Проблема диагностической и прогностической оценки эндогенных психических нарушений пубертатного возраста тесно связана с особенностями этого возрастного периода и свойственными ему психологическими проявлениями. Как указывали многие исследователи, в этом возрасте имеет место как наибольшая частота дебютов эндогенных заболеваний, так и выраженная атипия их проявлений, обусловливающая большие диагностические трудности. Речь идет о тех эндогенных психических расстройствах, возникающих в пубертатном возрасте, картина проявлений которых ближе всего стоит к свойственным этому переходному периоду психическим признакам.

Пубертатный период или период юности охватывает довольно широкий возрастной диапазон от 11 до 20 лет и включает ранний пубертатный, пубертатный и поздний пубертатный, или собственно юношеский, периоды со свойственными каждому из них особенностями психических проявлений и их определенной динамикой. Однако в целом можно говорить о некоторых основных характеристиках, определяющих психические проявления пубертатного периода и лишь в разной степени доминирующих в каждой из его фаз. К ним относятся, во-первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности — «пубертатная лабильность настроения» (29); во-вторых, стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окружения — семья, учителя и т. д. — период «отрицания» (14, 22), «протеста против отцов» (28), «стремления к самостоятельности» (40) и, в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому «я» с особой чувствительностью и ранимостью по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности и одновременно с выраженным стремлением к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений — период «философский» (38), «метафизики» (31).

Определяющими психические проявления, свойственные пубертатному кризу, являются следующие пять компонентов: а) стремление к самостоятельности, независимости с игнорированием авторитетов и критиканством, т. е. признаки юношеской оппозиции; б) повышенный интерес и озабоченность по поводу своего внешнего облика, физического несовершенства с большой ранимостью и чувствительностью ко всем возможным обстоятельствам, связанным с этими вопросами; в) стремление к осознанию и осмыслению окружающего в его конкретном и социально-философском значении и своего места в нем с преобладанием переоценки собственной личности и негативно-критической оценки окружающего, т. е. так называемая юношеская метафизическая интоксикация; г) проявления, отражающие созревание влечений со всей их неравномерностью и противоречивостью, свойственными пубертатному возрасту; д) компонент эмоциональной заряженное™ состояния, присутствующий всегда в пубертатном кризе и окрашивающий все вышеописанные его проявления — выраженная неустойчивость, лабильность аффективного фона, большая его чувствительность к внешним влияниям, особая живость, выразительность и подвижность эмоциональных реакций — так называемое «юношеское» смятение» (30).

Как показали проводимые в отделении юношеской шизофрении НИИ клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМН СССР на протяжении длительного периода клинические, а затем клинико-катамнестические исследования (9—16) большой группы больных юношеской шизофренией (свыше 700 наблюдений), при дебютировании в юношеском возрасте эндогенного психического заболевания и особенно при его медленном, относительно благоприятном развитии, описанные пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и проделывают отчетливую динамику в плане их утрирования и искажения, но нередко становятся определяющими для клинической картины болезни. Речь идет о формировании особых, специфических только для юношеского возраста симптомокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, особых сверхценных образований типа «юношеской метафизической интоксикации», психастеноподобный, дисморфофобический. Объединенные общностью патогенетических механизмов с кризовыми пубертатными проявлениями эти клинические состояния между тем обнаруживают четкие структурные и психопатологические различия, в силу чего нам представилось более обоснованным как описание каждого из этих синдромов в отдельности, так и раздельное рассмотрение вопросов их дифференциального отграничения от патологически протекающих пубертатных кризов со сходной с ними картиной проявлений.

Основное и ведущее место в клинических проявлениях гебоидного состояния при юношеской шизофрении занимают психопатологические расстройства, представляющие собою резко видоизмененные, до неузнаваемости искаженные такие компоненты пубертатного криза как юношеская оппозиция окружающему, склонность к противоречию, стремление к самоутверждению. В картине гебоидных нарушений эти свойства, доведенные под влиянием болезни до уровня психопатологических образований, принимают резко преувеличенные формы с развитием тотального негативизма, утрированной бессмысленной оппозиции ко всем сторонам общепринятого образа жизни, неадекватного противопоставления себя окружающему, грубой патологии влечений. По мере развития заболевания описанные симптомы гебоидного состояния трансформируются от резко преувеличенных и выступающих в карикатурном виде чисто пубертатных кризовых проявлений до психопатоподобного и даже психотического уровня расстройств. При этом они проделывают особую динамику, видоизменяясь в сверхценные образования, приобретая свойства влечений, а затем все больше утрачивают связь по внешним проявлениям с психологическими пубертатными свойствами, выходя за рамки психопатоподобных нарушений и принимая характер стереотипий, импульсивных неадекватных поступков, близких к кататоническим и бредовым расстройствам, но не достигающим однако их уровня. Указанные психопатологические расстройства, составляющие содержание гебоидного состояния, выступают в его структуре в совокупности и, внешне вовлекаясь в привычные формы поведения, ведут к грубому искажению профессиональной ориентации, выбора занятий и социальных связей. Поведение больных в целом приобретает неадекватный окружающим условиям характер с выдвижением на первый план нарушения адаптации в обществе, с резким расстройством взаимоотношения личности и среды.

