Громова Наталья Сергеевна

«Галлюцинозы позднего возраста»

14.01.06 - «Психиатрия»

Медицинские науки

Д 001.028.01

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научный центр психического здоровья»

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Телефон диссовета: (499) 617-70-65

e-mail: dissovet@psychiatry.ru

Дата защиты диссертации –29 мая 2017 г.

Дата размещения диссертации

на официальном сайте ФГБНУ НЦПЗ– 28 декабря  2016 г

 

 

На правах рукописи

 

 

Громова Наталья Сергеевна

 

ГАЛЛЮЦИНОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

 

14.01.06 – Психиатрия

(медицинские науки)

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

 

 

Москва - 2017

Работа выполнена  в Федеральном государственном  бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья».

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Светлана Ивановна

 

Официальные оппоненты:

Сиденкова Алена Петровна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет», кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки, профессор кафедры.

Зайцев Олег Семенович, доктор медицинских наук, ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ,  руководитель группы психиатрических исследований, главный научный сотрудник.

 

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава РФ.

 

Защита  состоится «____» мая 2017 года  в 11 часов  на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»  по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

 

С диссертацией можно ознакомиться  в библиотеке и на сайте  Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья»   http://www.ncpz.ru

 

Автореферат разослан «____»                     2017 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                            Никифорова Ирина Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Старение населения, ведущее к повышению доли и численности пожилых людей в обществе, является важнейшей демографической тенденцией современности. По последним оценкам ООН, в населении  мира доля лиц в возрасте 60  и старше лет насчитывала в 2013 году 841 миллион человек, что вчетверо превышало численность населения того же возраста  в 1950 году, а их  доля в общем населении выросла с 8% в 1950 году до 12% в 2013 году. Ожидается, что к 2050 году численность пожилого населения превысит 2 миллиарда человек, а их  доля в общем населении вырастет до 21% (Щербакова Е.И., 2014). В последнее десятилетие тенденция к постарению населения наблюдается и в России. В 2013 году доля лиц пожилого возраста в РФ составила 13%, то есть каждый восьмой человек достиг 65-летнего возраста или превысил его (Понамарева Н.Н., 2013). Выросла и численность больных, страдающих  заболеваниями, характерными для позднего возраста, в том числе, психическими расстройствами (Гаврилова С.И., 2001). В последние годы особое внимание как отечественных, так и зарубежных  исследователей в области геронтопсихиатрии было направлено на изучение таких психических расстройств как депрессии, деменции и нарушения непсихотического уровня, в частности, на исследование их феноменологии, синдромологии, закономерностей их развития , а также  методов терапии и организации  помощи этому контингенту больных (Гаврилова С.И., 2007, 2014; Левин О.С., 2010; Михайлова Н.М., 2009; Незнанов Н.Г., 2010; Петрова Н.Н., 2014; Сиденкова А.П., 2010; A.Adunsky, R.Levy, М.Heim, 2003; Baldwin R.C., 2012; K.A.Jellinger, G.Ladurner, M.Windisch, 2000). В то же время дальнейшее развитие в геронтопсихиатрии получило клинико-психопатологическое изучение возрастных особенностей  эндогенных психозов, начинающихся впервые или продолжающихся  до позднего возраста (Sjogren H., Targum S. D., 1999; Жариков Н. М., Шмаонова Л. М., 1972; Либерман Ю. И., 1974; Штернберг Э. Я., 1981; Медведев А. В., 1985; Концевой В.А., 2005) и различных аспектов психических расстройств органического генеза (Будза В.Г., 2008, 2014, 2015; Вандыш-Бубко В.В, 1998, 200, 2008; Медведев А.В., 2004, 2005),  а также проблема коморбидности соматических и психических расстройств (В.В. Вандыш-Бубко, 2013, 2015). Вместе с тем  относительно мало внимания уделялось исследованию  галлюцинозов  позднего возраста (Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Штернберг Э.Я., 1977, 1979), ставших в 60-80 годах прошлого столетия одним из значительных достижений российской геронтопсихиатрии. Они рассматривались большинством отечественных авторов как особые формы психозов позднего возраста, которые преимущественно исчерпываются галлюцинаторными расстройствами различной модальности, манифестирующими  в различные периоды позднего возраста, при отсутствии у больных помраченного сознания, выраженного слабоумия или доминирующих аффективных или бредовых  расстройств. Их феноменология и синдромология была уже в те годы тщательно изучена и описана, однако нозологическая принадлежность таких психозов оставалась неясной. До сих пор существуют серьезные разногласия по поводу исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, их нозологической принадлежности, а сведения  об их распространенности, частоте   рецидивирования, хронификации  или переходе в деменцию практически отсутствуют.   По данным отечественных авторов галлюцинозы позднего возраста представляют собой довольно редкие формы,они занимают относительно небольшое место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1-0,5%) (Шахматов Н.Ф., 1967; Штернберг Э.Я., 1977).  Показатели распространенности психотических  расстройств  в популяционных выборках лиц в возрасте 60 лет и старше колеблются  от 0,2 до 4,7%  (Targum, S. D., 1999), а среди жителей  домов для престарелых показатели их частоты колеблются в диапазоне от 10 до 63%  (Zayas, E. M., 1998). По данным трехлетнего катамнестического исследования популяционной выборки лиц старческого возраста (старше 85), не имевших признаков деменции, S. Ostling и I. Skoog (2002) установили показатель распространенности психозов позднего возраста на уровне 7,1–13,7%, хотя  данные о частоте  собственно галлюцинозов позднего возраста  в этих работах отсутствуют.  

