражающих соотношения патологических телесных сенсаций и навязчивостей, не приводится; отсутствуют также и адекватные терминологические обозначения.
Для оценки алгопатического синдрома, обнаруживаемого в аутопсихической сфере обсессивными проявлениями, наиболее адекватен термин типа «овладевающие представления». Этот термин применяется, как известно, к возникающим по механизму обсессий стойким чувственным и относительно мономорфным психопатологическим образованиям [139, 340, 373]. Однако с учетом специфики нарушений, рассматриваемых в настоящей работе, мы используем этот термин в измененном виде, а именно как «овладевающие ощущения». В порядке обоснования предложенного названия рассмотрим сопоставимые проявления идиопатических болевых расстройств и обсессий.
Как и при обсессиях, возникающих по типу внезапных и неотвязных мыслей, психопатологические образования, определяемые как овладевающие ощущения, проявляются неожиданно, как бы одномоментно вторгаясь в область телесного и психического самосознания. Подобно обсессиям, представляющим собой, по К. Jaspers [373], один из наиболее типичных вариантов рефлексивных феноменов (т.е. феноменов, предполагающих обращенность активного внимания на собственное Я), овладевающие алгические ощущения даже при наличии других телесных сенсаций и конкурирующих представлений не дают возможности отвлечься, и не только превалируют в телесной сфере, но и все более определяют содержание мыслей. Тем самым они становятся как бы центром притяжения всех ощущений и переживаний, занимая по мере хронификации заболевания (как это свойственно и обсессиям) господствующее [499], доминирующее [472] положение в сознании.
Возникновение обсессий неизменно сопряжено с ощущением их чуждости обычным представлениям [139, 224, 302, 462]. Равным образом и алгии, выступающие в рамках овладевающих ощущений, противопоставляются пациентами другим телесным сенсациям и как бы противоречат всему жизненному опыту больных: в их восприятии эти ощущения в силу персистирующего, неотступного и не поддающегося влиянию анальгетиков характера возводятся в ранг «особых», отличающихся от всех остальных телесных расстройств.
Связанная с критическим отношением к навязчивостям потребность в их преодолении, нередко проявляющаяся импульсивным стремлением любой ценой устранить болезненные симптомы, рассматривается H. Ey [302] как одна из основных характеристик обсессивного невроза и вполне сопоставима с таковой при овладевающих ощущениях. Избавление от алгий становится единственной целью существования, особенно в наиболее выраженных случаях. Неустанно предпринимаемые, нередко вопреки логическим доводам врачей, попытки устранить или притупить боль сами приобретают свойства навязчивостей. На высоте состояния такие попытки (как и при некоторых типах обсессивно-компульсивных расстройств — трихотилломания, онихофагия) могут приобретать признаки аутоагрессивного поведения с настойчивым стремлением к диагностическим лапаротомиям, пункциям, оперативным вмешательствам и пр. Наконец, определенное сходство с ритуальными действиями больных обсессивно-компульсивным неврозом обнаруживают разнообразные символические «защитные» приемы, вырабатываемые с целью преодоления болевых ощущений.
Разграничение синдромов психогенных и идиопатических алгий сводится не только к феноменологическим различиям на каждом из уровней самосознания: полиморфные алгии, сочетающиеся с другими конверсионными расстройствами — изолированные моносимптомные боли на соматопсихическом уровне; истерофобии — обсессии на аутопсихическом уровне. Существенно и соотношение расстройств обоих уровней, также обнаруживающее важные различия.
При психалгическом синдроме ведущими являются нарушения аутопсихической сферы, непосредственно отражающие психогенные влияния. Сенсопатии (психалгии) можно рассматривать как «вторичные», возникающие в результате проекции психических расстройств в сферу соматопсихики, что и обозначается такими терминами, как «соматизация» или «конверсия» [255, 527].
При синдроме идиопатических алгий наблюдаются обратные соотношения: на первый план выступают расстройства соматопсихической сферы — «первичные телесные сенсации», отражающие специфическую акцентуацию самосознания на процессах соматической сферы и возникающие самопроизвольно, вне связи с какими-либо психогенными воздействиями. Аутопсихические феномены занимают соподчиненное положение: они представлены изолированными навязчивостями типа обсессий, проявляются несоразмерным восприятием телесных ощущений, рефлексией и стойкой фиксацией на болях в виде «замкнутости на самоощущении» [479].
