Современная клиническая психиатрия, по мнению ряда исследователей [170, 365, 411, 519], до настоящего времени не располагает однозначными рекомендациями по лечению соматоформных расстройств (СФР). Проведенный G. Andrews и соавт. [204] опрос специалистов показал значительные расхождения мнений психиатров о роли психотерапии и медикаментозного воздействия. Существенные разногласия, отраженные в литературе, сводятся к двум следующим точкам зрения. Одни авторы наибольшее значение придают различным психотерапевтическим методикам [382, 436], другие [204, 365, 411, 459, 529] подчеркивают, что психотерапия, направленная на коррекцию патопсихических процессов, хотя и играет важную роль, все же не может рассматриваться в качестве универсального метода терапии и должна сочетаться с медикаментозным воздействием.

Вклад фармакотерапии в комплекс лечебных мероприятий возрастает по мере утяжеления и/или хронификации психопатологических расстройств. Это положение распространяется на тактику лечения основных форм СФР: астенических [298, 470], дисморфофобических [69, 360, 550], конверсионных [86, 145, 530], алгопатических [330, 404, 529] расстройств. Однако в выборе медикаментозных средств, рекомендуемых для терапии СФР, мнения исследователей расходятся. Если одни авторы [307, 310, 330, 360] отдают предпочтение антидепрессантам, то другие [27, 102, 218, 295, 355, 483, 519] — транквилизаторам, третьи [547] — карбамазепину, четвертые [86, 189] — нейролептикам.

Особое значение с точки зрения задач настоящей работы имеют те исследования, в которых лечебные рекомендации дифференцируются в соответствии с клиническими характеристиками СФР.

Переходя к анализу этих публикаций, остановимся прежде всего на посвященных лечению астенических состояний. Традиционный подход к терапии астении основан на типологии, предполагающей выделение гиперстении и гипостении. Так, Г. Я. Авруцкий и А. А. Недува [3] указывают, что в случае преобладания в клинической картине астении гиперестетических проявлений лечение базируется на транквилизаторах «тормозного» действия, к которым авторы относят мепробамат, нозепам, феназепам; при гипостении показаны транквилизаторы «со стимулирующим компонентом» — триоксазин, мезапам, сибазон. Средства этого класса, по мнению А. М. Свядоща [141], М. Э. Телешевской [176], целесообразно сочетать с психостимуляторами или ноотропами, причем ноотропы могут назначаться и в виде монотерапии [22].

Однако, как о том свидетельствуют публикации ряда авторов [37, 111, 170], терапия, основанная на такой клинической дифференциации, не всегда дает положительные результаты: часть астенических состояний вообще обнаруживают резистентность как к транквилизаторам, так и к психостимуляторам.

Как показали работы А. Б. Смулевича и соавт. [161, см. также главу VIII], традиционная типология не исчерпывает психопатологической сущности астении. Клинически более значимым дифференцирующим астенические расстройства признаком является преобладание в психопатологической структуре синдрома полярных проявлений — гиперестезии либо гипестезии с отчуждением собственной активности и телесных чувств. Такое подразделение позволяет существенно усовершенствовать методику психофармакотерапии.

В работе Л. В. Соколовской [170], выполненной в клиническом отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (рук.- проф. А. Б. Смулевич), в которой анализируются результаты терапии 93 пациентов с астеническими состояниями, подчеркивается, что при явлениях гиперстении и гипостении, рассматриваемых как гиперестетическая астения, препаратами выбора :являются транквилизаторы и ноотропы. При этом лекарственные назначения дифференцируются в зависимости от степени генерализации психопатологических расстройств и психофармакологической активности психотропных средств (концепция широкого и узкого спектра действия 3 основных классов медикаментов — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, используемых при биологической терапии психических заболеваний [154, 155]. Препараты широкого спектра действия наиболее универсальны. Обладая высокой психотропной активностью, такие средства эффективны как при стойких, генерализованных, так и при относительно более легких психопатологических расстройствах. Клиническая активность препаратов узкого спектра действия ограничена воздействием на преходящие, относительно изолированные болезненные проявления.

