На современном этапе развития психиатрии, когда благодаря эффективному и своевременному проведению психофармакотерапии удается в большинстве случаев значительно уменьшить и даже устранить продуктивные расстройства, основным проявлением болезни, связанным с социальной дезадаптацией больных, становятся негативные изменения, черты шизофренического дефекта.
В системе негативных изменений, специфичных для шизофренического дефекта, на первый план выступают личностные изменения. Они и должны являться главным объектом коррекционных воздействий. Поэтому наряду с клиническим методом особое место занимают экспериментально-психологический подход и метод психологической коррекции. Рассматривая проблему реабилитации в более широком плане, М. М. Кабанов [55. С. 51] отмечает: «Реабилитация психически больных нами понимается как их ресоциализация, как возможно более полное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым является апелляция к личности больного. Это положение любой реабилитационной программы отличает ее от лечения в обычном смысле этого слова». Это общее положение должно быть конкретизировано при разработке коррекционных программ применительно к определенным видам психической патологии, их специфики.
Применительно к задачам социальной реабилитации и адаптации больных шизофренией очевидна необходимость проведения исследования, направленного на изучение патопсихологических нарушений, лежащих в основе негативных изменений личности больных, отражающих специфику этой патологии и определяющих в первую очередь особенности их социально-трудовой дезадаптации. С точки зрения патопсихологии наиболее адекватным в этом отношении представляется изучение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта как системы нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих основу специфических изменений при шизофрении (аутизма, снижения психической активности, эмоциональных изменений и др.).
Изучение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта, его ведущего компонента, сохранных и нарушенных аспектов психической деятельности в его структуре закономерно предполагает практическое использование этих данных для создания программ коррекционной работы с больными. Выделение в качестве ведущего в синдроме снижения потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности определяет основные методические подходы как к психологической диагностике этих больных, так и к способам коррекционных воздействий.
Как уже было показано, специфика шизофренической патологии проявляется в первую очередь в дефиците потребности & общении, который обусловливает недостаточность социальной направленности и социальной регуляции деятельности в широком смысле, вообще снижает детерминацию поведения социальными факторами. Следствием этого являются снижение активного общения, инициативы, нарушение опосредования деятельности социальным опытом, общепринятыми правилами, способами, нормативами. Это проявляется также в снижении уровня социального контроля и общественных ориентации.
Все это определило основные диагностические приемы исследования, которые строились на сопоставлении уровня выполнения разных видов деятельности, с одной стороны, предполагающих существенное опосредование деятельности социальными факторами, с другой стороны, уровень выполнения деятельности, менее детерминированной этими факторами. Такое сопоставление позволяет выделить как нарушенные, так и сохранные стороны психической деятельности больных. Именно эти сохранные компоненты психической деятельности становятся опорой в процессе коррекционной работы с больными.
Поскольку снижение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности являлось определяющим в структуре изучаемого синдрома, диагностический комплекс необходимо включал методики с повышенной мотивацией деятельности. Такая мотивация создавалась разными способами: путем доведения до сознания испытуемого цели задачи, сообщения нормативных данных и сопоставления их с результатами самого испытуемого, путем введения социальных оценок, поощрения и, наконец, прямого требования выполнить задание, повысить темп деятельности и т. д. Введение мотивирующих стимулов придавало исследованию новый смысл, так как оно позволяло наряду с решением диагностических задач осуществлять на больных коррекционное воздействие. В результате введения таких стимулов у ряда больных повышались активность, уровень регуляции и контроля их деятельности (см. гл. IV—VI).
Несмотря на то что формируемая в эксперименте мотивация носит ограниченный, ситуационный характер и касается выполнения конкретных видов деятельности, повторение, закрепление таких ситуаций, осознание успеха совершаемых действий способствуют возникновению положительного эмоционального отношения и обобщению этих частных мотиваций, что впоследствии может способствовать их переходу в достаточно устойчивые личностные характеристики, черты характера. Проблема такой трансформации ситуационных мотивов в личностные является одной из наиболее сложных и в то же время наиболее важной в коррекционной практике.
