Павлова Любовь Константиновна
«Ипохондрические ремиссии при шизофрении (клиника, типологическая дифференциация, терапия)» 14.00.18 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел. 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 22 июня 2009 года
Дата размещения на сайте НЦПЗ РАМН – 18 мая 2009 года
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научном центре психического здоровья РАМН»
На правах рукописи
Павлова Любовь Константиновна
(клиника, типологическая дифференциация, терапия)
14.00.18 – «Психиатрия»
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Дубницкая Этери Брониславовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович
доктор медицинских наук, профессор Гурович Исаак Яковлевич
Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита состоится «22» июня 2009 г. в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Учреждении Российской академии медицинских
наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Учреждения Российской академии медицинских
наук «Научный центр психического здоровья РАМН».
Автореферат разослан «21» мая 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность проблемы. Данные о редкости ипохондрических ремиссий при шизофрении, доля которых колеблется в пределах от 0,9 до 10,1% от их общего числа (Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Зеневич Г.В., 1964; Жариков Н.М., 1960; Мелехов Д.Е., 1963; Свердлов Л.С., 1986; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004; Смулевич А.Б. и соавт., 2007), не противоречат представлению о необходимости дальнейшего изучения таких состояний. Именно для контингента больных с ипохондрическими ремиссиями характерна необоснованно высокая обращаемость за специализированной помощью, что влечет за собой нецелевое использование ресурсов здравоохранения: только прямые экономические затраты на обслуживание таких больных в 7,5 раз превышают среднестатистические показатели (Васильева Е.А., 2006). Уже эпидемиологические расчеты и данные социальной психиатрии свидетельствуют об актуальности исследования ипохондрических ремиссий.
Необходимость клинического изучения таких состояний вытекает, во-первых, из положения ипохондрических ремиссий в существующих систематиках: место этого типа меняется в зависимости от принципа, на котором базируется классификация. При дифференциации на основе соотношения остаточной позитивной симптоматики и негативных расстройств ипохондрические ремиссии относятся к ряду неполных с соучастием позитивных расстройств (Смулевич А.Б. и соавт., 2007). В систематике, подчиненной иерархическому принципу, такие ремиссии размещаются на одной из нижних ступеней условной «лестницы» как состояния с максимально выраженной деформацией личности (Коцюбинский А.П. и соавт., 2004).
Другим аргументом, подтверждающим важность дальнейшего исследования ипохондрических ремиссий, является противоречивость данных, полученных в работах, непосредственно посвященных анализу клинических особенностей таких состояний. Если одни авторы сближают этот тип с астеническими ремиссиями (Мелехов Д.Е., 1960; Балашова Л.Н., 1960; Трекина Т.А., 1962), то другие рассматривают их в пределах ремиссий противоположного – стенического – полюса (Нефедьев О.П., 1983). Ипохондрические ремиссии объединяются также с тимопатическими и псевдопсихопатическими (психопатоподобными) (Свердлов Л.С., 1986; Середенко Я.М., 1991). Те же противоречия отражает и психопатологическая квалификация таких состояний, в структуре которых в качестве облигатного признака выделяется либо соматопсихическая («циклосомическая ипохондрия» – Зелева М.С., 1962, «ипохондрия здоровья» –Нефедьев О.П., 1983, «ригидная ипохондрия» – Смулевич А.Б., 1987), либо аутопсихическая («психическая», «моральная ипохондрия» – Попова А.Н., 1967; Воробьев В.Ю., 1972; Васильева Е.А., 2006 ) составляющая.
Недостаточно изучены также зависимости, позволяющие определить предикторы прогноза ипохондрических ремиссий и подходы к терапии и реабилитации этого контингента больных.
Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение психопатологической структуры ипохондрических ремиссий, их типологическую дифференциацию, определение прогностического значения, поиск признаков, определяющих предрасположенность к становлению ремиссии определенного типа, разработку новых подходов к терапии и реабилитации.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, типологии, патопсихологических соотношений, прогностического значения, терапии. Соответственно в работе решались следующие задачи:
– психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении;
– типологическая дифференциация изученных состояний;
– определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий;
– анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки;
– разработка лечебных и реабилитационных программ для изученного контингента.
Научная новизна. Впервые представлена типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий с выделением двух типов: I – с явлениями диспсихофобии, II – моральной ипохондрии. В качестве информативного оценочного критерия, позволяющего внести значимые уточнения в типологическую дифференциацию ремиссий, впервые введена характеристика уровня организации личности. С учётом этого параметра выделены следующие соотношения: при ремиссиях с явлениями диспсихофобии вследствие отчуждения «психотического Я» и реализации феномена осознания болезни формируется невротический уровень организации личности. Ремиссиям с явлениями моральной ипохондрии соответствует дефицитарный уровень организации личности, сопряженный с деформацией самосознания «Я». Предложенная модель обеспечивает не только надежную психопатологическую и прогностическую оценку ремиссий, но и решение задач, связанных с определением потребности в терапии, ее объема и предикцией комплаентности. Установлены зависимости между типологической принадлежностью ипохондрических ремиссий и складом преморбидной личности. Определены патопсихологические корреляты выделенных типов ипохондрических ремиссий.