Соответственно при гиперестетических астенических синдромах с явлениями «простой» астении (ощущение утомления, повышенная чувствительность к внешним раздражителям и патологическим телесным сенсациям) предпочтительны транквилизаторы узкого спектра действия — нозепам, мезапам, мепробамат, грандаксин, триоксазин в комбинации с ноотропами и стимуляторами. При состояниях с диссоциацией между неглубоким уровнем собственно астенических расстройств и стойкими тревожными опасениями ипохондрического содержания, генерализованными конверсионными проявлениями и другими патологическими телесными сенсациями (конверсионная астения, астеническая ипохондрия) показаны транквилизаторы широкого спектра действия: реланиум, феназепам, элениум, вводимые при необходимости парентерально. Ноотропы и стимуляторы, в ряде случаев усиливающие раздражительность, вегетативные моторные истерические проявления, назначаются в меньших, чем при «простой» астении, дозах и менее продолжительными курсами (1—2 нед.).

Если значительного улучшения вплоть до полной редукции болезненных проявлений удается достичь у большинства пациентов с гиперестетической астенией (по данным Л. В. Соколовской, у 69,4%) [170], то случаи гипестетической астении с отчуждением собственной активности и телесных чувств резистентны к традиционной терапии с использованием транквилизаторов, ноотропов и психостимуляторов. Вместе с тем сравнение эффективности психотропных средств различных классов показывает, что в части наблюдений такая терапевтическая резистентность относительна. У 1/2 больных удается добиться улучшения с помощью нейролептиков (стелазин, триседил, галоперидол, лепонекс), причем в подобных случаях показана интенсивная терапия — внутривенные капельные вливания нейролептиков в сочетании с ноотропами.

Помощь при других типах СФР (алгопатические, конверсионные, соматизированные расстройства) предусматривает в соответствии с общими принципами терапии рассматриваемого контингента больных, разработанными в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, использование психотропных средств различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропных препаратов (b-адреноблокаторы. блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты) Чаще всего используют транквилизаторы. По данным А. Б. Смулевича и соавт. [158], их применяют в виде монотерапии (39,8% всех случаев) или в комбинации с другими психотропными средствами: антидепрессантами (27,5%), нейролептиками (18,5%), ноотропами (14,2%). Чаще всего препараты назначают внутрь в малых и средних дозах (табл. 1). Однако при выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечные аритмии и нарушения проводимости и т. п.), а также при сочетании. СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно) по соответствующим методикам [157, 405].

Таблица 1. Дозы препаратов (в мг/сут.), применяемые при лечении больных СФР

Препарат	Средняя доза		Высшая доза
	перорально	парентерально	перорально	парентерально
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Элениум	30		40
Сибазон (реланиум)	30	60	30	80
Лексотан	6		17
Феназепам	2	3	3	4
Нозепам (тазепам)	30		40
Рудотель	30		40
Грандаксин	150		200
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Амитриптилин	100	60	200	60
Мелипрамин	100	75	200	100
Анафранил	100	75	200	100
Лудиомил	100	75	200	100
Пиразидол	150		250
Инказан	100		200
НООТРОПЫ
Ноотропил (пирацетам)	1600	2000	2400	4000
Пиридитол (энцефабол)	400		800
НЕЙРОЛЕПТИКИ
Трифтазин (стелазин)	10	5	20	15
Галоперидол	6	5	12	10
Триседил	1,5	2,5	3	5
Лепонекс	50		200
Хлорпротиксен	50		150
Этаперазин	16		50
Неулептил	10		30
Терален	15	50	30	150
Сонапакс	30		100
Эглонил	300	200	400	400
НОРМОТИМИКИ
Финлепсин	200		600
ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ
Сиднокарб	10		30

Обратное развитие симптоматики наблюдается на протяжении месяца с момента начала терапии. Однако свойственная СФР тенденция к повторным экзацербациям и хронификации делает в ряде случаев целесообразным продолжение лечения поддерживающими дозами. Поддерживающая терапия, как правило, проводится в амбулаторных условиях в соответствии с общепринятыми принципами [140, 154].

Как показал опыт работы сотрудников клинического отделения малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, проводившейся не только в психиатрическом стационаре санаторного типа, но и в клинике факультетской терапии (рук. кафедры — проф. В. И. Маколкин) Московской медицинской академии (ректор — проф. М. А. Пальцев), Московской территориальной поликлинике № 171 Ленинского РЗО (гл. врач Г. А. Казьмина), городской многопрофильной больнице № 15 (гл. врач О. Н. Филатов), большая часть больных СФР (около 2/3) может лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или стационарно в многопрофильной больнице) и лишь 1/3 нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет или клиника неврозов, психоневрологический диспансер) [66].

При лечении в общесоматической сети психотропные средства может назначать врач общей практики при консультативном участии психиатра.