Выявление сохранных компонентов психической деятельности, личностных характеристик, способностей и склонностей больных приобретает особо важное значение, поскольку реабилитационная работа строится на их основе. Для изучения этой проблемы нами совместно с клиницистами (М. Я. Цуцульковская, А. Г. Бильжо, В. П. Критская, Т. К. Мелешко) было проведено исследование группы больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления (28 человек). Целью исследования было выявление клинических и психологических особенностей личности больных, которые определенным образом коррелировали с высоким уровнем их социально-трудовой адаптации, а также внешних факторов, способствующих становлению и стабилизации состояния «практического выздоровления».
У всех у них в юношеском возрасте имело место затяжное болезненное состояние, характеризующееся доминированием гебоидных, псевдоневротических и атипичных депрессивных, дисморфофобических расстройств или сверхценных образований типа юношеской метафизической интоксикации, которое по миновании юношеского возраста постепенно завершилось выходом в длительную ремиссию высокого качества.
Все эти больные в юношеском возрасте лечились стационарно, а затем амбулаторно в клинике Института. психиатрии АМН СССР в 1962—1966 гг. В доследующем они повторно обследовались нами катамнестически. Возраст больных ко времени настоящего катамнестического обследования составлял от 32 до 44 лет, длительность катамнестического наблюдения — 19—22 года.
Состояние всех больных в настоящее время клинически характеризовалось отсутствием позитивных психопатологических расстройств, малой выраженностью негативных изменений при высоком уровне социально-трудовой адаптации с возможностью профессионального роста и стабильности состояния на протяжении более 10 лет, что соответствует критериям «практического выздоровления» [45; 85]. Активный период болезни, совпавший с юношеским возрастом, у всех больных был длительным (от 5 до 10 лет) и сопровождался значительной социально-трудовой дезадаптацией больных. Процесс становления ремиссии на уровне практического выздоровления после атипичных пубертатных приступов у всех изученных больных проходил крайне постепенно и был растянут на годы, что можно объяснить, с одной стороны, еще длительно сохраняющимися остаточными позитивными психопатологическими расстройствами, наличием у больных аффективной лабильности, а также явно отставленным и замедленным темпом их психического созревания. В этот период больные часто меняли места работы, учебы, их семейная жизнь была полна всевозможных пертурбаций. Однако наступающее улучшение их состояния развивалось неуклонно. За период катамнестического наблюдения ни один из больных не стационировался в лечебных целях. В течение последних 5—10 лет посещения ими психоневрологического диспансера были связаны лишь с необходимостью решения вопросов социального характера. По мере исчезновения позитивных психопатологических расстройств, компенсации личностных изменений больных и их психического созревания повышался уровень социально-трудовой адаптации. К 25—30 годам их состояние становилось устойчивым, стабильным, постепенно исчезали позитивные психопатологические расстройства. Уровень социально-трудовой адаптации больных был довольно высоким, с тенденцией к продолжающемуся профессиональному росту: 22 человека из них имели высшее образование, из них 7 занимались творческим трудом в области искусства и литературы, 6 были научными сотрудниками. Обращает на себя внимание, что у лиц, занятых творческой деятельностью, в юности отмечались сверхценные расстройства, и выбор больными профессии соответствовал содержанию их сверхценных образований, а это, как правило, искусство, литература, физика, математика. Трудовой режим, связанный с этими профессиями, также играл определенную роль в социально-трудовой адаптации больных. Пациенты выбирали работу с некоторой дисциплинарной свободой в работе, отсутствием жестких временных рамок. Еще одним фактором, обусловившим высокий удельный вес лиц творческого труда среди изученных больных, являлись особенности их мыслительного склада, склонность многих из них к аналитической деятельности, оригинальность «видения», которые можно было заметить при их обследовании, проведенном в настоящее время. Собственно личностные изменения больных, определяемые нами в сравнении с их преморбидными качествами, были выражены незначительно. Главным аномальным качеством личности всех пациентов был отчетливый «ювенилизм», который накладывал отпечаток на все стороны их психической деятельности и поведения — от манеры одеваться, вести себя в коллективе до увлечений, выбора друзей, профессии, их мировоззрения. Эта черта в ряде случаев доходила до «гротеска».