Практическая значимость. Полученные результаты способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации ипохондрических ремиссий при шизофрении, определению прогноза состояния и выбора стратегий адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационных методик, позволяющих оптимизировать лечебный процесс.
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, а также в практику ПБ № 1 им. Н.А. Алексеева, ПБ № 15, ПНД № 2 г. Москвы, ПНД № 5 г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ипохондрические ремиссии при шизофрении психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: I – с явлениями диспсихофобии (формируется по мере отчуждения проявлений острого психоза), II – с явлениями моральной ипохондрии (формируется по мере усугубления аутопсихического отчуждения).
2. Становление ремиссий I типа предваряет серия острых бредовых психозов, ремиссии II типа предпочтительны для «одноприступной» шизофрении.
3. Типологическая характеристика ипохондрических ремиссий отражает стереотип развития шизофрении: I тип – продолжающееся вялое течение, II тип – «затухание» активности эндогенного процесса.
4. Типология ипохондрических ремиссий соотносится с поражением психической деятельности на разных уровнях организации (дезорганизации) личности: I типу соответствует невротический (псевдоневротический), II типу – дефицитарный уровень.
Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН памяти А.В. Снежневского (Москва, май 2008 г.). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста (основной текст 137, указатель литературы 29) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации, клинике и течению шизофрении у больных с ипохондрическими ремиссиями, а также терапии изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 321 наименования (из них отечественных 156, иностранных 165). Приведено 5 таблиц, 7 рисунков и 2 клинических наблюдения.
Материал и методы. Исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Материал исследования составили 50 больных шизофренией в состоянии ипохондрической ремиссии (39 мужчин и 11 женщин в возрасте от 25 до 60 лет; средний возраст 39,8±10,9 лет), из которых 37 пациентов (27 мужчин, 10 женщин; средний возраст 40,2±11,3 лет) отобраны в 16-ти из 22-х московских психоневрологических диспансерах (ПНД № 1, № 2, № 4, № 5, № 8, № 10, № 11, № 12, № 13, № 14, № 16, № 17, № 18, № 20, № 21, № 23). Еще 13 пациентов (12 мужчин и 1 женщина, средний возраст 38,4±9,4 лет) выявлены путем невыборочного анализа данных всей хранящейся в архиве НЦПЗ РАМН медицинской документации на пациентов, обратившихся в течение 24 мес. (январь 1997 – декабрь 1998 г.), т.е. за 10 лет до проведения настоящего исследования, в поликлинический отдел Центра и впоследствии обследованы лично.
Критерии включения:
1. Верифицированный диагноз «Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, неполная ремиссия» (F20.01-F20.04 по МКБ-10) или «Транзиторный психоз», включая острый приступ психотической тревоги с картиной экзистенциального криза (F23.1 по МКБ-10).
2. Соответствие состояния больного на момент обследования картине ипохондрической ремиссии.
3. Длительность ремиссии ≥ 12 мес.
4. Возраст 25 – 65 лет.
Критерии исключения: признаки органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации.
По диагностическим рубрикам МКБ-10 пациенты распределялись следующим образом: параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, полная/ неполная ремиссия (F20.01-F20.04) – 37 наблюдений (74% пациентов), ремиссии после транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза 13 наблюдений (26% пациентов).
Предпринятая в работе попытка оценить у больных выделенных типов ремиссий выраженность когнитивного и эмоционального дефицита, а также различий в нарушении осознании болезни осуществлена с привлечением патопсихологического метода, включая батарею психометрических тестов (74% больных обследованы клиническим психологом – м.н.с. Я.В. Морозовой).
При формализованной оценке ответа на проводимое лечение использовались психометрические инструменты: «Шкала оценки позитивных и негативных симптомов» (PANSS) и «Шкала социально ориентированного и социального функционирования» (PSP). Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США), SPSS 12.0 и Excel для Windows XP.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое изучение ипохондрических ремиссий при шизофрении, подтверждающее предположение об их гетерогенности, позволило представить типологию изученных состояний. В соответствии с психопатологическими характеристиками изученные состояния дифференцируются на два типа: I – с явлениями диспсихофобии и II – с явлениями моральной ипохондрии.
Ипохондрические ремиссии с явлениями диспсихофобии (Ануфриев А.К., 1990; Taylor A.J.W., 1975) (I тип) – 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин; средний возраст 45,8±10,4 лет) – формируются, как правило, после серии психотических приступов в различные периоды цикла «приступ-ремиссия» (в период обратного развития очередного приступа, становления ремиссии, по прошествии нескольких лет после последнего приступа).