Особое место в терапии рассматриваемых состояний принадлежит транквилизаторам. Средства этого класса и другие психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, ноотропы и стимуляторы), по данным А. Б. Смулевича и соавт. [158], основанным на личном обследовании 898 пациентов и анализе медицинской документации (2719 историй болезни, амбулаторных карт, 24530 рецептов), назначались соответственно в 80,0, 7,3, 6,8 и 5,9% случаев.

Об эффективности монотерапии транквилизаторами свидетельствуют выводы совместного исследования, выполненного в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и на кафедре клинической фармакологии (зав. — проф. В. Г. Кукес) Московской медицинской академии, основанные на результатах терапии 200 больных с функциональными расстройствами сердечной деятельности [159]. Авторы подчеркивают, что более чем в 1/3 случаев применение только препаратов этого класса (элениум, нозепам, мезапам, сибазон, лексотан, грандаксин) сопровождается полной редукцией болезненных проявлений.

Клинические проявления СФР, психофармакотерапия которых осуществляется в специализированном кабинете территориальной поликлиники, психоневрологическом диспансере или психиатрическом стационаре (отделение санаторного типа), ограничены стойкими конверсионными, соматизированными и алгопатическими расстройствами, нередко сочетающимися с анксиозными и аффективными проявлениями. Такие состояния в традиционной отечественной систематике рассматриваются в рамках затяжных ипохондрических реакций и развитии.

Ниже мы остановимся на принципах терапии СФР, требующих специализированного лечения, на модели двух наиболее распространенных, по данным большинства исследователей [209, 281, 411], форм СФР — соматизированных и алгопатических расстройств.

С этой целью из всех имеющихся в нашем распоряжении данных, касающихся психофармакотерапии СФР, проводившейся в клиническом отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Московском психоневрологическом диспансере № 18 (гл. врач А. В. Украинских), кабинете неврозов Московской поликлиники № 171, отобрано 295 наблюдений (133 мужчины, 162 женщины, средний возраст 36,5±8,4 года) с клиническими проявлениями, соответствующими соматизированным и алгопатическим расстройствам. В соответствии с предложенной М. О. Лебедевой (см. главу VI) дифференциацией СФР к полиморфному (с многообразными проявлениями) типу отнесены 255 наблюдений (116 мужчин, 149 женщин, средний возраст 35,3±7,2 года) и к изоморфному (с единообразными проявлениями) типу — 40 больных (17 мужчин, 23 женщины, средний возраст 38,2±6,3 года).

Ретроспективный анализ результатов лечения обеспечивался использованием данных медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты), которые позволяли не только провести типологическую дифференциацию СФР, но и установить клинические характеристики обратного развития СФР, а также применением в ходе терапии формализованных карт, содержащих как стандартизированные шкалы (опросники), заполнявшиеся пациентами, так и сведения о медикаментозных назначениях, сгруппированных по курсам (монотерапия транквилизаторами, монотерапия нейролептиками, нейролептик и транквилизатор, транквилизатор и антидепрессант, нейролептик и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп, нейролептик и ноотроп, монотерапия антидепрессантами, монотерапия ноотропами, монотерапия финлепсином, антидепрессант и ноотроп, транквилизатор и финлепсин, нейролептик и финлепсин, антидепрессант и финлепсин, ноотроп и финлепсин) (табл. 2).

Таблица 2. Частота использования различных курсов лечения у больных с различными типами СФР

Лечение	Курсы
	Абс.	%
Монотерапия транквилизаторами	70	12,3
Монотерапия нейролептиками	25	4,4
Транквилизатор и антидепрессант	179	31,5
Нейролептик и транквилизатор	83	14,7
Транквилизатор и ноотроп	34	6,0
Нейролептик и ноотроп	29	5,1
Нейролептик и антидепрессант	104	18,3
Монотерапия антидепрессантами	2	0,4
Монотерапия ноотропами	3	0,5
Монотерапия финлепсином	7	1,2
Антидепрессант и ноотроп	4	0,7
Транквилизатор и финлепсин	8	1,4
Нейролептик и финлепсин	7	1,2
Антидепрессант и финлепсин	6	1,1
Ноотроп и финлепсин	7	1,2
ВСЕГО:	586	100,0

Распределение перечисленных курсов терапии по частоте использования вне зависимости от типа СФР показывает предпочтение 7 первых, а на долю остальных приходилось в сумме 7,6% общего числа курсов при их относительно равномерном распределении. Курсы терапии, использовавшиеся реже других, а следовательно, не имеющие принципиального значения с точки зрения статистической обработки материала, объединены и обозначены как «иные психотропные средства и их сочетания».