Другой их особенностью были некоторые изменения в эмоциональной сфере, специфические для шизофренического процесса, но не резко выраженные и не препятствующие процессу социально-трудовой адаптации и компенсации. Они выражались в некоторой эмоциональной диссоциированности, а в ряде случаев уплощенности, ригидности, формальности контактов, в разной степени выраженности признаков аутизма. У части больных имелись некоторые остаточные позитивные психопатологические образования юношеского периода, проделавшие определенную динамику и трансформировавшиеся в те или иные тесно спаянные со структурой личности черты. Это были сверхценные увлечения, те или иные привычки, привязанности, реже — легкие аутохтонные субдепрессивные фазы. Кроме того, всех изученных больных отличали определенные черты сенситивности, выраженной у них в разной степени. В то же время отмечались появившаяся у них со временем устойчивость по отношению к неблагоприятным жизненным ситуациям, ослабление реактивной лабильности.
Задачей экспериментально-психологического исследования описанной группы больных являлось изучение ряда особенностей их психической деятельности, обеспечивающих высокий уровень их социальной адаптации. Комплексное экспериментально-психологическое исследование включало двенадцать методик (описание методик см. в предыдущих главах). Анализировались следующие параметры психической деятельности: особенности познавательных процессов (уровень обобщения, характеристики избирательности привлечения знаний в мыслительной и речевой деятельности); характеристики психической активности (по показателям произвольного внимания и запоминания); уровень произвольной регуляции психической деятельности; характеристики общения в ситуации выполнения совместной деятельности; некоторые личностные характеристики (самооценки, самоконтроля) и т. д.
Экспериментально-психологическое обследование больных проводилось амбулаторно. Исследование выявило у всех обследованных относительно высокий уровень обобщения, все они хорошо справлялись с решением задач, требующих формально-логического анализа. Память исследуемых была в пределах возрастной нормы. Все они обнаруживали достаточный для своего уровня запас знаний, в том числе и профессиональных.
Наряду с этим экспериментально-психологическое изучение выявило у больных исследованной группы черты диссоциации познавательной деятельности. При относительно высоких способностях к обобщению, к формально-логическому анализу у всех обследованных отмечалось изменение избирательности познавательной деятельности, свидетельствующее о недостаточном использовании социального опыта, усвоение которого осуществляется прежде всего в общении с другими людьми. Эта особенность проявлялась в первую очередь в выраженной склонности этих лиц к актуализации латентных, слабых с точки зрения практической значимости признаков и отношений предметов. Как нами было отмечено выше (см. гл. III), это снижение избирательности не обусловлено движением болезненного процесса, а является предиспозиционной характеристикой. Эта аномалия познавательной деятельности тесно связана с особым, диссоциированным типом дизонтогенеза, который наиболее характерен для преморбидных особенностей этих больных.
В табл. 51 представлены результаты исследования у больных уровня избирательности актуализации знаний по четырем методикам («слоговой», конструированию объектов, сравнению и варианту классификации предметов «4-й лишний»). Показатели, полученные у изученных больных (1-я группа — 28 человек), приводятся в сопоставлении с соответствующей контрольной группой здоровых лиц (100 человек) и больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с сохраняющимся вялым течением и сниженным уровнем социально-трудовой адаптации (II-я группа — 100 человек).
Как видно из таблицы, во всех использованных методиках стандартность ответов в группе больных значительно ниже, чем в соответствующей группе здоровых. Это свидетельствует о наличии у них снижения уровня избирательности актуализации знаний.
У изученных больных отмечена повышенная мотивация проявить себя с лучшей стороны, большая заинтересованность в положительных результатах исследования. Это требовало повышенного контроля и высокого уровня произвольной регуляции психической деятельности, что и отразилось в высоких показателях психической активности, характерных для исследованной группы (табл. 52).
Как видно из табл. 52, многие анализируемые показатели психической активности 1-й группы больных ближе к полученным при обследовании здоровых испытуемых, чем к соответствующим показателям II-й группы больных шизофренией.