Во всех случаях, отнесенных к этому типу, наступает резкий сдвиг в структуре психопатологических расстройств, реализующийся феноменом осознания болезненности психотических проявлений. Этим термином в настоящем исследовании обозначается отчуждение манифестировавших в рамках психоза галлюцинаторно-параноидных симптомокомплексов c восприятием их как патологических, инородных по отношению к процессам естественной психической жизни. В части случаев (9 наблюдений) такое осознание наступает внезапно и сходно с выделенным E. Kretschmer (1922) феноменом озарения («Einfall»), но в большинстве (15 наблюдений) состояние проходит этап «двойной бухгалтерии»: с одной стороны, пациенты замечают преследование, ощущают как прохожие читают их мысли, с другой – понимают, что всё это им только кажется и является симптомом болезни. При этом отчуждение психотических расстройств не сопровождается ощущением абсолютного избавления от психической болезни. На первый план выступает фобическая тревога, сопряженная с ожиданием угрожающего психическому здоровью обострения и стремление избежать повторного приступа с помощью постоянного контроля над психическим функционированием.
Феномен осознания болезненности психотических проявлений свидетельствует о манифестации расстройств круга тревожной (невротической) ипохондрии. К облигатным характеристикам этих психопатологических образований относится ипохондрическая фиксация на симптомах психоза, определяющих как картину предшествующих приступов, так и периодически повторяющихся транзиторных субпсихотических вспышек, прерывающих актуальную ремиссию.
В ряду ипохондрических симптомокомплексов, коморбидных феномену осознания болезненности психотических проявлений, в качестве центрального, базисного признака выделена диспсихофобия – страх рецидива, повторения психической катастрофы.
Картина ипохондрических проявлений определяется тревожными опасениями обострения галлюцинаторно-бредовых расстройств с постоянным самонаблюдением («мониторинг психическое состояние на предмет появления тревожащих признаков» – Wilken J.P., 1996). В представлении пациентов такой контроль необходим, чтобы своевременно отразить внезапную «атаку» симптомов, способных нарушить душевное равновесие.
Опасения утраты психического здоровья, изначально сопровождающие явления диспсихофобии, в процессе динамики расширяются путем присоединения избегающего ипохондрического поведения. Этот признак выделяется в ряде исследований в качестве характерного для небредовой ипохондрии (Фильц А.О., 1992; Смулевич А.Б., 1996; Barsky A.J. et al., 1991). На первом плане – стремление уклониться от событий обыденной жизни и видов деятельности (включая профессиональную), которые в представлении больных могли бы спровоцировать обострение психоза.
По мере дальнейшей динамики в структуре ипохондрической ремиссии все более отчетливо выступают явления ригидной ипохондрии (Смулевич А.Б. и соавт., 1979) с компромиссным приспособлением к нарушенному укладу жизни, подчиненному теперь жёсткой регламентации, не допускающей отклонений от заданного болезнью стереотипа, что сопровождается чрезмерной приверженностью к терапии (боязнь отмены лечения даже по прошествии десятка лет со времени последнего психотического эпизода). Динамика ипохондрической ремиссии реализуется также «висцерализацией тревожных опасений» (Vié J., 1939) (фиксация на функционировании отдельных органов или сомато-вегетативных систем, деятельность которых воспринимаются «сквозь призму» обострения психоза).
В рамках изученных состояний выявляются обострения в форме эпизодических вспышек, отнюдь не означающие, что ремиссия прервана очередным психотическим приступом. Картина таких экзацербаций (их длительность не превышает 1-3 сут) в части случаев исчерпывается обсессивно–ипохондрическими эпизодами, в рамках которых генерализуются анксиозные расстройства, нарастает интенсивность диспсихофобии. Характерны внезапно всплывающие в сознании овладевающие представления, которые отчасти воспроизводят симптомы перенесенного в прошлом бреда значения и тем самым усугубляют тревогу. В другой части наблюдений подобные транзиторные обострения («параноидные панические атаки» – Bermanzohn P.C. et al., 1999; Galynker I. et al., 1996) чередуются с абортивными психотическими вспышками («транзиторные психозы шизофренического спектра» по И.И. Сергееву и А.В. Петраковой, 2004), включающими симптоматику, в редуцированном виде дублирующую проявления манифестного психоза (обманы восприятия, идеи отношения, преследования, воздействия, отдельные феномены инсценировки). Последние сопоставимы с галлюцинаторными обсессиями (Суханов С.А., 1904; Скляр Н.И., 1909; Озерецковский Д.С., 1926; Séglas M., 1892), рассматриваемыми в тесной связи с эмотивной (кататимно заряженной) навязчивой идеей.
Таким образом, при становлении ремиссий, дебютирующих феноменом осознания болезненности психотических проявлений, происходит замещение бредовых расстройств острого периода ипохондрическими. В клиническом смысле речь идет о продолжающемся вялом течении заболевания. К показателям неполной стабилизации процесса относятся не только периодически повторяющиеся транзиторные субпсихотические экзацербации, но и потребность в постоянном приеме психотропных средств. Перерыв в поддерживающей терапии ведет в этих случаях к обострениям соматизированных ипохондрических и тревожно-фобических расстройств.