     Появление новых методов прижизненной оценки структур и функций головного мозга (КТ, МРТ, ПЭТ и др.) позволяет в настоящее время существенно расширить возможности клинико-диагностической квалификационной оценки этих пока еще недостаточно изученных форм психической патологии позднего возраста и усовершенствовать их прогностические показатели. Требуют также дальнейшего изучения и возможности современных методов терапевтического воздействия, основанных на более точной нозологической квалификации психоза и использующих новые поколения лекарственных препаратов, а также  мультимодальные терапевтические подходы.

     Таким образом, проспективное изучение клиники и течения галлюцинаторных психозов, впервые возникающих в пожилом и старческом возрасте, их психопатологической структуры, условий возникновения и исходов, оценка новых  методов терапевтического воздействия при этих психозах, в том числе, в долгосрочной перспективе, имеют в настоящее время особую актуальность и открывают новые возможности в усовершенствовании методов диагностики, терапии и прогноза этой группы психозов пожилого и старческого возраста.  

Степень разработанности темы. Феноменология и синдромология так называемых галлюцинозов позднего возраста была тщательно изучена и описана в отечественной литературе  середины прошлого века (Жислин С.Г., 1956, Рахальский Ю.Е., 1957, Штернберг Э.Я., 1971,1977, Иванова Н.С., 1964). Однако вопрос нозологической их квалификации, так же как и представления о терапевтических подходах оставались в значительной мере неразработанными, что объяснялось отсутствием в тот период возможностей прижизненной оценки тех церебральных морфологических изменений, которые могут  лежать  в основе или быть провоцирующим фактором  в развитии указанных психозов позднего возраста. Медикаментозные возможности того времени также оставались ограниченными и длительное время не получали должного развития, поскольку на протяжении последних десятилетий этой проблеме практически не уделялось внимания. До сих пор существуют серьезные разногласия и по поводу исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, а данные  о частоте их рецидивирования, хронификации  или перехода в  деменцию практически отсутствуют. Современные технологические возможности до настоящего времени еще не нашли  применения в изучении  структурно-функциональных основ  этих психозов. Требует дальнейшего изучения и возможность  использования современных методов лечения психических расстройств, то есть целесообразность применения новых поколений лекарственных средств или разработка новых дифференцированных  терапевтических стратегий. 

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических особенностей, психопатологической структуры и клинико-динамических особенностей галлюцинозов позднего возраста, оценка их нозологической принадлежности, изучение условий их развития и прогноза, а также  совершенствование терапевтической тактики при их лечении.  

Задачи исследования:

1. Уточнение психопатологической структуры и типологии  галлюцинозов позднего возраста.
2. Изучение их морфологической основы с помощью методов нейровизуализации (МРТ) и определение вероятной нозологической принадлежности этих психозов.
3. Изучение условий возникновения галлюцинозов позднего возраста и разработка критериев их прогноза.
4.  Обоснование дифференцированных подходов к выбору терапевтической тактики при лечении галлюцинозов позднего возраста.  

Научная новизна работы. В отличие от существовавших ранее подходов, квалифицировавших галлюцинозы позднего возраста как относительно самостоятельные «особые» формы позневозрастных психозов (Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970 Шахматов Н.Ф., 1967) в ходе настоящего исследования была установлена клиническая и морфологическая  гетерогенность  этой группы психозов. Впервые получены данные о частой ассоциации впервые возникающих в позднем возрасте галлюцинозов с присутствием морфо-функциональных признаков нейродегенеративного, сосудистого или сочетанного (альцгеймеровско-сосудистого) поражения головного мозга различной степени выраженности.     

     В отличие от ранее проводившихся исследований по данной проблеме (Шахматов Н.Ф., 1967; Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Гаврилова С.И., 2007, 2014; Левин О.С., 2010; Михайлова Н.М., 2009; Незнанов Н.Г., 2010; Петрова Н.Н., 2014; Сиденкова А.П., 2010; A.Adunsky, R.Levy, М.Heim, 2003; Baldwin R.C., 2012; K.A.Jellinger, G.Ladurner, M.Windisch, 2000) впервые предложено разграничение галлюцинозов позднего возраста на основании присутствия в психопатологической структуре галлюцинаторного синдрома клинических и нейровизуализационных признаков когнитивного дефицита, обусловленного  характерными для позднего возраста органическими церебральными процессами, различающимися по степени выраженности  и этиопатогенетическим особенностям. В отличие от ранее установленных данных (Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966) об отсутствии у больных с галлюцинозами позднего возраста признаков явного когнитивного дефицита и деменции  обнаружено, что лишь небольшая часть больных с поздним галлюцинозом не имеет признаков когнитивной недостаточности, однако даже для этой категории пациентов характерны маловыраженные нейровизуализационные изменения, характерные для церебрально-сосудистой или нейродегенеративной патологии. Полученные  при катамнестическом обследовании пациентов  данные  также отличаются от имевшихся ранее представлений (Штернберг Э.Я., 1977; Тутер Л.С., 2011; Максимова Н.Е., 2001)  о стойкости галлюцинаторных расстройств и затяжном или хроническом течении таких психозов. Благодаря новым терапевтическим возможностям  у значительной части пациентов удавалось добиться полной или частичной редукции психотической симптоматики.  

