Олейчик Игорь Валентинович
«Эндогенные депрессии юношеского возраста (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и фармако-терапевтическое исследование)»
14.01.06 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел. 8-499-617-71-38
E-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 25 апреля 2011 года
Дата размещения на сайте НЦПЗ РАМН – 4 марта 2011 года

  На правах рукописи

А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

 
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук  Научный центр психического здоровья РАМН

Научный консультант
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор                                      Тиганов  Александр Сергеевич


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор                                       Калинин Владимир Вениаминович

доктор медицинских наук,
профессор                                       Аведисова Алла Сергеевна
 
доктор медицинских наук,
профессор                                       Колюцкая Елена Владимировна
                                                   

Ведущая организация
ГОУ ВПО Российский государственный
медицинский университет им. Н. И. Пирогова Росздрава.

Защита состоится 25 апреля 2011 г. в 12 часов
на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01
В Учреждении Российской академии медицинских наук
Научный центр психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан          февраля 2011 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук  
                                                           Никифорова Ирина Юрьевна

Актуальность исследования Настоятельная необходимость углуб-ленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью этих расстройств, трудностями распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и ее высоким суицидальным риском. Об актуальности ранней диагностики, прогностической оценки, лечения и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной на современном этапе информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе [Копейко Г.И. с соавт., 2007; Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е., Иванова Е.И., 2008; Zuckerbrot R.A. et al., 2007; Tsapakis E.M. et al., 2008; Rohde P., 2009]. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. В частности, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико–патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.
Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изу-чению юношеских депрессий, выполнены на основании результатов ис-следования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте [Иовчук Н.М., Батыгина Г.З., 1999; Asarnow J.R. et al., 2009]. Недостатком методического подхода, ис-пользовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрес-сивных больных только по нозологическому принципу, что обусловли-вало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерецковский С.Д., 1990; Козидубова В.Н., 1992; Усов М.Г., 1996]. Негативную роль играет   также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся работы, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Владимирова Т.В., 1986; Копейко Г.И., 1999; Кравченко Н.Е., 2006, 2007; Rosner R., 2003; Brent D.A., Weersing V.R., 2008; Lewis C.C., Simons A.D., 2009]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депрессий крайне редко встречаются клинические формы, характерные для эндогенной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, часто наблюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировании клинической картины которых важную роль играет патопластическое и патогенетическое влияние возрастного фактора.
Необходимость специального изучения ряда существенных особен-ностей, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется осо-бенно важной при решении и терапевтических задач, так как недооценка психобиологических, и, в частности, нейрофизиологических и нейроэндо-кринных особенностей юношеского возраста, приводит к просчетам в по-строении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контин-гента больных [Cheung A.H. et al., 2005; Green W.H., 2007; Richardson L.P., 2010]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а соци-альная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [Казьмина О.Ю. с соавт., 2002; Richmond T.K., Rosen D.S., 2005].
Особую роль при юношеских депрессиях  играет применение адекватных психотерапевтических методик, так как в противном случае, при игнорировании этого положения, в силу психологических особенностей больных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотрудничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне затруднено [Weisz J.R. et al., 2006; Kelley I. D., Bickman L., Norwood E., 2009].
Cовременные зарубежные исследователи [Gowers S.G., 2001; Lewis M. et al., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007; Geller B. et al., 2009] при изуче-нии депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваются ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методи-ки (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико - психопатологический метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время оте-чественным исследователям, владеющим методами клинико-психопатологического анализа, не хватает интегративности, они не ис-пользуют в должной степени дименсиональные методики, а также уделяют недостаточно внимания корреляциям психопатологических данных с патопсихологическими, нейрофизиологическими, нейропсихологическими, нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени  депрессии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-биологического ис-следования.
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследо-вания.
Цель и основные задачи исследования Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий и закономерностей их динамики и проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения и реабилитации.
Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить  следующие задачи:
1.    Изучение особенностей психопатологии и динамики впервые воз-никающих в юношеском возрасте депрессивных состояний, проведение их сравнительно-возрастного анализа, определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.
2.    Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с выделением критериев нозологического разграничения.
3.    Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных забо-леваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопато-логическими вариантами депрессивных состояний.
4.    Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными вариантами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.
5.    Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом  вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины  изучаемой па-тологии.
6.    Клинический и психометрический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты, атипичные антипсихотики и традиционные нейролепти-ки.
7.    Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных клинико–фармакологических особенностей.
Научная новизна исследования   Впервые в течение длительного периода (не менее 10 лет) прослежена когорта больных с эндогенными де-прессивными состояниями, манифестировавшими в юношеском возрасте в рамках разных нозологических форм, в результате чего установлены ос-новные тенденции течения и различные типы личностной динамики, кор-релирующие со структурой манифестной депрессии, рядом преморбидных характеристик и нозологической природой заболевания. Решена проблема оценки влияния возрастного фактора на формирование клинической картины юношеских эндогенных депрессий (ЮЭД), выделены основные их типологические варианты. На основании обширного клинического материала определены основные клинические и клинико–патогенетические критерии прогноза, обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестными депрессивными состояниями в юношеском возрасте, обоснована необходимость их комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных ме-роприятий.
Практическая значимость исследования     Комплекс данных, по-лученных при изучении феноменологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в юношеском возрасте. Разработанная в настоящем исследовании типология юношеских депрессий и предложен-ные критерии дифференциации обеспечивают четкое нозологическое раз-граничение рассматриваемых состояний. Выявленные закономерности формирования ЮЭД, стереотипов их динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и пубертатных особенностей психики легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предло-женные в работе комплексные методы лечения ЮЭД, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако– и психотерапии, а также социореабилитационных мероприятий, способствуют оптимизации терапии, обоснованию методов реабилитации. На основании изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фармако– и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клинико–эмпирического опыта и аналитической оценки литературных данных сформулированы основные принципы терапевтической тактики, обеспечивающие её эффективность и безопасность при лечении юношеских эндогенных депрессий. Результаты исследования нашли отражение в пособии для врачей "Юношеские эндогенные депрессии (пси-хопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)".
Полученные результаты исследования используются в практической работе ПНД № 10, ПНД № 13 и ПНД № 18 г. Москвы, Медико–педагогического лечебно–реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15 г. Москвы, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара: “Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково–юношеской психиатрии”. Результаты исследования могут найти применение в работе врачей – психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проблема своевременного распознавания юношеских эндогенных де-прессий является актуальной и имеет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость.
2. Юношеский возраст в силу специфических для него психобиологических характеристик является мощным патогенетическим и патопластическим фактором, обусловливающим возрастную специфичность и особенности феноменологии, психопатологии и клиники депрессий, манифестирующей в юношеском периоде онтогенеза.
3. Будучи нозологически неспецифичным, фактор юношеского воз-раста в патогенезе депрессивных состояний выступает в совокупности с другими патогенетическими условиями и при их непременном участии, но в цепи патогенетических механизмов именно он обуславливает воз-растную специфичность и своеобразие психопатологических проявлений и структуры депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии:  дисгармо-ничное соотношение и атипию проявлений основных компонентов де-прессивной триады, полиморфизм клинической картины, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, участие сверхценных образований пубертатного содержания, высокий суи-цидальный риск поведения больных.
4. С учетом предпочтительности специфически возрастной феноменологии разработана типологическая классификация юношеских депрессий, которая включает 5 синдромальных вариантов (с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобический, метафизический, гебоидный и психастеноподобный); другие 3 варианта (деперсонализационный, сенесто–ипохондрический и обсессивно–фобический) не несут в своей картине возрастной специфичности.
5. Разработанная типология юношеских депрессий обнаруживает взаимо-связь с нозологической характеристикой заболевания, имеет разное прогности-ческое значение для течения и исхода заболевания, ее клиническая адекватность подтверждается показателями нейрофизиологического, экспериментально-психологического и нейропсихологического обследования больных.
6. Разработка и усовершенствование методов лечения юношеских эндо-генных депрессий требует учета их типологической характеристики, особенностей спектра психотропного действия и степени индивидуального лекарственного ответа отдельных представителей разных химических групп антидепрессантов и нейролептиков. Оптимальным является использование комбинированной терапии серотонинергическими антидепрессантами и антипсихотиками разных поколений, выбор которых позволяет значительно повышать эффективность монотерапии тимолептиками и преодолевать резистентность к предшествующему лечению.
7. Важным подходом к обеспечению социально-трудовой реабилитации и повышению комплаентности больных при лечении юношеских депрессий яв-ляется сочетание методов психофармакотерапии с психотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями на различных этапах оказания меди-цинской помощи данной категории больных.
Публикации и апробация работы   Основные результаты иссле-дования изложены в 48 научных публикациях в том числе 15 - в журна-лах, рекомендованных ВАК. Обобщенные данные, полученные в насто-ящей работе, доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 21 декабря 2010 г. Основные положения диссертации представлены: на Российской конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)." (М., 1998); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии», (СПб, 1998); на XI Международном конгрессе по клинической нейрофизиологии, (Чехия, Прага, 1999); на XIII съезде психиатров России (М., 2000); на I Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник (М., 2001); на конференции «Психическое здоровье населения России» (М., 2001); на Конгрессе по детской психиатрии (М., 2001); на IX, X и ХII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (М., 2002, 2003, 2005); на международной конф. «Аффек-тивные расстройства: (фундаментальные, клинические, экзистенциальные проблемы)" (Томск, 2003); на конференции "Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств" (СПб, 2003); на Российской конф. "Аффективные и шизоаффективные расстройства", (М., 2003); на III международном конгрессе "Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально–психологического здоровья" (Казань, 2006); на Росс. конф. «Психическое здоровье молодого поколения» (Барнаул-Томск, 2009); на 2-м Конгрессе Ассоциации стран Восточной Европы и Балкан (совместно с конференцией РОП) «Сотрудничество в целях психического здоровья» (М., 2009); на  школе молодых ученых "Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболе-ваний" (Кострома, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010).
Объем и структура работы  Диссертация изложена на 312 страницах основного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, биб-лиографического указателя, содержащего 807 наименование (358 работ отечественных и 449 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В заключении обобщены результаты исследования, представленные десятью выводами. В приложении приведено 8 клинических иллюстраций. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 57 рисунками.
Материал и методы исследования    Настоящая работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (рук. – проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель – ака-демик РАМН, проф. А.С.Тиганов).
Изученная выборка включала 751 больного мужского пола  в воз-расте 16 – 25 лет из числа проходивших стационарное и амбулаторное ле-чение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1983 по 2006 год, в том числе – с 1983 г. по 1993 г. – катамнестическая группа (358 чел.) и с 1994 г. по 2006 г. – клиническая группа (393 чел.) .
  Основанием для включения больных в обследуемые группы явля-лись следующие критерии: наличие эндогенного депрессивного состоя-ния непсихотического уровня; начало заболевания в подростково–юношеском периоде с манифестацией депрессии  в собственно юноше-ском возрасте (от 16 до 25 лет); длительность наблюдения не менее 10 лет (для катамнестической группы). Критериями исключения из материала исследования являлись: наличие у обследуемых пациентов признаков органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсацииналичие у обследуемых признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний, психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании (F10-F19 по МКБ-10), умственной отсталости (F70-F79); присутствие в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в кли-нической картине психотических расстройств.
Согласно систематике МКБ-–10, пациенты, включенные как в клиническую, так и в катамнестическую группы, относились к следующим диагностическим рубрикам: депрессивный эпизод (F32.0; F32.1; F32.2) – 2,9%, рекуррентное депрессивное  расстройство (F33.0; F33.1; F33.2) – 13,1%; циклотимия (F34.0) – 19,4%; шизотипическое расстройство (F21F31.3; F21F32.1; F21F33.1)  – 64,6%.
В исследовании больных использовались: клинико–психопатологический, клинико–катамнестический и психометрические методы, а также сравнительный межгрупповой анализ ряда клинико–патогенетических параметров (наследственность, преморбид, возраст к началу инициального и манифестного этапов болезни), физикальные и ин-струментальные методы исследования соматического состояния больных. Наряду с этим были проведены в сотрудничестве с соответствующими от-делами и лабораториями НЦПЗ РАМН дополнительные исследования больных, включавшие экспериментально-патопсихологические, нейрофи-зиологические и нейропсихологические методы обследования . Статисти-ческая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.
Проведенное клинико–катамнестическое обследование больных по-казало, что из-за атипичности протекания в юношеском возрасте депрес-сивных фаз дать адекватную синдромальную и нозологическую квалифи-кацию этих состояний при первичной госпитализации больных иногда не представляется возможным. Так, если первоначально отобранная для ка-тамнестического исследования выборка больных с эндогенной юношеской депрессией составляла 368 человек, то в последующем она со-кратилась до 358 больных, вследствие уточнения диагнозов в процессе катамнеза и исключения из числа наблюдений 10 больных с психотическими формами шизофрении (приступообразной и параноидной), дебютировавших депрессивными состояниями. При этом, в целом, во всей катамнестической группе первоначальный диагноз был изменен лишь у 25 больных (6,8%). Таким образом, отобранная по результатам  катамнестического исследования выборка включала: 124 (34,6%) больных с верифицированным диагнозом аффективное заболевание (маниакально-депрессивный психоз), 234 больных с диагнозом малопрогредиентная шизофрения, в том числе: в вялотекущей форме – 153 (42,7%) человека и с течением по типу затяжного атипичного пубертатного приступа – 81 (22,6%) больного.
По возрастным параметрам контингент катамнестически обследован-ных больных был достаточно однороден. Средний возраст пациентов во время первичного обследования составлял 19,9±1,3 лет, на момент катам-нестического обследования – 34,2±0,9 года. Клинико–катамнестическое обследование позволило выявить особенности течения и отдаленных ис-ходов депрессий по минованию больными юношеского возраста. При этом сравнение катамнестической и клинической групп по основным демографическим и патогенетическим данным, распределению больных по их типологической принадлежности и некоторым другим характеристикам, почерпнутым из историй болезни, заполнявшихся в той же клинике НЦПЗ РАМН при первой госпитализации, показало отсутствие между ними статистически достоверных различий, что позволило расценить их как сопоставимые, из чего проистекала правомочность объединения всех пациентов в единую т.н. "Общую выборку" наблюдений, включавшую 751 чел., и считать обоснованной экстраполяцию критериев нозологической оценки, установленных на катамнестическом материале, на больных, входящих в клиническую группу.

