В системе негативных изменений психики, входящих в структуру шизофренического дефекта и создающих его своеобразие, одно из центральных мест занимает аутизм, суть которого, по определению Э. Блейлера [172], впервые использовавшего этот термин, заключается в отрыве больного от реальности и погружении в мир внутренних переживаний. На уровне психологического анализа аутизм рассматривается нами как. патология личности со стороны одного из ее наиболее значимых качеств — социальной направленности, что проявляется в первую очередь в нарушении общения. Направленность является центральным интегративным качеством личности, ее ядром и включает в себя целостную систему установок, ценностных ориентации, интересов, жизненных позиций по отношению к труду, другим людям, обществу в целом. Личностная направленность формируется на основе системы потребностей, которые существенно определяют постижение человеком действительности. В этой системе одно из главных мест занимает потребность в общении, порождающая специфическую активность человека в установлении контактов с другими людьми, в ориентации на других людей, формирующая социальную направленность личности. Нарушения общения и социальной направленности личности рассматриваются нами как существенные составляющие психологического синдрома шизофренического дефекта.
С первых дней рождения общение становится для человека основной формой его жизнедеятельности. Посредством общения, первоначально организуемого взрослыми, ребенок научается воспринимать и осваивать окружающую его действительность. Он учится правильно действовать в предметном и социальном мире в соответствии с выработанными в обществе формами и способами предметных операций, в соответствии с нормами и эталонами поведения, принятыми в данной конкретной социальной среде, к которой он принадлежит. Общение становится основным условием, без которого невозможно познание человеком действительности, формирование у него эмоционального отклика на эту действительность и адекватного поведения, основанного- на таком познании и эмоциональном отношении.
Решающее значение для развития ребенка имеет переход от индивидуальных форм взаимодействия со взрослыми и ближайшим социальным окружением к широким общественно-коллективным формам взаимоотношений. Освоение ребенком правил коллективного поведения вырабатывает у него сознание необходимости действовать сообразно этим правилам, оценивать собственное поведение с точки зрения принятых нормативов поведения. Ребенок включается в общественные отношения и взаимосвязи, порождающие определенные отношения к коллективу, труду, обществу и к самому себе. Возникшие из системы действительных взаимоотношений людей, собственные внутренние отношения личности превращаются в те или иные волевые качества, привязанности, вкусы, привычки, стиль внутренней жизни человека. Этот стиль связан с развитием рефлексивных свойств личности, ее самосознания, которое формируется из опыта взаимоотношений с другими людьми. Коммуникативные черты характера важны не только для развития мотивов и способов общения, но и для того, чтобы познать самого себя. Из опыта взаимоотношений с другими людьми создается объективная основа оценочных отношений ребенка к самому себе [5].
При анализе психологической сущности аутизма исходным явилось предположение о ведущей роли в его детерминации снижения потребности в общении. Потребностно-мотивационные и - эмоциональные характеристики личности, в отличие, например, от характеристик познавательных процессов, представляют ту область, которая с трудом поддается экспериментальному изучению. Об этих личностных особенностях скорее можно составить представление из анализа жизненного пути человека и из непосредственных наблюдений за его поведением, что, в частности, составляет важную часть клинического метода исследования. В литературе имеются прекрасные образцы такого клинического описания аутистических личностей. X. Аспергер [168] особо подчеркивает недостаточность чувства душевности у аутистов. Содержанием этой психической характеристики являются установление отношений с другими людьми, способность принимать участие в других, сочувствовать им. Л. Каннер [197] отмечал своеобразную неспособность этих лиц к аффективным контактам. Г. Е. Сухарева [144] и Т. П. Симеон [131] более определенно связывали проявления аутизма со снижением потребности в общении.
В пользу предположения о ведущей роли потребностно-побудительного компонента в патологии общения у лиц шизофренического круга говорят также данные исследований дизонтогенеза младенческого возраста у детей с генетически обусловленным повышенным риском заболевания шизофренией. Среди отклонений развития, свойственных этим детям, отмечается целый ряд психофизиологических особенностей, свидетельствующих о нарушениях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются плохой сон, двигательная пассивность либо чрезмерная возбудимость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация развития в виде парадоксальности реакций: их отсутствие на грубый дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум — и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, ласку, купание, на тихие звуки и т. д. Комплекс дисфункций психофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдаются нивелированность эмоционально-волевых реакций, слабость коммуникативных связей. Отмечаются особое гипомимическое выражение лица ребенка с отсутствием «ищущего» взгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, рудиментарность «комплекса оживления» на появление близких [184; 37; 10].
Сходные отклонения психического развития в младенческом возрасте отмечали родители наблюдаемых нами детей (70 человек), находившихся в дневном полустационаре ИК. П ВНЦПЗ АМН СССР, у всех был диагностирован ранний детский аутизм шизофренического генеза [28].
