Квалификация патопсихологического синдрома, выделение и анализ соотношения входящих в его структуру компонентов, в том числе «сквозных» характеристик психики, общих для больных и их здоровых родственников, позволяют определить качественное своеобразие шизофренического дефекта. К объяснению этого своеобразия можно подойти, в свете полученных нами данных, через рассмотрение понятий «негативные проявления» и «дефект» (дефицитарные проявления) при шизофрении.
То, что в клинической психопатологической картине негативных проявлений воспринимается как единое, монолитное, оказывается разнородным по своей природе, своему происхождению,, детерминации. Понятие негативных проявлений при шизофрении охватывает круг особенностей психики, который оказывается более широким, чем психопатологические проявления, обусловленные движением болезненного процесса, так как в него включаются и стойкие, необратимые, не поддающиеся терапии патологические особенности психики.
Это положение может явиться основой для объяснения своеобразия шизофренического дефекта, что отражается в клинических тезисах о наличии негативных проявлений до заболевания,, об относительной независимости их от манифестных проявлений болезни, об отсутствии обязательного параллелизма темпа нарастания продуктивных и негативных проявлений, их выраженности. Естественно, что в связи с текущим болезненным процессом, стойко нарушающим прежде всего эмоциональные и волевые компоненты психической деятельности, проявления аномальных особенностей психики, предшествовавших заболеванию, становятся более грубыми, уродливыми, утрированными, обнаруживая себя не в «чистом» виде, а выступая в сложном сплаве патопсихологического синдрома на всех этапах заболевания.
В этой связи представляется возможным, в частности, подойти и к проблеме «психопатологического критерия» шизофрении* того особого качества, которое отличает, по мнению многих авторитетных клиницистов, психопатологическую симптоматику при шизофрении от таковой при других психических болезнях и, входя в дефиницию понятия «шизофрения», является одним из критериев, цементирующих эту нозологическую единицу. Не исключено, что формирующийся по мере углубления болезненного процесса дефект, те необратимые изменения психики, которые вносит сама болезнь, не содержат сами по себе какой-либо специфичности, подчиняясь общепатологическим закономерностям. В клинической картине болезни они выступают в тесном сплаве со «сквозными» аномалиями психики, предиспозиционными, предшествующими заболеванию, образуя с ними единое целое. Аномальные предиспозиционные особенности психики под воздействием факторов движения процесса приобретают более рельефные, уродливые формы, что окрашивает особым образом всю картину дефекта.
Это положение раскрывается в контексте общей проблемы «патоса» и «нозоса» — патологического и нозологического в шизофрении. Актуальность и общеметодологическое значение этой проблемы сформулированы А. В. Снежневским [137], подчеркнувшим необходимость как выделения и разделения патологического и нозологического в шизофрении, так и изучения их связи, взаимодействия.
Обращаясь к данным нашего исследования, следует отметить, что рассмотрение патопсихологического синдрома, лежащего в основе шизофренического дефекта, выделение основных его компонентов и анализ их взаимосвязи позволяют определить в его единой структуре как характеристики в первую очередь предиспозиционно обусловленные, так и характеристики психики, обусловленные преимущественно факторами движения заболевания. Так, полученные нами данные позволяют рассматривать снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения как обусловленные в первую очередь предиспозиционными факторами. Как показали результаты экспериментальных исследований, по мере движения болезненного процесса они подвергаются изменениям — либо утрируются, усугубляются, либо сглаживаются. К ним относятся прежде всего нарушения общения, снижение социальных эмоций, нарушения самосознания и самооценки, выражающиеся в снижении критичности, нарушения социального опосредования произвольной регуляции деятельности, снижение избирательности познавательных процессов и т. д.