Исследования экспериментально–патопсихологическим методом проводились на основе изучения параметров психической деятельности, входящих в структуру патопсихологического синдрома, описанного В.П.Критской, Т.К.Мелешко и Ю.Ф. Поляковым (1991) при изучении ре-презентативной выборки больных с эндогенными психическими заболева-ниями. Больные (103 чел., в том числе 48 чел. с аффективным заболевани-ем, 30 чел. с вялотекущей шизофренией и 25 чел. с атипичным затяжным шизофреническим пубертатным приступом) обследовались дважды: сразу после госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН и на этапе становления  ре-миссии.

При психофизиологическом изучении нервных процессов, лежащих в основе опознания человеком эмоциональной лицевой экспрессии с после-дующим выявлением взаимосвязи изученных показателей с нозологиче-ской природой заболевания и глубиной клинических проявлений депрес-сии были обследованы при поступлении в клинику НЦПЗ РАМН 164 больных, входивших в клиническую выборку и проходивших лечение в период с 1999 по 2003 г. У 89 из них было диагностировано аффективное заболевание, у 75 – юношеская малопрогредиентная шизофрения (вялоте-кущая форма и затяжной атипичный пубертатный приступ). 79 из 164 больных через 8 недель (в состоянии ремиссии) прошли повторное обсле-дование на фоне редукции депрессивной симптоматики. Контрольную группу составили 35 здоровых юношей. Были проведены две серии иссле-дований: психофизиологическая – с регистрацией вероятности правильных и ошибочных ответов при опознании лицевой эмоциональной экспрессии на предъявляемых больным рисунках или фотографиях и нейрофизиологическая – с многоканальной регистрацией зрительных вызванных потенциалов (ВП) в ответ на те же сигналы. При этом использовали два варианта зрительной стимуляции: с предъявлением стимулов в центр поля зрения и в его правое и левое полуполя.

В рамках нейропсихологического исследования, проводимого с при-менением классического блока методик А.Р.Лурии, усовершенствованного впоследствии в исследованиях Т.В.Филатовой (2000); Н.К.Корсаковой, Л.И. Московичюте (2003) было изучено 60 больных с юношескими эндогенными депрессиями (в рамках аффективно-го заболевания – 22 человека; вялотекущей шизофрении – 21 человек; затяжного атипичного пубертатного приступа – 17 человек). 42 больных с ЮЭД были обследованы в динамике: до начала лечения и после завершения 6–недельного курса терапии. В процессе исследования были изучены такие высшие психические функции больных юношеской депрессией, как память, гнозис в разных его модальностях, праксис, мышление, внимание, а также интегративные составляющие познавательной сферы – произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры.

В соответствие с задачами поиска путей эффективного и безопасного лечения юношеских депрессивных состояний и их профилактики было проведено комплексное клинико–терапевтическое исследование, включа-ющее как оценку использования монотерапии антидепрессантами, так и разработку адекватных комбинированных терапевтических методик. Оценка эффективности и безопасности терапии больных юношескими де-прессиями проводилась с учетом их типологической и нозологической принадлежности, преобладания в клинической картине позитивной или негативной аффективности (согласно разработанной под руководством А.Б.Смулевича бинарной двухуровневой модели депрессии) [Смулевич А.Б., 2001; Смулевич А.Б. с соавт., 2005], характера ведущего аффекта, динамики проявления у больных антидепрессивных эффектов и частоты возникновения нежелательных явлений при использовании каждого из включенных в круг исследования психотропных препаратов. Для установления указанных взаимосвязей между терапевтическим эффектом и клинико-пcихопатологическими вариантами депрессивных состояний, дебютирующих в юношеском возрасте, было проведено исследование, основанное на детальном анализе 329 курсов монотерапии антидепрессантами и 158 курсов сочетанной терапии у 116 больных юношеского возраста с депрессиями в рамках аффективного заболевания и малопрогредиентной шизофрении с аффективными расстройствами  (213 человек, в том числе: вялотекущая форма – 132 больных и с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа – 81 больной).
Схема исследования предусматривала проведение 3 последователь-ных курсов терапии:
– монотерапия одним из 8 изучавшихся антидепрессантов (препараты класса СИОЗС: флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам и пароксетин; трициклический препарат  амитриптилин; мапротилин – ингибитор обратного захвата норадреналина; миансерин – селективный блокатор обратного захвата норадреналина); 
– сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением атипичных антипсихотиков с бимодальным действием на позитивную и негативную симптоматику шизофрении с минимумом побочных эффектов (кветиапин, оланзапин, зипрасидон и амисульприд);
– сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением к терапевтической схеме вместо атипичных антипсихотиков одного из классических нейролептиков со стимулирующим действием (трифлуопе-разин, флупентиксол, перфеназин) и нейролептика с седативным действи-ем (хлорпротиксен).
Для проведения  исследования все больные были разделены на 8 те-рапевтических групп примерно одинаковой численности. Состояние всех больных и динамика антидепрессивного действия препаратов при моноте-рапии оценивались в течение 6 недель. Оценка выраженности депрессии и психического состояния в целом проводилась в динамике методом клини-ческого наблюдения, а также с использованием трех оценочных шкал: Шкалы Гамильтона для оценки депрессий, состоящей из 21 пункта (ШГ), Шкалы Общего Клинического Впечатления (СGI) и Шкалы оценки побоч-ных эффектов (UKU). В качестве ответной реакции на лечение по ШГ определялось число больных, положительно отреагировавших на терапию (снижение среднего суммарного балла на 50% и более), условно считавшихся респондерами, больные, не ответившие на терапию, считались нонреспондерами; больные, незначительно прореагировавшие на терапию, относились к парциальным респондерам; пациенты, у которых средний суммарный балл снижался до 10 пунктов ШГ и ниже, считались достигшими уровня терапевтической ремиссии. О  положительном результате терапии свидетельствовала и доля больных с оценками "заметное" и "значительное" улучшение по шкале СGI. В динамике оценивалась степень редукции среднего суммарного балла по ШГ от первого (нулевого) визита до пятого, соответствовавшего 42 дню исследования; относительное число и структура нежелательных явлений (НЯ) согласно критериям шкалы UKU, свидетельствовали о переносимости терапии. В качестве дополнительных параметров оценки ответной реакции на лечение рассматривались степень клинического улучшения, общее число случаев отмены лечения из-за развития опасных или субъективно тяжело переносящихся больными побочных эффектов и число больных с суицидальными тенденциями и/или с суицидальными попытками. По завершении курса монотерапии, больные с положительным ответом на проводимое лечение исключались из дальнейшего исследования. Нонреспондерам и парциальным респондерам назначали следующий – четырехнедельный – курс сочетанной терапии тем же антидепрессантом с присоединением атипичного антипсихотика (1–й этап), а в последующем – традиционного нейролептика вместо атипичного антипсихотика (2–й этап).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе проведенного исследования было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста. К ним, прежде всего, относятся: выраженный полиморфизм клинической картины с  незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады. Анализ показал, что особенности депрессивных состояний у изученных больных и их своеобразие следует объяснять существенным вкладом пубертатных психобиологических факторов в их формирование, что приводит к выходу на первый план характерных для подростково–юношеского возраста когнитивных, поведенческих и сомато–вегетативных расстройств, не только маскирующих их депрессивную основу, но и затрудняющих правильную трактовку отдель-ных симптомов заболевания. В связи с этим наибольшие затруднения при диагностике вызывали не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онто-генеза носит наиболее сложный характер. Так, при детальном анализе структуры юношеских депрессивных состояний было определено, что только у 15,3% больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии, все же отличаясь при этом от последней отсутствием гармонично представленной "классической" депрессивной триады и несколько иным соотношением ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. Остановимся на особенностях каждого из этих компонентов.
а) У юношей в структуре депрессивного синдрома, прежде всего, об-ращает на себя внимание незначительная выраженность и рудиментар-ность собственно тимического компонента, а также особенности соотно-шения проявлений в его клинической картине разных вариантов преобла-дающих аффектов. Здесь доминирующим является апато-адинамический аффект (37,2%), при меньшей частоте дисфорического (25,3%), тревожно-го (22,2%) и тоскливого (15,3%). При доминировании апато-адинамического аффекта состояние больных нередко ошибочно оценивается как апато-абулические проявления в дебюте юношеской шизофрении. При этом, в отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, у больных не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Последняя проявлялась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Как правило, у больных преобладало падение жизненного тонуса, а основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой “умственной истощаемости”, “рассеянности”, “морального бессилия”, “нравственного безразличия”. Проявления подобных идеаторных расстройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома. Кроме того, отдельные больные высказывали идеи самообвинения, собственной неполноценности, суицидальные мысли. При доминировании дисфорического аффекта клиническая картина характеризовалась состоянием типа “unlust”: мрачным настроением с угрюмостью, выражен-ным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражитель-ностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными (в том числе гебоидными) проявлениями. Как правило, эти дисфорические депрессии были трудны для распознавания вследствие “маскирования” нарушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социальной дезадаптацией. Больные данной группы часто отрицали наличие у них депрессии, или эти жалобы были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. При доминировании тревожного аффекта в клинической картине юношеских депрессий у больных отмечалась суетливость, ускоренная речь, вплоть до двигательного возбуждения и ажитации (раптуса). При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически (в груди, голове), что позволяло говорить о ее витальном характере. Кроме того, у части больных наблюдались суточные колебания с наибольшей выраженностью тревоги во вторую половину дня (в отличие от депрессий с другими видами аффекта). При депрессиях с доминированием в клинической картине аффекта тоски отмечалось относительно редкое наличие чувства ее телесной локализации, "витальности", столь свойственных эндогенным депрессиям зрелого возраста. Чаще витальные расстройства у юношей выражались жалобами на падение "жизненного тонуса", "отсутствие энергии" или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев об этом же свидетельствовали идеи собственной малоценности, мрачной оценки будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни, пессимистические размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения.
б) Другой отличительной особенностью юношеских депрессий явля-лась относительная редкость признаков двигательной заторможенности в клинической картине. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, своеобразная "неуклю-жесть", скованность движений. Значительная степень моторной затормо-женности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности мимики, скорбном, застывшем выражении лица, была зафиксирована лишь у 14,5% этих пациентов.
в) Особо следует остановиться на особенностях идеаторных нарушений у больных при юношеских депрессиях, занимающих у большинства из них доминирующее положение в клинической картине. Эти расстройства разной качественной структуры выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомокомплексом, больных беспокоили нарушение памяти и внимания, что также свидетельствовало о заторможенности интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским депрессиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям, свойственным пубертатным кризам. Так, у 16,3% изученных больных здесь наблюдались расстройства, касающиеся ценностно–смысловой сферы, с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмыс-ленности учебы, работы и вообще существования, что способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения. В других случаях сверхценные образования при юношеских депрессиях имели дисморфофобическую фабулу. Она находила отражение в идеях самообвинения и самоуничижения, часто имевших связь с сексуальными проблемами,  сопровождаясь сенситивными идеями отношения.
            Типология юношеских эндогенных депрессий   
 Наряду с выявленным у обследованных больных общими психопа-тологическими особенностями клинической картины, обнаружена клини-ческая гетерогенность депрессивного синдрома, диктующая необходи-мость разработки типологической классификации юношеских депрессий. При этом, как отмечают многие исследователи [Вертоградова О.П. и со-авт., 1982; Владимирова Т.В., 1987; Лекомцев В.Т. и соавт., 2000; Цуцуль-ковская М.Я. и соавт., 2000, Копейко Г.И. и соавт., 2007], именно синдро-мальная квалификация депрессивных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения де-прессий, манифестирующих в юношеском возрасте.
Проведенное исследование показало, что практически все особенно-сти синдромальных проявлений депрессий, манифестирующих в юноше-ском возрасте, исчерпывают следующие восемь вариантов депрессивных состояний: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятель-ности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастенопо-добные, деперсонализационные, сенесто – ипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивно–фобическими расстройствами (рис. 1). Причем, если первые 5 вариантов депрессий являются характерными только для подростково – юношеского периода, то остальные 3 могут встречаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте. Кроме того, обращало на себя внимание преобладание тех клинических вариантов юношеских депрессий, в которых доминировала так называемая негативная аффективность по сравнению с вариантами с преобладанием позитивной аффективности (в соответствии с классификацией депрессий, предложенной А.Б.Смулевичем  (2003)).