     В результате проведенного исследования впервые были установлены прогностически неблагоприятные признаки в отношении рецидивирования галлюцинаторной симптоматики в структуре галлюцинозов позднего возраста. В отличие от предлагавшихся ранее методов психотропной терапии  таких психозов  (Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Штернберг Э.Я., 1977, 1979) предложены дифференцированные терапевтические подходы, определяемые как психопатологической структурой галлюцинаторного психоза, так и особенностями органической церебральной патологии и сопутствующими соматическими заболеваниями.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные способствуют решению задачи дифференциальной диагностики галлюцинаторных психозов позднего возраста и возможности определения их прогноза, а также могут быть инструментом для определения персонифицированной терапевтической тактики, основанной на учете как психопатологической структуры, так и органической основы галлюцинозов, впервые возникших в пожилом и старческом возрасте. Разработанные в диссертационной работе практические рекомендации по лечению больных с различными вариантами галлюцинозов позднего возраста могут быть применены в лечебно-диагностической психиатрической практике, а также могут быть использованы при разработке методических пособий для подготовки и повышения квалификации врачей-психиатров и гериатров.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в период с 2011 по 2015 гг. в отделе гериатрической психиатрии (руководитель – профессор, д.м.н. С.И.Гаврилова) ФГБНУ НЦПЗ (директор– профессор, д.м.н. Т.П.Клюшник) и на базе ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ» (главный врач – к.м.н. Ю.А.Шуляк). Для исследования данной когорты пациентов использовались следующие методы: клинико-психопатологический, нейровизуализационный (МРТ), психометрический (с использованием следующих шкал: MMSE, Hachinsky, NPI), клинико-катамнестический и статистический.

     Была сформирована когорта из 60 больных, поступивших в течение указанного выше периода в женское психогериатрическое подразделение психиатрического стационара, в связи с галлюцинаторным психозом, впервые возникшим в позднем возрасте. Галлюцинаторные психозы (вербальные, зрительные, тактильные, сочетанные)  диагностировались в соответствии  с критериями МКБ-10: F 00.12, F 00.22, F 01.32, F 02.32, F 06.0.

   Критериями включения в исследование были больные (женщины) в возрасте 60 лет и старше с впервые развившимся в позднем возрасте галлюцинозом (вербальным, зрительным, тактильным, сочетанным). Из исследования были исключены пациенты, перенесшие в прошлом психоз, а также имеющие тяжелую органную патологию (сердечно-сосудистую, эндокринную, заболевания  печени, почек, легких и др.) или соматические заболевания в стадии декомпенсации.  

     После выписки из стационара все больные наблюдались катамнестически с 2013 по 2015 годы (не менее 24 месяцев) с целью установления последующей динамики и исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, уточнения их нозологической принадлежности и оценки прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Галлюцинозы, впервые возникающие в позднем возрасте, представляют собой гетерогенную по синдромально-нозологическим характеристикам группу психозов, которые чаще ассоциируются с глубоким старческим возрастом  и с наличием в разной степени выраженных органических церебральных процессов, характерных для старческого возраста: нейродегенеративного, сосудистого или сочетанного (сосудисто-альцгеймеровского) генеза и/или признаками сенсорной депривации.
2. Психопатологическая структура галлюцинозов позднего возраста отличается неоднородностью, а особенности их динамики коррелируют с их различной прогностической значимостью.
3. Исходы галлюцинозов позднего возраста большей частью  неблагоприятны; для них характерна высокая смертность,  частое рецидивирование  галлюциноза и/или  прогрессирование тяжести деменции. Отсутствие рецидивирования  психоза характерно только  для трети прослеженных в течение двух лет пациентов.
4. Особенности синдромальной структуры  и нозологическая принадлежность  галлюцинаторного психоза, а также соматическое состояние больных  определяют выбор дифференцированной терапевтической тактики.

Апробация результатов. Результаты диссертационного исследования были опубликованы в сборнике работ «Психиатрия вчера, сегодня, завтра» (Школа молодых ученых и специалистов в области психического здоровья, г. Кострома, 22.04.2014г., стр. 187), представлены на конференции, посвящённой 110-летию А.В. Снежневского в ФГБНУ НЦПЗ (20.05.2014г.). Тезисы результатов проведенного исследования опубликованы в  журнале «Психиатрия» №3 за 2014 год (стр.39), в сборнике материалов конференции «16 Съезд психиатров России» (стр.154). Основные положения и результаты исследования  были опубликованы в журнале «Психиатрия» №2 за 2015 год – «Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста» (стр.10-16) и в журнале «Психиатрия» № 4 за 2015 год – «Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестировавшими  в позднем возрасте» (стр. 42-46).