Отмеченные соотношения находят подтверждение и в динамике обоих синдромов. При синдроме психогенных болей, где первичными являются расстройства тревожно-фобического ряда (относящиеся к аутопсихической сфере), по мере развития заболевания постепенно расширяются фобические проявления при снижении актуальности собственно алгических нарушений. Такое движение симптомов сопровождается нарастанием признаков эксплуатативности и «условной выгоды» и может быть определено как невротическое развитие. Эволюция синдрома идиопатических алгий, в структуре которого первичны нарушения соматопсихической сферы, тесно связана с персистированием болевых ощущений, сочетающихся с «болезненным» ананкастическим (включая ритуальные действия) поведением, определяемым как «развитие с выявлением телесных сенсаций» [160].
РЕЗЮМЕ
Хронические болевые расстройства рассматриваются преимущественно в качестве «психогенных» нарушений, тесно связанных с проявлениями синдрома Брике (истероконверсионная симптоматика). Однако имеются данные о существовании немногочисленной группы так называемых идиопатических алгий, не получивших до настоящего времени адекватной психопатологической квалификации. В исследовании сопоставлены два типа хронических болевых расстройств — психогенные (40 больных) и идиопатические (25 больных). Показано, что болевые расстройства первого типа манифестируют под воздействием психогенных факторов и характеризуются полиморфизмом проявлений, изменчивостью и множественной локализацией болевых ощущений, сопряженных с конверсионными нарушениями и фобиями ипохондрического содержания. Динамика синдрома психогенных болей сходна с таковой при «хронической полисимптоматической истерии» и может быть определена как «невротическое (ипохондрическое) развитие с преобладанием тревожно-фобической симптоматики». Идиопатическим алгиям свойственны спонтанность манифестации, мономорфность, стабильность и локальность болевых ощущений. В отличие от психогенных болей, они не сопровождаются какой-либо конверсионной симптоматикой. Идиопатические алгии представляют собой синдромальное образование, в структуре которого алгические ощущения сопряжены с обсессиями. Такую взаимосвязь подтверждает динамика синдрома, сходная с таковой при обсессивно-компульсивной форме «моносимптоматической ипохондрии» и определяемая как «патохарактерологическое (ипохондрическое) развитие с выявлением локальных телесных сенсаций». Для обозначения так называемых идиопатических алгий предложен специальный термин — «овладевающие ощущения».
SUMMARY
Several studies have indicated that substantial portion of chronic pain disorders can be defined as "psychogenis". Moreover, prior studies show the close connection between psychogenic pain and hysteric-conversional symptomatology (syndrome Briquet), whereas syndromal qualification of idiopathic algias is absent. At the same time there is little information about the second category — so-called "idiopathic" algias. The present investigation compares two types of chronic pain conditions — psychogenic (40 patients) and idiopathic (25 patients) — on the basis of their psychopathological description. Results indicate that the first-type pain disorders reveals a clear psychogenic nature; they are polymorphous, polylocuous, change-prone and bound up with diversiform somatoform disorders and prominent phobic symptoms. Further evolution of psychogenic pain syndrome is similar to that, described by Gusе et al. as "chronic polysymptomatic hysteria", and can be defined as abnormal neurotic hypochondrical development with predominant algic and anxious manifestations. The second type — idiopathic pain disorders — are spontaneous, monomorphous, monolocuous and stable, and exist without any supplementary anxious and somatoform symptoms. In addition, the special psychopathological analyses of this type pain syndrome show that there is evident connection (hypothesized earlier by some authors) between idiopathic pain and obsessive-compulsive phenomenology. The evolutional features of this pain syndrome prove also such evaluation; these features are similar to those, described today as non-psychotic "mono-symptomatic" hypochondria and can be defined as abnormal characterological development with local bodily sensations. For the definition of so-called idiopathic pain disorders the term "posessional sensations" has been proposed.