Данные об эффективности различных курсов медикаментозной терапии у больных с полиморфным и изоморфным типами СФР представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение эффективности различных курсов лечения у больных с полиморфным и изоморфным типами СФР

Курс лечения	СФР				р
	изоморфные		полиморфные
	Всего курсов	эффективных	Всего курсов	эффективных
Монотерапия транквилизаторами	30	3**	40	27	8,82	<0,01
Монотерапия нейролептиками	14	9	21	0**	7,66	<0,01
Транквилизатор и антидепрессант	8	0**	171	129	4,28	<0,05
Нейролептик и транквилизатор	30	12	53	10	2,45	>0,05
Транквилизатор и ноотроп	16	2**	18	14	4,23	<0,05
Нейролептик и ноотроп	11	8	18	0**	7,34	<0,01
Нейролептик и антидепрессант	25	13	79	2**	209,07	<0,01
Иные психотропные средства и их сочетания	15	3**	29	2**	0,42	>0,05
По всем курсам:	149	48*	429	198	3,56	>0,05

* - число эффективных курсов может превышать число наблюдений, поскольку большинство обследованных больных получали терапию не только при первичном обращении, но и по поводу ухудшений состояния в процессе катамнестического наблюдения
** - при числе наблюдений, не превышающем 5, при подсчете значения хи-квадрат использовалась поправка Йетса.

Прежде чем перейти к обсуждению содержащихся в табл. 3 данных, следует указать, что эффект каждого отдельно взятого курса лечения оценивался в соответствии с. суммой баллов по шкале соматизации структурированного опросника Hopkins у пациентов с полиморфным типом СФР [285] или по шкале McGill у пациентов с изоморфным типом СФР [83]. Ответ на лечебное воздействие считался отрицательным, если исходная сумма баллов по использованным шкалам не менялась, и положительным, если суммы баллов уменьшалась на 50% и более.

Таким образом, при каждом типе СФР регистрировалось общее число курсов лечения и число эффективных курсов. Соответствующие показатели, представленные в табл. 3, выражены в абсолютных числах, что позволяет при сравнении эффективности различных курсов лечения у больных с полиморфными я изоморфным типами СФР использовать критерий хи-квадрат.

Так, можно видеть, что статистически значимых различий общей эффективности всех проведенных курсов терапии, а также эффективности таких комбинаций, как нейролептик и транквилизатор, «иные психотропные средства и их сочетания», при лечении больных с полиморфным и изоморфным типами СФР не обнаруживается.

Однако при дальнейшем анализе результатов терапий обращает на себя внимание, что у пациентов с полиморфным типом СФР эффективность курсов лечения, включавших транквилизаторы как в виде монотерапии, так и в комбинации с антидепрессантами и ноотропами выше чем эффективность теми же медикаментозными средствами у больных с изоморфным типом СФР (различия статистически достоверны). У этих пациентов наиболее эффективными на статистически значимых основаниях могут считаться монотерапия нейролептиками и комбинация средств этого класса с антидепрессантами или ноотропами, но та же терапия у больных с полиморфным типом СФР практически не приводит к улучшению состояния.

Можно предположить, что положительные результаты терапии пациентов с полиморфным типом СФР определяются назначением транквилизаторов, тогда как у больных с изоморфным типом СФР - нейролептиков.

Для проверки этого предположения целесообразно сопоставить общую эффективность терапии по всем курсам у больных с каждым из изученных типов СФР с использованием транквилизаторов как в виде монотерапии, так и в комбинации с антидепрессантами и ноотропами, и нейролептиков в их сочетании с антидепрессантами и ноотропами (табл. 3).

Эффективность первой совокупности сопоставляется у больных с полиморфным типом СФР с общей эффективностью всех курсов лечения у пациентов с рассматриваемым типом СФР; аналогичным образом эффективность второй совокупности курсов у больных с изоморфным типом СФР сравнивается с общей эффективностью всех курсов у этих же пациентов сочетаний с антидепрессантами и ноотропами (см. табл. 3). Эффективность первой совокупности сопоставляется у больных с полиморфным типом СФР с общей эффективностью всех курсов у этих же пациентов.

Такой анализ позволяет установить следующие различия. Первые 3 курса лечения (монотерапия транквилизаторами, транквилизатор и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп) в совокупности значимо более эффективны у больных с полиморфным типом СФР (х2=18,19; df=1; p<0,05); при лечении СФР изоморфного типа достоверно эффективнее совокупность таких курсов, как монотерапия нейролептиками, нейролептик и антидепрессант, нейролептик и ноотроп (x2=4.85; df=1; p,0.05).