Как показало изучение, дифференциацию гебоидных состояний оказалось наиболее обоснованным проводить, исходя из преобладания в клинической картине видоизмененных процессом психических проявлений, свойственных I, II или III фазе пубертатного периода, отражающих степень зрелости психических функций. Выделенные типологические разновидности гебоидных состояний получили соответственное обозначение «ранних», «средних» и «поздних». Естественно, что подобное выделение типов гебоидного состояния является в достаточной мере условным, схематичным, поскольку каждый из них может включать в себя психопатологические симптомы и двух других. Однако для каждого из этих типов гебоидных состояний свойственно преобладание основных, присущих только ему гебоидных проявлений.

Клиническая картина типа «раннего» гебоидного состояния характеризуется преобладанием в поведении больных непонятного упрямства и негативистического отношения к родственникам, с немотивированной враждебностью и ненавистью преимущественно к членам семьи, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией, возведением в авторитет всех отрицательных явлений (так называемый бред «семейной ненависти», 33). Этим больным в большой мере свойственны также склонность к патологическому фантазированию и выраженная диссоциация между тяжелыми нарушениями поведения в кругу семьи и относительно сохранными его формами вне дома.

Для клинических проявлений «среднего» гебоидного состояния преимущественно характерны бессмысленная оппозиция общепринятому образу жизни и нормам поведения в обществе. На первый план в состоянии этих больных выступают грубые нарушения поведения и влечение к антисоциальным поступкам с беспорядочными сексуальными связями, неумеренным употреблением алкогольных напитков, злоупотреблением наркотиками, занятиями азартными играми («бред поступков», 34, 20). Крайняя грубость и конфликтность поведения этих больных сопровождаются нарастающими явлениями ослабления самоконтроля и смещением интересов в сторону пустого времяпровождения.

В картине «позднего» гебоидного состояния ведущее место в состоянии больных занимает преувеличенное стремление к духовному самоусовершенствованию и тяготение к разрешению абстрактных проблем с одновременным отходом от реально значимой деятельности. Однако в отличие от больных с симптомокомплексом «юношеской метафизической интоксикации» здесь эти влечения носят характер пустого фрондерства, поверхностных претензий на оригинальность мировоззрения и находятся в противоречии с их антисоциальными поступками, злоупотреблением алкоголем, наркотиками, сексуальными эксцессами.

При установлении диагноза юношеской шизофрении, проявляющейся гебоидным синдромом, в качестве дифференциально-диагностических признаков отграничения от патологически протекающих психических проявлений пубертатного криза можно отметить следующие моменты. Во-первых, в структуре гебоидного состояния пубертатные кризовые проявления не только представлены в заостренном виде, но и выступают в видоизмененной болезнью форме, принимая оттенок карикатурности, нелепости, сопровождаются гротескно-вычурным поведением. Естественное для критического периода стремление к независимости и самостоятельности с одновременным осознанием своего места в обществе и критическим осмыслением окружающего здесь выступает в виде бессмысленной оппозиции ко всем явлениям жизни, доходящей до степени лишенного смысла тотального негативизма. Взамен «бурности аффектов» и чрезмерности эмоциональных реакций юношей, необыкновенной чувствительности их к ситуации, заостренности чувств справедливости, сострадания, при гебоидных состояниях обращает на себя внимание, напротив, нивелировка аффективных проявлений, «утрата духовного резонанса» (37), тупое равнодушие к происходящим вокруг событиям, «утрата синтонного контакта» (36). В отличие от многообразия эмоциональных реакций, свойственных пубертатной фазе, при гебоидных состояниях имеет место однообразие аффективного реагирования с крайней грубостью, брутальностью реакций, а также парадоксальное сочетание эмоциональной тупости, равнодушия с повышенной сентиментальностью и усиленной чувствительностью к второстепенным вещам (реакции по типу «дерева и стекла» по П. Б. Ганнушкину — 2). Вместо лабильности настроения, свойственной периоду полового созревания, при гебоидных состояниях имеет место аутохтонность смены настроения, биполярный характер аффективных расстройств.

Свойственная периоду пубертатного криза «повышенная жизнь влечений» (27) при шизофрении с гебоидными состояниями находит выражение в стремлении к бродяжничеству, кражам, сексуальной распущенности и т. п. При этом влечения больных обусловливаются не только интересами в этом плане, но нередко бывают непонятны, совершаются без цели или носят неодолимый характер, принимают вид перверзных влечений (последнее Г. Е. Сухарева — 16, считала особенно характерным для гебоидных состояний при шизофрении).