Апробация диссертации  состоялась 30 июня 2016 года  на совместной научной конференции ФГБНУ НЦПЗ и ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ».

Внедрение результатов исследования: Разработанные в данном исследовании рекомендации по диагностике и терапии галлюцинозов позднего возраста внедрены в отделе гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ, ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ» и в ГБУЗ «ПБ №13 ДЗМ».

Публикация результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования  и выводы получили отражение в 5 публикациях, из них две  статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Список работ приводится  в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на  161  странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и литературы. Библиографический указатель содержит 149 наименований (из них отечественных –   60, иностранных –  89). Приведено  5 таблиц, 9 рисунков и 8 клинических наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста. Когорта обследованных пациентов оказалась неоднородной по синдромальным характеристикам. Истинный вербальный галлюциноз встречался  в 52% случаев от общего числа больных (31 человек), истинный зрительный галлюциноз имел место в 30% наблюдений (18 человек), из них у 6 пациентов установлен галлюциноз Шарля Бонне. Сочетанный истинный вербальный и зрительный галлюциноз диагностирован в 13% случаев (8 человек), а истинный тактильный галлюциноз только у 3 больных (5%).

       По демографическим параметрам когорта обследованных больных распределилась следующим образом: 52% пациенток были в возрасте 80 лет и старше, 43% - в возрасте от 70 до 79 лет и только 5% больных - в возрасте 60-69 лет. Все пациенты обследуемой когорты на момент поступления в стационар имели признаки сенсорной депривации (со стороны органов зрения и/или слуха) различной степени выраженности.  

     В результате проведенного исследования установлено, что  у 33 пациентов (55%) из 60 включенных в когорту наблюдения больных развитие психоза отличалось  остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток), у меньшей части больных (27 человек; 45%) галлюциноз развился постепенно, галлюцинации часто усиливались в вечернее время и  могли продолжаться в течение нескольких лет до обращения пациента за психиатрической помощью.

      У большинства пациентов (65%) галлюцинаторная симптоматика сопровождалась фрагментарными бредовыми идеями: чаще – ущерба( 30 человек) и значительно реже - заражения, отравления  или преследования.  При этом, как правило,  содержание бредовых идей было непосредственно связано с тематикой галлюцинаторных расстройств.

     У подавляющего большинства пациентов (44 человека), т.е. в 73 % от общего числа больных, галлюциноз развивался на фоне деменции различной степени тяжести: легкой, умеренной или тяжелой (соответственно: в 36, 55 и 9 % случаев). Только 16 больных (27%) не обнаруживали клинических признаков деменции.

     Согласно критериям МКБ-10, по нозологической принадлежности деменции больные распределились следующим образом:  БА (деменция альцгеймеровского типа - F00) - установлена у 5 пациентов (8%). Наряду с признаками галлюциноза клиническая картина у этих пациентов определялась синдромом деменции амнестического типа различной степени выраженности. По данным МРТ-исследования у больных данной группы  выявлено диффузное расширение субарахноидальных пространств больших полушарий и увеличение размеров желудочков головного мозга. Среднее значение по ишемической шкале Хачински составляло 3,6 балла.  Средний возраст этих больных был равен 83,8 лет.

     Церебрально-сосудистая деменция -  F01 - установлена у 11 больных (18%). В этих случаях психопатологическая картина определялась сочетанием галлюциноза с синдромом корково-подкорковой  деменции различной степени тяжести, а МРТ-картина характеризовалась распространенным перивентрикулярным лейкоареозом и/или множественными глиозными очагами в подкорковом сером веществе при умеренном поражении белого вещества. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у этой группы больных составляло 7,3 балла. Средний возраст больных 79,5 лет.

     Сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - F00.2 -диагностирована у  25 пациентов (42 %),  МРТ-картина у этой категории больных была представлена сочетанием признаков, свидетельствующих как о церебральной атрофии, так и о сосудистой энцефалопатии. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у таких пациентов составляло 5,2 балла. Клиническая картина определялась сочетанием галлюциноза и  когнитивного и функционального дефицита, соответствующего критериям как деменции альцгеймеровского типа, так и церебрально-сосудистой деменции. Средний возраст больных составлял 79,3 лет.

     У 3 больных (5%) диагностирована деменция с тельцами Леви – F03. МРТ-картина в этих случаях не имела каких-либо специфических диагностических  признаков. Диагноз ставился на основании комплекса клинических параметров, а именно: наличие симптомов паркинсонизма; появление признаков явного когнитивного снижения до возникновения симптомов паркинсонизма или одновременно с ними; наличие когнитивных флуктуаций; рецидивирующий зрительный галлюциноз; раннее развитие выраженной вегетативной недостаточности. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у этих пациентов составляло 4 балла, а клиническая  картина определялась сочетанием когнитивных нарушений, паркинсонизма, галлюциноза и вегетативных расстройств или отчетливых флюктуаций в выраженности когнитивного дефицита . Средний возраст  пациентов – 71 год.