 

При юношеских депрессиях по типу юношеской астенической несо-стоятельности (ЮАН) – 31,4% от общего числа наблюдений – для кли-нической картины оказались наиболее характерными: доминирование ко-гнитивных нарушений (идеаторное торможение, повышенная интеллекту-альная утомляемость, снижение концентрации внимания при умственной деятельности, несостоятельность в учебе), снижение энергии и продуктив-ности, ослабление инициативы при незначительной выраженности соб-ственно тимического и моторного компонентов депрессии.
При дисморфофобическом варианте юношеских депрессий (11,7%) главной особенностью клинической картины являлось доминирование сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения, которые нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической де-персонализации.
При наличии у больных депрессивного синдрома с явлениями "ме-тафизической интоксикации" (10,8%) на передний план клинической картины выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем "духовном Я" с поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем, ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.).
При гебоидном варианте депрессивного синдрома (9,1%) в клиниче-ской картине депрессий на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциаль-ными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пу-бертатного криза и проявляющимися утрированным протестом против общепринятых норм общежития, негативизмом и оппозицией по отноше-нию к окружающим, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком при редкости эпизодов собственно тоски, тре-воги и апатии.
При юношеских психастеноподобных депрессиях (12,5%), характеризующихся появлением несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства "внутренней напряженности" в присутствии посторонних. У большинства больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности, часто развивались учебные фобии.
При деперсонализационных депрессиях (9,9% больных) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже – тоски и тревоги. Деперсонализацион-ные проявления здесь были представлены преимущественно аутопсихиче-ской деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения не-реальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.
При депрессиях с преобладанием обсессивно–фобических рас-стройств (7,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии, которая обычно проявлялась ослаблением контактов, ангедонией, склон-ностью к пессимизму. У многих больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идея-ми собственной малоценности, бесперспективности будущей жизни. Важ-ной особенностью этого типа депрессий являлось фактически одномо-ментное с появлением идеаторных обсессий формирование сложной си-стемы избегающего поведения.
При сенесто–ипохондрических депрессиях (6,8%), практически у всех больных собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные сосредотачивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов о том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. При этом практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный аффекты с выраженной их изменчивостью.
Нозологическая квалификация юношеских депрессий
Одним из центральных вопросов в изучении эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, является вопрос их нозологи-ческого разграничения. Исходя из концепции «nosos и pathos» в психиат-рии [Снежневский  А.В., 1972], и обусловленности нозологической само-стоятельности психического заболевания единством этиологии и патогенеза, при нозологической квалификации ЮЭД мы ориентировались не только на установленную при их  обследовании психопатологическую характеристику и основные закономерности течения, но и на клинико–патогенетические данные, полученные при проведении нейропсихологи-ческих, нейрофизиологических и патопсихологических исследований больных, но особое внимание при определении нозологической принад-лежности эндогенных юношеских депрессий было уделено анализу дан-ных, полученных при обследовании катамнестической группы больных, у которых, благодаря длительному периоду наблюдения, нозологический диагноз можно было считать клинически верифицированным. Таким образом, в ходе интегративного анализа полученных результатов был выявлен ряд особенностей клинических проявлений депрессий, возникающих в юношеском возрасте, условий их формирования и динамики, различных для каждой из нозологических групп. Остановимся на этих данных.
Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозоло-гических рамках аффективного заболевания (АЗ), были диагностированы у 262 больных (34,9% от численности общей выборки). В том числе: 138 чел. в клинической группе (35,1%) и у 124 чел. – в катамнестической (34,6%). Среди преморбидных типов здесь доминировали сензитивные шизоиды (32,1%), психастенические (29,0%) и гипертимные (18,7%) личности. Для всех больных был характерен относительно высокий качественный уровень преморбидного статуса, исчерпывавшегося акцентуацией характера. Манифестации депрессии предшествовал инициальный этап болезни различной длительности (от 1 года до 6 лет), исчерпывавшийся усилением лабильности настроения и появлением неразвернутых аффективных расстройств. Манифестная депрессия, как правило, совпадающая по времени с моментом первичной госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН, у большинства больных (70,3%) происходила в возрасте от 18 до 23 лет (средний возраст больных составлял 20,9±1,7 лет). Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ при поступлении больных в стационар составляла, в среднем, 23,2 балла, при этом доминировали депрессии средней тяжести (54,3%). Преобладали депрессии с картиной ЮАН (36,3%), дисморфофобические (15,3%) и обсессивно-фобические депрессии (10,3%). Депрессивные состояния при АЗ отличала простота аффекта и синдромальной картины, гармоничная депрессивная триада. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, реже тоскливым настроением, достаточно отчетливо выступали признаки идеаторной и моторной заторможенности. У большинства больных удавалось выявить суточные колебания состояния, нарушения сна и аппетита, сверхценные идеи малоценности, сензитивные идеи отношения, отдельные дисморфофобические переживания. Как показало обследование катам-нестической группы, у 58 человек (46,8%) депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста, у других 66 (53,2%) больных аффективные фазные состояния возникали неоднократно и в зре-лом возрасте, в том числе у 28 из них (42,4%) отмечались лишь депрессивные фазы (монополярная форма АЗ), у остальных 38 больных (57,6%) – как депрессивные, так и маниакальные фазы. Сопоставление таких показателей, как частота и продолжительность повторных фазно–аффективных состояний у больных с моно– или биполярными разновидностями юношеского аффективного заболевания выявило различия, тесно связанные с характером его течения. Так, при монополярных формах болезни обнаруживалось редкое возникновение повторных депрессивных фаз, характеризующихся затяжным характером и относительно продолжительными ремиссиями.  При этом, чем более отчетливо в течении болезни проявлялась биполярность аффективных расстройств, тем более возрастала частота фаз, соответственно укорачивалась и длительность ремиссий. Во всех случаях клиническая картина фазных состояний не выходила за рамки аффективного синдрома. В ремиссиях у 37 больных (56,1%) сохранялись аффективные нарушения, у остальных какие-либо продуктивные расстройства отсутствовали. В целом, как показало катамнестическое изучение, в группе больных с АЗ, исход болезни оказался достаточно благоприятен: по минованию депрессивного состояния у больных полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков негативных рас-стройств, все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь у 10 больных (8,0%), одна-ко все они работали.
Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозоло-гических рамках вялотекущей шизофрении (ВТШ), были диагностирова-ны у 310 больных (41,3% от численности общей выборки). В том числе: 157 чел. (39,9%) в клинической группе и 153 чел. (42,7%) – в катамнести-ческой. Возраст начала заболевания преимущественно составлял 14 – 19 лет. При оценке конституционально-личностных особенностей больных выявилась значительная частота аномальных личностей типа мозаичных, пассивных и сензитивных шизоидов: 37,1%, 18,4% и 17,4% больных, со-ответственно. Уровень преморбидных личностных аномалий у большин-ства больных (55,5%) оценивался как психопатический. При этом  у 44,2% больных был выявлен искаженный тип раннего онтогенеза, у 25,5% – задержанный. Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный этап, наблюдавшийся у всех больных, как правило, был длительным, растянутым на годы (у 14,5% больных – свыше 6 лет). Наиболее частыми здесь являлись неврозоподобный (47,4%) и психопатоподобный (38,4%) его варианты. На инициальном этапе у большинства больных наблюдалось углубление преморбидного склада, астеническая аутизация, легкое эмоционально–волевое обеднение, реже – изменения по типу "фершробен". Манифестация депрессий при юношеской ВТШ чаще происходила в возрасте  17 – 19 лет. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляло, в среднем, 28,9 баллов с преобладанием депрессий средней тяжести. Депрессивные состояния были представлены всеми описанными ранее типологическими вариантами депрессий, однако здесь прослеживалось явное преобладание доли депрессий с картиной ЮАН (33,9%), психастеноподобного (18,4%) и деперсонализационного (14,5%) типов депрессивных состояний. Особенностью депрессивного аффекта при юношеской ВТШ была его сложность с сочетанием угрюмой раздражительности, злобности и чувства безразличия. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, соматоформных, эпизодов острой деперсонали-зации, вычурных сенестопатий, ипохондрических нарушений). Важным отличием этих депрессий являлись обнаруживаемые у всех больных рас-стройства мышления процессуального характера (обрывы и наплывы мыслей, параллельные мысли, соскальзывания, элементы паралогии мышления), а в ряде случаев – когнитивные расстройства, близкие к рудиментарным проявлениям малого идеаторного автоматизма. Как показало катамнестическое изучение, по минованию манифестной депрессии в юности у этих больных не происходило полной редукции позитивных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств: продуктивная симптоматика здесь чаще продолжала усложняться, однако аффективные нарушения, более очерченные на первых этапах болезни, со временем сглаживались, и лишь периодически, по некоторому усилению вялости, апатии, замкнутости больных можно было заподозрить у них стертый депрессивный аффект. К моменту сбора катамнеза лишь у 26,2% больных наблюдалось повышение трудоспособности, у 24,8% больных трудоспособность сохранилась на прежнем уровне, у остальных же больных (49,0%) наблюдалось существенное снижение трудоспособности вплоть до инвалидности (28,1%). У всех больных с депрессиями в рамках ВТШ отмечались негативные шизофренические расстройства различного уровня. Наиболее частыми были здесь психастеноподобные изменения (28,8%) и изменения личности типа "фершробен" (17,0%). В структуре дефицитарных изменений значительное место занимали также черты психофизического инфантилизма, который у большинства больных (60,9%) носил тотальный характер. По минованию юношеского возраста состояние больных оказывалось относительно стабильным. Отмечались лишь единичные повторные стационирования длительностью 2–3 месяца. Вместе с тем резидуальные продуктивные расстройства в этих случаях были достаточно глубоки и в комплексе с негативными проявлениями определяли в значительной степени характер жизненного уклада и поведения больных.