Однако для части больных, как показали данные исследования, некоторые ситуации, использованные в эксперименте, оказались стрессогенными, что привело к дезорганизации отдельных видов их психической деятельности. Это прежде всего имело место в условиях временного дефицита, при неопределенных инструкциях, при необходимости быстрого переключения внимания. В этих условиях характеристики психической активности ряда больных оказывались нестойкими, произвольная регуляция деятельности и самоконтроль снижались. Знаменательно то, что в условиях психической напряженности у этих лиц актуализировались мыслительные и речевые расстройства, которые были им свойственны в активный период заболевания,— расплывчатость мышления, трудности формулировок и т. д. Выявленные особенности свидетельствовали о снижении произвольной регуляции деятельности и самоконтроля у этих больных в ситуациях повышенного психического напряжения, в то время как в условиях, не требующих такого напряжения, дезорганизации деятельности у них не наблюдалось.
О хороших адаптационных возможностях больных изучаемой группы свидетельствовали данные исследования общения. В эксперименте исследовалась не спонтанная общительность этих лиц, а специально организованное общение (см. гл. IV). Включаясь в ситуацию эксперимента и принимая задачу совместной деятельности, обследуемые тем самым вовлекались в общение, у них формировалась мотивация, побуждающая их к общению. На этом пути возможны некоторые расхождения между клиническими характеристиками (отражающими преимущественно спонтанное общение) и экспериментальными данными. Ситуация эксперимента, требующая согласования действий больного с действиями партнера, является хорошим стимулом для выявления адаптационных возможностей пациентов, позволяющих в особых условиях преодолеть их аутистические установки.
Все обследованные характеризовались высокой степенью осознания задачи совместной деятельности. Большинство из них были нацелены на сотрудничество с партнером, 76 % успешно согласовывали свои действия с действиями партнера (в норме — 93 %, во 2-й группе больных шизофренией — 53 %). Важно отметить, что лица, обнаружившие дезорганизацию деятельности в других заданиях, не проявляли этой дезорганизации в ситуации повышенной мотивации общения.
Данные показывают, что создаваемая нами экспериментальная ситуация может служить своеобразной моделью для выявления социально-адаптационных возможностей больных шизофренией. Следует учитывать, что эти возможности во многом зависят от ряда индивидуально-психологических особенностей больных и
в первую очередь от способностей сознательно-волевого управления и контроля своей деятельности. При выраженном шизофреническом дефекте такая перестройка деятельности становится весьма затруднительной, а при значительном уровне выраженности дефекта — практически невозможной.
Проведенное клиническое и экспериментально-психологическое исследование позволило очертить круг психологических характеристик, отличающих изучаемую группу лиц от других больных шизофренией и способствующих их высокой социально-трудовой адаптации. Прежде всего следует отметить достаточно высокий уровень их самосознания. Они, как правило, адекватно оценивали свои возможности, критически отмечали свои недостатки,, старались их преодолеть, стремились к выполнению тех видов профессиональной деятельности, которые соответствовали их способностям и возможностям. Больным был свойствен высокий сознательный контроль собственной деятельности, у них выявлялась, повышенная мотивация следовать социальным нормативам, соотносить свои результаты с этими нормативами, подстраиваться под них.
Необходимость усвоения социального опыта, выполнения определенных правил и норм поведения становится у них не только предметом сознания, но и одним из факторов, регулирующих их деятельность. Это требует высокого уровня произвольной регуляции деятельности, волевых усилий и напряжения. Естественно, уровень осознания своих возможностей и собственной деятельности свидетельствует о высоких рефлексивных способностях этих лиц, об их относительно высоком интеллекте. Социальный и профессиональный статус обследованных требовал от них установления и поддержания деловых контактов. Это вынуждало их активно преодолевать присущие им аутистические установки. Такой уровень социально-трудовой адаптации мог сформироваться на фоне высокой психической активности, обнаруживаемой и в экспериментальных условиях. При этом регуляция их деятельности производилась на основе адекватных самооценок, что давало возможность в ряде случаев сознательно ограничивать поле деятельности, ставить посильные цели и добиваться их реализации.
Проведенное исследование выявило ряд личностных особенностей, способствующих социальной адаптации больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления. К ним относятся ориентация на социальные нормативы, относительно высокий интеллектуальный уровень, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю своей деятельности, достаточно высокий уровень психической активности и общения.
Как показало исследование, именно эти особенности больных, будучи подкрепленными благоприятными внешними факторами (активная и умелая помощь родных и близких, благоприятный брак, наличие на первых этапах ремиссии адекватных интересам больного и при этом щадящих условий их учебы и работы), являлись решающими для достижения и закрепления высокого уровня их социальной и трудовой адаптации.