Ипохондрические ремиссии с явлениями моральной ипохондрии (Воробьев В.Ю., 1972; Falret J., 1866) (II тип)– 26 больных (24 мужчин и 2 женщины, средний возраст 34,1±7,8) формируются предпочтительно при «одноприступной» шизофрении, что происходит в большинстве случаев в процессе редукции психоза или сразу по его окончании, реже – в период становления ремиссии.
Определяющие клиническую картину этого типа ремиссий явления моральной ипохондрии с деформацией самосознания «Я» (Jaspers K., 1923) и обостренным восприятием болезни, реализуются различными путями. У трети больных (30,8%), перенесших острый параноидный психоз или приступ с картиной острой парафрении (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Тиганов А.С., 1999), становление эутимического аффекта сопровождается «разрывом изначально неделимого континуума восприятия» [Ladee G.A., 1966]. У половины пациентов расстройства самосознания впервые проявляются в рамках острого транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза (Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007; Романов Д.В., 2008). У остальных 19,2% больных расстройства самосознания формируются в ремиссиях «одноприступной» шизофрении, протекающей на всем протяжении с деперсонализационными расстройствами.
Нарушение осознания целостности и тождества «Я», стирание границ «Я» – окружающий мир (Воробьев В.Ю., 1972; Снежневский А.В., 1983; Jaspers K., 1923) с отчуждением высших психических функций означает становление ремиссии по типу моральной ипохондрии. В дальнейшем в сознании больного доминируют чуждые прежнему опыту представления о том, что разразилась катастрофа, навсегда разрушившая его душевную жизнь. Рефлексивное самонаблюдение с утрированным недовольством собственным психическим изъяном определяет характер целостного осознания собственной болезни. Жалобы больных, казалось бы, отражающие патологически заостренное осознание болезни, представляют собой, как это отмечалось ещё K. Haug (1939), констатацию расстройств изменений, которые в действительности уже произошли. При этом реализуется переход болезни на уровень нажитых патохарактерологических расстройств, что клинически выражается психопатизацией личности, отражающей ее дефицитарность. Следствием острого периода болезни в представлении больного становится собственная ущербность, неспособность к полноценной деятельности.
Соответственно картина ремиссии определяется сверхценным ипохондрическим комплексом («моральная ипохондрия» по J. Falret, 1866) с настойчивым, достигающим степени одержимости, стремлением восстановить прежние психические функции, во что бы то ни стало преодолеть негативные последствия болезни или хотя бы приостановить их углубление.
По мере динамики ремиссии «борьба с болезнью» отодвигает на второй план остальные жизненные проблемы. Пациенты не допускают даже мысли о возвращении к привычной жизни до тех пор, пока не достигнут прежнего уровня функционирования: демонстративно отказываются от женитьбы, сообщая предполагаемой спутнице жизни, что не имеют права «навязывать в супруги себя, ущербного», становятся безразличными к нуждам близких, к прежним увлечениям, полностью переключаясь на проблему своей психической болезни.
Поведенческая составляющая синдрома у изученных больных представлена шаблонными истерическими реакциями, дисфорическими вспышками с обвинениями родственников и врачей в бездействии, равнодушии к их страданиям. В погоне за очередным «последним шансом» помыкают близкими, вынуждают их идти на затраты, связанные с покупкой дорогостоящих лекарств, посещением целителей; изучают как многотомные руководства для специалистов по психиатрии и нейрофизиологии, так и всевозможные «травники» и «целебники», в которых подыскивают средства из арсенала народной медицины. Требуя инновационных лечебных мер, они пребывают в постоянном разочаровании в эффективности терапии, манипулируют назначениями.
Моральная ипохондрия в обсуждаемых наблюдениях сопровождается преувеличенной субъективной нюансировкой эффектов принимаемых медикаментов – пациенты «ощущают» действие принятой 1/8 таблетки уже через 15-20 минут, «дифференцируя» одни и те же средства разных фирм или стран-производителей. Зачастую сходные по механизму действия препараты обнаруживают в их восприятии полярную клиническую активность: либо провоцируют беспокойство и суетливость, либо дают ощущение живости, ясности мысли. Полагая, что только при взаимодействии нескольких лекарственных средств можно достичь уже испытанного (чаще кратковременного) ощущения внутреннего комфорта, пытаются экспериментировать, самостоятельно меняя суточные дозы и сочетания препаратов. Соответственно одной из характеристик ремиссий этого типа является некомплаентность больных.
В отличие от ремиссий с явлениями диспсихофобии, транзиторных экзацербаций при этом типе ипохондрических ремиссий не зарегистрировано, в структуре синдрома преобладает негативная симптоматика. Можно предположить, что в качестве фактора, снижающего риск обострений, выступает замедление прогредиентной динамики негативных расстройств, отражающее сродство ремиссий этого типа с резидуальными состояниями. Представлению о «затухании» активности эндогенного процесса не противоречит возникновение в рамках ремиссий рассматриваемого типа кратковременных стертых депрессивных фаз с преобладанием анестетической составляющей.