Юношеские депрессии, манифестирующие в рамках затяжных ати-пичных пубертатных шизофренических приступов (АПП), были диа-гностированы в общей выборке у 179 (23,8%)  больных: в клинической группе – у 98 чел. (24,9%), в катамнестической – у 81 (22,6%) больного. Среди преморбидных типов у больных с АПП доминировали сензитивные и мозаичные шизоиды. Психопатологические эпизоды в преморбиде отме-чались более чем у половины больных, наиболее часто встречались исте-роформные реакции, обсессивно-фобические расстройства, аффективные нарушения. Длительность инициального этапа, наблюдавшегося у всех больных,  в большинстве случаев колебалась от 1 года до 6 лет. Чаще всего он протекал с преобладанием сверхценных расстройств пубертатного содержания, несколько реже носил психопатоподобный характер с проявлениями, близкими к картине утрированно протекающего пубертатного криза. Манифестация депрессии оказалась здесь экзогенно спровоцированной более чем в половине случаев. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляла, в среднем, 26,7 баллов. У большинства пациентов отмечались депрессивные расстройства средней тяжести. Практически все депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках АПП, характеризовались специфическим пубертатным содержанием. Чаще других в изученной группе больных встречались депрессии с картиной ЮАН (20,1%), метафизические (19,6%), дисморфофобические (17,9%) и гебоидные депрессии (14,0%). В целом, здесь отмечалось преобладание дисфории, взбудораженности, характерными были сложные когнитивные расстройства, специфические для шизофрении (дезавтоматизация мышления с ощущением утраты контроля над мыслительным процессом вплоть до малых идеаторных автоматизмов), идеи малоценности и самоуничижения сочетались с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности, непонятости "серой массой" людей. Как показало катамнестическое изучение, депрессии, развившиеся в рамках АПП, как правило, отличались наиболее затяжным характером течения, охватывая практически весь юношеский период и исчерпывая собой всю картину шизофренического приступа. Приблизительно у трети больных депрессивные состояния на протяжении юношеского периода неоднократно сменялись гипоманиакальными. На момент cбора катамнеза по завершению юношеского периода ни у одного из больных с верифицированным диагнозом АПП не было обнаружено продуктивных расстройств; имеющиеся изменения личности, как правило, были неглубоки и ограничивались у большинства больных углублением преморбидного склада, явлениями стенической и астенической аутизации, тесно переплетающимся с парциальным психическим ювенилизмом. К моменту катамнестического обследования у этих больных обнаруживалась менее глубокая степень негативных изменений, чем это представлялось при первичном обследовании в юношеском возрасте, что, по-видимому, было  связано с доминированием в картине манифестной депрессии утрированных черт пубертатной психики. Как показало катамнестическое исследование, постепенная компенсация патологическо-го состояния с заметной стабилизацией процесса и последующей редукци-ей продуктивных (аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных) расстройств происходила к 25–28 годам. С этого же времени исчезали признаки, свидетельствующие о дальнейшей прогредиентности процесса (повторные экзацербации, нарастание изменений личности и др.). Объективная картина состояния обследуемых больных на момент катамнеза в большинстве случаев свидетельствовала о стойкой ремиссии на уровне практического выздоровления. С годами у больных возрастала степень социальной и трудовой адаптации (умеренный рост трудоспособности – у 28,4% больных, значительное повышение трудоспособности – у 48,1%, неуклонный профессиональный рост – у 14,8% больных). На момент катамнеза 67,9% больных имели высшее и незаконченное высшее образование. 65,4% больных состояли в браке, более половины из них имели детей.
Данные экспериментально-психологического исследования больных с ЮЭД   В последние годы в ряде совместных работ психологов и клиницистов НЦПЗ РАМН, анализировавших психическую деятельность больных с эндогенными расстройствами с позиции понятия "патопсихологического синдрома", [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003; 2009], было установлено, что его главным компонентом, характеризующим как аффективную, так и шизофреническую патологию, является нарушение потребностно–мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь – потребности в общении. Снижение у больных этой функции выступает как фактор, тесно связанный с рядом особенностей психики, входящих в систему па-топсихологического синдрома и определяющих особенности патогенеза депрессивных состояний. Данные, полученные в настоящей работе при экспериментально–психологическом исследовании больных с ЮЭД, манифестировавшими в рамках трех нозологических форм, позволили выявить неравнозначную представленность этих характеристик психической деятельности, коррелирующих с их нозологической природой. Кроме того, сопоставление данных, полученных в начале заболевания и при выходе больных в состояние ремиссии, показало разные тенденции в динамике изучаемых характеристик при разной нозологической принадлежности депрессий.
В целом наиболее информативными при нозологической оценке де-прессивных состояний оказались результаты, полученные при использовании группы методик, выявляющих устойчивые, конституционально обусловленные психологические характеристики больных, в первую очередь – особенности стиля познавательной деятельности (уровень избирательности познавательных процессов, когнитивный стиль – символичность/конкретность), уровень обобщения и социальной перцепции. Исследование показало, что степень выраженности снижения избирательности познавательной деятельности была самой высокой у больных вялотекущей шизофренией, а наименьшей в группе больных с аффективным заболеванием (р<0,05). Сравниваемые группы статистически достоверно различались также по характеристикам когнитивного стиля: больные с аффективным заболеванием лучше структурировали познавательный материал (р<0,01), используя при этом категориальные признаки, что отражалось в более высоких показателях уровня обобщения. Изучение показателей мотивации, саморегуляции деятельности и психической активности у больных с юношескими депрессиями показало, что больные ВТШ на первом этапе исследования обнаружили более низкие значения по всем анализируемым показателям по сравнению с больными АЗ (р<0,05) и незначительно превышали те же характеристики в нозологической группе АПП. Важно отметить, что во всех трех нозологических группах указанные параметры психической деятельности по мере выхода больных из депрессии претерпевали определенную положительную динамику. При этом наиболее значимые положительные изменения (р<0,01) были характерны для группы больных с аффективным заболеванием, в двух других нозологических группах динамика изученных показателей была менее выраженной. Анализ таких социально–личностных характеристик больных, как комму-никативные процессы, особенности самооценок, эмоциональное реагиро-вание на успех/неуспех в ходе эксперимента, самоощущение в жизни, ин-тересы и планы на будущее, также показал, что данные характеристики у больных с депрессиями в рамках АЗ статистически достоверно (р<0,05) отличаются от результатов, характерных для больных двух других нозологических групп.
Полученные при изучении особенностей патопсихологического син-дрома данные позволили прийти к заключению о наличии трех возможных вариантов выхода больных юношеского возраста из эндогенной депрессии: 1) благоприятного – с адекватной самооценкой, реалистическим самоощущением себя в жизни, достаточно широким кругом интересов, способствующих формированию зрелой личности, встречающегося только при депрессиях в рамках аффективного заболевания (около четверти испытуемых от их общего числа в этой группе); 2) относительно благоприятного – с тенденцией к завышению самооценок, построению нереальных планов на будущее, переоценкой своих возможностей, с формированием сверхценных односторонних интересов и "ложного" Я в качестве механизма психологической защиты. Таких больных в группе с депрессиями в рамках АЗ было около 60%, в группе с АПП – 36%, в группе с ВТШ – 30%; 3) неблагоприятного исхода - с формированием пассивной жизненной позиции, выражающейся в сниженной активности, инициативности и самооценки, в трудностях установления контактов и в пессимистическом ощущении себя в жизни. Наибольшее число таких пациентов отмечалось в группе больных ВТШ (70%), несколько меньше их было при депрессиях в рамках АПП (64%) и лишь 15% – в группе больных с аффективным заболеванием.
Таким образом, анализ результатов экспериментального клинико–психологического обследования больных с эндогенными депрессиями, манифестирующими в юношеском возрасте, выявил существенное значение характеристик патопсихологического синдрома для нозологического разграничения депрессивных состояний, оценки их клинической динамики и прогноза, а также для понимания особенностей их патогенеза.
Данные экспериментально-нейрофизиологического обследования больных с ЮЭД   Современные литературные источники [Михайлова Е.С. с соавт., 2000; Орехов Ю. В., Голикова Ж.В., Стрелец В.Б. 2004] свидетельствуют о том, что нейрофизиологическое обследование больных методом оценки способности к опознанию лицевой экспрессии человеком тесно связано с его эмоциональным состоянием и меняет свой характер при депрессиях эндогенной природы. В настоящей работе с использованием данного метода было проведено нейрофизиологическое обследование 164 больных юношеского возраста. При этом было установлено, что степень нарушения функции опознания эмоций у больных, их чувствительность к тому, в каком полуполе зрения предъявляется распознаваемый стимул и отношение их к его эмоциональному содержанию, а также восстановление этих функций в период ремиссии тесно коррелируют с нозологической природой де-прессивного синдрома. Важной характеристикой различий между аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией являлось отсутствие у больных депрессией в рамках шизофрении положительной динамики выраженности нарушения функции распо-знавания эмоционального выражения лица во время терапевтической ре-миссии, что на этапе выхода больных из депрессии могло быть связано с эмоциональной дефицитарностью, характерной для личности этих пациентов. Существенными для возникновения обнаруженных различий являются особенности межполушарных отношений в нижневисочных и лобных областях коры мозга больных, которые оказались неодинаковыми в этих двух нозологических группах. При этом было установлено, что у больных аффективным заболеванием опознание осуществляется при достаточно высоком уровне межполушарных связей в нижневисочных областях коры. В то время как у больных малопрогредиентной ши-зофренией имеет место низкий уровень межполушарной интеграции в нижневисочных областях коры, свидетельствующий о функциональном разобщении полушарий на этом уровне [Орлова В.А., 2000; David А., 1993; Höppner J. et al., 2001]. Таким образом, полученные данные о нейрофизиологических характеристиках измененного опознания эмоций у больных юношескими эндогенными депрессиями имеют существенное значение для понимания патогенеза этой формы психических расстройств, а данные о различном характере нарушений у больных аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией могут служить основой для разработки дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнять нозологическую природу юношеских депрес-сивных состояний и их прогноз.
Данные нейропсихологического обследования больных с ЮЭД Проведенное сравнительное нейропсихологическое исследование больных с различными симптомокомплексами нарушения высших психических функций (ВПФ), показало, что разные нозологические группы больных эндогенными юношескими депрессиями, несмотря на сходство у них общей картины когнитивных расстройств, различаются по частоте, степени выраженности и локализации почти всех нейропсихологических симптомов. Так, данные проведенного клинико–экспериментального нейропсихологического исследования подтвердили гипотезу о прямой взаимосвязи между нозологической принадлежностью юношеских депрессий и особенностями конфигурации нейропсихологической картины нарушений ВПФ. В частности, установлены специфичные для каждой из изученных нозологических групп варианты нейропсихологического синдрома, различающиеся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в группе с аффективным заболеванием – левополушарные, в группе с вялотекущей шизофренией – правополушарные, при выраженности билатеральных проявлений в группе больных с АПП. Кроме того, у больных с депрессиями, относящихся к группе юношеской вялотекущей шизофрении, по сравнению с группой больных с аффективным заболева-нием, установлены более выраженные нарушения нейродинамических параметров произвольной регуляции: нарушения кинестетического и кинетического праксиса, зрительной памяти, оптико–пространственного гнозиса, сферы вербального и невербального мышления.
Таким образом, результаты нейропсихологического исследования, свидетельствующие о наличии специфичных для каждой из изученных нозологических групп больных юношескими депрессиями вариантов нейропсихологического синдрома, различающихся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в подгруппах АЗ – левополушарные, при ВТШ – правополушарные, в подгруппе больных с АПП – выраженные признаки билатеральности, позволяет рассматривать эти характеристики как дополнительный критерий нозологической дифференциации.
Вопросы оптимизации терапевтической тактики при ЮЭД   Во-просы оптимизации терапевтической тактики при юношеских эндогенных депрессиях и способов надежной профилактики их рецидивов остаются одной из актуальных проблем психиатрии, поскольку специфический пси-хобиологический фон, свойственный юношескому возрасту, с одной сто-роны определяет существенные особенности реакции больных на психо-тропную терапию, а с другой часто делает   терапевтическое  вмешатель-ство  неотложным  в  связи с  наличием  высокого  суицидального риска у этих больных [Каледа В.Г., 2006; Копейко Г.И. и соавт., 2007; Everett A.V., 2002; Green W.H., 2007; Burns C.D. et al., 2008; Tanielian T. et al., 2009; Richardson L.P. et al., 2010].
Как было указано выше, оценка эффективности психотропной те-рапии у изученных больных в настоящей работе проводилась поэтапно. В результате выполнения первого этапа настоящего исследования была изучена эффективность восьми антидепрессантов, использовавшихся в качестве монотерапии 329 больных с депрессиями юношеского возраста , вошедших в клиническую выборку. Были получены данные, свидетельствующие как о сходстве, так и о различиях свойств изученных препаратов. Результаты экспериментального изучения эффективности каждого из этих 8 антидепрессантов, оценивавшиеся по трем основным показателям (число респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ на 42 день исследования в % к показателю 0 дня, доля больных в %, положительно ответивших на антидепрессивную моно-терапию по шкале Общего клинического впечатления – CGI), представле-ны на рис. 2.
Как видно из представленной гистограммы, наиболее эффективными препаратами по всем оцениваемым показателям у больных с ЮЭД явля-ются серотонинергические антидепрессанты и, в первую очередь – па-роксетин, циталопрам и флуоксетин.