     Отдельную группу составили 16 пациентов (27%),  не обнаруживавших признаков интеллектуально-мнестического снижения, либо имевших  легкие когнитивные нарушения, соответствовавшие критериям диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения  (Mild cognitive impairment – MCI – F06.7). Оценка по шкале MMSE у этих пациентов варьировала  в диапазоне от 26 до 30 баллов. Однако у всех 16 больных по данным МРТ исследования выявлялись признаки начальной или нерезко выраженной сосудистой, нейродегенеративной и/или сосудисто-нейродегенеративной патологии. Среднее значение по ишемической шкале Хачински составляло у них  4,9 балла. Средний возраст – 79,6 лет.  

     Среди больных с истинным вербальным галлюцинозом (n=31), средний возраст которых составил 79,4±1,1 лет, преобладали лица с когнитивным дефицитом  на уровне деменции, причем в 60% случаев интеллектуально-мнестическое снижение соответствовало деменции умеренной степени выраженности (MMSE=11-19 баллов), в 30%  - деменцией легкой степени  (MMSE=20-23 баллов),  и лишь в 10% - тяжелой деменции (MMSE=0-10 баллов). Вербальный галлюциноз часто (у 21 человека) сопровождался фрагментарными бредовыми идеями ущерба, преследования, отравления, которые соответствовали по своей тематике содержанию галлюцинаторных переживаний. В зависимости от нозологической принадлежности деменции больные с вербальным галлюцинозом распределялись следующим образом: 10% (3 больных) были квалифицированы  как  БА, 23% (7 больных) как сосудистая деменция, 42% (13 больных) как сочетанная альцгеймеровско-сосудистая деменция.  У 8 пациентов (25%) с истинным вербальным галлюцинозом признаков  когнитивной недостаточности не выявлено (2 человека) или диагностировано мягкое когнитивное снижение ( 6 человек). Несмотря на отсутствие признаков деменции, у указанных 8 больных по данным МРТ исследования выявлялись признаки начальной или нерезко выраженной сосудистой, нейродегенеративной и/или сосудисто-нейродегенеративной патологии.  У всех больных  с вербальным галлюцинозом отмечались  признаки сенсорной депривации со стороны органа слуха разной степени выраженности.

     В группе пациентов (n=18) с истинным зрительным галлюцинозом также преобладала сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - у 8 больных (44%), деменция при болезни Альцгеймера была диагностирована у 2 пациентов (11%), сосудистая деменция - у 3 пациентов (17%), деменция с тельцами Леви у 1 пациента (5%) и у 4 пациентов (23%) обнаружены только признаки легкой когнитивной недостаточности и/или  установленные по данным МРТ/КТ исследования церебральные изменения. Средний возраст больных со зрительным галлюцинозом составил 79,6±1,5 лет. Зрительный галлюциноз возникал при ясном сознании и либо оставался изолированным, либо (в 50% случаев) сопровождался бредовыми расстройствами, которые носили фрагментарный, нестойкий характер, и имели, как правило, ущербное содержание. У всех пациентов отмечались признаки зрительной сенсорной депривации, причем у 6 человек была диагностирована полная слепота.

     Больные с истинным сочетанным (вербальным и зрительным) галлюцинозом (n=8) распределились по нозологическим характеристикам следующим образом: сосудистая деменция  установлена у 1 пациента, сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - у 4 больных, деменция с тельцами Леви – у 2 пациентов и  у 1 больного выявлены признаки легкого когнитивного снижения. Средний возраст больных с сочетанным зрительным и вербальным галлюцинозом составил 79,3±2,3 лет. Наиболее часто отмечавшимся вариантом сочетанного галлюциноза было присоединение истинного вербального галлюциноза к зрительному, занимавшему центральное место в картине психоза. В отдельных случаях (2 больных) сочетанный галлюциноз имел более сложную структуру.         

     Состояние когнитивных функций всех 3 пациентов с истинным тактильным галлюцинозом соответствовало синдрому мягкого когнитивного снижения. У пациентов этой группы тактильный галлюциноз сочетался с мало разработанным бредом одержимости кожными паразитами.

     У 34 пациентов (57% от общего числа обследованных больных) к моменту выписки из психиатрического стационара галлюцинаторная и бредовая симптоматика полностью редуцировалась, появилась частичная критика к перенесенному психозу. У 7 больных (11%) сохранялись галлюцинаторные расстройства, содержание которых приобретало нейтральный характер, они не доставляли дискомфорта пациенту и не сопровождались нарушениями поведения. У 19 больных (32%) к моменту выписки галлюциноз удалось полностью купировать, однако в психическом состоянии сохранялись  рудиментарные бредовые идеи, которые в значительной степени утрачивали свою актуальность, но не поддавались полностью медикаментозной коррекции.

Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестирующими в позднем возрасте. За 24-месячный период катамнестического наблюдения 9 из 60 пациентов исследуемой когорты умерли (15% от общего числа больных). Причинами смерти  стали острые нарушения мозгового кровообращения (3чел.), острый инфаркт миокарда (2чел.), декомпенсация сердечной недостаточности (3чел.) и тромбоэмболия легочной артерии (1чел.).