Иными словами, в качестве препаратов выбора при лечении пациентов а полиморфным типом СФР можно рекомендовать прежде всего транквилизаторы, а у больных с изоморфным типом СФР - нейролептики.

Если суммарный положительный эффект предпочтительных курсов лечения (монотерапия транквилизаторами, транквилизатор и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп) у больных с полиморфным типом СФР достигает 80,3%, то наиболее эффективные курсы лечения сравнительно немногочисленной группы пациентов с изоморфным типом СФР (монотерапия нейролептиками, нейролептик и антидепрессант, нейролептик и ноотроп) приводят к улучшению состояния лишь в 60% наблюдений (Т = 3,05; р<0,01). Следовательно, СФР изоморфного типа более резистентны к терапии.

В заключение необходимо привести некоторые клинические характеристики обратного развития СФР. изученных типов в тех случаях, когда терапия сопровождалась положительным эффектом.

Редукция болезненных проявлений при СФР полиморфного и изоморфного типов обнаруживает особенности, связанные, по-видимому, с психопатологическими различиями между этими типами соматизации. При многообразных изменчивых по локализации и выраженности СФР полиморфного типа предпочтительного медикаментозного воздействия на тот или иной признак (или несколько признаков), принадлежащих и соматопсихической (функциональные нарушения внутренних органов, патологические телесные сенсации) и аутопсихической (тревожно-фобические расстройства) сферам, не обнаруживается. Ослабление патологических телесных сенсаций, равно как и симптомов аутопсихической сферы, при редукции в любой последовательности сопровождается улучшением общего самочувствия, восстановлением полноценного социального функционирования.

Иные зависимости отмечены в процессе редукции психопатологических расстройств у больных с изоморфным типом СФР. При этом типе клинически регистрируемое улучшение состояния наблюдается лишь при условии уменьшения выраженности патологических телесных сенсаций.

РЕЗЮМЕ

Представлены рекомендации по терапии СФР, разработанные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Около 2/3 больных с СФР могут лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или в многопрофильном стационаре). Психотропные средства в этом случае назначает врач общей практики при консультативном участии психиатра. 1/3 пациентов с СФР нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет неврозов, психоневрологический диспансер, клиника неврозов, санаторное отделение психоневрологического стационара). При терапии СФР используются психотропные средства различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропные препараты ((3-адренобло-каторы, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты). При выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, вегетативные кризы, сердечные аритмии и др.), а также при сочетаний СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно). При лечении многообразных конверсионных, соматизированных, алгопатических расстройств, а также явлений гиперестетической астении наиболее широко применяют транквилизаторы как в виде монотерапии, так и в комбинации с иными психотропными средствами. При терапии сравнительно немногочисленной группы СФР, клиническая картина на которых исчерпывается стойкими алгиями идиопатического типа либо другими изоморфными расстройствами, а также гипестетической (аутохтонной) астении с отчуждением собственной активности наиболее эффективны нейролептики (галоперидол, стелазин, лепонекс), при необходимости в сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами.

SUMMARY

Given here are the recommendations for somatoform disorders (SFD) therapy. It turned out that the majority of SFD patients (about ²/з) can undergo regular treatment in the general somatic network (both outpatient and territorial policlinic in-patient hospitals). In such cases psycho tropic drugs are advised by the general practitioner together with a consulting psychiatrist. /з of SFD patients need a special psychiatric aid (psychiatric out — and — in patient departments). The SFD therapy uses different classes of psychotropic drugs — tranquillizes, anti-depressants, neuroleptics, noot-ropic drugs, psycho stimulants, as well as somatotropics — adreno-blockers, calcium channel bloekers, hypotensive drugs. Drugs are advised parenterally (also in the form of intravenous drops) at marked vegetative disfunctions (stomach-intestinal dyskenesias, vegetative crises, cardiac arrythmia and others), as well as at SFD combination with anxious and/or ffective disorders. The tranquilzes used both at monotherapy and in combination with psychotropic drugs are more widely used in the treatment of diversiform conver-sional, somatization and algic disorders. In the treatment of relatively small SFD group, characterized by isolated stable idiopathic algias, or other isomorphous SFD as well as hypersensitive (autochthonous) asthenia with alienation of self-activity, the neuroleptics (haloperidol, stellazin, leponex), combined if necessary with tranquillizers and antidepressants are the most effective.