 

Преимущество сертралина и флувоксамина над остальными препаратами не выглядит столь однозначно. Так, если общая эффективность серотонинергических препаратов по числу респондеров составляла 70,2%, по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ – 71,7%, а по шкале CGI – 68,3%, то эффективность мапротилина составляла, соответственно, 57,5, 61,3 и 55,0%, амитриптилин обеспечил эффективность, соответственно, 53,5, 65,3 и 55,8%. Наиболее низкой эффективность монотерапии оказалась у миансерина: 48,8, 62,8 и 53,6%, соответственно. В то же время, широкий разброс данных, свидетельствующих о суммарной эффективности каждого антидепрессанта, привел нас к необходимости изыскать дополнительные критерии для сравнения изучавшихся препаратов. Одним из таких интегральных критериев мог бы служить метод ранжирования [Janknegt R. с соавт, 2003] с присвоением занятого места (с 1 по 8) по каждому из показателей эффективности в соответствующих терапевтических группах с последующим суммированием занятых мест (рангов). На основе такого подхода было установлено, что при терапии депрессий у больных юношеского возраста наиболее эффективными антидепрессантами следует признать пароксетин (сумма рангов равна 3), флуоксетин (7) и циталопрам (8). Несколько уступали им в эффективности сертралин и флувоксамин (сумма рангов в обоих случаях равна 14). Остальные 3 препарата, уступая по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: мапротилин (сумма рангов равна 20), амитриптилин и миансерин (сумма рангов в обоих случаях равна 21).
При изучении терапевтической эффективности в группах пациентов c преобладанием позитивной (161 чел.) или негативной (168 чел.) аффективности, было установлено, что применение СИОЗС в целом оказалось более эффективным как по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ (70,1% против 68,3%), так и по числу респондеров (71,4% против 69,0%) при терапии больных юношескими депрессиями с преобладанием негативной аффективности. Однако эти различия не были статистически достоверными. Что касается каждого из серотонинергических антидепрессантов, то 4 из них (за исключением циталопрама) оказались более эффективными при терапии больных депрессиями с преобладанием негативной аффективности. Аналогичное соотношение  эффективности продемонстрировали также амитриптилин и миансерин. При терапии мапротилином больных депрессиями с преобладанием позитивной аффективности доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ оказалась более высокой, чем в группе больных с преобладанием негативной аффективности.
Сравнительная оценка эффективности изучаемых антидепрессантов при лечении юношеских депрессий различной тяжести показала, что эффективность применения СИОЗС как по количеству респондеров, так по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ оказалась более высокой (р<0,05) в группе больных с депрессиями легкой и средней тяжести по сравнению с тяжелыми депрессивными состояниями (73,7% и 72,3% против 63,9% и 65,7%, соответственно). При этом каждый из серотонинергических антидепрессантов по обоим показателям также был эффективнее при терапии больных с более легкими депрессиями, чем с тяжелыми: разница между числом респондеров в исследуемых группах варьировала от 1,1% (сертралин) до 16,7% (флувоксамин), а между степенью редукции среднего суммарного балла по ШГ колебалась от 1,9 (флуоксетин) до 10,3% (сертралин). Остальные препараты  продемонстрировали ту же тенденцию: их эффективность по обоим показателям была более высокой при лечении больных с депрессиями легкой и средней тяжести (в среднем – 66,7% и 63,8% против 58,4% и 57,7%, соответственно).
Сравнительный анализ эффективности применения антидепрессантов при эндогенных депрессиях юношеского возраста показал значительные различия в реализации антидепрессивной активности каждого из тимолептических препаратов при терапии больных с депрессивными состояниями разной нозологической принадлежности. Так, было выявлено, что эффективность терапии больных депрессиями, оцениваемая как по числу респондеров, так и по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ, оказалось примерно одинаковой при аффективном заболевании и при атипичном пубертатном приступе (67,2% и 62,2% против 65,4% и 63,3%, соответственно). При этом в обоих случаях эффективность препаратов группы СИОЗС статистически достоверно (р<0,05) превышала уровень терапевтического ответа на терапию остальными антидепрессантами. Наиболее эффективными здесь оказались пароксетин, флуоксетин и циталопрам. В то же время при лечении СИОЗС больных с юношескими депрессиями в рамках вялотекущей шизофрении достигнуты более скромные результаты по каждому из показателей терапевтической эффективности (67,5% и 66,3%). При этом бесспорным лидером здесь также оказался пароксетин, несколько уступали ему флуоксетин и циталопрам. Можно предположить, что относительно невысокую эффективность серотонинергических антидепрессантов в группе пациентов с вялотекущей шизофренией следует связать с тем, что в развитии депрессивных расстройств у этих больных играют роль нарушения не только обмена серотонина, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь – дофаминовой.
Среди антидепрессантов других групп наиболее эффективным, особенно при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания, оказался мапротилин (64,3% и 66,2%). При курации больных с депрессиями в рамках АПП данный препарат был менее активным, а при лечении вялотекущей шизофрении его терапевтическая эффективность снижалась до 50,0% и 54,7%, соответственно. Амитриптилин, оказавшийся в целом менее эффективным, чем мапротилин, а тем более – СИОЗС, показал более высокую терапевтическую активность при лечении АЗ. Миансерин, продемонстрировавший наименьшую эффективность при лечении больных в каждой из нозологических групп, наиболее успешно применялся для терапии депрессивных расстройств в группе больных с АПП (54,5 и 52,6%) и был несколько менее активным при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания и вялотекущей шизофрении. В целом все 3 препарата по обоим показателям терапевтической эффективности заметно уступали антидепрессантам группы СИОЗС.
Что касается оценки соотношения эффективности терапии и структуры доминирующего аффекта, то следует указать, что у больных с преобладанием апато-адинамического аффекта, получавших СИОЗС, число респондеров составляло, в среднем, 71,6% с колебаниями от 64,3% (при лечении сертралином) до 81,2% (при терапии больных пароксетином). Терапевтический ответ на применение других препаратов существенно уступал всем серотонинергическим антидепрессантам, составляя, в среднем, 52,3% с варьированием от 46,7% (миансерин) до 57,1% (мапротилин). Аналогичная  картина наблюдалась и при лечении больных депрессиями с преобладанием дисфорического аффекта. За исключением того, что наиболее эффективными здесь оказались флуоксетин (83,3% респондеров) и пароксетин (81,8%). Эффективность СИОЗС по усредненным данным оказалась здесь на 22,5% выше, чем при использовании препаратов сравнения (72,5 против 50,0%). При лечении депрессий с доминированием тревожного аффекта наиболее эффективными оказались пароксетин (80,0%) и циталопрам (77,8%), а по скорости редукции среднего балла ШГ –пароксетин и флуоксетин. Эффективность препаратов сравнения здесь также значительно уступала показателям СИОЗС (56,7 против 69,4%). Однако терапевтический ответ на применение мапротилина (63,6%) был таким же, как у сертралина и превышал эффективность флувоксамина (55,6%). При лечении больных с преобладаниеми тоскливого аффекта средние показатели эффективности СИОЗС оказались более низкими по сравнению с другими видами аффекта (64,5%). Наиболее эффективными здесь были: циталопрам (71,4%), пароксетин и сертралин (по 66,7%). Самую низкую эффективность среди СИОЗС показал в данном случае флувоксамин (57,1%). Среди прочих препаратов – миансерин (50,0%).

 