Еще с младенческого возраста у исследованных нами детей отсутствовало инициативное поведение, выражающееся в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением, позднее — привлечь внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в деловой контакт. Все эти проявления активности обычно выступают как выражение определенной потребности и зарождающегося произвольного поведения, поскольку потребность порождает соответствующую активность, направленную на ее удовлетворение.
Отсутствие инициативы в общении прежде всего свидетельствует о дефиците соответствующей потребности. Среди фактов недостаточности эмоциональных реакций на появление матери и близких, слабой выраженности «комплекса оживления» и гуления обращают на себя внимание отдельные случаи симбиотической связи ребенка с матерью, когда потребность в присутствии матери приобретала характер гипертрофированной витальной потребности. Это сочеталось с отсутствием желания установить контакт с другими людьми. В последующем развитии детей-аутистов это проявляется в отношениях со сверстниками: они не стремятся вступить в контакт с другими детьми, организовать с ними игру, избегают их, предпочитают играть в одиночестве. В лучшем случае вступают в контакт и включаются в игру по инициативе других. По свидетельству родителей и нашим наблюдениям, дети-аутисты не склонны задавать вопросы, чтобы получить на них ответы: их вопросы стереотипны, и они, как правило, знают на них ответы. Они не склонны рассказывать, что происходит в полустационаре, где они провели целый день, отвечают лишь на отдельные вопросы родителей, не стремятся получить оценку своей деятельности или поведения. При этом большинство детей этой группы более отзывчивы на похвалу, чем на порицание. Можно предположить, что порицание всегда требует изменения поведения ребенка, а поощрение подкрепляет и одобряет предыдущие действия, не требуя от него проявления активности.
Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращения за помощью к старшему, воспитателю чрезмерно редки. Еще более редки жалобы-заявления о нарушении правил внутреннего распорядка или игры другими детьми. Специально проведенные психологические исследования [36] показали, что жалобы дошкольников лишь в редких случаях следует рассматривать как проявление ябедничества. Мотивы таких заявлений большей частью продиктованы не желанием сделать товарищу неприятное, а стремлением как-то закрепить, уточнить только что усвоенное правило. Освоив его в какой-то мере, ребенок уже не может спокойно относиться к его нарушению. Ограниченность или отсутствие таких жалоб-заявлений у дошкольников может свидетельствовать о недостаточной потребности (и соответственно активности) в освоении правил поведения в широком смысле. Дефицит активности особенно проявляется у детей-аутистов в отношении правил взаимоотношений, освоение которых представляет гораздо более трудную задачу, чем бытовых правил, прежде всего потому, что оно требует умений встать на точку зрения другого.
Выполнение даже самых элементарных правил взаимоотношений требует большой волевой выдержки и, следовательно, внутренней активности ребенка для преодоления импульсивных реакций, порождаемых конфликтом. Признание права за другими является самым сложным для детей при освоении правил взаимоотношений. С особыми трудностями постижения и выполнения детьми-аутистами этих правил часто связаны непреодолимые препятствия, возникающие при попытке ввести их в детский коллектив.
Исследованные нами дети с ранним детским аутизмом различались по своим возможностям включения в деятельность, специально организованную взрослым. В зависимости от возможности такого включения они были отнесены к разным группам, различающимся по уровню общения.
Одну из них составили дети, характеризующиеся достаточно высоким уровнем реактивного общения при дефиците общения инициативного. У них был диагностирован ранний детский аутизм конституционального и постпроцессуального генеза при благоприятном течении шизофрении. Для них была характерна особая форма психического развития — дизонтогенез искаженного типа [144; 166], который проявляется в ускоренном формировании одних сторон психики при отставании других ее сторон.
Учитывая определяющую роль общения в психическом развитии ребенка [80], мы полагаем, что патология общения, ее глубина могут во многом определить характер дизонтогенеза.
Рассмотрение общения как одного из ведущих факторов в психическом развитии ребенка позволяет предположить, что снижение его потребностного компонента и связанного с этим дефицита в первую очередь активного, инициативного общения значительно тормозит развитие психики в ряде важных его аспектов. Вместе с тем относительная сохранность реактивных форм общения, возможность ребенка включаться в специально организованные виды деятельности способствуют относительно благоприятному развитию прежде всего тех сторон психики, формирование которых существенно не опосредовано активным общением.
Характерными с этой точки зрения оказываются особенности речевого развития таких детей. Все они хорошо понимали обращенную к ним речь, выполняли все словесные инструкции. По данным экспериментально-психологического и логопедического исследований, их словарный запас был достаточным, не наблюдалось грубых нарушений грамматического строя речи. Вместе с тем у детей этой группы при хорошем словарном запасе отмечались бедность спонтанной речи, часто грубые нарушения звукопроизношения, которые с возрастом могли быть «справлены логопедом. Явно страдала выразительность речи: отсутствовали интонации, эмоциональная окраска, иногда ребенок говорил слишком тихо, как бы бормотал про себя, либо слишком быстро и непонятно, не сопровождая свою речь выразительной мимикой и не глядя на собеседника. Таким образом, у исследованных детей в первую очередь страдали формы активной речи: спонтанность, артикуляция, выразительность, они не старались донести свою речь до собеседника, сделать ее понятной, не стремились по собственной инициативе что-либо рассказать. Страдала в первую очередь коммуникативная функция речи, обращенная речь.
