Выглядит как подросток, очень моложав. Недоволен, что его вызывают на беседу, выглядит смущенным. Застенчиво и вымученно улыбается, смотрит в сторону, перебирает пальцами. Говорит, что всегда волнуется, когда с кем-либо разговаривает. Сведения о себе сообщает неохотно, иронизирует над вопросами врача, иногда дерзит. В качестве основных жалоб выдвигает робость, «болезненную застенчивость», «крайнюю нерешительность». Из-за них он не может общаться с окружающими, ибо не может к ним обратиться с тем или иным вопросом, все кажется, что делает не так, как надо, возникает чувство недовольства собой. Считает тебя слабовольным. Все это вызывает у чего плохое настроение, подавленность, чувство досады на себя и обиды на окружающих. Считает себя физически невзрачным, неинтересным и «тусклым» для окружающих. Предполагает, что может быть из-за этого он постоянно ощущает скованность при обращении с людьми. Из-за застенчивости он потерял всякую инициативу. Этим объясняет появившуюся у него раздражительность. Из-за нерешительности не может иногда ни о чем думать, «мысли исчезают», а иногда, наоборот, без конца перебирает в уме все свое поведение, мысли текут в беспорядке, не может приостановить их. Это мешает ему заниматься.

Застенчивость и нерешительность считает чертами своего характера, однако отмечает, что проявления их все больше и больше нарастают. Считает, что у него «больные нервы, так как все его раздражает». Легко плачет, но быстро успокаивается.

В отделении держится одиноко, большей частью подавлен, задумчив. Без конца читает одну и ту же книгу на английском языке, читает медленно, отмечает трудности при чтении. Трудно сосредоточить внимание на книге, ибо мысли заняты анализированием своего поведения, состояния. Как будто другой человек сидит в нем и оценивает его поступки, когда он что-то делает, о чем-то думает. Это его особенно не тяготит, но и толку в этом не видит, а избавиться не может. Иногда следит за игрой больных в шахматы, даже садится играть сам, но жалуется врачу, что проигрывает, так как чувствует себя неловко, все время думает об этом и уже не может следить за игрой. Расстраивается, что больные, слабее его подготовленные, обыгрывают его, возникает чувство неприязни к этим больным.

Старается быть больше один, ибо ему трудно что-либо делать в присутствии других. Например, не решается в присутствии других сесть на стул, если на нем кто-то до этого сидел, так как не уверен, что стул освободился, а спросить об этом не решается. Опасается, что будет выглядеть жалким и смешным в том случае, если стул вдруг окажется занятым, и он начнет смущаться. Поэтому же стесняется спросить у няни свое полотенце, которое затерялось при уборке, закрыть в палате форточку при всех и т. д. Обращает внимание врача на то, что никогда не может отделаться от какой-либо навязчивей мелодии, но не тяготится этим.

Обнаруживает некоторую подозрительность, намеками сообщает врачу, что видит, как за каждым его шагом следит персонал, поэтому часто грубит в ответ на их замечания, отвечает обиженно, с сарказмом, каждый раз оправдывает себя тем, что они «этого заслуживают».

С первых дней пребывания в больнице получал этаперазин в дозе до 72 мг в день. Хорошо спал, отмечал уменьшение раздражительности, по-прежнему испытывал робость и застенчивость, просил его выписать на амбулаторное лечение, говорил, что будет ходить по улицам, где до него нет никому дела и он будет чувствовать себя спокойнее.

С добавлением стелазина до 30 мг в сутки развились явления акатизии, наблюдались судороги в мышцах тела, которые не снимались, несмотря на уменьшение доз стелазина до минимума и назначения динезина. В связи с этим стелазин был отменен. Дозы этаперазина были увеличены до 120 мг в день в сочетании с аминазином на ночь в дозе 50 мг. Отмечались носовые кровотечения, тремор пальцев рук. В последующем оставался капризен, проявлял нетерпение при отказе в выписке, говорил, что голова только и занята тем, как бы ему выписаться. О своем состоянии рассказывал неохотно, старался его преукрасить, заявлял, что сам попробует побороть свою болезнь, что уже не думает о ней, что она целиком зависит от его воли.

Настроение было неустойчивым, менялось в течение суток без видимых причин. То был относительно спокоен, говорил, что сознает необходимость лечения, так как в таком состоянии ему трудно находиться и жить среди людей, то начинал настаивать на выписке, ругая себя за согласие лечь в больницу. Все время в мыслях взвешивает все «за» и «против», не может придти к определенному выводу. Бывает, что одновременно что-то хочет делать, и не хочется называть это «раздвоением желаний».

Его прошлое кажется ему нереальным, как будто все было не с ним, а с кем-то другим, но настоящее воспринимает реально.