Другой важной задачей исследования было выяснение взаимосвязи между типологическими вариантами эндогенной юношеской депрессии и эффективностью проводимой терапии. Как показано на рис. 3, антидепрессанты группы СИОЗС оказались наиболее эффективными при терапии метафизических, гебоидных, деперсонализационных депрессий и депрессивных состояний с картиной ЮАН.
Среди препаратов сравнения наиболее высокую эффективность при терапии гебоидных и сенесто-ипохондрических депрессий продемонстрировал амитриптилин. Мапротилин оказался более эффективным при лечении метафизических и обсессивно–фобических депрессий. Миансерин продемонстрировал наименьшую терапевтическую активность, однако наиболее эффективным среди препаратов сравнения он оказался при терапии деперсонализационных депрессий.
Таким образом, как показало изучение эффективности монотерапии больных ЮЭД каждым из изученных антидепрессантов, уровень терапевтического ответа на применение СИОЗС был существенно выше, чем при использовании препаратов сравнения. При этом изученные антидепрессанты по убывающей интегративной оценке эффективности монотерапии расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин и миансерин, что позволяет позиционировать серотонинергические антидепрессанты в качестве препаратов выбора для лечения эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.
Оценка эффективности комбинированной терапии (антидепрессанты и атипичные антипсихотики) у больных с ЮЭД   Как было показано в предыдущем разделе, результаты проведенного изучения эффективности монотерапии антидепрессантами больных юношескими депрессиями показали, что количество больных, не прореагировавших либо отреагировавших на терапию лишь частично, составило 36,2% (119 человек), из чего вытекала необходимость обратиться к подбору адекватных схем комбинированной терапии. Исходя из этого, нами был проведен второй этап исследования, задачей которого была оценка совместного воздействия на юношеские депрессивные состояния тимолептиков и новых (атипичных) антипсихотических препаратов. С этой целью, при продолжении курации больных (нонреспондеров) теми же антидепрессантами, что и при монотерапии, в схему лечения был добавлен в малых дозах один из следующих атипичных антипсихотиков:  кветиапин  (сероквель),  зипрасидон  (зелдокс), оланзапин (зипрекса) и амисульприд (солиан). При этом принималось во внимание, что у вышеназванных препаратов порог терапевтической эффективности, как правило, ниже порога возникновения экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), в результате чего данные нейролептики имеют благоприятное соотношение эффективности и побочных эффектов. Результаты этого этапа комбинированной терапии оценивались после 4–недельного исследования по таким показателям эффективности, как число респондеров и редукция среднего суммарного балла по шкале Гамильтона.
           Как свидетельствуют полученные результаты, доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ к моменту завершения исследования при терапии больных юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с каждым из антипсихотиков варьировали в небольшом интервале. Так, эффективность по данным показателям сочетания антидепрессантов с зипрасидоном составила соответственно 53,3 и 68,1%; с амисульпридом  – 50,0 и 66,4%; с кветиапином – 48,3 и 64,3%; с оланзапином – 46,7 и 56,9%. Необходимо отметить, что различия по оцениваемым показателям во всех случаях не достигали уровня статистической достоверности, следовательно эффективность терапии каждым из данных антипсихотиков в сочетании с изученными антидепрессантами можно считать приблизительно равнозначной.
Оценивая в целом когорту больных, получавших комбинированную терапию антидепрессивными препаратами и атипичными антипсихотиками, следует отметить, что доля респондеров составляла здесь 49,6%, а степень редукции средних баллов по ШГ – 63,2%. Учитывая, что в данном случае речь идет о больных, оказавшихся резистентными или малочувствительными к монотерапии антидепрессантами, мы полагаем, что приведенные показатели эффективности можно считать достаточно высокими. Что касается оценки эффективности отдельных антидепрессантов в сочетании со всеми антипсихотиками, то наиболее высокий уровень терапевтического ответа сопровождал применение пароксетина (66,7 и 75,8% соответственно), далее в убывающем порядке следовали: флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин. Замыкал этот ряд миансерин (42,9 и 52,2% соответственно).
Оценка эффективности комбинированной терапии (антидепрессанты и традиционные нейролептики) больных с ЮЭД   Как показали вышеприведенные данные, комбинированная терапия больных с юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками также не обеспечила в течение 4–недельного курсового лечения купирование депрессивной симптоматики у всех больных: количество пациентов, не прореагировавших на терапию, или ответивших на нее лишь частично, составило 50,4% (60 человек из 119). Исходя из этого, в настоящем исследовании был предпринят второй этап комбинированной терапии, включающий замену атипичных антипсихотиков приемом традиционных нейролептиков (трифлуоперазина, флупентиксола, перфеназина, хлорпротиксена) в сочетании с теми же антидепрессантами.
При анализе общих итогов данного этапа комбинированной терапии получены следующие результаты: число респондеров по суммарным данным составило 46,7% (28 больных из 60), соответственно доля больных, недостаточно отреагировавших на лечение, превысила половину наблюдений – 53,3%. При этом эффективность терапии больных юношескими депрессиями комбинацией изученных антидепрессантов и четырех нейролептиков равнялась, в среднем, 46,7% по доле респондеров и 61,6% по степени редукции средних баллов. Уровень терапевтического ответа на комбинацию всех нейролептиков с СИОЗС статистически достоверно (р<0,05) превышал таковой при использовании прочих антидепрессантов (50,0 против 43,7%). Анализ результатов терапии больных каждым из нейролептиков в сочетании с оцениваемыми антидепрессантами показал, что наиболее эффективными как по числу респондеров (60,0%), так и по степени редукции среднего балла (64,3%) оказался трифлуоперазин. За этим нейролептиком, несколько отставая, следовали флупентиксол (53,3 и 62,9%) и перфеназин (40,0 и 61,51%). Наименее эффективным оказалось применение хлорпротиксена (33,3 и 56,3%, соответственно). Исследование также показало, что наиболее терапевтически эффективными сочетаниями разных антидепрессантов с каждым из нейролептиков, явились следующие 10 вариантов: пароксетин в сочетании с трифлуоперазином и перфеназином; флуоксетин с перфеназином и трифлуоперазином; циталопрам с флупентиксолом и хлорпротиксеном; сертралин с трифлуоперазином и флупентиксолом; флувоксамин с перфеназином и мапротилин с флупентиксолом.
Особенности побочных эффектов при монотерапии и комбинированных методах лечения больных с ЮЭД    Как было установлено в настоящем исследовании, структура, характер и частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при монотерапии больных с юношескими депрессиями отличались как выраженным разнообразием, так и определенной взаимосвязью с применявшимися антидепрессантами. В целом, побочные эффекты сопровождали терапию депрессий серотонинергическими антидепрессантами у 199 больных (60,5%), причем у 97 из них (29,5%) НЯ встречались в сочетании двух и более их видов. Чаще других нежелательных явлений отмечались: сухость во рту, тремор кистей рук, головная боль, излишняя седация, нарушения сна, астения, половая дисфункция, когнитивные нарушения, запоры или диарея, повышенное потоотделение, дизурия, тошнота или рвота, кожный зуд. Частота вышеперечисленных побочных эффектов по шкале UКU здесь варьировала от 3,0 до 5,8%. Остальные НЯ наблюдались реже, возникая с частотой от 0,6 до 2,1%. Что касается частоты возникновения побочных эффектов при терапии больных каждым из антидепрессантов, то последние по мере возрастания относительного числа больных с НЯ располагались в следующем порядке: циталопрам (53,8%, в том числе сочетанные НЯ – 23,1%), миансерин (56,1 и 19,5% соответственно), сертралин (57,5 и 20,0%), пароксетин (58,1 и 20,9%), флувоксамин (58,5 и 24,4%), флуоксетин (59,5 и 23,8%), мапротилин (62,5 и 22,5%) и амитриптилин (78,4 и 32,6%). Таким образом, изучение профиля и частоты возникновения побочных эффектов при монотерапии больных юношескими депрессиями показало, что наиболее безопасными антидепрессантами являются препараты группы СИОЗС и миансерин, а чаще всего НЯ наблюдались при терапии больных амитриптилином.
При комбинированной терапии больных антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками частота НЯ незначительно превышала уровень, характерный для монотерапии: в среднем – 63,9% при 26,9% сочетанных побочных эффектов. Чаще всего у больных отмечались: излишняя седация и сонливость, когнитивные нарушения, половая дисфункция, сухость во рту, запоры или диарея, тахикардия или аритмия, прибавка в весе, дизурия, бессонница, тревога, тремор кистей рук, головная боль, повышенное потоотделение и тошнота. Данные НЯ наблюдались с частотой от 3,4 до 10,9%. Прочие побочные эффекты наблюдались реже, возникая у 0,8  2,5% больных. При этом самый высокий уровень НЯ и сочетанных НЯ был отмечен при сочетании антидепрессантов с оланзапином (66,7 и 30,0% соответственно), самое низкое число НЯ (60,0%) наблюдалось при использовании зипрасидона. Прием кветиапина сопровождался НЯ у 65,5% больных, амисульприда – в 63,3% случаев. Отмена нейролептиков изза возникновения экстрапирамидных побочных эффектов, была предпринята только у двух пациентов.
Что касается анализа частоты и структуры побочных эффектов, возникающих при терапии больных с юношескими депрессиями тимолептиками в сочетании с традиционными нейролептиками, то здесь следует отметить, что полностью завершили 4–недельный курс этого второго этапа комбинированной терапии 49 из 60 пациентов (81,7%), т.е. преждевременная отмена терапии изза побочных эффектов потребовалась 11 больным (18,3%). Причем отмена терапии изза экстрапирамидных побочных эффектов была зарегистрирована у 5 пациентов. При использовании в схеме терапии сочетания антидепрессантов и нейролептиков общее число больных с побочными эффектами существенно возрастало, составляя 71,7% при наличии 43,3% сочетанных НЯ. В группе больных, получавших трифлуоперазин, количество НЯ составляло 66,7%. При терапии флупентиксолом и перфеназином – 73,3%. Применение хлорпротиксена сопровождалось максимальным числом НЯ (80,0% больных) и сочетанных НЯ – 53,3%.
Чаще всего больных беспокоили тремор кистей рук, сухость во рту, половая дисфункция, прибавка в весе, седация, когнитивные нарушения (от 5,0 до 6,7%). Далее с частотой 3,3% следовали такие НЯ, как ажитация и бессонница, астения или усталость, акатизия, атаксия, ортостатическая гипотензия, дизурия, кишечный дискомфорт и кожный аллергический зуд. Остальные НЯ сопутствовали терапии гораздо реже.
Завершая анализ результатов изучения эффективности и безопасности психофармакотерапии больных юношескими депрессиями следует отметить, что широкий разброс данных, свидетельствующих о суммарной эффективности каждого из антидепрессантов, как при монотерапии, так и в сочетании с препаратами иных групп, привел нас к необходимости изыскать дополнительные критерии для сравнения изучавшихся препаратов. Одним из таких интегральных критериев может служить метод ранжирования [Janknegt R. с соавт, 2003] с присвоением занятого места (с 1 по 8) по каждому из изученных показателей эффективности в соответствующих терапевтических группах с последующим суммированием занятых мест (рангов). Полученные ранговые оценки продемонстрировали, что наименьшее количество баллов набрали: пароксетин  (сумма рангов равна 28,9), флуоксетин (58,0) и циталопрам (59,6). Несколько уступали им в эффективности сертралин (77,6) и флувоксамин (90,2). Остальные 3 препарата, уступая по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: мапротилин (112,6), амитриптилин (129,6) и миансерин (144,5).
Таким образом, в порядке возрастания набранных баллов, а соответственно и занятых мест, изученные антидепрессанты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, мапротилин, амитриптилин и миансерин. Эти данные, наряду с результатами клинических наблюдений, могут быть использованы при построении адекватных терапевтических стратегий при курировании больных с юношескими депрессиями, а также послужить основой для разработки принципов лечения пациентов этой возрастной когорты.
Психотерапия и групповая психокоррекционная терапия больных с ЮЭД    Как показали исследования, проведенные в НЦПЗ РАМН в течение ряда лет [Хломов Д.Н. с соавт., 1988; Казьмина О.Ю. с соавт., 2002], и продолжающиеся в настоящее время, оптимальным для больных юношеского возраста, в том числе с эндогенными депрессиями является сочетание психофармакотерапии с групповой психокоррекционной терапией, направленной на тренинг социальных навыков, а также использование специально разработанных когнитивно – бихевиоральных подходов. При этом на стадии выхода изученных нами больных из активной фазы депрессии с последующим переводом их на амбулаторно–консультативное наблюдение, наиболее эффективным оказалось амбулаторное сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивно–бихевиоральной терапии [Beck A.T., 1976] для воздействия на резидуальные симптомы депрессии и в частности на когнитивный дефицит, а также специально разработанная для юношеского возраста программа тренинга социальных навыков, обеспечивающих качество их социальной реабилитации  [Казьмина О.Ю., Вильдавская Л.М., 1993; Казьмина О.Ю. и соавт., 1995, 1998, 2002].
Учитывая установленную при проведении настоящего исследования, определяющую роль семьи в компенсации и успешности процессов социальной реадаптации, а также качества жизни больных юношеского возраста, кроме указанных психотерапевтических подходов, эффективной также оказалась специально разработанная для юношеского возраста программа семейной психотерапии [Вильдавская Л.М., 1995]. Важнейшей ее задачей являлась помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формирование адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, помощь в овладении формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных.
В ряде случаев была показанной и индивидуальная психотерапия, целью которой было определение у больных зоны внутренних конфликтов и формирования конструктивных способов их разрешения, с учетом особенностей системы самооценки, "Яконцепции" пациента, коррекции его представлений о своих задачах и возможностях. Но преимущество всегда оставалось за групповой терапией, базирующейся на принципе взаимодействия и совместной деятельности. В процессе этой работы быстрее достигалось повышение уровня психической активности больных, сначала в контексте групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Одновременно вырабатывались конструктивные способы разрешения межличностных проблем, новые формы адекватного поведения и выражения своих чувств, т.е. расширялся диапазон средств и способов саморегуляции поведения больных, развивалась и смысловая структура их личности, изменялись и модели общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, а также идентификации себя с другими, больной юношеского возраста получал возможность установления реальных социальных связей и адекватного понимания нахождения своего места в обществе. Кроме того, разрабатывалась способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над своим  поведением.