    За период катамнеза в психиатрический стационар повторно поступали 25 пациентов (42% от общего числа больных). У 17 из них (68% от всех повторно стационированных) причиной повторной госпитализации послужил рецидив галлюциноза. Структура рецидива психоза в целом соответствовала психопатологической характеристике манифестного галлюциноза. У остальных 8 пациентов (32% от повторно стационированных) причиной госпитализации послужило обострение резидуальной симптоматики в виде отдельных нестойких бредовых идей ущерба, сопровождавшихся нарушением сна, эпизодами тревоги и беспокойства и/или развитие поведенческих расстройств на фоне прогрессирующей деменции.

     Рецидивирование истинного зрительного  галлюциноза наблюдалось у 9 человек (т.е. в 53% случаях от всех повторно госпитализированных  пациентов и у половины больных с первично диагностированным зрительным галлюцинозом). В структуре рецидивов имело место оскудение и  упрощение обманов восприятия (фрагментарность, блеклость), а также отсутствие какой-либо бредовой трактовки галлюцинаторных переживаний и прежней эмоциональной их окрашенности.  У всех пациентов с рецидивом зрительного галлюциноза отмечались  выраженная сенсорная депривация: значительное снижение зрения вплоть до полной слепоты. Рецидив зрительного галлюциноза чаще отличался остротой и кратковременностью, психоз продолжался от 2-3 часов до нескольких суток, возникал преимущественно в вечернее время.

     Рецидив истинного вербального галлюциноза наблюдался у 6 больных, т.е. у 35% от всех повторно поступивших в стационар пациентов и в 19% от первично диагностированных случаев вербального галлюциноза. Галлюцинаторные расстройства в структуре рецидива психоза носили поливокальный характер (множественные «голоса» знакомых, родственников, соседей), которые проецировались в окружающее пространство. Вербальный галлюциноз у 2-х пациентов сопровождался фрагментарными бредовыми идеями ущерба, содержание которых вытекало из тематики галлюцинаторных переживаний.  У всех пациентов с рецидивом вербального галлюциноза отмечалось снижение слуха той или иной степени выраженности.

      Рецидивов сочетанного галлюциноза (сочетание истинного вербального и зрительного) среди повторно госпитализированных  больных не было.

     У 2 из 3 пациентов имел место рецидив тактильного галлюциноза, сочетавшийся с бредом одержимости кожными паразитами. При повторном поступлении больные, как и при первом стационировании, испытывали мучительные ощущения под кожей, в виде зуда, жжения, укусов, были убеждены в том, что эти ощущения  вызывают мелкие паразиты («жучки», «червячки»), попавшие под кожу.

     У большинства больных с рецидивом галлюциноза (у 13 из 17 человек), психоз рецидивировал на фоне прогрессирования деменции.  Об этом свидетельствовала  негативная динамика средних групповых показателей шкалы MMSE (в среднем по группе снижение оценки на 5±1,3 баллов), а также данные объективного катамнеза, подтверждающие нарастание когнитивного  дефицита и несостоятельности или полной беспомощности в повседневной жизни у этих больных. Однако у 4 из 17 больных с рецидивом  галлюциноза, по-прежнему, не наблюдалось клинических признаков деменции, хотя у некоторых из них сохранялись выявленные при первичном обследовании легкие когнитивные расстройства, не достигающие уровня деменции.

     17 пациентов (т.е. 28% от общего числа впервые обследованных больных), в течение катамнестического периода наблюдения повторно не стационировались. О 9 больных (15%) не удалось получить катамнестических сведений в связи с изменением места их проживания.

      При ретроспективном сравнительном анализе двух групп пациентов с рецидивированием и без рецидивирования галлюцинаторного психоза были получены следующие данные. Обе группы при первичном обследовании оказались идентичными по возрастному составу (79,4±1,7 и 79,8±1,6 лет соответственно), по средней продолжительности  манифестного психоза (52,5±9,5 и 52,1±10,2 дней соответственно), по выраженности психопатологической симптоматики при поступлении (Оценки 27,8±2,4 и 28,5±2,3 баллов по шкале NPI соответственно). В группе с рецидивированием манифестный психоз, преимущественно зрительный, чаще (у 10 из 17 пациентов) развивался постепенно и протекал с периодами обострения и затихания галлюцинаторной симптоматики.

      У пациентов с отсутствием рецидивирования  галлюциноза манифестный психоз чаще (10 из 17 пациентов) отличался остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток). Среди этих больных доминировал истинный вербальный галлюциноз (11 чел.).

     У большинства больных с рецидивом галлюциноза (у 13 чел. из 17) галлюциноз рецидивировал на фоне прогрессирования деменции, у 8 человек – от стадии мягкой до умеренной деменции,  у 2 – от умеренной до тяжелой. У больных без рецидивирования психоза деменция (преимущественно мягкая) была диагностирована лишь у 9 пациентов, а состояние остальных  8 больных не соответствовало критериям  диагностики деменции. На фоне нарастания когнитивного дефицита у пациентов с рецидивом галлюциноза наблюдалось значительное упрощение продуктивной психопатологической симптоматики при полном отсутствии элементов бредовой трактовки переживаемого.

