Выше среднего роста, удовлетворительного питания, выглядит моложе своих лет. Кожные покровы обычной окраски, со следами бывших фурункулов. Зев без особенностей. Щитовидная железа несколько увеличена, симптом Мебиуса положительный. Кожные покровы сухие, особенно на задней поверхности плеча. Ладони влажные. Нерезко выражена двусторонняя мастопатия. Вторичные половые признаки выражены недостаточно. Нет растительности на лице. В легких дыхание везикулярное, перкуторно легочный звук. Границы сердца не расширены, тоны сердца чистые, пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм ртутного столба. Язык с белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при ощупывании на всем протяжении. Спастических явлений со стороны кишечника при ощупывании не отмечается. Печень и селезенка не пальпируются.

Общие анализы крови и мочи без особенностей.

Заключение отоляринголога - со стороны ушей, горла, носа патологических изменений не обнаруживается.

Эндокринологом эндокринные нарушения у больного не выявлены.

При осмотре хирургом обнаружены геморроидальные узлы, выдающиеся наружу. При ректороманоскопии отмечен отек слизистой оболочки прямой кишки. При повторной консультации хирурга с учетом рентгенографии кишечника. Заключение - мегаколон, рекомендовано оперативное лечение.

Консультация окулиста. Глазодвигательных и зрачковых нарушений не обнаружено. Визус 1,0. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, за исключением нечеткой наружно-нижней границы правого диска. Сосуды не изменены. Заключение: выраженной патологии не обнаружено.

Рентгенография черепа 5/Х 1965 г. Череп приближается к шаровидной форме. Кости свода массивные. Рисунок сосудистых лож едва намечается. Умеренно выражены пальцевые вдавления. Турецкое седло средних размеров. Границы его четкие.

ЭЭГ - исследование. Отмечены диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга.

Консультация невропатолога. Зрачки равномерные, с живой реакцией на свет и конвергенцию. Легкое недоведение левого глазного яблока кнутри при конвергенции. Легкие нистагмоидные толчки при крайних отведениях глазных яблок. В покое и при мимических движениях легкая асимметрия правой носогубной складки. Легкая неловкость в правей руке при пробе на адиадохокинез. В позе Ромберга устойчив. Сухожильные рефлексы равномерные, патологические не вызываются. Движения в правом локтевом суставе несколько ограничены. Небольшая атрофия мышц правой верхней конечности.

В результате обследования в психологической лаборатории заметных интеллектуальных нарушений не обнаружено.

Больной получал лечение: либриум, сернокислая магнезия, алоэ, витамины.

После выписки из больницы жил у бабушки в Москве. В течение 3 недель принимал либриум по 20 мг в день, затем прием лекарства прекратил. За это время стал менее болтливым. Регулярно читал газеты, высказывал свое мнение по поводу прочитанного, делился своими впечатлениями с бабушкой и дедом. Режим дня не соблюдал. Нередко зачитывался до поздней ночи или часами просиживал у телевизора. При этом иногда комментировал происходящие на экране телевизора события. Хохотал, когда показывали что-нибудь смешное. Просыпался обычно поздно. Ел не всегда вовремя. По поручению бабушки ходил за покупками в магазины. Тратил на это много времени. Когда бывал в магазинах, любил рассматривать лежащие на витринах и за прилавком товары. Иногда бабушка поручала штопать носки или пришивать пуговицы. От этого не отказывался, но делал медленно и неумело. Охотно взялся починить дверную ручку. Долго с ней возился и был доволен, когда ему все же удалось это сделать. За подобной работой становился более собранным, чем обычно. Несколько раз ходил в музеи, часто ходил сам в кино, два раза побывал с родителями в театре. После того, как посмотрел «Вишневый сад», до поздней ночи делился с матерью своими впечатлениями, долго не мог заснуть, вспоминал события на сцене. Своими впечатлениями делился также после каждой просмотренной кинокартины. Купил себе лыжи и 4 раза ходил в одиночку кататься на Ленинские горы. Знакомых и товарищей в Москве у него нет. К тому, чтобы приобрести новых знакомых, не стремится. Недавно под влиянием рассказов одной родственницы о водном бассейне «Москва» решил пойти в бассейн, ходил разузнать, что для этого необходимо. Просил деньги на покупку абонемента.

В течение всего времени оставался неряшливым и неопрятным, как и прежде. Пачкал одежду во время еды, вытирал рот и нос рукавом. За своим внешним видом не следил. Когда бабушка ему делала замечания, то раздражался, грубил, требовал не приставать к нему или добродушно иронизировал, пытался шутить и острить, смотря, каким тоном и в каких выражениях ему было сделано замечание. Попрежнему жаловался на запоры, употреблял слабительные средства, старался меньше есть, чтобы реже ходить в уборную. За последний месяц стал чаще ходить в уборную, помногу раз мочился. Будучи в городе, не пропускал случая, чтобы не зайти в общественный туалет. При замечаниях матери или бабушки обычно раздражался, обзывал их грубыми словами. Когда выходил из себя, а это случалось часто, то переходил почти на крик, обвинял мать в том, что она его поместила в психиатрическую больницу вместо того, чтобы лечить выпадение прямой кишки и запоры. Говорил, что он отдыхает, когда мать уезжает из дому.