При дифференциации гебоидных состояний при юношеской шизофрении от пубертатного криза существенным также является то, что вместо обращенности к внешнему миру, стремления к коллективу и расширению контактов здесь выступают отчуждение от окружающего, ослабление связей с людьми, обеднение контактов. Деятельность больных с гебоидным состоянием не определяется свойственными пубертатному кризовому периоду расширением круга интересов, стремлением к познанию нового, а имеет место нарастающее обеднение интересов, непродуктивность занятий, лишенных цели, резонерский характер высказываний. Если поведение в целом в период пубертатного криза определяется растущей инициативой и тенденцией к созиданию, то при гебоидных состояниях на первый план выступают пассивное подчинение влиянию антисоциальной среды, бесцельность поступков или определяющая их бессмысленная негативистическая установка.

Важным моментом, на который особо следует обратить внимание при дифференциации гебоидных состояний от пубертатного криза, является особенность динамики всех клинических проявлений, эндогенный (или «спонтанный» — 3) характер возникновения всех расстройств, отсутствие какой-либо зависимости их от внешних средовых факторов. Развитие гебоидного состояния, как правило, происходит аутохтонно, вне связи с психогенией или другими внешними влияниями, столь значимыми и определяющими при формировании картин патологически протекающего пубертатного криза. Здесь обращает на себя внимание возникновение и резкое заострение признаков эмоциональной извращенности, нарушений поведения и импульсивности в поступках, не только возникающих без роли внешних моментов, но и нередко значительно контрастирующих с психическим складом больных до начала пубертатного периода.

Естественно, наличие в структуре гебоидного состояния других продуктивных расстройств, помимо психопатоподобных, значительно облегчает дифференциальный диагноз. Помогают диагностике характерные для шизофрении расстройства мышления, которые особенно контрастируют с сохранными интеллектуальными возможностями больных. В отличие от ослабления концентрации внимания и психической истощаемости, иногда наблюдающих у юношей в переходном, кризовом периоде, при гебоидных состояниях выступают аморфность мышления, невозможность выделить главное, имеют место явления «обрывов» мыслей или «пустоты» в голове. По мнению многих исследователей (1, 17, 23, 25, 37), эти признаки являются неоспоримыми в пользу шизофренической природы гебоидного состояния.

Близким в отношении критериев дифференциального отграничения от пубертатных кризовых состояний, а также в плане сходства и патогенетической взаимосвязи с пубертатным возрастом стоит и синдром юношеской метафизической интоксикации (41). В отличие от гебоидного состояния, при этом симптомокомплексе имеет место более избирательное доминирование лишь определенных психических проявлений пубертатного криза. Они преимущественно связаны с формированием самосознания, появлением способности к логическому мышлению, рефлексии, стремлением к познавательной деятельности, потребностями критической оценки окружающего и своего нового места в нем. В случаях развития шизофренического процесса эти проявления не только становятся однобокими, утрированными, гротескными, но и приобретают психопатологический характер, определяя в основном картину заболевания. Как было установлено Л. Б. Дубницким (5), специально исследовавшим феномен «юношеской метафизической интоксикации», этот симптомокомплекс характеризуется непременным наличием двух психопатологических признаков — сверхценных идей (о чем свидетельствуют выраженная аффективная окрашенность интеллектуальной деятельности пациента и ее доминирующее значение во всей его психической жизни) и односторонне усиленного влечения к познавательной деятельности (так называемые «духовные влечения»).

Проведенное изучение показало, что в зависимости от соотношения указанных структурных элементов и их характерных клинических особенностей при юношеской шизофрении могут быть выделены три основные типологические разновидности состояний «метафизической интоксикации». Одна из них — аффективный вариант состояния юношеской метафизической интоксикации, характеризуется преобладанием в его структуре сверхценных образований аффективного характера. Здесь имеет место интенсивная аффективная насыщенность умственной деятельности. При этом собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности больных сведена к минимуму. Одностороннее усиление влечений к познавательной деятельности проявляется в концентрации стремлений и интересов исключительно на одной цели, направленности действий лишь к ее осуществлению. Содержанием интересов и деятельности больных при этом становятся заимствованные ими общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают они их с несокрушимой аффективной заряженностью. Большей частью это религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм, йоговская философия. У больных преобладает чувство убежденности в особой значимости и правоте своей деятельности. Описанные состояния нередко характеризуются оттенком экстатичности, что также свидетельствует о преобладании аффекта над идеей. Формирование мировоззрения обычно наступает быстро, содержание его часто находится в прямом противоречии с прошлым опытом больных, их прежними интересами и жизненными установками. Нередко имеют место фазные биполярные аффективные расстройства. При депрессивном аффекте больные, занятые вопросами философии или религии, приходят к идеализму, мистицизму или принимают взгляды «неудачников», «лишних людей», «битников». В период атипичных маний усиливается «одержимость» больных разнообразными идеями, имеет место переоценка личности с идеями изобретательства, реформаторства, близкие к «сверхценному бреду» (15, 21).