В ходе исследования выявлена определенная зависимость между особенностями преморбидного склада пациентов и типом будущей ремиссии. Ипохондрические ремиссии с явлениями диспсихофобии формируются предпочтительно у аномальных личностей шизоидного (включая сенситивную акцентуацию) и ананкастного склада; ремиссии с явлениями моральной ипохондрии – у пациентов с шизоидным и шизотипическим расстройствами личности.
Несмотря на сходство структуры и динамики конституциональных свойств (возрастной – склонность к формированию односторонних сверхценных увлечений, характерная для подросткового возраста – и фазовой – депрессии с преобладанием негативной аффективности), определяющих преморбидный склад, обнаруживаются различия, отражающие вклад негативных расстройств в картину ремиссии каждого из выделенных типов.
Больным с ремиссиями по типу диспсихофобии в пубертатном возрасте присущи «телесно-мануальные патологические хобби» (Личко А.Е., 1979), выбор которых сопряжен с использованием ручных навыков, усердия и конкретного мышления. Эти свойства коррелируют как с гипертипическим заострением черт косности, ригидности, педантизма и обусловленным диспсихофобией стереотипом поведения, при котором объектом фобического избегания становятся события обыденной жизни («невротический уровень организации личности» –Kernberg O., 2005), так и с социальной изоляцией, нарастающей по мере усугубления астенической аутизации и одноименных негативных расстройств.
При ремиссиях с явлениями моральной ипохондрии в тот же возрастной период формируются противоположные по направленности «интеллектуально-эстетические увлечения» (Личко А.Е., 1979), реализация которых невозможна без оригинальности мышления, фантазии, склонности к творческой выдумке. Соответствие с характеристикой негативных расстройств психопатоподобного типа проявляется карикатурным искажением преморбидных черт, которые становятся словно «кривым зеркалом», отражающим «дефицитарный уровень дезорганизации личности» (Bergeret J. et al., 2000). Свойственная преморбидно гиперестезия сферы самосознания оборачивается анестетичностью, эмоциональной черствостью; склонность к интроспекции – «судорожным» ипохондрическим самонаблюдением, «спазмом рефлексии» (Ladee J., 1966) с возводимым в ранг трагедии «крахом» психической жизни; покладистость – склонностью к тирании (Häfner Н., 1954), свойственной холодным деспотам E. Kretschmer (1924).
Возрастную предпочтительность отражают и расстройства продромального периода. Хотя последние при обоих типах ремиссий практически исчерпываются стертыми юношескими депрессиями с преобладанием негативной аффективности, в картине гипотимических состояний выявляются различия. Если депрессии, развивающиеся у больных с ремиссиями I типа, протекают с картиной юношеской астенической несостоятельности и жалобами на «безмыслие», то при ремиссиях II типа моральной ипохондрии наблюдаются экзистенциальные депрессии с неотвязными размышлениями о несовершенстве мироздания, непонятости, бесцельности существования.
На основе сравнительного патопсихологического анализа изученных ремиссий установлено следующее. При суммарной оценке общего интеллекта (тест Векслера), несмотря на различия, связанные с уровнем полученного образования и запасом знаний (исходно эти показатели выше у больных с ремиссиями II типа), у всех обследованных выявлено сужение объема оперативной памяти, снижение активного внимания, нарушения его концентрации, распределения и переключения, затруднение операций программирования, контроля, возможности соотношения частей и целого.
Нарушения в сфере исполнительных (экзекутивных) функций (Висконсинский тест сортировки карточек), отражающие недостаточную способность проявлять когнитивную гибкость, формировать, поддерживать и координировать эффективную стратегию категориального мышления у пациентов с ремиссиями обоих типов также сопоставимы.
В то же время целостное осознание собственного психического состояния и критическое отношение к нему в рамках феномена «инсайт» (методика ШНОПР) неоднозначно. По двум показателям – «осознание необходимости лечения» и опосредованное осознание такой необходимости («восприятие третьими лицами») статистически достоверных различий между выделенными типами ремиссий не обнаружено. Такая общность, по-видимому, согласуется с объединяющим всех больных с ипохондрическими ремиссиями поведением, определяемым А.J Barsky (1990) как «преувеличивающий стиль аномального поведения в болезни». При оценке других показателей выявлены достоверные различия, свидетельствующие о том, что выделенные типы ремиссий различаются между собой по ряду признаков. Наиболее значимые различия получены по параметрам «осознание социальных последствий заболевания» (p<0,01), «понимание причин» этих последствий (p<0,0001), а также осознание наличия заболевания и субъективная оценка «восприятия социальных последствий заболевания 3-ми лицами» (p<0,00001). Больные с ремиссиями по типу диспсихофобии (I тип) менее успешны по этим параметрам сравнительно с больными, у которых картина ремиссии определяется моральной ипохондрией (II тип). Эти различия могут быть интерпретированы с психологических позиций как проявления гипернозогнозии в рамках внутренней картины болезни (Лурия Р.А., 1944; Николаева В.В., 1976; Тхостов А.Ш., 1991). Клинически завышенный уровень инсайта у пациентов с моральной ипохондрией можно связать с дефектной деперсонализацией, определяющей при этом типе ремиссий характеристику негативных расстройств. Это представление согласуется с психодинамической концепцией J. Ladee (1966), в свете которой такой гипертрофированный инсайт может расцениваться как «попытка реперсонализации» с помощью патологических механизмов психологической защиты.
