Куликов Антон Владиславович
"Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения при эндогенных заболеваниях у детей и подростков" 14.00.18 - "Психиатрия"
Медицинские науки
Д 001.028.01
Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru

 

 

 

 

 

 

КУЛИКОВ

Антон Владиславович

 

 

 

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

 

 

 

14.00.18 - «Психиатрия»

 

 

 

 

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

Москва 2008

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья

Российской Академии Медицинских Наук

 

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Козлова Ирина Александровна

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Мазаева Наталья Александровна

 

доктор медицинских наук Антропов Юрий Фёдорович

 

 

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

 

Защита состоится «_20_»__октября__2008 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

 

Автореферат разослан «_19_»__сентября__2008 г.

 

 

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств (Вассерман Д., 2005). В последние десятилетия отмечается как рост числа суицидов и суицидальных попыток, так и их «омоложение» (Лопатин А.А., 2000; Корнетов А.Н., Дорохова И.Г., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Помро К., Делорм М. с соавт, 1997; Hart-Hester S., Smith P.O., 1998; Wasserman D., Cheng Q., Jiang G., 2005 и др.).

Суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов, а в целом по стране за год от самоубийств погибает около 3000 детей и подростков (Войцех В.Ф., 2007). За 90-е годы число суицидов детей и подростков возросло в 3 раза, ожидается, что в последующие 10 лет число суицидов у 10-14-летних будет расти быстрее всего (Старшенбаум Г.В., 2005).

К суицидальному поведению относят любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы - это этапы антивитальных переживаний, суицидальных мыслей, суицидальных тенденций - замыслов и намерений, высказываний, угроз, а к внешним формам относят суицидальные жесты, суицидальные попытки и завершенные самоубийства (Тихоненко В.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Beck A.T., Greenberg R., 1971; Билле-Браге У., Чуприков А.П. с соавт., 1998).

Суицидальное поведение и депрессия имеют у детей и подростков свои возрастные особенности. К особенностям суицидального поведения в детско-подростковом возрасте (по А.Г. Амбрумовой и Л.Я. Жезловой, 1978) относят: 1) недостаточно адекватную оценку ими последствий аутоагрессивных действий вследствие несформированности представления о необратимости смерти. В практических целях это заставляет рассматривать все виды аутоагрессии в этом возрасте как разновидности суицидального поведения;

2) несерьёзность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети и подростки объясняют свои попытки самоубийства;

3) суицидальные попытки в этом возрасте, в отличие от взрослых, не имеют прямолинейной зависимости от наличия и характера психопатологической симптоматики. В соотношениях этих двух факторов чрезвычайно важная роль принадлежит опосредующему влиянию окружающей среды, а также 4) наличие взаимосвязи самоубийств и попыток детей и подростков с некоторыми видами девиантного поведения.

Депрессия также имеет у детей и подростков свои возрастные особенности, её нередко «атипичный» характер затрудняет и отдаляет диагностику, а несвоевременное и неадекватное лечение ведёт к утяжелению симптоматики, резистентности к терапии, появлению суицидальных тенденций. Так, в клинической картине депрессий в этом периоде наряду с типичными проявлениями данного синдрома наблюдаются и сугубо возрастные признаки, которые могут маскировать истинно-депрессивный характер состояния, а, следовательно, и недоучитываться как показатели суицидальной опасности (Личко А.Е., Александров А.А., 1974; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1978; Вроно Е.М., 1984; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Иовчук Н.М., 1989; Мосолов С.Н., 1995; Башина В.М., 1999; Иовчук Н.М., Северный А.А., 1999; Шувалов А.В., 2001; Аптер А., 2005).

Несмотря на то, что больные депрессией и шизофренией среди всех суицидоопасных категорий населения имеют наибольший риск совершения суицида (Жезлова Л.Я., 1978; Амбрумова А.Г., 1978, 1988; Леонавичене Д.К., 1984; Кришчунас А., 1984.; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Рой А., 2005; Аптер А., 2005; Kuperman S. et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996; Fenton W., 2000; Meltzer H. et al., 2001; Harkavy-Friedman J. et al., 2004; Harkavy-Friedman J., Nelson E. et al., 2004 и др.), вариантов состояний с суицидальным поведением при эндогенных заболеваниях у детей и подростков не выделено до настоящего времени, так же как не разработаны адекватные методы терапии.

 

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях для установления диагностических и прогностических критериев их оценки, выработки лечебных и профилактических мер.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Определение основных клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построение типологических вариантов.

2. Выявление клинико-патогенетических корреляций состояний больных с суицидальным поведением.

3. Выработка терапевтических подходов и мер профилактики.

Научная новизна.

Сравнительный анализ клинических наблюдений, положенных в основу настоящего исследования, позволил впервые разработать и описать типологию вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением. Выделено четыре варианта («психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный», «психотический»), которые отражают не только клинико-психопатологическую характеристику состояний больных, феноменологические особенности суицидального поведения и роль в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность), но и несут информацию о величине суицидального риска, позволяют дифференцировать терапевтическую тактику. Полученные данные также указывают на разное соотношение роли психогении и психотических факторов в развитии внешних форм суицидального поведения в зависимости от варианта состояния. Показана взаимосвязь особенностей внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных с синдромальными картинами их состояний. Следует подчеркнуть также, что выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Данная типология соотносится с предложенной моделью соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц (круги I - V по А.В.Снежневскому, 1983).

Практическая значимость работы.