Второй разновидностью состояния юношеской метафизической интоксикации при шизофрении является «аутистический» вариант этого синдрома, характеризующийся преобладанием сверхценных образований аутистического характера. Отличительной чертой данного состояния является доминирование собственно идеаторных разработок грубо оторванного от реальности абстрактного содержания, не сопровождающееся стремлением к активной, направленной вовне деятельности. Результаты этой аутистической деятельности приобретают для больных «ценность своеобразной истины». Содержанием их чаще являются проблемы метафизики, оригинальные философские разработки «для себя», исследование наиболее спорных и малопопулярных областей наук и пр. Хотя больные не стремятся к отстаиванию своих взглядов, часто скрывают их от окружающих, но их фиксация с соответствующей аффективной заряженностью говорят в пользу их сверхценной природы. Единственной Целью и смыслом подобных занятий является получение «внутреннего удовлетворения» от самого процесса занятий, что свидетельствует о присутствии компонента влечения. Значительное место в клинических проявлениях этого варианта «метафизической интоксикации» принадлежит бредоподобному фантазированию, содержание которого, отличаясь стойкостью и однообразием, отражает особенности «мировоззрения» больных. Это инфантильное фантазирование и оторванные от реальности идеаторные разработки придают облику пациентов оттенок чудаковатости. Является характерным резонерство, сочетающееся с вычурностью и претенциозностью содержания интеллектуальных занятий. У больных отсутствует тенденция к претворению в жизнь своих идей, неосуществимость планов не тяготит, они не ищут сторонников. Интенсивная аутистическая интеллектуальная деятельность сопровождается здесь нарастающим обеднением реальных интересов, потускнением эмоциональности. При этом имеют место атипичные биполярные аффективные фазы: гипомании ограничиваются усилением односторонней аутистической деятельности, депрессии приближаются к так называемым «депрессиям духа». Обычно быстро присоединяются отдельные навязчивости, страхи, явления деперсонализации, нарушения мышления. В отдельных случаях «метафизическая интоксикация» трансформируется в навязчивое мудрствование тина «навязчивого мировоззрения».

При третьем варианте «метафизической интоксикации», характеризующимся преобладанием компонента влечения, доминируют односторонне усиленные влечения к познавательной деятельности. Усиление этого влечения выражается в стойкой фиксации интересов больных на одной области знаний с характером непреодолимости, Цель, к которой направлено влечение, возводится в абсолют, основной жизненный принцип. Больные безудержно предаются одному виду деятельности. Режим дня, контакты, выбор информации, собственные оценки находятся в прямой зависимости от избранного рода занятий. Патологический характер односторонне усиленного стремления к познавательной деятельности становится особенно наглядным, когда ее содержанием является изобретательство В этих случаях больные полностью игнорируют соображения здравого смысла. Сверхценная активность выражается в стремление добиться желаемого «любой ценой».

Для этих случаев характерно преобладание конкретной деятельности над собственно идеаторными разработками. Педантично с машинообразной стеничностью осуществляя намеченное, больные могут в течение длительного времени сохранять продуктивный характер деятельности. Они стремятся к созданию наиболее рационального, с их точки зрения, распорядка дня с максимальным сокращением часов сна и отдыха, разнообразными формами физического самоусовершенствования, способствующими поддержании «оптимальной психической активности». Обращает на себя внимание нивелированность эмоциональных проявлений, отсутствие «аффективного резонанса», ригидность в сочетании с односторонней машинообразной стеничностью. Описанные состояния, оставаясь достаточно однообразными, лишь прерываются на ограниченное время адинамическими депрессиями, лишенными компонента витальности.

Как показало изучение, описанные состояния отличались от сверхценных увлечений абстрактными проблемами, наблюдающихся в рамках пубертатного криза, т. е. от картин так называемся «классического» варианта юношеской метафизической интоксикации (5). При них отсутствовала свойственная последнему равномерная выраженность обоих структурных элементов состояния — сверхценных идей и односторонне усиленного влечения к познавательной деятельности. Особенностью «классического» варианта синдрома юношеской метафизической интоксикации, наблюдающегося при пубертатных кризах, является своего рода творческий, продуктивный характер деятельности юношей. Аффективная охваченность не препятствует здесь последовательному, хотя и неравномерному обогащению интеллектуальной сферы. Кроме того, сверхценные образования у них находятся в тесной связи с индивидуальными личностными особенностями и внешними влияниями, ситуационными моментами, отвечая критерию «психологической понятности». Здесь имеет место выраженная лабильность настроения, возникновение психогенных реакций и резких колебаний работоспособности в связи с разного рода значимыми для юношей ситуационными моментами.

В отличие от описанного, для вариантов синдрома метафизической интоксикации, наблюдающихся при юношеской шизофрении, характерны бесплодный характер занятий, вычурность содержания умственной деятельности, резонерство, невозможность осмыслить изучаемую проблему в целом. Помогает диагностике также нередкое наличие в этих случаях некоторой процессуальной симптоматики: специфические нарушения мышления, сенестопатии, явления деперсонализации, навязчивости, аутизация, а также эпизоды «субпсихотических» состояний (ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие по содержанию метафизической интоксикации).