Общие принципы терапии. Анализ терапии, назначаемой больным до включения в изученную выборку, показал, что для решения задач сохранения стабильности состояния, повышения уровня функционирования пациента и качества его жизни необходим комплекс психофармакотерапевтических, психотерапевтических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий. При этом психофармакотерапия нуждается в коррекции с использованием атипичных антипсихотиков и тимоаналептиков последних генераций, показанных при шизофрении в качестве адъювантов (Краснов В.Н. и соавт., 2006; Саркисян Г.Р., 2006).
Пациенты с ремиссиями по типу диспсихофобии (I тип) переводились на базисную терапию палиперидоном (инвегой) в дозах 6-9 мг/сут в комбинации с флувоксамином (феварином) в дозах 150-200 мг/сут; при ремиссиях с картиной моральной ипохондрии (II тип) назначался арипипразол (абилифай) в дозах 10-15 мг/сут в сочетании с эсциталопрамом (ципралексом) в дозах 10-20 мг/сут. Перевод на современные схемы лечения осуществлялся в соответствии с принятыми стандартами.
Коррекция схемы психофармакотерапии у больных с ремиссиями I типа позволила добиться достоверного (р<0,001) по сравнению с исходными значениями снижения выраженности позитивной симптоматики по шкале PANSS (21,0±1,2 балла против 17,3±1,06 баллов соответственно). Клинически речь идет о полной редукции отрывочных псевдогаллюцинаций, диффузной подозрительности, признаков психомоторного возбуждения, сопровождавших транзиторные экзацербации. Более того, такие обострения, возникавшие до коррекции терапии 3-4 раза в неделю и длившиеся до 1-2 суток, уже в процессе 4-недельного курса терапии сократились как по частоте (до 2-3 раз в месяц), так и по длительности (до нескольких минут-1,5 часов). Отмечено также достоверное (p<0,01) снижение суммы баллов по подшкале «общая психопатология» PANSS (54,1±4,43 до лечения против 48,1±1,16 после лечения). Снижался уровень тревоги, соматической ипохондрической озабоченности (обеспокоенность своим физическим здоровьем полностью редуцировалась) и поглощенности темами, связанными с перенесенным психозом. Пациенты, прежде пытавшиеся перевести беседу именно в это русло, могли теперь отвлечься, признать чрезмерность прежних опасений. Пессимизм и сознание собственной беспомощности уступали место субъективному ощущению грусти, причем гипотимия выявлялась лишь при прицельном расспросе. Статистически достоверное (p<0,001) улучшение (повышение суммы баллов до 66,1±1,20 после лечения против 62,1±0,79 исходно) регистрировалось и по Шкале PSP, позволяющей измерить «объем» коммуникаций, способность поддерживать порядок в жилище, вести хозяйство, распоряжаться финансами, пользоваться транспортом. В то же время в динамике негативных расстройств значимых отличий от исходных показателей по шкале PANSS не зарегистрировано (20,5±1,7 баллов до лечения против 20,1±0,80 после лечения).
У больных с ремиссиями II типа (моральная ипохондрия) на терапии арипипразолом в комбинации с эсциталопрамом статистически достоверных различий показателей по параметрам как позитивной, так и негативной симптоматики шкалы PANSS по окончании 4-х-недельного курса терапии сравнительно с исходными значениями получено не было. Такой результат можно было прогнозировать заведомо, поскольку не только негативная симптоматика в этой части наблюдений, но и позитивная, представленная лишь феноменами концептуальной дезорганизации мышления, согласуется с представлением об относительно большей устойчивости состояний этого типа к терапии. Суммарный балл по Шкале PSP (исходное значение этого показателя было достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с ремиссиями I типа – 69,4±1,63 против 62,1±0,79 соответственно) на терапии также почти не менялся (69,4±1,63 баллов до лечения против 69,7±1,61 баллов после лечения). Отмечалось лишь достоверное (p<0,001) снижение суммы баллов по параметрам «общей психопатологии» PANSS (42,3±3,55 баллов исходно против 38,1±1,15 баллов к окончанию курса лечения) в основном за счет повышения двигательной активности, редукции чувства безнадежности, никчемности, отгороженности от окружающего мира и таких проявлений депрессии, как подавленность, утрата жизненных интересов.