     В целом, клинико-катамнестическое обследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые развившимися в позднем (преимущественно старческом) возрасте, показало высокую частоту неблагоприятных исходов заболевания.

Фармакотерапия галлюцинаторных психозов, впервые манифестирующих в позднем возрасте. Большинство пациентов (70% от общего числа больных) из исследуемой когорты получали антипсихотическую терапию. Она применялась у больных со значительной выраженностью психотической симптоматики (средний балл по шкале NPI = 28),  причем не только галлюцинаторных расстройств, но и тревоги, беспокойства, страха, выраженных поведенческих расстройств, нарушений сна. Среди пролеченных антипсихотическими препаратами пациентов преобладали больные с истинным вербальным галлюцинозом (60% случаев). У половины из них психоз имел затяжное течение (более 2-х месяцев).

     В группе больных, получавших антипсихотическую терапию, по данным МРТ исследования у 34 из 42 пациентов   отмечено преобладание  признаков нейродегенеративных изменений в веществе головного мозга различной степени выраженности, а  галлюциноз развился на фоне  постепенно прогрессирующей когнитивной недостаточности. У таких больных антипсихотическая терапия в 76% случаев (32 чел.) сочеталась с так называемыми прокогнитивными и нейропротективными средствами, наряду с  назначением атипичных нейролептиков (рисперидона от 0,5 до 4мг/сут., оланзапина  от 5 до 10мг/сут., кветиапина  от 25 до 100мг/сут.). При деменции с тельцами Леви для коррекции психотических нарушений использовался клозапин (от 12,5 до 25мг/сут). У 10 пациентов (24%), у которых галлюциноз сопровождался выраженными  расстройствами поведения, возбуждением и  агрессией, непродолжительное время (до 2-х недель) применяли  0,2% р-р галоперидола (до 2мг/сут).

     Лечение нейролептиками начиналось с минимальных доз, с последующим их постепенным повышением. Допустимый уровень суточной дозировки лекарственного препарата так же, как и продолжительность антипсихотической терапии оценивались индивидуально. Атипичные антипсихотики в низких дозах не вызывали экстрапирамидных расстройств, воздействовали на широкий спектр психопатологических симптомов, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность, собственно психотическую симптоматику и в то же время  оказались клинически эффективными для больных с поздними галлюцинозами.

     Меньшая по численности группа пациентов (n=18, т.е. 30% от общего числа больных) антипсихотической терапии не получала. Среди них преобладали  больные с преимущественной  церебрально-сосудистой патологией, подтвержденной данными МРТ, соматического и неврологического исследования. У 10 из них психоз протекал с истинным зрительным галлюцинозом, у большинства - галлюциноз отличался остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток), возникал преимущественно в вечернее время и, как правило, сопровождался повышением артериального давления, после нормализации которого галлюцинаторная симптоматика редуцировалась, а затем исчезала полностью. За период пребывания в стационаре такие больные лечились только медикаментозными средствами, направленными на  первичное заболевание (коррекция  артериальной гипертензии и других сосудистых факторов риска), предупреждение повторных ишемических эпизодов, улучшение перфузии головного мозга, а также прокогнитивными лекарственными средствами.

     Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (в 73% от общего числа обследованных) психоз развился на фоне нозологически неоднородной деменции, при лечении галлюциноза помимо нейролептической терапии, имеющей исключительно симптоматическую цель, использовалась патогенетическая терапия деменции. Она в свою очередь предусматривала сочетание компенсаторной (заместительной) терапии, направленной на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах головного мозга (холинергической и глутаматергической), и нейропротективной и нейротрофической терапии, способствующей усилению эндогенной системы защиты и восстановления головного мозга. У больных  с сосудистой и сочетанной (сосудисто - альцгеймеровской) деменцией применялась вазоактивная терапия.

     Таким образом, выбор терапевтической тактики зависел не только от   выраженности собственно психотической симптоматики и особенностей течения галлюциноза, но и от наличия сопутствующей органической патологии и факторов, которые могли спровоцировать развитие в позднем возрасте галлюцинаторного психоза .