При психастеноподобном и дисморфофобическом состояниях, наблюдающихся при юношеской шизофрении, из всего «набора» пубертатных психических признаков утрируются, приобретают однобокое развитие и затем становятся определяющими и достигают психопатологического уровня совершенно иные, чем при вышеописанных синдромах, стороны пубертатных свойств. Здесь речь идет о появлении трудностей общения с окружающими, смущения и чувства напряжения, связанных с озабоченностью юношей своей внешностью, фиксацией интересов с выраженной их аффективной заряженностью вокруг размышлений, касающихся области осознания и совершенства своего физического «Я». Как отмечал Г. Дарвин (4), только для этого возраста формирование таких феноменов, как самонаблюдение, обращенное на свою внешность, а затем на моральные поступки, может рассматриваться как чисто возрастное, а не болезненное явление. По его заключению, они лежат в основе наблюдающихся в этом возрасте застенчивости, анализирования своего поведения.

На первый взгляд симптомы заболевания в этих случаях выглядят как усиление в пубертатном возрасте характерологических особенностей личности психопатов психастенического круга. Болезнь начинается с нарушения адаптации к окружающему, трудностей контакта с людьми. Больные начинают испытывать чувство неловкости, когда находятся в обществе, говорят о появлении у них какой-то «внутренней напряженности» в присутствии посторонних лиц. У них появляется несвойственное им раньше чувство «скованности», «неестественности» своего поведения. Они жалуются, что не могут, как их сверстники, свободно и непринужденно себя вести, что им трудно среди людей, они не могут так легко, как другие, сойтись с товарищами, установить с ними контакт. Появляется застенчивость. Больные начинают стесняться сверстников, уклоняться от игр с ними, общего времяпровождения, чувствуют себя среди них лишними, «не такими как все». У них возникают нерешительность и неуверенность в себе. Любое даже привычное дело рождает колебания и раздумья. Больные испытывают чувство нерешительности при ответах у доски в классе, сомневаются в правильности своих действий, беспокоятся о впечатлении от них у окружающих. Нередко описанные симптомы впервые выявляются при перемене больными привычных для них условий жизни, смене жизненного стереотипа, в связи с переездом в другой город, переменой школы и т. д. Больные пытаются возвращением в привычную обстановку «восстановить» прежнее состояние. Они становятся неразговорчивыми, задумчивыми, одинокими. В дальнейшем их нерешительность приобретает характер навязчивых опасений, навязчивого ожидания плохого исхода при любых своих начинаниях. Одновременно их колебания и сомнения в своих действиях начинают носить характер амбивалентности.

Возникают навязчивые страхи покраснеть, выглядеть смешным. Чувство скованности и смущения в присутствии посторонних у некоторых из них начинает сопровождаться особым ощущением «давления», «напряжения» в голове, в глазах. Выявляется усиленная рефлексия, больные начинают анализировать свое положение, взвешивают каждый свой шаг, ищут причины своих отличий от других, своей необычности и это еще больше лишает их поведение непосредственности и непринужденности. Постоянно испытывая недовольство собой, они намечают многочисленные «планы» исправиться. У них все более отчетливо усиливается чувство измененности своей личности, которое они переживают болезненно. Больные пишут в своих дневниках, что их поведение, реакции неестественны, между ними и людьми «стена». Некоторые, пытаясь искусственно исправить форму своего поведения, держатся утрированно независимо, развязно, изображая «своего парня».

Наряду с чувством своей психической измененности, «неодинаковости» с другими людьми, у них появлялось ощущение своей физической перемены. Они говорят о неестественности выражения своего лица, улыбки, несвободе, «искусственности» своих жестов, походки, появляющихся у них в присутствии посторонних, что обычно связывают со своим смущением и внутренней скованностью. Некоторые из них фиксируются надолго на своих незначительных реальных физических недостатках и признаках своего телесного возмужания, придавая им решающее значение в своих взаимоотношениях с людьми. У них при этом легко возникают идеи отношения. Они начинают думать, что окружающие знают об особенности их психического состояния по необычности облика и их смущению, что замечают их «глупую» улыбку, «ненормальное» выражение глаз, недостатки их фигуры и др. и обмениваются друг с другом мнением о них. Явления рефлексии начинают носить навязчивый характер, сопровождаются ментизмом, а также ощущением раздвоения своей личности, представлениями больного о существовании в нем двух «мыслящих начал», одно из которых контролирует другое, опротестовывает его действия, т. е. признаками, близкими к деперсонализации. Одновременно у больных появляются различные неприятные ощущения в голове, носящие характер сенестопатий, и нередко возникают па непродолжительное время ипохондрические опасения навязчивого характера.