Считает, что у него есть способности, даже может быть выше, чем у остальных, но «выложиться» не может, не может найти «форму контакта с людьми». Это очень тяготит. У него такое ощущение, что он выбит из колен, «жизнь идет сама, по себе, а он сам по себе». Жизнь проходит мимо него, а он ничего не может сделать.

Все время просит врача поговорить с ним, но при беседе немногословен, старается обойти вопросы, касающиеся его состояния, настаивает на выписке. Уходит от врача, не кончив беседы, но тут же вслед врачу говорит, что он хочет побеседовать еще. Осторожно выспрашивает, какое у него заболевание. Несколько раз заявил, что врач, «как и другие», хочет сделать его. психически больным, но на эту тему не распространяется, старается уйти от разговора об этом или же начинает отрицать только что сказанное. Говорит, что все относятся к нему свысока, насмешливо. Склонен много рассуждать о своем состоянии, делая неопределенные заключения и выводы. Целиком занят самим собой, о родных почти не вспоминает, с отцом на свидании формален, сух, с женою более доступен, но о домашних делах не расспрашивает, требует, чтобы его выписали;

В таком: состоянии был выписан женой из больницы 24/II 1964 г.

Катамнез со слов больного и его отца 3/II 1966 г.

Был выписан из психиатрической больницы, им. П. П. Кащенко в феврале 1964 г. В течение нескольких месяцев после выписки получал меллерил до 200 мг в день и индопан по 15 мг в сутки. Заметного улучшения в психическом состоянии не отмечал. Получив академический отпуск по справке врача-психиатра, решил за это время сдать все «хвосты», однако нерешительность и застенчивость мешали: не мог решиться пойти в институт и выяснить, что необходимо для сдачи экзаменов. Без конца анализировал свое состояние, тяготился тем, что не может «войти в жизнь». Оставался пассивным, «смирился». Лучше чувствовал себя в одиночестве, когда не надо было «контактировать» с окружающими.

С помощью хлопот отца был допущен к занятиям в институте, хотя не все предметы были сданы. Оставался пассивным; приходя на практику, ничего там не делал, «слонялся», пользуясь тем, что на него никто не обращает внимания. В институте чувствовал себя очень одиноким, не мог ни с кем познакомиться, стеснялся, было «как-то неудобно» заговорить со студентами, спросить их о чем-то. Не мог решиться занять очередь к преподавателю для сдачи зачетов, охватывала неуверенность, «безволие», опасался, что не так спросит что-то, не так ему ответят и т. д. «Болтался» в коридоре до тех пор, пока все студенты не расходились и тогда «волей-неволей приходилось идти в кабинет». Иногда же, так и не решившись войти в кабинет, уходил домой, не сдав зачета. Затянул, таким образом сдачу зачетов на целый год. Находил массу, оправдательных причин для своей нерешительности и в результате не ходил на экзамены, на консультации по диплому. Часто доходил уже до двери кабинета преподавателя, но поворачивал обратно. Опасался всего: что предстанет перед всеми в смешном виде, что на него обратят внимание, что он опять начнет смущаться. Иногда даже сам себе не мог объяснить, отчего не решается что-то сделать. Был всё время один, к общению с сокурсниками не стремился, не испытывал потребности в этом.

С лета 1964 г. примерно в течение 4 месяцев беспокоил страх смерти. Навязчиво приходили мысли о том, что его может не быть; при этом испытывал внутреннее беспокойство, неопределённую тревогу, не мог избавиться от этого страха, как ни старался. Страх смерти был настолько неприятен, настолько тяготил его, что однажды на свадьбе у родственников заговорил об этом, вызвав недоумение слушателей. Постепенно страх прошел, хотя мысли о смерти остались до настоящего времени, но сейчас, относится к ним без прежней тревоги и беспокойства, равнодушно.

Заниматься было трудно, не мог «сосредоточиться»: внезапно среди занятий застревал на одной точке, наступал «затор», во время которого в голове проносились какие-то отдельные мысли, самого разнообразного содержания, но не относящиеся к теме занятий. Как ни старался в такие моменты направить мысли по нужному каналу, это ему не удавалось. Работа из-за этого в сочетании с его «крайней нерешительностью» шла очень медленно. Испытывал недовольство собою, думал о своей неполноценности, хотя в глубине души высоко ценил себя, не считал неспособным. Не смог самостоятельно написать диплом, половину за него сделала жена, ибо кончались уже все сроки. Дипломный проект защитил на «4».

По окончании института вместе с другими выпускниками служил в армии писарем. Работа вполне удовлетворяла, так как не требовала общительности инициативы. Однако имел неоднократные выговора за то, что не соблюдал предписанных уставом правил: не мог решиться и заставить себя отдавать рапорт по форме, отдавать честь старший по званию. При этом всегда очень смущался, испытывал неуверенность и опасение» что не сделает всею так, как надо; не мог заставить себя выполнять, все это, несмотря на замечания.