Однако все эти личностные качества не в полной мере обеспечивают достаточный уровень социальной регуляции всех аспектов деятельности и поведения больных. Так, в исследовании выявилось снижение избирательности познавательных процессов, по показателям которой они практически совпадают с группой больных шизофренией с чертами выраженного дефекта и невысоким уровнем социальной адаптации. Снижение избирательности познавательной деятельности отражает одну из устойчивых личностных характеристик — снижение социальной направленности, обусловленной дефицитом потребности в общении, аутизмом. Этот дефицит детерминирован конституционально и, как показало исследование, плохо поддается коррекции.
С проявлением недостаточности социальной регуляции связаны указанные выше личностные особенности этих больных: черты психической незрелости, ювенилизма, эмоциональной недостаточности, носящей парциальный характер, проявлениями «чудаковатости» в поведении, манере одеваться, в речи и т. д. Недостаточность социальной регуляции некоторых параметров деятельности и поведения может в какой-то мере быть компенсирована путем сознательного включения в адекватные социальные связи, нахождения своеобразной социальной «ниши», профессии, соответствующей способностям и склонностям пациентов. Все это требует их активного участия в реабилитационном процессе, волевых усилий с их стороны.
Обнаруженные психические особенности обследованных больных являются важными для выбора наиболее эффективных социально-реабилитационных и психокоррекционных подходов к этим больным в период становления ремиссии. На этапе стойкой длительной ремиссии эти приемы, по нашему мнению, должны обусловить возможность выбора иных, не стандартных для больных шизофренией оценок социально-трудовых возможностей этих больных и, в частности, рассмотрения вопроса о снятии или хотя бы значительном уменьшении тех социально-трудовых ограничений, которые нередко без достаточной дифференциации распространяются на весь контингент больных, перенесших шизофренический приступ.
Изученная нами группа больных шизофренией с благоприятными исходами обнаруживает самый высокий уровень социальной адаптации, и коррекционные воздействия в отношении этих больных наиболее эффективны. Об этом свидетельствуют данные о явном повышении уровня регуляции при включении их в организованную извне совместную деятельность. Этот результат показывает возможность пациентов вступать в деловые связи, осуществлять деловое общение, что имеет прямое отношение к уровню их трудовой адаптации. Однако следует учитывать, что высокий уровень регуляции деятельности может быть достигнут, как показали наши исследования, при достаточно щадящем режиме работы. Такие факторы, как жесткие нормы и сроки выполнения заданий, их высокий темп и пр., оказываются для этих больных стрессогенными, что приводит к значительной дезорганизации их деятельности.
Достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации невозможен без активного участия самого больного в реабилитационном процессе. Этот факт отмечается многими авторами [55]. С позиций анализируемого нами патопсихологического синдрома,, главным компонентом которого является снижение потребностно-мотивационных характеристик деятельности, особо важное значение приобретают формирование у больных произвольной мотивации на основе осознания своей недостаточности и максимальная мобилизация усилий на ее преодоление.
Реабилитационные возможности больных существенно определяются уровнем рефлексивных способностей больных и уровнем их волевой активности. Анализируемая нами группа больных с высоким уровнем социальной адаптации как раз и характеризуется достаточной сохранностью того и другого. При более выраженном дефекте снижены оба этих компонента, при этом в первую очередь волевые характеристики деятельности. Следствием этого является снижение психической активности, т. е. нарушается та основа в структуре личности, на которой и должна строиться коррекция. Как показали наши исследования, даже включение больных в специально организованную деятельность с введением дополнительных стимулов часто не приводит к положительному эффекту. Поэтому, как отмечал Д. Е. Мелехов [86], здесь речь может идти не столько о социально-трудовой компенсации дефекта, сколько об адаптации, приспособлении личности к дефекту.
В процессе произвольной, волевой регуляции деятельности важнейшую роль играет способность человека к адекватной самооценке, на основе которой осуществляется постоянный контроль его действий и поведения. Адекватность самооценки зависит от способности человека непрерывно соотносить свои возможности с требованиями, предъявляемыми жизнью, ставить перед собой реальные жизненные цели, отказываться от необоснованных притязаний, а также поступков, если становятся ясными их бесполезность или вред.