Заключение. Результаты диссертационного исследования позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Галлюцинозы позднего возраста представляют гетерогенную по синдромально-нозологическим характеристикам группу психозов, главным компонентом которых является истинный галлюциноз, протекающий при отсутствии помрачения сознания, доминирующих бредовых или аффективных расстройств.
2. По частоте встречаемости в обследованном невыборочном контингенте стационированных  пожилых больных с галлюцинозами позднего возраста   на долю  вербальных галлюцинозов  приходилось 52%,  зрительных  - 30%, сочетанных -13% и тактильных - 5% наблюдений.
3. Галлюцинозы, впервые манифестирующие в позднем возрасте, чаще ассоциируются с глубоким старческим возрастом  и с наличием  признаков сенсорной депривации (со стороны органов зрения и/или слуха) различной степени выраженности, а также с наличием органических церебральных процессов разной тяжести - нейродегенеративного (8%), сосудистого (18%), сочетанного  нейродегенеративно-сосудистого (42%) генеза или деменции с тельцами Леви (5%), что подтверждают данные как клинического, так и  психометрического и нейровизуализационного (МРТ) исследования.    Только в четверти наблюдений (27%) галлюциноз развивался в отсутствие признаков деменции, однако  по данным МРТ исследования во всех этих случаях установлены  нейровизуализационные признаки, характерные для начального нейродегенеративного  или сочетанного нейродегенеративно - сосудистого  церебрального заболевания.
4. В двух третях случаев (65% от общего числа больных) истинный галлюциноз  сопровождается малоразработанными или фрагментарными бредовыми идеями ущерба и значительно  реже – преследования, отравления или заражения, обычно непосредственно связанными с содержанием галлюцинаторных переживаний. Наиболее часто бредовые идеи присутствуют в структуре истинного вербального и тактильного галлюцинозов и значительно реже - в структуре зрительного галлюциноза.
5. Клинико-катамнестическое обследование когорты больных с галлюцинозом, впервые развившимся в позднем (преимущественно старческом) возрасте, показало высокую частоту неблагоприятных исходов заболевания, о чем свидетельствуют высокие показатели смертности и повторных госпитализаций больных (соответственно: 15 и 42% от всех первично обследованных пациентов). Более чем в половине случаев  причиной повторной госпитализации становился рецидив галлюциноза, а в остальных случаях  - появление поведенческих расстройств на фоне прогрессирующей деменции. 
6.  Психопатологическая картина рецидивов галлюцинозов в целом соответствует характеристике манифестного психоза. Рецидивы зрительного и вербального галлюцинозов характерны для  больных старческого возраста  с выраженными признаками  сенсорной депривации. Рецидивирование  наиболее характерно для зрительного галлюциноза (в 53% случаев), в меньшей степени – для вербального (35%).  Рецидивов сочетанного галлюциноза среди обследованных больных не наблюдалось.
7. У половины из первично обследованных больных на протяжении двухлетнего катамнестического периода установлено прогрессирование деменции. У пациентов с рецидивом зрительного и вербального галлюциноза  на фоне нарастающего  когнитивного и функционального дефицита, наблюдалось значительное упрощение структуры галлюцинаторного психоза и отсутствие элементов бредовой трактовки переживаемого.
8. При выборе тактики лечения пожилых пациентов с впервые манифестирующим в позднем возрасте галлюцинозом необходим дифференцированный подход, учитывающий не только  выраженность психотической симптоматики, но и особенности синдромально-нозологической структуры и динамики галлюцинаторного психоза, а также наличие  и характер  церебрального органического процесса и сопутствующей соматической патологии.

Практические рекомендации и перспективы  дальнейшей разработки темы. Результаты исследования позволили провести нозологическую оценку галлюцинозов позднего возраста с учетом их психопатологической структуры, данных нейровизуализационного исследования, особенностей динамики и исходов. Установлено, что при выборе тактики обследования и ведения больных с поздними галлюцинозами должны применяться  комплексные методы динамического обследования, включающие как психопатологическую характеристику  проявлений психоза так и оценку когнитивного функционирования больных и методы нейровизуализации головного мозга, позволяющие уточнить нозологическую принадлежность психоза и в соответствии с этим выбрать оптимальную терапевтическую тактику ведения пациента. Предложенные в работе методологические подходы могут быть использованы в дальнейшей научно-практической разработке проблемы острых психозов, впервые развивающихся в позднем возрасте. В частности, необходимо в ходе дальнейших исследований изучить вопрос о гендерных различиях в структуре галлюцинозов позднего возраста. Результаты исследования  могут быть рекомендованы  для включения в учебные планы  циклов для профессиональной переподготовки специалистов  и циклов повышения квалификации  врачей по направлению «гериатрическая психиатрия».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Громова Н.С. Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста: невыборочное обсервационное  исследование контингента больных, госпитализированных в гериатрическое  отделение психиатрической  больницы в период 2011 по 2013 гг. / Громова Н.С. // Психиатрия. – 2015 . - № 2 – С. 10-16.

2. Громова Н.С. Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестирующими в позднем возрасте. / Громова Н.С. // Психиатрия. – 2015. - № 4. – С. 42-46.

3. Громова Н.С. Обзор пациентов с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в ПКБ№ 1 им. Н.А.Алексеева с 2011 по 2013 гг. / Громова Н.С. // Психиатрия вчера, сегодня, завтра: материалы Всероссийской школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья с международным участием. – Кострома. 2014. – С.187.

4. Громова Н.С. Характеристика когорты  больных с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в гериатрическое отделение ПКБ№ 1 им. Н.А.Алексеева с 2011 по 2013 гг. / Н.С. Громова // Психиатрия: тезисы. – 2014. - № 3. – С.39.

5. Громова Н.С. Синдромально-нозологическая структура и  клинико-катамнестическое исследование когорты  больных с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в гериатрическое отделение ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева с 2011 по 2014 гг. / Громова Н.С. // 16-й Съезд психиатров России: сборник статей. – Казань. 2015. – С. 154.