По возвращению в течение 2,5 месяцев не мог решиться заставить, себя начать работу по распределению. По протекции отца поменял несколько мест назначения, но не шел никуда, так как стеснялся идти к начальнику отдела кадров, к руководителю предприятия, «не представлял себе», что он там скажет, как будет вести себя, «было неудобно». Пропустив один день, не решался идти на следующий, ибо не знал, как объяснить свое отсутствие накануне. Домашних обманывал, говорил ежедневно, что уходит на работу, а сам бродил по улицам вокруг того учреждения, где должен был работать, или же в библиотеке переводил «для себя» английские книги.

С помощью отца, осенью 1965 г. начал работать в проектной мастерской. Работает очень медленно, не может побороть свою нерешительность и неловкость. Не решается спросить о чем-либо начальника, стесняется на глазах у всех что-то делать, например, встать и пойти за клеем. Постоянно неуверен в себе. Если даже что-то сделает, то сидит и молчит, ничего больше не делая, пока руководитель сам не подойдет к нему и не спросит. Все это очень затягивает его работу, делает все значительно медленнее других. Однажды целых два дня ничего не делал на работе, так как начальник был занят, а сам не решился проявить инициативу и начать работу без подталкиваний. Все на работе, по словам больного, говорят о его «сверхвыраженной неуверенности». Сам называет это у себя «абсолютным безволием», так как не может себя заставить что-либо делать. «Плывет по течению», все время ругает себя, анализирует, «копается». В эти моменты как будто «раздваивается» - с одной стороны считает, что нужно что-то сделать, а с другой - не может себя заставить, ищет оправдательных причин.

Часто кажется, что окружающие, даже незнакомые, обращают на него внимание, критически окидывают его взглядом, видя его неполноценность, говорят о нем. На работе часто придираются к нему, хотят от него избавиться, хотя прямо об этом не говорят. К людям недоверчив, склонен ожидать от них чего-то плохого. Временами кажется, что знает, о чем они думают, так как их последующее поведение подтверждает его догадки.

Стал совершенно бездеятельным. Товарищей не имеет. Любит помечтать в одиночку о «несбыточном», «в мыслях все хочется чем-то заняться», а на деле остается пассивным, неинициативным, утратил все свои прежние увлечения, кроме шахмат; постепенно перестал читать даже художественную литературу. Во время занятий мешает «рассосредоточенность»: мысль внезапно обрывается и забывает, о чем только что думал.

Временами возникают навязчивые мысли и желания ударить кого-либо без причины, выброситься в окно. Понимает нелепость этих желаний, с трудом перебарывает их. Такие мысли появляются эпизодически без видимой связи с внешними событиями. Склонен к навязчивому счету.

За последний год стал ипохондричен, считает, что у него «слабое здоровье», что он «весь больной», что может долго не прожить.

Ведет замкнутый образ жизни, общается лишь со своими домашними, да и то «в силу необходимости». С отцом сух, неоткровенен. С женой часто ссорится, считает, что она «предвзято к нему относится», старается уйти из дома, чтобы побыть одному. Не испытывает радости от рождения ребенка, мало занимается с ним, только лишь «когда заставят».

Настроение часто бывает подавленным, когда ничего не хочется делать, испытывает сильную раздражительность. Такое настроение длится месяцами, а иногда и больше месяца.

Никому, кроме врача, не рассказывает о своем состоянии, да и то после активных расспросов. Пассивно относится к лечению.

Таблица 3

Таблица 4

Диагноз данного наблюдения сложен, ибо имеется ряд симптомов, являющихся общими для таких вероятных у данного больного заболеваний, как шизофрения и психастения: деперсонализационные расстройства, расстройства настроения, эндогенная наследственность (у психопатической личности и дети, и родители могут страдать явной шизофренией), резонерство (второсигнальное резонерство, по мнению одного из участников семинара, свойственно психопатическим личностям).

Не облегчает положения вещей и наличие у больного ухода от реальной действительности, который, будучи характерным для многих психических заболеваний, свойственен также неврозам и психопатиям. Отсутствие адаптации к окружающей среде может быть не только при шизофрении, но и при резко выраженной психастенической психопатии. Вряд ли состоятельны в данном случае и попытки использовать для дифференциальной диагностики взаимоотношения личности и среды: согласно данным, приводившимся на семинаре, явления «неполного дома», встречаются будто бы еще чаще при шизофрении, чем при психопатиях. Кроме того, нелегко в данном случае дифференцировать психастеничность, застенчивость, нерешительность, с амбивалентностью, а астению - со снижением активности.

В данном наблюдении за диагностику шизофрении в различных ее вариантах (неврозоподобный вариант вялотекущей, простой; простая вялотекущая; параноидная) были высказаны следующие соображения.