В Ы В О Д Ы
1. На современном этапе развития психиатрии проблема своевременного распознавания и лечения эндогенных депрессивных состояний в юношеском возрасте в силу их широкого распространения, высокого суицидального риска и выраженной социальной дезадаптации является чрезвычайно актуальной и имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость в свете задач реабилитации и оздоровления молодого поколения.
2. Формирование юношеских эндогенных депрессий находится под мощным патогенетическим и патопластическим воздействием психобиологических особенностей юношеского возрастного периода, включая свойственные ему незрелость психических функций, характерные нарушения поведенческих и адаптационных реакций, а также выраженные психоэндокринные и соматические изменения, возникающие на данной стадии онтогенеза.
 2.1. Специфичный для юношеского онтогенетического периода психобиологический фон, выступая в совокупности и взаимодействии с рядом дополнительных патогенетических условий возникновения депрессий (генетическая предрасположенность, конституциональноличностные особенности, психогенные стрессовые воздействия), способствует преодолению индивидуальных защитных свойств организма и, будучи нозологически независимым, выступает как патогенетическая основа, определяющая формирование, возрастную специфичность феноменологической картины и динамики депрессивных состояний в юности.
2.2. Особые свойства юношеской фазы созревания оказывают значительное патопластическое влияние на особенности клинических проявлений, динамику и прогноз эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, определяя возрастную специфичность их феноменологии и психопатологической картины.
3. Общей особенностью психопатологической структуры юношеских эндогенных депрессий является выраженный полиморфизм клинической картины, дисгармоничное соотношение основных компонентов депрессивной триады, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, в совокупности определяющих атипичный характер картины депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии.
3.1. Характерным для депрессивной триады в юношеском возрасте является преобладание идеаторного компонента, проявляющегося картиной нарушения когнитивных функций различной качественной структуры (от легкой рассеянности внимания, трудностей сосредоточения и усвоения новых знаний до выраженных нарушений идеаторной деятельности и их деперсонализации с ощущением полной утраты умственных способностей).
3.2. Собственно тимический компонент депрессивной триады в юности атипичен и чаще всего представлен апато–адинамическим аффектом (37,2%), реже  дисфорическим (25,3%) и тревожным (22,2%) и, особенно редко, тоскливым (15,3%).
3.3. Моторный компонент депрессивной триады при юношеской депрессии проявляется картиной вялости, адинамии, анергии с ощущением физического и морального бессилия и сопровождающихся отсутствием осознания депрессивного генеза этих проявлений.
4.  Усиление до патологического уровня возрастных психологических особенностей и незрелость психических функций (отсутствие зрелой социальной позиции, юношеский максимализм, неадекватная оценка своих возможностей, слабость самоконтроля) предопределяет высокую суицидальную активность пациентов и крайне высокий суицидальный риск при депрессиях юношеского возраста, являясь одной из самых значимых их особенностей: доля пациентов с суицидальными мыслями составляла 68,1%, а число больных, совершивших суицидальные попытки, достигало 38,5%, что значительно превышает аналогичные показатели у больных с депрессиями зрелого возраста.
5. При типологической дифференциации юношеских эндогенных депрессий наиболее значимым оказалось их разделение в зависимости от участия в формировании клинической картины патологически видоизмененных пубертатных кризовых проявлений. С учетом всех особенностей специфической возрастной клинической феноменологии установлены пять синдромальных вариантов, предпочтительных для юношеской депрессии: с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные и психастеноподобные. Описанные кроме этого три варианта депрессий (деперсонализационные, сенесто–ипохондрические и, сопровождающиеся обсессивно–фобическими расстройствами) не являются сугубо специфичными для юношеского периода и могут встречаться также и в зрелом возрасте.
6. Эндогенные депрессии, манифестирующие в юношеском возрасте, нозологически неоднородны: у 34,9% больных они были диагностированы в рамках аффективного заболевания (МДП и циклотимия); у 65,1% больных депрессии манифестировали в рамках малопрогредиентной шизофрении: при вялотекущей форме (41,3%) и в картине затяжного атипичного пубертатного приступа (23,8%). Для каждой из нозологических групп установлены различия в клинических особенностях юношеских депрессий, условиях их формирования и динамики, и предпочтительности их типологических вариантов.
6.1. Аффективное заболевание в виде развернутых фаз маниакально–депрессивного психоза (10,3%) и более мягкой (циклотимической) формы болезни (24,6%) манифестировало в юношеском возрасте чаще всего депрессиями с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (36,3%), реже – дисморфофобическими депрессиями (15,3%) и с явлениями метафизической интоксикации (8,8%). Депрессивные состояния при аффективном заболевании отличала: простота аффекта и синдромальной картины, редкость и рудиментарность психопатологических расстройств другого уровня, относительно гармоничная депрессивная триада, отчетливые суточные колебания настроения и вегето–сосудистые расстройства.
6.2. Картину депрессивных состояний, манифестировавших в юношеском возрасте в рамках вялотекущей шизофрении, характеризовали полиморфизм структуры, наличие коморбидных расстройств, усложняющих собственно депрессивные проявления (обсессивнофобических, сенестоипохондрических, деперсонализационных, сверхценных), процессуальные нарушения мышления, в ряде случаев приближающиеся к рудиментарным идеаторным психическим автоматизмам. Преобладающими являлись депрессии, протекающие по типу юношеской астенической несостоятельности (33,9%), психастеноподобные (18,4%) и деперсонализационные (14,5%).
6.3. В картине атипичного протрагированного пубертатного приступа 59,0% всех наблюдений составляли депрессии с преобладанием патологически видоизмененных специфических пубертатных проявлений: дисморфофобические, метафизические, гебоидные и с картиной юношеской астенической несостоятельности. При этом психопатологическая симптоматика приступа ограничивалась однобокоутрированными, гротескно–измененными, доходящими до субпсихотического уровня расстройствами, свойственными пубертатному кризу, а дебют депрессий и наиболее выраженные клинические показатели их динамики совпадали с границами юношеского возраста.
7. Закономерности динамики, проявлений и исходов юношеских эндогенных депрессий тесно взаимосвязаны с их нозологической принадлежностью.
7.1. Депрессии, манифестировавшие в юношеском возрасте в рамках аффективного заболевания, характеризуются, в основном, благоприятным исходом: все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь в 8,0% наблюдений. По мере редукции депрессивных состояний, симптоматика, феноменологически близкая к процессуальным негативным расстройствам в виде волевого и эмоционального снижения, полностью редуцировалась; при этом изменений структуры личности не выявлялось. У 46,8% человек депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста. У 53,2% больных аффективные фазные состояния возникали повторно и в зрелом возрасте, в том числе у 42,4% из них отмечались лишь депрессивные фазы (монополярный тип течения), у остальных 57,6% больных имели место как депрессивные, так и маниакальные состояния (биполярный тип течения).
7.2. При юношеских депрессиях, развивающиеся в картине вялотекущей шизофрении, течение заболевания было различным. Только в 31,5% случаев имело место сохранение непрерывного вялого течения с продолжающимся усложнением продуктивных расстройств до уровня неврозоподобных и психопатоподобных регистров, при неуклонном нарастании дефицитарных изменений по типу "фершробен" и снижении работоспособности. Напротив, в 68,5% случаев, по миновании юношеского возраста в картине заболевания оставались лишь циклотимоподобные расстройства, проявления которых с возрастом становились все менее отчетливыми, теряли специфическую пубертатную окраску, постепенно приближаясь к картине апатоадинамических и анергических депрессий. Негативные расстройства здесь ограничивались явлениями астенической аутизации с парциальным психическим ювенилизмом.
7.3. Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках затяжного атипичного пубертатного приступа, характеризовались относительно благоприятным исходом: имела место постепенная компенсация патологического состояния с последующей редукцией продуктивных расстройств к 25–28 годам и заметной стабилизацией процесса; уровень негативных изменений в большинстве случаев ограничивался углублением преморбидного склада личности (35,8%) или явлениями нажитой шизоидизации (35,2%). Признаки эмоциональноволевого обеднения наблюдались лишь в 23,7% случаев. У 91,3% больных с годами возрастала степень социальной и трудовой адаптации.
8. Данные экспериментального патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования больных, проведенных в динамике, правомерно рассматривать как дополнительные патогенетические показатели, подтверждающие адекватность проведенной клинической, нозологической и прогностической дифференциации ЮЭД.
9. Применение восьми антидепрессантов различных фармакологических групп (флувоксамин, сертралин,  флуоксетин, циталопрам, пароксетин, амитриптилин, мапротилин, миансерин) как в условиях монотерапии, так и при их сочетании с атипичными антипсихотиками (кветиапин, оланзапин, зипрасидон, амисульприд) и традиционными нейролептиками (трифлуоперазин, флупентиксол, перфеназин, хлорпротиксен) выявило определенные различия в эффективности и безопасности каждого из препаратов и их комбинаций, что позволило разработать основные принципы терапии эндогенных юношеских депрессий, тесно взаимосвязанные с их клиникопсихопатологическими особенностями.
9.1. Применение серотонинергических антидепрессантов у больных с эндогенными юношескими депрессиями обеспечивает уровень терапевтического ответа в среднем у 70,2% больных (с варьированием результата от 61,0 до 79,1%), а три и полициклических антидепрессантов (мапротилина, амитриптилина и миансерина) – в 53,2% (от 48,8% до 57,5%). По убывающей интегративной оценке эффективности монотерапии антидепрессантами изученные препараты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин,  флувоксамин, мапротилин, амитриптилин, миансерин.
9.2. Использование сочетанной терапии антидепрессантами и атипичными антипсихотиками у больных, не ответивших положительно на предшествующую монотерапию антидепрессантами, показало следующие результаты: метод комбинации с зипрасидоном обеспечил терапевтический ответ в 53,3% случаев, с амисульпридом – в 50,0%, с кветиапином – в 48,3% и с оланзапином – в 46,7%.
9.3. Назчение тех же антидепрессантов в сочетании с традиционными нейролептиками больным, не отреагировавших ранее на сочетанную терапию тимолептиками и атипичными антипсихотиками, позволило улучшить показатели эффективности терапии: при применении трифлуоперазина  до 60,0%, флупентиксола – до 53,3%, перфеназина – до 40,0%, хлорпротиксена – до 33,3%.
10. Оптимизация методов лечения юношеских эндогенных депрессий при стабилизации состояния больных достигается при комплексном применении психофармакотерапии и адекватных психотерапевтических мероприятий. Среди них как наиболее целесообразный показал себя метод сочетанного использования психофармакотерапии и когнитивнобихевиоральной терапии с воздействием на резидуальные симптомы депрессии с последующим присоединением групповой психокоррекционной терапии, направленной на  восстановление временно нарушенных социальных навыков, обеспечение учебнотрудовой реадаптации больных, повышение их комплайентности (в комплексе с семейной психотерапией) в отношении медицинских мер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.    Своевременная диагностика депрессивных состояний в юношеском возрасте существенно затруднена в связи с их выраженной атипией, трудностями дифференциации с картиной утрированного пубертатного криза, что требует учета при работе специалистов служб психического  здоровья с данным контингентом больных.
2.    Осуществление научно обоснованной диагностики ЮЭД должно основываться не только на установлении формального диагноза болезни в соответствии с критериями МКБ10, но также и на комплексной оценке клиникопсихопатологической структуры аффективного состояния с учетом синдромальной и нозологической принадлежности депрессии, наличия сопутствующих соматических заболеваний, степени выраженности симптоматики, а также характеристик инициального этапа болезни, генетической предрасположенности и особенностей преморбидного периода.
3.    Основными задачами лечения юношеских депрессий, помимо редукции депрессивной симптоматики с последующим ее полным купированием, является восстановление социальных, учебных и трудовых функций больного до максимально возможного уровня и сведение к минимуму риска нового обострения и повторного приступа болезни.
4.    Основу обеспечения эффективной терапии юношеских эндогенных депрессий составляют: ранняя диагностика, своевременная госпитализация больного, обусловленная выраженностью депрессивного аффекта, наличием суицидального риска и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также строгое соблюдение терапевтических предписаний.
5.    Особо значимым для успешного курирования ЮЭД является разработка индивидуального плана терапевтического вмешательства, а также обеспечение высокого уровня комплаентности на основе установления доверительных отношений между врачом и пациентом, способствующим соблюдению режима терапии и сохранению приемлемого  качества жизни больных.
6.    При построении индивидуального терапевтического плана, подразумевающего как выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов, так и использование адекватных терапевтических схем, необходимо учитывать характер доминирующего в клинической картине депрессивных состояний аффекта, типологическую и нозологическую принадлежность депрессии, особенности динамики заболевания, связанные с психобиологическими характеристиками юношеского периода.
7.    При выборе психотропных средств необходимо учитывать доказанное в многочисленных исследованиях положение, что рутинные трициклические антидепрессанты малоэффективны при лечении ЮЭД и их применение связано с большим, чем у больных зрелого возраста, риском развития побочных эффектов. Препаратами выбора в данном случае являются серотонинергические антидепрессанты.
8.    Ввиду наличия в картине юношеских депрессий сверхценных образований, когнитивных и поведенческих (психопатоподобных) расстройств является целесообразным сочетанное применение антидепрессантов с небольшими дозами нейролептиков типа стелазина, этаперазина, сонапакса и неулептила, а также  современных атипичных антипсихотиков (кветиапин, амисульпирид, оланзапин, зипрасидон и др.).
9.    Обязательным условием курирования больных с юношескими депрессиями является проведение более длительной, чем у больных зрелого возраста,  поддерживающей и профилактической терапии, что обусловлено высокой частотой рецидивирования депрессий в пределах юношеского возрастного периода и затяжным характером их течения.
10.    При лечении  больных с юношескими депрессиями особую значимость имеет комплексный подход, включающий, помимо психофармакотерапии, психокоррекционные мероприятия (когнитивно–бихевиоральная, групповая и семейная психотерапия).