Характерно также наличие в клинической картине атипичных аффективных расстройств. В депрессивных состояниях усиливаются проявления психастеноподобного характера, дисморфофобические и ипохондрические идеи, склонность к анализированию окружающего, к познанию сущности моральных и социальных «конфликтов человечества». Больные высказывают идеи о «самоликвидации», носящие больше рационалистический, абстрактный, чем депрессивный характер. В более коротких и маловыраженных гипоманиакальных состояниях у больных чаще лишь уменьшается стеснительность, скованность, они отмечают возможность свободнее мыслить и отвечать при посторонних, бывать в обществе. При этом нередко происходит заметное акцентирование их склонности к абстрактным занятиям.

Кроме этого у больных проявляется расплывчатость мышления, соскальзывания и некоторая витиеватость в построении фраз, рассуждательство. С годами все больше выступает ослабление психической активности, больные становятся вялыми, монотонными, малоинициативными. Они поражают своей холодностью, внутренней эмоциональной опустошенностью и безразличием даже к близким, отсутствием тонкого эмоционального контакта, откликаемости при сохранении «внешней формы» «воспитанности» и даже несколько неадекватной чувствительности и ранимости, носящих эгоцентричную окраску («дерево и стекло»).

Преобладающие у этих больных расстройства хотя и относятся к широкому кругу психастенических, неврозоподобных, но являются более глубокими формами поражения психической деятельности, чем при психопатиях. Этих больных отличает от пубертатной декомпенсации при психопатии психастенического круга, во-первых, наличие в анамнезе данных о появлении этих расстройств в определенном возрасте в пределах юношеского периода с частым указанием со стороны больных и их родственников, что до этого эти симптомы не были им свойственны. Развитие навязчивостей в этих случаях не стоит в связи с психогенией и скорее здесь можно говорить об ассоциативном возникновении навязчивостей. Психастенические проявления при юношеской шизофрении проделывают несвойственную психопатиям динамику, видоизменяясь в навязчивые и деперсонализационные расстройства, принимают характер амбивалентности и нередко граничат с расстройствами из круга психических автоматизмов и идей отношения. Кроме того, помогает дифференцировать с психопатией раннее выявление признаков расстройства мышления в виде рассеивания, обрывов мыслей, ослабления их активной направленности, а также усложнение картины психастенических расстройств биполярными аффективными фазами, идеями отношения и др.

В ряде случаев юношеской шизофрении доминирующими в клинической картине становился дисморфофобический симптомокомплекс, включающий в себя наряду с психастеноподобными расстройствами болезненные идеи физического недостатка (формы или функции), заметного для окружающих, сопровождающиеся активным стремлением к их маскировке, коррекции или устранению. Следует указать, что также как Е. Morselli (32), впервые выделивший этот симптомокомплекс и обозначивший его как синдром дисморфофобии, большинство исследователей (7, 10, 11, 16, 24, 26, 35, 39) рассматривают его как специфический возрастной психопатологический синдром.

Однако, в отличие от вышеописанных пубертатных синдромов, с психопатологической точки зрения дисморфофобические расстройства при юношеской шизофрении не являются однородными и могут наблюдаться в рамках разных по своим клиническим проявлениям состояний. Как было установлено П. В. Морозовым (9), специально изучавшим этот феномен, традиционное разделение на навязчивую, сверхценную и бредовую дисморфофобию недостаточно отражает особенности этих состояний при юношеской шизофрении и неинформативно с точки зрения прогноза.

Как показало изучение, систематика дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении только на основе одного феноменологического принципа не определяет в целом клинической сущности различий между ними, так как эти нарушения в юношеском возрасте могут переходить из одной психопатологической категории в другую. Было установлено, что при дифференциации клинических типов дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении психопатологические особенности дисморфофобии необходимо оценивать в совокупности с характером развития других проявлений болезни и динамики формирования состояния больного в целом.

В соответствии с этим принципом было выделено три типа дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении. При первом из них дисморфофобические идеи возникают в структуре ранее появившихся в первые годы пубертатного периода и постепенно сформировавшихся в течение нескольких лет вышеописанных психастеноподобных расстройств. Содержание этих дисморфофобических идей монотематическое. Идеи физического недостатка (урчание в животе, потливость, покраснение лица, заикание и др.) носят обычно поначалу навязчивый характер, но в дальнейшем приобретают свойства сверхценных идей и полностью определяют содержание интересов и характер поведения больных. Признаки прогредиентности процесса здесь прослеживаются на следующем этапе развития болезни, когда имеет место появление аутохтонных биполярных атипичных аффективных расстройств и становятся заметными снижение продуктивности больных, проявление у них рационализма, эмоциональной обедненности и ригидности. На более поздних этапах заболевания вновь дисморфофобия приобретает навязчивый характер и одновременно появляются другие навязчивые расстройства — страх сойти с ума, навязчивый счет, а также оклики, расстройства мышления. В этот период идеи физического недостатка приобретают характер умственной жвачки. Таким образом, особенностью состояний данного типа являются монотематический характер дисморфофобии, особая динамика, которую проделывают эти расстройства в рамках психастеноподобного симптомокомплекса — от навязчивых идей к сверхценным, а затем к навязчивому мудрствованию, и нарастание изменений личности.