Усвоение языка (пассивная речь) развивалось нормально, а иногда с опережением. Мы полагаем, что такая диссоциация речевого развития с недостаточностью активных форм речевого воздействия при хорошем пассивном словаре существенно связана с дефицитом активного общения, обусловленного снижением его потребностно-мотивационного компонента.
Следует отметить, что существует и другая точка зрения на природу аутизма. В частности, в качестве причины аутизма полагается недостаточность развития средств общения. Так, например, В. Е. Каган [56] определяет аутизм как психопатологический синдром, проявляющийся в недостаточности общения. Синдром создается на основе нарушения первичных структур, к которым относятся «предпосылки общения», что формирует, по мнению автора, способность к адекватному восприятию и переработке информации, развитие выразительных средств общения, взаимопонимания и возможности адекватного планирования и гибкого варьирования поведения.
К предпосылкам общения в первую очередь следует отнести потребность в установлении эмоциональных контактов с другими людьми, которая на ранних этапах развития ребенка проявляется в комплексе оживления при появлении близких. Отсутствие этого комплекса свидетельствует о существовании дефицита соответствующей потребности. Это затрудняет развитие других сторон психики, необходимых для общения: социально-перцептивных способностей (восприятие мимики, жестов, поз других людей), развитие выразительных движений и т. д., т. е. средств общения.
Развитие средств общения вторично по отношению к потребностно-мотивационным характеристикам. В дальнейшем, действительно, недостаточность средств общения не может не оказывать обратного влияния на формирование мотивации общения, снижая ее, что в свою очередь тормозит развитие средств общения, т. е. они взаимообусловливают друг друга. В данном случае речь идет об исходной детерминации патологии общения, в которой ведущая роль, как мы полагаем, принадлежит снижению потребности в общении. Так, например, факты нарушения эмоционального общения ребенка со взрослым в доречевом периоде онтогенеза не позволяют рассматривать речевую патологию (как средство общения) в качестве первичной причины дефицита общения.
Признание в качестве ведущих в синдроме раннего детского аутизма нарушений средств общения часто связано с синдромальным, вненозологическим подходом к его изучению [228]. Однако для многих отечественных психиатров характерен нозологический подход к проблемам раннего детского аутизма [145; 28]. Как отмечает М. Ш. Вроно, аутизм — понятие неоднозначное, он может быть обусловлен различными заболеваниями: шизофренией, органическими поражениями ЦНС, патологической конституцией (психопатией) и другими врожденными аномалиями и т. д. «По нашим наблюдениям,— пишет автор,— чаще всего он связан все же с шизофренией или, по крайней мере, с наследственным предрасположением к шизофрении» [27. С. 8].
Подчеркивая ведущую роль дефицита потребности в общении в картине аутизма, мы имеем в виду лишь определенный его вариант, обусловленный шизофренической патологией. Такой недостаточностью определяются, на наш взгляд, специфичность именно этого вида аутизма и отличие от других его разновидностей, например от аутизма органического генеза, определяемого прежде всего нарушением средств общения. Ведь если бы нарушение речевого общения было обусловлено слабым развитием языковых способностей, способностей к речевым обобщениям, это в первую очередь сказалось бы на усвоении языка, его грамматических форм, словарном запасе. У наблюдаемых нами детей все эти стороны речи развивались нормально, а у некоторых из них — даже с опережением. Страдали лишь активная речь и ее выразительные средства.
Обнаружение черт диссоциации психического развития имело принципиальное значение в определении специфического для шизофренической патологии своеобразного «искаженного типа дизонтогенеза» [144; 131; 166]. В настоящее время все исследователи, имеющие дело с шизофренической патологией, постоянно подчеркивают эту ее особенность. Вместе с тем, как это было уже указано выше, имеется большое многообразие точек зрения на природу и сущность нарушений психики при шизофрении. Противоречивость этих воззрений во многом можно объяснить недостаточным вниманием к изучению генеза этой патологии. Как ни парадоксально, среди достаточно многочисленных экспериментально-психологических исследований, направленных на анализ дизонтогенеза при шизофрении, нет ни одного систематического исследования, проведенного в возрастном аспекте, не делалось попыток проследить становление этой патологии на разных возрастных этапах. Необходимостью такого изучения и было продиктовано исследование особенностей познавательной деятельности у детей, больных шизофренией, проведенное в онтогенетическом плане.