При консультации хирурга повторно обнаружено выпадение прямой кишки. Было рекомендовано консервативное лечение.

За последнее время стал более раздражительным и упрямым, хуже стал спать, появилась бессонница.

Во время беседы с врачом говорит безумолку. Рассказывает, как он ссорится и ругается с бабушкой, которая по-прежнему стремится его опекать, что передавали по радио из-за границы, новые и старые анекдоты, смеется, угловато жестикулирует.

Круг диагностических оценок этого больного отличался большим многообразием. Суммированные данные его диагностической оценки приведены в таблицах 1 и 2 (наблюдение № 5).

НАБЛЮДЕНИЕ № 5

 Таблица 2

Обсуждение этого больного было наиболее продолжительным.

При обосновании диагноза шизофрении указывалось на несоответствие между размерами задержки интеллектуального развития и социальными установками больного, содержанием переживаний и беспечностью, вербальным планированием и бездеятельностью. Отмечались соскальзывания, склонность к отвлеченным высказываниям, а также выраженные аффективные нарушения отсутствие эмоциональной синтонности, стереотипность эмоций, монотонность. Инфантилизм и неуклюжесть моторики рассматривались как следствие рано начавшегося процессуального заболевания. В пользу этого же диагноза приводились такие особенности заболевания, как его прогредиентность, неподверженность внешним (в том числе и социально-средовым) влияниям.

Против такой диагностики приводились соображения о том, что больной контактен, чувственно живой, довольно эмоционально адекватен, отвечает по существу на все задаваемые вопросы, у него нет никаких ассоциативных нарушений, нет кататонических и парапрактических проявлений, отсутствует такой основной шизофренический симптом, как прогредиентность. Нет и намека на гебоидность. Его неряшливость не является карикатурной, свойственной больным шизофренией, а является следствием недостаточного развития больного. Указывалось, что недостаточность критики нельзя считать типичной только для шизофрении. Отгороженность больного не такая, которая свойственна больным шизофренией: «Он интересуется кабинетными вопросами, потому что ему трудно устанавливать контакт с активной жизнью, действовать, но не потому, что это шизофрения, а из-за характерологических особенностей, которые не позволяют ему осуществлять настоящий контакт с действительностью». Бездеятельность у больного - не та, которая бывает при шизофреническом дефекте объясняется наличием эмоционально-волевых расстройств (больной разболтан, несобран) и трудностями трудоустройства. Кроме того, нельзя назвать полностью бездеятельным человека, который много читает, усваивает, приобретает знания.

В пользу диагноза органически обусловленной психопатии или психопатоподобных изменений на основе резидуа органического поражения центральной нервной системы приводился ряд доводов. Указывалось, что больной перенес тяжелые инфекционные заболевания и сепсис в раннем детстве, вызвавшие некоторую задержку интеллектуального развития, речи, двигательную неловкость, в дальнейшем - изменения личности психопатоподобного характера, на формирование которых известное влияние оказали неправильное поведение психопатических родителей, «неполный дом». В связи с констатацией отсутствия самодвижения подчеркивалось, что «это не процесс, поражающий мозг, а это то, что поразило мозг и оставило какой-то след».

В пользу этого же диагноза говорит и наличие некоторой регредиентности заболевания: ослабление интеллектуальной задержки, уменьшение ранее очень свойственных больному неопрятности и небрезгливости.

Констатировать также микроневрологические знаки, в частности, стойкий нистагмоид, «который очень типичен для резидуальных состояний», выраженная атрофия подлопаточных мышц, изменения на глазном дне, ЭЭГ «органического типа» и диэнцефальные нарушения, особенности моторики.

В психическом статусе отмечалось резкое обеднение интеллектуальных способностей больного, примитивность интересов, своеобразие мышления, массивные явления инфантилизма, психопатоподобные изменения характера, разболтанность и несобранность больного, его благодушие, отсутствие целенаправленности.

Возражавшие против данного диагноза основывались на том, что не находили у больного изменений личности, интеллекта и памяти, а также данных, которые указывали бы на локальную патологию. Кроме того, здесь должна была бы иметь место критическая оценка своего состояния.

В связи с тем, что у больного определялась известная дисгармоничность в развитии, некоторый инфантилизм, характерологические особенности, не позволявшие осуществить контакт с действительностью, некоторые участники семинара отдали предпочтение диагнозу психопатия.