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

        Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1.    Олейчик И.В. Синдром юношеской астенической несостоятельности // Журн. неврол. и психиатр.  им. С.С.Корсакова – 1998, № 2. – С. 1319.
2.    Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические корреляты когнитивной дисфункции у больных юношеской депрессией с картиной астенической несостоятельности // Журн. неврол. и психиатр.  им. С.С.Корсакова  1998. № 2. С. 2025.
3.    Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Олейчик И.В. Хананашвили М.М. Особенности клинического действия паксила при лечении эндогенных депрессий // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова – 1998.  № 6. С. 2631.
4.    Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические механизмы нарушения  распознавания эмоций при эндогенной депрессии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова  2000.  № 1. – С. 3843.
5.    Казьмина О.Ю., Владимирова Т.В., Олейчик И.В., Цуцульковская М.Я и др. Место группового психокоррекционного метода в  комплексной психофармако и психотерапии юношеских эндогенных депрессивных расстройств // Журн. неврол. психиатр. им. С.С.Корсакова – 2000, № 2. – С. 2730.
6.    Казьмина О.Ю., Олейчик И.В., Зезюля Т.Н., Крылова Е.С. Когнитивно–бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова – 2002.  № 9. – С. 2225.
7.    Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик  И.В., Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик  юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии // «Психиатрия». – 2003, № 5.  С. 21 – 28.
8.    Мосолов С.Н., Вертоградова О.П., Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Олейчик И.В., Морозова М.А., Костюкова Е.Г. Профилактическая эффективность тианептина при реккурентной депрессии с частыми обострениями // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова  2004.  № 9. – С. 3238.
9.    Мелешко Т.К., Критская В.П., Олейчик И.В., Копейко Г.И. Патопсихологические особенности больных с эндогенными депрессиями юношеского возраста и их значение для нозологической дифференциации // «Психиатрия» 2007, № 6. – С. 17–25.
10.    Абрамова Л.И., Иванец Н.Н., Андреев Б.В., Кинкулькина М.А., Олейчик И.В., Макерова Е.А. Терапевтическая эффективность и переносимость ципралекса (эсциталопрама) при тяжелых эндогенных депрессиях (мультицентровое исследование) //«Психиатрия», 2007, № 1. – С. 40–51.
11.    Копейко Г.И., Олейчик И.В. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий //  Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова   2007, № 3. – С. 417.
12.    Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Крылова Е.С., Олейчик И.В., Деменева А.А., Дикая Т.И. Церебролизин как средство оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий // «Психиатрия», 2008. – № 4–6. – С. 70–83.
13.    Олейчик И.В. Юношеские эндогенные депрессии (современное состояние проблемы) // «Психиатрия», 2010, =№ 5, С. 5669.
14.    Олейчик И.В., Копейко Г.И. Эффективность и безопасность монотерапии антидепрессантами эндогенных юношеских депрессий // Росс. псих. журн., 2011, №1,  С. 62–68.
15.    Олейчик И.В. Психопатология, типология и нозологическая оценка юношеских эндогенных депрессий (клиникокатамнестическое исследование) // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова   2011,  № 2,  С. 1018.


        В периодической   печати,  материалах   научных               конференций   и   конгрессов

16.    Абрамова Л.И., Пантелеева Г.П., Олейчик  И.В. Ципрамил в лечении эндогенных депрессий // Журнал Соц. и Кл. психиатрии, 1999, № 4 – С. 7379.
17.    Олейчик И.В., Артюх В.В. Новые подходы к лечению юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств // Матер. Всеросс. науч.  конф. "Актуальные проблемы пограничной   психиатрии". – СПб, 1998. – С. 132134.
18.    Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Олейчик  И.В. Малопрогредиентная форма шизофрении с течением в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (под ред. А.Б. Смулевича). – М.,  1999. – С. 362365.
19.    Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Казьмина О.Ю. и др. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение) // Пособие для врачей. – М., 2000. – 32 с.
20.    Oleichik I. V.,  Mikhailova E.S., Davidov D.V. Deviated hemisphiric asymmetry of facial emotion recognition in depressed patients: ERP study // Abstract of the 10th European Congress of Clinical Neurophysiology. France, Lyon, 2000. Clinical Neurophysiology. Vol.111 (S.1). – Р.155.
21.    Максимова М.Ю., Олейчик И.В., Чемекова Е.Б. Оценка преморбидных особенностей больных юношескими депрессиями  и их диагностическое значение // Клиническая психология / Материалы 1–й Междунар. конф. памяти Б.В. Зейгарник. – М., Центр СМИ МГУ, 2001. – С.  161164.
22.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. Новые концепции и перспективы в терапии юношеских эндогенных депрессий // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. – М., 2001. – С. 251252.
23.     Владимирова Т.В., Олейчик И.В. Место антидепрессантов нового поколения в терапии юношеских эндогенных депрессий // Аффективные и шизоаффективные психозы / Мат. науч.практ. конф. с междунар. участием, – М., 1998. – С. 340346.
24.    Олейчик И.В. Особенности клиники и терапии юношеских депрессий с обсессивно–компульсивными расстройствами. // В кн.: Тревога и обсессии (под ред. А.Б. Смулевича). – М., 1998. – С. 346347.
25.    Максимова М.Ю., Олейчик И.В Форпост–симптомы в преморбиде больных юношескими  депрессиями и их диагностическое значение // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. – М., 2001. – С. 40–42.
26.    Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Каледа В.Г., Копейко Г.И., Изнак А.Ф., Коляскина Г.И., Корсакова Н.К., Мельниченко Г.А. О необходимости специальных подходов к психофармакотерапии эндогенных расстройств юношеского возраста // Материалы IX Росс. нац. конг. «Человек и лекарство». – М.,  2002. – С. 491.
27.    Oleichik I.V., Vladimirova T.V., Artioukh V.V. Age Specificity in the Psychopharmacotherapy of Endogenous Depressions in Adolescency // 19 Europ. Psychiatry. Stoсkholm, Sweden. – 2002, Vol.1, № 2. – Р. 97.
28.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Терапия эндогенных депрессий юношеского возраста // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002, т. 4, № 4. – С. 150153.
29.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Антидепрессанты группы СИОЗС в терапии эндогенных депрессий юношеского возраста // В сб.: Мат. конф. "Современные аспекты клиники и терапии эндог. псих. расстройств". – СПб, 2003. – С. 125–127.
30.    Казьмина О.Ю., Крылова Е.С., Олейчик И.В. Клиникопсихологические аспекты юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»  // Сб. Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). – Томск,  2003. – С. 150157.
31.    Олейчик И.В., Этингоф А.М. К вопросу о типологии юношеских депрессий с дисморфофобическим симптомокомплексом // Материалы конф. «Аффективные и шизоаффективные растройства», М., 2003. – С. 199.
32.    Олейчик И.В., Артюх В.В. Клиническое действие циталопрама при юношеских депрессиях // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003, № 5. – С. 209–211.
33.    Олейчик И.В., Артюх В.В. Эффективность  и переносимость золофта (сертралина) при лечении юношеских депрессий //  Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004,  № 1. – С. 16–19.
34.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Применение золофта для лечения юношеских депрессий с преобладанием обсессивно–фобических расстройств // Мат. XI Росс. Нац. Конг. «Человек и лекарство». – М., 2004. – С. 279.
35.    Олейчик И.В., Артюх В.В. Клинические аспекты применения золофта при юношеских депрессиях // Вопросы псих. здоровья детей и подростков (научно–практ. журн. психиатрии, психотер. и смежн. дисц.). – М., 2004, (4). – С. 5059.
36.    Олейчик И.В. Пубертатная динамика психопатии в форме аффективных фазовых состояний // Мат. Всероссийской научнопрактической конф. «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». СанктПетербург, 2005. – С. 6667.
37.    Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Юношеские депрессии: клиникопсихопатологические  и терапевтические аспекты // Материалы XIV съезда психиатров России, М., 2005. – С. 293.
38.    Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Артюх В.В., Казьмина О.Ю. Юношеские депрессии: психопатология, типология, нозология, лечение // «Психиатр»  2005,  № 5. – С. 1727.
39.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А.  Опыт применения антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении депрессий юношеского возраста // Матер. межрегиональной научно – практической конф. «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств», Иркутск, 2005. – С. 223 – 226.
40.     Олейчик И.В., Щелокова О.А. Типологическая дифференциация юношеских эндогенных депрессий с обсессивнофобическими расстройствами // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии / Матер. науч.практ. конф. ЮФО. – РостовнаДону, 2006. – С. 213216.
41.    Олейчик И.В. Клинический патоморфоз юношеских депрессий, обусловленный влиянием современных социальных преобразований // IIй национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием "Социальные преобразования и психическое здоровье". – М., 2006. – С. 151152.
42.    Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. Особенности применения антидепрессантов из группы СИОЗС у больных депрессиями юношеского возраста // III междун. конгресс «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социальнопсихологического здоровья». Сб. материалов конгресса, Казань, 2006. – С. 388.
43.    Oleichik I.V., Kopeyko G.I. Pubertal psychobiological processes as pathoplastic and pathogenetic factors of adolescent depressions // Materials 15th World Congress WADP. Russia, St Petersburg, 2007. – Р.42.
44.    Олейчик И.В., Копейко Г.И. Эффективность и безопасность применения кветиапина в качестве монотерапии эндогенных юношеских депрессий // Матер. конф. "Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗР РФ" СанктПетербург, 2008, стр.149150.
45.    Олейчик И.В. Эндогенные депрессии в юношеском возрасте (психопатологические особенности, типологическая дифференциация, нозологическая оценка, вопросы терапии) // Научно–практ. мед. журнал Доктор.ру (неврология, психиатрия), 2008, № 4, с. 64–68.
46.    Олейчик И.В. Особенности психопатологии эндогенных юношеских депрессий и некоторые закономерности монотерапии антидепрессантами этого контингента больных // Матер. научнопрактической конф. «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социальнодемографический, превентивный аспекты», БарнаулТомск, 2009 – с.178–179.
47.     Олейчик И.В. Особенности психопатологии и лечения юношеских депрессий непсихотического уровня при шизотипическом расстройстве // Мат. 2го Конгресса Ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Сотрудничество в целях психического здоровья» М., 2009, стр. 114.
48.    Олейчик И.В. К вопросу о целесообразности использования комбинированной психофармакотерапии при лечении эндогенных депрессий // Материалы XV съезда психиатров России, Москва, 2010, стр. 196197.