Полученные в настоящем исследовании данные об устойчивости ипохондрических ремиссий к терапевтическому воздействию подтверждают представления других авторов (Смулевич А.Б. и соавт., 1992; Мосолов С.Н., 2002; Brown S., 1999) о том, что больные, страдающие ипохондрическими расстройствами (и в первую очередь амальгамированными с негативной симптоматикой и явлениями когнитивного дефицита), обнаруживают истинную резистентность к терапии.
Тот же вывод вытекает из результатов проведенного в рамках ограниченного исследования использования при терапии ремиссий по типу моральной ипохондрии концентрата клеток пуповинной крови (ККПК). Показано, что серия из 4 инфузий ККПК оказывает воздействие на когнитивное функционирование (положительная динамика показателей батареи MCCB). Однако достоверного клинического улучшения не зарегистрировано – положительная динамика ограничивается оживлением мимики и пантомимики, появлением оптимистического настроя, признаков заинтересованности в общении, заботы о своей внешности, что может быть отнесено на счет метаболического (ноотропного) и психостимулирующего действия ККПК. Значения психометрических показателей по шкале PANSS достоверно (р<0,05) снижались лишь по трём пунктам («нарушение спонтанности и плавности речи», «депрессия» и «моторная заторможенность»). Соответственно при ипохондрических ремиссиях II типа фармакотерапия уступает место психотерапии и психосоциальным воздействиям.
Существенная роль в терапии изученных ремиссий принадлежит психосоциальным воздействиям, способствующим восстановлению или формированию недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания, обеспечивающие интеграцию в общество (Холмогорова А.Б., 2000; Гурович И.Я. и соавт., 2004, 2007; Ландышев М.А., 2006; Васильева Е.А., 2006; Холмогорова А.Б. и соавт., 2007; Lauriello J., 1999; Jones P. et al, 2008). Последние имеют реабилитационную направленность и включают психотерапевтические стратегии.
У пациентов с ремиссиями I типа на первом этапе психотерапия строится с учетом повышенной тревожности и перманентного гиперконтроля за своим самочувствием и психическим состоянием. Наиболее эффективными оказались такие вмешательства, как эмоциональная поддержка, парадоксальные предписания, визуализация позитивного результата своего поведения, обучение ролевым навыкам, саморегуляции, алгоритму коммуникации, методике «прекращения», рефрейминг.
У больных с ремиссиями II типа акцент ставился на проблемах, связанных с нарушенным восприятием «Я», неадекватным уровнем притязаний и искаженными представлениями о требованиях, предъявляемых к своему психическому здоровью. Предпочтительны психотерапевтические стратегии, включающие холдинг и такие методики, как утилизация представлений пациента о проблеме, позитивная установка, конфронтация, повышение толерантности к переживаниям.
На втором этапе психотерапии с пациентами в состоянии ремиссии обоих типов проводились групповые занятия. Использование механизмов малой группы способствовало выявлению неадекватных отношений пациентов, их патологических межличностных установок и их коррекции. Второй этап заканчивался при приобретении новых навыков поведения, препятствующих возникновению и фиксации ипохондрической симптоматики.
В качестве психокоррекционных воздействий использовались психообразование (обучение больных и их родственников целенаправленному адаптивному поведению, конструктивным стратегиям совладания, адекватному отношению к лечению). Использовались также воздействия, направленные на тренинг социальных навыков (адекватности социального восприятия, вербальных коммуникаций, способности к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций).
ВЫВОДЫ
Клиническое исследование ипохондрических ремиссий при шизофрении позволило установить следующее.
1. Изученные ремиссии психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: I – с явлениями диспсихофобии и II – с явлениями моральной ипохондрии.
1.1. Клиническая картина ипохондрических ремиссий I типа определяется явлениями диспсихофобии (стойкий страх рецидива, повторения психической катастрофы), формирующимися по мере отчуждения проявлений острого психоза, опосредуемых как патологические, не свойственные основному строю психики (феномен осознания болезненности психотических проявлений).
1.2. Клиническая картина ремиссий II типа определяется явлениями моральной ипохондрии (деформация самосознания «Я» с утрированным недовольством собственным психическим функционированием и достигающим степени одержимости стремлением компенсировать причиненный психической болезнью изъян), реализующимися по мере усугубления аутопсихического отчуждения.
2. Типологическая характеристика ипохондрических ремиссий отражает стереотип развития шизофрении: I тип – продолжающееся вялое течение, II тип – «затухание» активности эндогенного процесса.
2.1. Становление ремиссий I типа, предваряемых серией острых бредовых психозов (приступообразно-прогредиентная шизофрения), сопровождается присоединением к диспсихофобии избегающего ритуализированного поведения (ригидная ипохондрия) и транзиторными субпсихотическими экзацербациями (параноидные панические атаки/галлюцинаторные обсессии).
2.2. Становление ремиссий II типа, формирующихся в рамках «одноприступной» шизофрении (острый бредовой/острый транзиторный психоз с картиной экзистенциального криза/деперсонализационный приступ юношеской шизофрении) сопровождается выявлением признаков дефектной деперсонализации и нарастающей психопатизации личности.
3. Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий соотносится с поражением психической деятельности на разных уровнях организации (дезорганизации) личности: ремиссиям I типа соответствует невротический (псевдоневротический), ремиссиям II типа – дефицитарный уровень организации личности.
4. Результаты сравнительного патопсихологического обследования свидетельствуют о нарушениях познавательных функций и социального интеллекта, в равной мере свойственных больным с выделенными типами ипохондрических ремиссий. При этом между ними обнаруживаются различия по параметрам осознания собственного психического заболевания и критического отношения к нему (инсайт).
4.1. При ремиссиях с явлениями моральной ипохондрии формализованные оценки целостного осознания болезни, ее социальных последствий, их восприятия окружающими, а также необходимости и эффективности лечения с высокой степенью достоверности превосходят значения соответствующих показателей, полученных для ремиссий по типу диспсихофобии. С психологических позиций такой гипертрофированный инсайт может быть интерпретирован как попытка реперсонализации с помощью патологических защитных механизмов, а с клинических – как проявление гипернозогнозии, обусловленной дефектной деперсонализацией.
5. Терапия ипохондрических ремиссий включает комплексные стратегии (медикаментозные, реабилитационные, психокоррекционные), дифференцированные в зависимости от их типологической принадлежности.
5.1. При ремиссиях I типа, включающих резидуальную позитивную симптоматику, методикой выбора является психофармакотерапия с переводом на современные препараты (предпочтительны атипичные антипсихотики в комбинации с тимоаналептиками). Проводимое в поддерживающем и противорецидивном режиме, такое лечение обеспечивает достоверное (р<0,001) снижение выраженности патологически продуктивных расстройств.
5.2. При ремиссиях II типа с преобладанием резистентной к терапии, подверженной лишь определенной коррекции ипохондрической симптоматики, амальгамированной с негативными расстройствами, психофармакотерапия уступает место психотерапии и психосоциальным воздействиям.
6. Выбор реабилитационных воздействий определяется типологической структурой ипохондрических ремиссий.
6.1. При явлениях диспсихофобии в картине ремиссий (I тип) показаны психотерапевтические методики (эмоциональная поддержка, парадоксальные предписания, рефрейминг), направленные на редукцию тревожности и перманентного гиперконтроля за своим психическим состоянием.
6.2. При явлениях моральной ипохондрии в картине ремиссий (II тип) показаны психотерапевтические вмешательства (холдинг, конфронтация, позитивная установка), направленные на коррекцию искаженных представлений о последствиях своей психической болезни и неадекватного уровня притязаний.
6.3. В качестве психокоррекционных воздействий используются психообразование и тренинг социальных навыков (I тип), комплаенс-терапия и когнитивно-бихевиоральные стратегии (II тип).
Практические рекомендации
1. В лечении больных с ипохондрическими ремиссиями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, реабилитационные, психокоррекционные), дифференцированные в зависимости от их типологической принадлежности: при ремиссиях I типа методикой выбора является психофармакотерапия с переводом на современные препараты (атипичные антипсихотики в комбинации с тимоаналептиками), при ремиссиях II типа психофармакотерапия уступает место психотерапии и психосоциальным воздействиям.
2. Выбор реабилитационных воздействий определяется типологической структурой ипохондрических ремиссий: при I типе ремиссий показаны психосоциальные воздействия, направленные на редукцию тревожности и постоянного гиперконтроля; при II типе – вмешательства, способствующие коррекции искаженных представлений о последствиях своей психической болезни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Смулевич А.Б., Павлова Л.К., Ильина Н.А. Шизофрения и ипохондрия (к проблеме ипохондрических ремиссий). Психиатрия (научно-практический журнал), 2007, № 6, стр. 7-16.
2. Смулевич А.Б. Дубницкая Э.Б., Павлова Л.К. Клиника, систематика и терапия ремиссий при шизофрении. Психиатрия (научно-практический журнал), 2008, № 2, стр. 7-15.
3. Павлова Л.К., Морозова Я.В. Ипохондрические ремиссии при шизофрении. Общероссийская конференция «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» 28-30 октября 2008г., стр. 128-129.
4. Smulewich A.B., Dubnitskaja E.B., Pavlova L.K., Morosova Y.V. Neurocognitive impact of umbilical blood stem cells on schizophrenic patients. European Psychiatric Association 17th European Congress of Psychiatry, January 24-28, 2009, Lisbon Portugal, Р03-202.
5. Павлова Л.К. Типология ипохондрических ремиссий при шизофрении. Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009, 210.
6. Смулевич А.Б., Смирнов В.Н., Дубницкая Э.Б., Павлова Л.К., Морозова Я.В., Радаев С.М. Когнитивные эффекты введения концентрата клеток пуповинной крови при шизофренических ремиссиях. Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009, 367-368.
7. Павлова Л.К. Ипохондрические ремиссии при шизофрении (обзор литературы). Ж. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2009 (в печати).