Другие же, не соглашаясь с этим диагнозом, указывали, что в данном случае симптоматика более грубая, массивная, тяжелая, нарастающая и утяжеляющаяся, чем это обычно бывает при психопатиях. Нет и отмечающейся при последних податливости внешним влияниям.

Кроме того, указывалось, что в случаях, когда имеется резидуальная органика, лучше говорить не о психопатии, а о психопатоподобных проявлениях у лица, перенесшего то или иное органическое поражение головного мозга.

В подтверждение диагноза олигофрении указывалось на общее недоразвитие организма больного, недоразвитие его мозга, вследствие токсического влияния на раннем этапе развития больного, что привело к интеллектуальному недоразвитию.

К этому же диагнозу приводит, по мнению одного из участников семинара, и попытка более точного определения характера имеющегося органического синдрома, обнаруживающая отсутствие данных, которые указывали бы на локальную патологию. Кроме того, следует учитывать, что «дебил способен к очень большому развитию, но у него все чужое, а самостоятельного нет, то, что прочел - знает, а своего ничего. И так на каждом шагу он показывает, что нет собственного мышления, но есть большая начитанность. Инициативы и мышления у него нет». Указывалось также, что неадекватное поведение и некритичность больного зависят от его дебильности.

Однако в связи с последним диагнозом было высказано замечание, что данные психологического обследования не находят у больного обязательной для дебила интеллектуальной недостаточности. В ряде областей он обладает достаточно широким кругом познаний, хотя и отвлеченных. Кроме того, указывалось, что «олигофрения - это диагностика, требующая диагностики».

Основанием к констатации вялотекущей шизофрении на органической основе и пропфшизофрении считалось наличие в анамнезе больного родовой травмы и инфекций. Вместе с тем указывалось, что интеллект больного не очень пострадал и сам органический процесс выражен не очень грубо.

В динамике развития больного отмечены определенные сдвиги. Если до 18-летнего возраста состояние больного укладывалось в понятие «общий дисгармонический инфантилизм», больной хотя и с трудом, но все же учился и проявлял интерес к некоторым занятиям, однако позже изменился, стал неряшлив, абсолютно бездеятелен, его не удавалось приспособить к какому-либо делу. Он стал по-другому относиться к матери, замкнулся, стал раздражителен. С этого же времени появился особый интерес к истории, археологии. В уродливой и грубой форме у него усилилась фиксация внимания на своих кишечных расстройствах, носившая характер навязчивости. Лишь в последнее время благодаря лечению психотропными средствами навязчивости были несколько снижены.

В психическом состоянии больного отмечены диссоциация между интеллектуальными возможностями, эмоциональностью и поведением. При достаточно широких знаниях в области искусства, литературы и др. областях он не в состоянии освоить самую легкую работу, овладеть элементарными навыками. «Если говорить о статусе больного, речь идет прежде всего о психическом и физическом инфантилизме с изменением психики, которое можно сравнить с тем, что называли «высшим слабоумием», когда больной может рассуждать, с удовольствием рассуждает, интересуется самыми отвлеченными вопросами, а в жизни сделать ничего не может. Правда, здесь его изменения более грубые, слабоумие более грубое, ибо больной бездеятелен».

Отмечающиеся у больного личностные изменения «очень напоминают, совпадают с тем, что мы обнаруживаем при юношеской, гебоидной шизофрении». Отмечалось, что установление давности процесса (с 18 лет?) в этом случае представляет известные трудности, ибо шизофрения, начавшаяся в детском или подростковом возрасте, приводит или к олигофрении, или к инфантилизму, а в данном наблюдении и то, и другое имело место и до 18 лет.

По поводу диагноза пропфшизофрении было высказано замечание, что здесь нет катастрофического течения, которого следовало бы ожидать, нет выраженных гебефренических и кататонических проявлений.

На это было указано, что клинические наблюдения не подтверждают полностью только такой тип течения пропфшизофрении. Она протекает чрезвычайно разнообразно по типу простой, гебоидной, тяжелой кататонической формы и даже парафрении.

В оценке других наблюдений диагностика распадалась на шизофрению, с одной стороны, и, с другой;

а) психопатии и неврозы,

б) паранойяльные развития, паранойю и систематизированную парафрению,

в) маниакально-депрессивный и экзогенные периодические психозы.

Диагноз шизофрении или психопатии и неврозы ставился больным с невыраженными психическими нарушениями, некоторыми особенностями преморбида и отдельными ситуационными трудностями в жизни. Такая диагностическая оценка была высказана в отношении больных, представленных в наблюдениях 1, 3, 4, 10 и 11.

Из числа больных этой группы демонстрировались двое- см. таблицу 3 и 4 (наблюдение 3 и 11 - таблицы даны ниже).

Рассмотрим наблюдение № 3.