Самооценка социальна по своей природе, ее формирование начинается еще в раннем детстве и в течение всей жизни постоянно поддерживается и совершенствуется всеми сторонами общественного бытия. Она не может быть чисто субъективной, поскольку необходимо непрерывное сопоставление своего поведения и его результатов с объективными обстоятельствами, с оценками окружающих, общества.
В регуляции деятельности и поведения особо важное место принадлежит самоконтролю. Формирование способности к самоконтролю требует постоянного присутствия волевого начала в поведении человека. В способности человека к самоконтролю обнаруживается уровень его социального развития. Самоконтроль удерживает человека в рамках общепринятых требований, социальных и моральных правил и установок.
В норме осуществление самоконтроля, как правило, не связано с постоянным напряжением воли и сознания, поскольку многие нормы поведения усваиваются человеком в процессе жизни, воспитания и превращаются в так называемые «психические навыки», выполняемые почти автоматически, на подсознательном уровне.
Во всех этих процессах особо значима роль социальной регуляции деятельности и поведения. Нарушение главного компонента патопсихологического синдрома шизофренического дефекта выражается в первую очередь в снижении социальной направленности и социального опосредования деятельности и поведения больных. Это неизбежно приводит к нарушению формирования адекватных самооценок и самоконтроля больных. «Психические навыки» у этих больных не формируются естественно, а лишь путем сознательного усвоения правил, норм, установок, принятых в обществе, что всегда должно быть связано с определенными волевыми усилиями.
Многие больные, осознавая свою недостаточность в этом отношении, пытаются самостоятельно «совершенствовать себя»: составляют различные программы и режимы учебы, работы, спортивных занятий и пытаются неукоснительно им следовать. Часто это приводит к срывам, поскольку они не могут адекватно оценить свое состояние и возможности, соотнести их с жизненными требованиями. Поэтому одной из главных задач психологической коррекции является использование и регулирование такой инициативы, что может осуществляться в первую очередь в рамках индивидуальной работы с больным. В тех случаях, когда такой инициативы не отмечается, усилия психолога должны быть направлены на формирование произвольной мотивации деятельности. Наиболее эффективным оказывается включение больного в реальную деятельность, постановка конкретных и доступных ему целей, осуществление совместного контроля за выполнением на всех этапах ее реализации.
Преимущества такого деятельностного подхода к реабилитационной практике больных шизофренией отмечают и другие авторы. Например, М. М. Кабанов [55] подчеркивает, что включение в адекватную деятельность больных шизофренией даже с чертами выраженного дефекта дает лучшие результаты, чем проведение с ними психотерапевтических бесед.
При построении коррекционной работы наряду со спецификой шизофренической патологии необходим учет и возрастного фактора, в связи с чем методы коррекции должны быть адаптированы к определенному возрастному контингенту больных. Проводимая нами психокоррекционная работа была ориентирована на возрастные особенности больных, связанные с этапом онтогенеза, степенью психической зрелости и т. д. Так, психокоррекционная работа с детьми основывалась на определении уровня нарушения общения и связанного с ним характера психического развития ребенка (дизонтогенеза), его структуры и степени выраженности. Основным методическим приемом психологической коррекции детей дошкольного возраста было включение их в разные виды индивидуальной и групповой деятельности, в первую очередь в игровую. Как уже отмечалось выше (см. гл. I), наряду с сюжетно-ролевой игрой использовались игры с правилами как более адекватные для детей-аутистов и импонирующие их потребности. Эти игры способствовали формированию произвольного поведения ребенка, развивая его познавательные процессы, эмоции, общение, социальную направленность и регуляцию. Все это создавало основу для подготовки ребенка к школе.
Одной из важнейших задач для детей школьного возраста являются формирование мотивации учебной деятельности и перестройка всего поведения детей в соответствии со школьными нормами. Психокоррекционная работа должна строиться с учетом сильных сторон психического развития ребенка, опираться на естественную направленность его личности, интересы и способности. Трудность для больных детей представляют усвоение правил взаимоотношений со сверстниками и действие в соответствии с этими правилами. Преодоление этого должно осуществляться путем постепенного и неуклонного формирования у детей социальной направленности. Это происходит как в ходе организованной совместной деятельности, так и через осознание ребенком необходимости овладения социальными навыками, правилами, нормами поведения, которые должны стать не только предметом сознания, но и внутренне им приняты. Таким образом, социальная направленность формируется здесь вторично, сознательным путем.