Отмечалась тенденция к неуклонному нарастанию болезненных явлений. Психастенический синдром развивался с нарастающим падением энергетического потенциала. Имелось перерастание ксенофобии в выраженные бредовые идеи и другие черты, свойственные шизофрении. Констатируется постоянная утрата работоспособности.

Со стороны психического статуса на момент обследования больного обнаружен ряд выраженных изменений: дезорганизация и аутичность мышления, полная оторванность от реальности, амбивалентность, амбитендентность, диссоциация между мыслями и действиями, расстроенность активного внимания, шперрунги, мантизм, намеки на деперсонализацию, резонерство, стереотипии. Отмечалась своеобразная пародоксальность эмоциональной жизни: мимозоподобность, особая рефлексия на собственные личностные изменения и, в то же время, эмоциональное охлаждение к родственникам, соприкасающееся с прямым огрубением, тупостью и монотонностью. Указывалось на выраженные личностные изменения: грубость, подозрительность, вялость, уродливость, приводящие к краху всех жизненных начинании, атаксия в широком понимании слова.

Формулировка больного «Я не могу себя заставить заниматься буквально ничем» свидетельствует, по мнению одного из участников семинара, за шизофрению, ибо психастеникам не свойственны такие высказывания. Настоящее состояние квалифицировалось как апатико-абулическое.

Участниками симпозиума, отвергающими диагноз шизофрении, приводились следующие мотивы: отсутствие динамики заболевания, которая указывала бы на типичные для шизофрении черты процесса. С больным возможно установить контакт в такой форме, в которой его нельзя установить с больными шизофренией. Отрицались нарушения ассоциативного процесса. Указывалось, что за деперсонализацию ошибочно принимается сосредоточенность больного на своих внутренних переживаниях, а за резонерство - симптомы, которые могут быть при общей астении психической деятельности. Отмечалось, что у больного имеет место экстравертированная компенсация в фантазии - преодоление своей невозможности жить в естественном мире, а не аутистические грезы, носящие интравертированный характер и свойственные шизофрении. Констатировалась эмоциональная сохранность больного, его мягкость, положительная эмоциональная реакция на рождение ребенка. Указывалось, что больной не безучастен к своей судьбе. Отмечалось, что раздражительность, наблюдавшаяся у больного, неспецифична для шизофрении, но является специфичной для астении любого происхождения, а его агрессивность носит невротический характер, она не доказывает наличие шизофренического дефекта.

Участники семинара, диагностировавшие психопатию психастенического круга, обосновывали свое заключение следующим образом: в генезе данного заболевания определенное значение имеют социальные и психологические факторы (грубые ошибки в воспитании, недостаточное внимание и т. п.), оказавшие особенно выраженное действие на биологически неполноценную личность (астенизация, недоразвитость,- инфантильность).

В психопатологической картине заболевания отмечалось наличие большого числа психологически понятных симптомов, вырастающих из конфликтной ситуации. Указывалось, что в пользу данного диагноза свидетельствует и особенно резкая выраженность психопатических (психастенических) черт с момента самостоятельной жизни больного.

Большое значение в такой диагностике придавалось характеру психастенического синдрома: чувству неуверенности в себе, сознанию своей неполноценности, депрессивному фону

ч^ настроения, суицидальным мыслям и попыткам, склонности к резонерству. Против диагностики данного больного в рамках психопатий были высказаны возражения: степень эмоциональных нарушений у него оценивалась как более глубокая, чем это свойственно пстихастеникам. Отмечалось, что больной груб с близкими, у него ни с кем нет хорошего контакта. Он -обвиняет других, а не себя. Если у психастеников есть мысли и желания, но нет действий, то у данного больного действия идут в разрез с желаниями. Психастеники, когда нет тяжелого невроза навязчивостей, самые надежные работники, дают высокое качество работы, здесь же иная профессиональная адаптация. Указывалось, что этому больному свойственны не нерешительность, а амбивалентность, не астения, а снижение активности. В течении его болезни отсутствует фазность.

В пользу психопатии, но астенического круга были высказаны такие доводы. Слабая выраженность навязчивостей, в отличие от того, что бывает при психопатии психастенической, психопатическая наследственность. В анамнезе щипцовые роды и асфиксия. Он воспитывался в крайне неблагоприятной обстановке. Формирование личностных черт по времени совпало с резкой переменой жизненного стереотипа и связанными с нею трудностями адаптации и это происходило именно в том возрасте, в котором обычно выявляются психопатии тормозимого круга (по данным О. В. Кербикова и сотрудников).

Особенности психического статуса включают характерную для астенической психопатии симптоматику - раздражительность, тормозимость, нерешительность и стеснительность.

Против данной диагностики было высказано мнение, согласно которому психопатам-астеникам не свойственна постоянная плохая работоспособность.