При втором — аффективно-дисморфофобическом типе состояний, дисморфофобические расстройства остаются на всем их протяжении в рамках сверхценных идей, отражающих фиксацию интересов юношей на недостатках своего физического «Я» с односторонней активной деятельностью по их устранению. Помогают отграничению от пубертатных кризовых расстройств следующие отличительные признаки, прослеженные в динамике. Как правило, появлению дисморфофобических идей здесь предшествует возникновение или заметное усиление шизоидных черт в ранний пубертатный период. Далее имеет место появление аутохтонных аффективных расстройств с доминированием депрессий с отчетливыми витальными компонентами. Идеи физического недостатка в этот период становятся полностью доминирующими в сознании больных, целиком определяют их поведение, приобретают характер одержимости, мощную аффективно-эмоциональную окраску. Появляется чувство взбудораженности, надвигающейся катастрофы, что лишает пациентов возможности появляться в обществе. Утрачивается отношение к ним как к болезненным, хотя в отличие от бредовой дисморфофобии, эти расстройства не сопровождаются персекуторными идеями и не имеют вообще какой-либо «теоретической» разработки. Как правило, в основе этих идей лежат мысли о тех или иных реальных физических недостатках, на которых чаще всего фиксируется внимание юношей в пубертатный период. При этом варианте дисморфофобических состояний правильной диагностике может служить в основном наличие других продуктивных расстройств, и в частности аутохтонных биполярных аффективных фаз, деперсонализационных расстройств, нарушений мышления (рассеивание, обрывы, параллельные мысли), а также признаков острых психических состояний: ониризм, чувство взбудораженности, ментизм, гипнагогические галлюцинации.

Третьей основной разновидностью дисморфофобических расстройств при юношеской шизофрении является бредовой дисморфофобический симптомокомплекс. В этих случаях дисморфофобические идеи возникают на фоне предшествующих им эпизодов различных страхов (темноты, одиночества, заражения), опасений в отношении своего здоровья. Дисморфофобические идеи, носящие здесь в начале лишь сверхценный характер, быстро приобретают в дальнейшем бредовое содержание. Фабула подобных идей становится вычурной, возникает убежденность в негативной реакции окружающих на их физическое «уродство», появляются сенестопатии, обонятельные галлюцинации. Выискивая причину мнимых дефектов, больные приходят к нелепым выводам о «самоотравлении организма» вследствие занятий онанизмом, «врожденной дегенерации», либо о наличии у них какого-либо тяжелого соматического недуга. Таким образом, при этом типе дисморфофобических состояний, дисморфофобические расстройства становятся неотъемлемой частью бредовой ипохондрической системы.

Исходя из приведенных данных, очевидно, что пубертатные психические расстройства требуют детального клинического анализа, т. к. в связи с большой нозологической и синдромальной неоднородностью внешне сходных проявлений в пубертатном возрасте, могут иметь место принципиально различные медицинские, терапевтические и социально-трудовые решения в каждом конкретном случае. При проведении обследования пациентов на первых этапах заболевания решающее значение приобретает использование клинических критериев ранней диагностики и клинического и социального прогноза, верифицированных на основе длительного катамнестического изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Витебская К. С. О гебоидном синдроме при шизофрении в пубертатном возрасте. Журн. невропатол. и психиатр., 1958, № 7, с. 867—872.

2. Ганнушкин П. П. Клиника психопатий, их статика, динамика, симптоматика. М., 1933.

3. Гурьева В. А. Психопатии в подростковом и юношеском возрасте (клинико-катамнестическое исследование, судебно-психиатрический аспект). Дисс. канд. М., 1971.

4. Дарвин Г. Выражение эмоций у человека и животных. Соч., т. 5, 1953, гл. 13, с. 885—909.

5. Дубницкий Л. Б. Особые сверхценные образования типа «метафизической интоксикации» юношеского возраста (вопросы клиники, дифференциального диагноза и прогноза). Дисс. канд. М., 1977.

6. Извольский С. А. Психические состояния, возникающие в течение юношеской психопатоподобной гебоидной шизофрении (клиника, вопросы прогноза). Дисс. канд. М., 1983.

7. Коркина М. В. Синдром дисморфомании (дисморфофобии) и психопатизация личности. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, № 8, с. 1212—1217.

8. Михайлова В. А. Разновидности течения и прогноз приступообразной шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте (клинико-катамнестическое исследование). Дисс. канд. М., 1978.

9. Морозов П. В. Юношеская шизофрения с дисморфофобическими расстройствами (клинико-катамнестическое исследование). М., 1971.

10. Николаев Ю. С. О своеобразном бредовом синдроме физического недостатка. Сб.: Труды психиатрии. Клиника 1-го мед. ин-та, 1949, № 9, с. 150—160.