Пубертатный и юношеский возраст является одним из наиболее сложных и ответственных в становлении личности. Это период активного формирования самосознания, осознания своих возможностей, формирования ценностных ориентации, жизненных позиций по отношению к себе, к другим людям, к обществу в целом. Этот процесс становления личности в кризовый период нередко имеет сложный и противоречивый характер. Эндогенные психические расстройства, возникающие в этот возрастной период, могут привести к значительному нарушению психического развития и социального поведения и к снижению социальной и трудовой адаптации больных.
Наряду с медикаментозной терапией одним из главных лечебных методов является психокоррекционное воздействие, направленное на компенсацию специфического возрастного, обусловленного шизофренической патологией синдрома социальной дезадаптации, наблюдаемой у этих пациентов. От социореабилитационных и психокоррекционных приемов при работе с этими больными требуется особая их направленность на актуализацию положительного эмоционального и коммуникативного опыта. Психологическая коррекция должна быть долговременной, строго индивидуализированной, направлена на оказание помощи пациентам с целью уменьшения уровня тревожности по поводу возможной неуспешности своей деятельности, изменение системы мотивации, повышение уровня саморегуляции их деятельности на основе повышения значимости для них социальных критериев и нормативов. Наряду с индивидуально-коррекционной работой эффективным оказывается включение больных в группы оптимизации социального поведения.
Индивидуальная психокоррекционная работа, непосредственно предшествующая включению пациента в групповые занятия, способствует формированию у него устойчивого положительного отношения к системе социореабилитационных мероприятий и повышению уровня психологической готовности к активному участию в психокоррекционной работе. Она направлена как на преодоление имеющегося у многих больных сопротивления (активного или пассивного) и недоверия к такого рода помощи, так и на формирование реалистического отношения к ее возможностям и задачам.
Групповая коррекция социального поведения включает три этапа. Основная задача первого этапа — снятие «коммуникативной напряженности», на втором этапе основным является формирование перцептивных и социальных навыков, их тренировка и закрепление. Третий этап направлен на реализацию определенной стратегии социального поведения путем ведения социальных ролей, на отработку целостного поведения, т. е. разыгрывания различных жизненных ситуаций при реализации разных стратегий поведения участников группы. В ходе занятий больные расширяют диапазоны воспринимаемых и собственных межличностных взаимодействий и повышают свою социальную компетентность [152]. После завершения групповых занятий обязательно проводятся индивидуальные беседы с целью ориентации больного на использование в практической деятельности приобретенных знаний и умений.
Программа коррекционной работы должна строиться прежде всего с учетом специфики шизофренической патологии. В ней должен быть реализован дифференцированный подход к больным в соответствии с такими клиническими характеристиками, как тип и выраженность шизофренического дефекта, а также с возрастным фактором. Квалификация психологического синдрома шизофренического дефекта позволяет выявить как нарушенные, так и сохранные компоненты психической деятельности больных, которые вследствие снижения мотивации и активности остаются нереализованными. В связи с этим одним из основных методических приемов психологической коррекции является включение больных
Основные принципы этой работы, проводимой сотрудниками лаборатории патопсихологии Института клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР Д. Н. Хломовым, Ю. А. Слоневским и другими, изложены в методических рекомендациях по применению методов психологической коррекции (1988). в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, где роль организатора берет на себя ведущий (деловое общение, игровая деятельность, группы оптимизации социального поведения и т. д.). Этой же цели способствует включение в деятельность больных разного рода мотивирующих стимулов (социальных нормативов, системы поощрений, оценок промежуточных и конечных результатов деятельности и т. п.). Коррекционная работа строится с учетом естественных потребностей, интересов, направленности личности, способностей больных, их склонностей, навыков и умений. На этих данных основываются рекомендации, касающиеся их профориентации, трудоустройства, выбора наиболее адекватного места в жизни.