В картине дефекта предиспозиционно обусловленные особенности психики выступают в сплаве с ее изменениями, детерминированными факторами движения шизофренического процесса. К последним относится снижение психической активности, волевой регуляции психической деятельности, операционных характеристик мышления и пр. Все эти изменения, как более, так и менее специфичные для шизофренической патологии, обусловлены нарушением прежде всего потребностно-мотивационных факторов психической деятельности, которое рассматривается нами в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома. Так, например, изменения психики, обусловленные шизофреническим процессом, приобретают специфические черты вследствие их детерминации снижением потребностно-мотивационного компонента психической деятельности, существенно обусловленного конституциональными факторами.
Анализ патопсихологического синдрома позволил раскрыть психологическое содержание клинических понятий, отражающих суть и своеобразие основных негативных проявлений шизофренической патологии. К ним относятся в первую очередь аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности, проявляющаяся в странности и необычности поведения больных, дефиците критичности, особенностях их речи и мышления и т. д. Все эти проявления детерминируются нарушением сложной системы компонентов потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности.
Так, психологическую основу аутизма составляют недостаточность потребности в общении и связанное с ним снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Следствием этого являются снижение социальной активности, недостаточное развитие социальных эмоций, формирование особого диссоциированного типа познавательной деятельности вследствие снижения ее детерминации факторами прошлого-опыта.
Эмоциональная недостаточность выступает в рамках выделенного синдрома в качестве конкретной психологической формы снижения активной стороны потребностей. Как было показано, для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных потребностей. Оно обусловлено недостаточностью потребности в общении и социальной направленности личности. Тем самым эмоциональная дефицитарность включается в число характеристик, раскрывающих психологическую суть аутизма.
Обычно рассматриваемое как неспецифичное для шизофрении снижение психической активности также вследствие своей потребностно-мотивационной природы оказывается достаточно характерной и специфичной чертой шизофренического дефекта. Снижение психической активности на психологическом уровне выступает в нарушениях произвольных и волевых процессов. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки.
Наконец, такие характерные черты больных шизофренией, как странность, необычность, в отдельных случаях — чудаковатость мышления и речи, всего поведения при относительной сохранности формального интеллекта, обусловлены снижением социальной регуляции познавательной деятельности, с одной стороны, и относительной сохранностью ее операционного аспекта — с другой.
В этих закономерно проявляющихся особенностях познавательной деятельности больных шизофренией раскрывается психологическая природа таких широко используемых в психиатрии понятий, как диссоциация, дискордантность, неравномерность, которые часто понимаются как отсутствие закономерностей нарушений психики, как некий беспорядок.
Анализ структуры патопсихологического синдрома шизофренического дефекта позволил определить основные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации этих больных, согласно которым недостаточность одних компонентов синдрома частично восполняется за счет других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью. Мотивирующая стимуляция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредственно к чувствам больного, а предполагает осознание необходимости ориентировки на партнера, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях также за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Одной из задач коррекции являются обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики.
Результаты изучения закономерностей нарушения психической деятельности при шизофрении могут иметь существенное значение для проблем общей психологии. Возможности использования данных патопсихологических исследований для развития общепсихологической теории связаны в первую очередь с тем, что благодаря такому «естественному эксперименту», каким являются различные патологические изменения психики, удается зачастую преодолеть принципиальные ограничения, которые существуют при изучении нормально протекающих психических процессов.