11. Новлянская К. А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (синдром дисморфофобии). Журн. невропатол. и психиатр., 1960, № 10, с. 891—895.

12. Пантелеева Г. П. О вялотекущей шизофрении с клиническими изменениями психастенического типа. Дисс. канд. М., 1966.

13. Пантелеева Г. П. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование). Дисс. докт., М., 1973.

14. Смирнов В. Е. Психология юношеского возраста. М.—Л., 1929.

15. Смулевич А. Б., Щирина М. Г. Проблемы паранойи. М., 1972.

16. Сухарева Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков (течение, прогноз, симптоматика). Госмедиздат, УССР, 1937.

17. Сухарева Г. Е. Отграничение остро начинающихся форм детской пубертатной шизофрении от других психозов со сходной клинической картиной. Сборник: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. ЦИП МЗ РСФСР 1958, с. 62—76.

18. Цуцульковская М. Я. Особенности клиники непрерывно-текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте. Дисс. докт. М 1968.

19. Цуцульковская М. Я. Некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете отдаленного катамнеза. Журн. невропатол. и психиатр 1979 № 4, с. 604—611.

20. Baruk Н. Traite de psychiatrie. Paris, 1959, I.

21. Birnbaum K. Der degenerative Phantasten. Allgem. Ztschr. Psychiat, 1907, 64, S. 2—3.

22. Busemann A. Die Jugend in eigenen Ureic. Langensalza, 1926.

23. Соsасk H. Psychische Pubertatsymptome und Schizophrenie. Diss. Berlin, 1932.

24. Diet rich H. Der Dysmorphophobie (Missgestalfurcht). Arch. Psychiat. Nervenkr. Ztschr. Neurol. Psychiat, 1962, 203, 4, S. 511—518.

25. Homburger A. Vorlesungen uber Psychopathologie des Kindesalters. Berlin, 1932.

26. Koupernik C. La psychose de laideur ou dysmorphophobie. Entretien de Bichat, 1962, p. 321—326.

27. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fir Studierende und Arzte. 8. Aufl. Leipzig, 1915, 4.

28. Kretschmer E. Schizophrenien und Pubertatskrisen und ihre seelische Fuhrung. Monatschr. Psychiat. u. Neurol., 1953, 125, 5/6, S. 562—571.

29. Mastersоn J. F. The psychiatric significance of adolescent turmoil. Amer. J. Psychiat., 1968, 124, II, p. 1549—1554.

30. Masterson J. P., Washburne A. The symptomatic adolescent: Psychiatric illness or adolescent turmoil? Amer. J. Psychiat., 1966 122 1240— 1247.

31. Maudsley H. Физиология и патология души. СПБ, 1871.

32. Моrse11i E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll. Acad. med. Geneva, 1886, 6, p. 110—119.

33. Robin G. Цит. по: Baruk H. Traite de psychiatrie. Paris, 1959, 1.

34. Roland J. Les idees delirantes et les actes agressifs des hebephrenes. Etude psychiat. et criminol. These de Paris. 1953.

35. Schachter M. Nevroses dysmorphiques (complex de laideur) et de-lire en conviction delirante de dysmorphie. A propos soidisant «dysmorphophobies de 1adolescent et du jeune adulte». Ann. med-psychol., 1971, 129, I, 5, P. 725—746.

36. Signоratо V. Contribute clinico allo studio della eboidofrenia. Arch. Psychol. Neurol. Psychiat, 1962, f-VI, S. 585—589.

37. Strunk P. Der Formenkreis der endogenen Psychosen, II, Schizophrenie. In: Harbauer H. et al. Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugend-psychiatrie, 1971, S. 316—331.

38. Тramer M. Lehrbuch der allgemeinen Kinderpsychiatrie. 4. Aufl. Basel—Stuttgart, 1964.

39. Vallat J. N., L e g e r J. M., D e s t r u h a u t J., G a r о u k R. Dysmorphophobie syndrome ou symptome? Ann. med. — psychol., 1971, 129, 2, 1, p. 45—66.

40. Vallon А. Психическое развитие ребенка. Пер. с франц. М., 1967.

41. Ziehen Th. Душевная и половая жизнь юношества. М., 1924.

РЕЗЮМЕ

На основании длительного клинического и клинико-катамнестического изучения большой группы больных юношеской шизофренией (свыше 700 наблюдений) выделены специфические для юношеского возраста психопатологические синдромы. К ним отнесены синдромы гебоидный, особых сверхценных образований типа «юношеской метафизической интоксикации», психастеноподобный и дисморфофобический. В случаях относительно благоприятного, медленного развития заболевания, эти психопатологические синдромы не только имеют большое внешнее сходство с пубертатными кризовыми свойствами, но и значительную общность патогенетических механизмов, являясь в значительной мере искаженными и видоизмененными под влиянием болезни проявлениями последних. В работе описаны основные типологические разновидности указанных синдромов, особенности их динамики и даны критерии их дифференциального отграничения от пубертатных кризов.