Психотропных средств, «идеальных для всех случаев жизни не существует» [Ereshefsky L. et al, 1996,1997]. Требования к психофармакологическим препаратам для использования в общемедицинской сети существенно отличаются от предъявляемых к медикаментам тех же фармакологических классов (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов), применяемым в специализированных психиатрических учреждениях.

Выделение в отдельную группу психотропных средств, предпочтительных для применения в общемедицинской сети, можно обосновать следующими аргументами.

• Структура психических нарушений, подлежащих терапии в условиях общемедицинской практики (преимущественно легкие, относительно нестойкие расстройства невротического и/или циклотимического уровня), существенно отличается от болезненных проявлений (как правило, хронически протекающие расстройства более тяжелых психопатологических регистров вплоть до психотических) у пациентов, получающих специализированную помощь в психиатрических диспансерах и больницах.

• Психические нарушения, наблюдающиеся у больных в общемедицинской сети, нередко выступают в коморбидности с соматическими заболеваниями, что в свою очередь, связано с необходимостью модификации психофармакологической терапии.

• Лечение психических расстройств в общемедицинской сети чаще проводят врачи общей практики (либо самостоятельно, либо при консультативной помощи психиатра), не обладающие достаточными знаниями в области клинической психиатрии и навыками применения психотропных средств.

Соответственно выделяют психотропные средства первого и второго ряда.

В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети. Это минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической и психической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, в акушерской практике — минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях1. Медикаменты этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект (антипсихотический, тимоаналептический, анксиолитический и др.), несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий интеракции с соматотропными средствами.

С большой осторожностью должны применяться у соматических больных, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с опасностью возникновения спутанности (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентировкой во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон — бодрствование, расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно-галлюцинаторными феноменами) следующие препараты второго ряда:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин);

• ингибиторы МАО;

• антипсихотики (производные фенотиазина — хлорпромазин, галоперидол, клозапин).

Появление признаков спутанности возможно при парентеральном введении производных бензодиазепина. Вероятность возникновения спутанности значительно увеличивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, а также при проведении комбинированной терапии, включающей как психотропные, так и некоторые соматотропные средства [Медведев А. В., 1999].

Необходимо подчеркнуть актуальность своевременного распознавания состояния спутанности. При ошибочной диагностике нередко предпринимаются попытки купирования симптомов психомоторного возбуждения и галлюцинаторных расстройств путем форсирования психотропного воздействия (увеличение доз психофармакологических препаратов и т. п.), что чревато значительным ухудшением состояния.

Манифестация даже кратковременных (чаще всего ночных) эпизодов спутанности — показание либо для полного прекращения (с проведением соответствующих дезинтоксикационных мероприятий), либо для модификации психофармакологической терапии (снижение доз, лечение препаратами первого ряда).

Психотропные средства первого и второго ряда, в свою очередь, подразделяются на классы.

К препаратам первого ряда класса антипсихотиков относятся атипичные нейролептики — рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и бензамиды (сульпирид, тиаприд), а также некоторые производные фенотиазина (промазин, перфеназин, тиоридазин), тиоксантена (флупентиксол, хлорпротиксен). Некоторые из перечисленных нейролептиков применяются в терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используют при патологии ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь «оперированного желудка») [Шатенштейн А. А., 1994]; перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами [Райский В. А., 1988].

К препаратам первого ряда класса анксиолитиков (транквилизаторов) относятся все средства этого класса. Безопасность использования транквилизаторов в общемедицинской сети связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности — сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата).

Препараты класса транквилизаторов дают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Смулевич А. Б, Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998; Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 1999]. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим свойством, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления [Triozzi P. et at 1988]. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты в результате как прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта [Дробижев М. Ю. и др., 1998; Ban Т. А., 1980].

К препаратам первого ряда класса ноотропов относятся все средства этого класса. Ноотропы не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с сомато-тропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.

Ноотропы дают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов, используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), мигрени и других алгических синдромах, при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии и осложнений электросудорожной терапии.

В табл. 10 представлены отнесенные к препаратам первого и второго ряда транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Характеристика последних обсуждается отдельно.

Таблица 10

Психотропные средства первого и второго ряда

Препараты первого ряда	Препараты второго ряда
Класс: Анксиолитики (транквилизаторы)
Производные бензодиазепина: алпразолам (ксанакс); бромазепам (лексотан); диазепам (реланиум); клоназепам (антелепсин); дикалий клоразепат (транксен); лоразепам (ативан); медазепам (рудотель); мидазолам (дормикум)*; нитразепам (радедорм)*; оксазепам (нозепам, тазепам); тофизопам (грандаксин); триазолам (хальцион)*; феназепам; флунитразепам (рогипнол)*; хлордиазепоксид (элениум)
Препараты разных химических групп: гидроксизин (атаракс); мепробамат (андаксин); зопиклон (имован)*, золпидем (ивадал)* — не рекомендуется применять в период лактации
Класс: Антидепрессанты
СИОЗС: флуоксетин (прозак, портал, профлузак); сертралин (золофт); паро-ксетин (паксил); флувоксамин (фева-рин); циталопрам (ципрамил)
	ИМАО: ниаламид (нуредал)
ОИМАО-А: пиразидол	ОИМАО-А: моклобемид (аурорикс)
СБОЗН: миансерин (леривон)	СБОЗН: мапротилин (лудиомил)
	СИПС: тразодон (азона)
СИОЗСиН: венлафаксин (эффексор); милнаципран (иксел)
НССА: миртазапин (ремерон)
ССОЗС: тианептин (коаксил)
	ТЦА: амитриптилин; имипрамин (мелипрамин); дезипрамин (петилил); доксепин (синекван); кломипрамин (анафранил)
Препараты разных химических групп: адеметионин (гептрал)
Класс: Антипсихотики (нейролептики)
Производные фенотиазина: промазин (пропазин); перфеназин (этаперазин)	Производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин); хлорпромазин (аминазин); перициазин (неулептил); пипотиазин (пипортил); тиопроперазин (мажептил); трифлуоперазин (трифтазин)
Производные тиоксантена: хлорпротиксен флупентиксол (флуанксол)
	Производные бутирофенона: галоперидол (галдол); трифлуоперидол (триседил)
Атипичные нейролептики: оланзапин (зипрекса)**; рисперидон (рисполепт)**; кветиапин (сероквель)	Атипичные нейролептики: клозапин (азалептин, лепонекс)
	Препараты пролонгированного действия: галоперидол деканоат (сенорм); флуфеназин деканоат (модитен-депо)
Бензамиды: сульпирид (эглонил); тиаприд (тиапридал)

* Обладают преимущественно гипнотическими свойствами; ** отнесены к первому ряду условно на основе предварительных данных.