До сих пор достаточно распространенной является альтернативная постановка вопроса о том, какими факторами — генетическими или средовыми — обусловливается психическое развитие. Это же касается и проблемы аномального развития. В нашем исследовании мы исходили из положения, что природными, в частности генетическими, особенностями заданы лишь одни из внутренних условий развития, которые лишь во взаимодействии с другими условиями, прежде всего социальной среды и самой деятельности, могут оказаться включенными в формирование определенных психических процессов, характеристик, свойств и т. д. Цель генетического анализа в нашем исследовании, таким образом, заключалась не в выяснении вопроса, генетическими или средовыми факторами обусловлено формирование аномалии психической деятельности при шизофрении, а в выявлении роли генетического фактора в ее сложной детерминации. Исследования выявили конституциональную природу одного из главных компонентов патопсихологического синдрома, характерного для шизофренической патологии. Об этом свидетельствует снижение социальной регуляции познавательной деятельности, характерное как для самих больных шизофренией, так и их психически здоровых родственников, а также наличие указанной аномалии психической деятельности у шизоидных психопатов — лиц с повышенным риском заболевания шизофренией. Было также показано, участие генетического фактора в формировании этих особенностей психики. Сходство больных с их здоровыми родственниками не может быть объяснено общностью внутрисемейной среды, поскольку, как показал специальный анализ, семейные факторы вносят значительно меньше в суммарный вклад средовых факторов, чем случайные влияния среды. Снижение социальной направленности и социальной регуляции, обусловленное дефицитом потребности в общении, имеет, таким образом, сложную детерминацию, поскольку их конституциональная природа включает социальные факторы. В свою очередь детерминация внешних социальных воздействий ограничивается, поскольку они не действуют на человека прямо и непосредственно, а преломляются через аномальные внутренние условия психического развития.
Изучение патопсихологического синдрома может внести определенный вклад в разработку проблемы мотивации и регуляции деятельности, определение уровней регуляции, в рассмотрение соотношения потребностно-мотивационного и исполнительского компонентов регуляции деятельности. Полученные результаты отчетливо показывают роль социального фактора в регуляции разных видов деятельности, обнаруживая то, что в норме остается скрытым.
Особенно четко снижение этого главного компонента патопсихологического синдрома, как показало исследование, выступает в нарушении общения. Выявленный дефицит потребностно-мотивационного компонента общения у больных шизофренией позволил естественно выделить его разные уровни (спонтанное, реактивное и пр.), его виды (личностное и формальное, деловое), проанализировать их детерминацию и структуру, в частности показать роль эмоциональных, волевых и рациональных характеристик и их взаимосвязь в совместной деятельности. Проведенное исследование акцентирует ведущую роль потребностно-мотивационной детерминации психической активности и показывает ее несводимость к энергетическим характеристикам.
Общепсихологическое значение проведенного исследования познавательной деятельности прежде всего состоит в привлечении внимания к анализу личностно-мотивационного ее аспекта. Следует отметить, что в психологии эта сторона познавательной деятельности занимает гораздо меньшее место по сравнению с изучением операционально-процессуального ее аспекта. Полученные данные показали существенную роль опосредования познавательной деятельности социальными факторами: прошлым социальным опытом, общепринятыми категориями и нормами, перцептивными эталонами и пр. Исследование подчеркнуло связь социального опосредования с потребностно-мотивационными характеристиками, с личностной направленностью человека. Данные исследования выдвигают на первый план проблему познавательной направленности, где важную роль играет задача быть понятым другим человеком и понять другого, возможность стать на его точку зрения, что имеет прямое отношение к проблемам взаимоотношения общения и познания.
Проблема социальной регуляции познавательной деятельности имеет прямое отношение к пониманию природы одной из неустаревающих проблем — взаимоотношения патологии и творчества. Вопреки традиционным представлениям о том, что ряд особенностей мышления, таких, как способность отойти от шаблона, выйти за рамки привычного, обусловлены болезнью, в наших экспериментах была показана предиспозиционная, конституциональная природа некоторых особенностей мышления, способствующих творческому процессу, и были приведены доказательства того, что они не порождены болезнью. С другой стороны, поскольку творчество является сложным и обусловленным многими факторами процессом и включает социальную направленность и социальную регуляцию, снижение этих факторов при шизофренической патологии значительно ограничивает творческий процесс. Под влиянием болезни существенно снижаются активность, инициатива, способность к реализации творческого потенциала. В свете этого — проблема «патология и творчество», первоначально обозначенная как «гениальность и помешательство», приобретает иную окраску, поскольку патология не рассматривается только как проявление болезни, а само творчество не может быть сведено к интеллектуальным способностям.
Изучение и рассмотрение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта, выделение его компонентов, анализ их связей, взаимообусловленностей, соподчиненности показывают плодотворность структурно-системного метода в изучении такого сложного явления, как аномалия человеческой психики.