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В работе решена задача изучения клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построены типологические варианты, выявлены клинико-патогенетические корреляции состояний больных с суицидальным поведением, выработаны подходы к лечению и профилактике.

Разработанная клиническая типология состояний с суицидальным поведением способствует клиническому и нозологическому разграничению, позволяет на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать терапевтическую тактику. Эти данные позволили по-новому осветить проблему суицидального риска при эндогенных заболеваниях у детей и подростков.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на «Конференции молодых учёных памяти А.В.Снежневского», проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2006 г.), на конференции «Ковалёвские чтения», посвящённой памяти В.В.Ковалёва, проведенной на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (ноябрь 2007 г.).

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 10 июня 2008 г.

Публикации по теме диссертации.

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста (основной текст - 150, указатель литературы - 14) и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; представления о смерти у детей и подростков, особенности суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; типология состояний с суицидальным поведением у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; некоторые клинико-патогенетические характеристики и формы эндогенного заболевания у больных с суицидальным поведением; подходы к лечению и реабилитации больных с суицидальным поведением), приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 148 источников (из них 80 отечественных, 68 иностранных). Приведено 30 таблиц.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось с 2000 по 2007 гг. в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (научный руководитель отдела - д.м.н., профессор И.А.Козлова).

При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения: 1) детский или подростковый возраст (5-16 лет);

2) наличие в клинической картине различных сочетаний следующих форм суицидального поведения: суицидальных мыслей, высказываний, демонстративных суицидальных действий и суицидальных попыток; 3) наличие эндогенного заболевания (шизофрения, аффективное заболевание).

Критериями исключения из материала исследования являлись:

1) наличие выраженной органической патологии; 2) наличие тяжёлых хронических или острых соматических заболеваний.

Материал для исследования составили 60 больных в возрасте от 5 до 16 лет, из них 54 б-х (90%) находились на обследовании и лечении в клинике НЦПЗ РАМН, остальные (6 б-х, 10%) наблюдались амбулаторно. Подавляющее число больных были детьми в возрасте до 15 лет (87%). Пациенты подросткового возраста составили 13% (по периодизации ВОЗ, в соответствии с которой детским принято считать возраст от 0 до 14 лет, подростковым - от 15 до 18 лет). В клиническую группу вошли 55 больных (92%), в катамнестическую - 5 больных (8%). Анализ материала показал, что число мальчиков в 2,1 раза превышало число девочек, соответственно 41 мальчик (68%) и 19 девочек (32%).

Средний возраст к началу эндогенного заболевания составил 7,7 ± 4,5 года. Больные длительное время оставались без специализированной помощи, и средний возраст к первому обращению к психиатру составил 9,8 ± 3,8 года, а к первой госпитализации в психиатрическую клинику 12,0 ± 3,1 года. При этом именно факт наличия суицидального поведения в большинстве случаев заставлял родственников обращаться к психиатрам и госпитализировать больного в стационар.

Клиническая картина заболевания соответствовала критериям шизофрении (F 20), в том числе вялотекущей шизофрении - «шизотипического расстройства» (F21), либо аффективного заболевания на основании критериев МКБ-10 с учётом особенностей, характерных для детско-подросткового возраста.

Диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в соответствии с необходимыми клиническими признаками, специфичными для детского возраста (Сухарева Г.Е., 1959; Юрьева О.П., 1970; Вроно М.Ш., 1971; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005). Диагноз приступообразной шизофрении устанавливался по результатам клинико-динамического и клинико-катамнестического наблюдения, а также анализа анамнестических данных, на основании принятых в отечественной психиатрии критериев (Снежневский А.В., 1968; Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1989; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005).

Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз (рубрика F 32 по МКБ-10) или циклотимию (рубрика F 34.0 по МКБ-10). Диагноз аффективного заболевания устанавливался на основании критериев, предложенных В.В.Ковалёвым (1995) для диагностики МДП и циклотимии в детско-подростковом возрасте.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учётом доманифестного периода заболевания, соотношения в клинической картине позитивных и негативных расстройств, показал, что среди нозологий основное место занимала шизофрения - 52 (87%) больных: вялотекущая шизофрения - 37 б-х, приступообразная шизофрения - 15 б-х. Необходимо отметить, что аффективные нарушения у этих пациентов выявлялись во всех случаях.

Аффективные заболевания (МДП, циклотимия) диагностированы у 8 (13%) больных.

При оценке суицидального поведения определено, что в обследованной группе совершили суицидальные попытки 35 (58%) больных: 18 (51%) мальчиков и 17 (49%) девочек. Из них 17 (49%) больных - неоднократно, при этом в 2 раза чаще - мальчики. У больных, совершивших суицидальные попытки, наиболее часто выявлялась вялотекущая шизофрения (17 случаев, 49% от общего числа б-х, совершивших суицидальные попытки), в 13 (37%) случаях определялась приступообразная шизофрения. Аффективное заболевание выявлено в 5 (14%) случаях.

Длительность катамнеза (непосредственное наблюдение или анализ медицинской документации) составила в среднем 3,2 ± 1,6 года, что позволило установить признаки прогредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику заболевания и суицидального поведения.

Наиболее часто в преморбиде у пациентов выявлялись личностные особенности шизоидного круга - 43 (71%) больных, среди них по стеничному типу - у 26 больных, по сенситивному типу - у 17 больных. У 3 (5%) больных определены преморбидные личностные особенности по возбудимому типу.

Наследственная отягощенность больных была значительной: среди родственников 1-й степени родства аномальные личности выявлены у 74% пациентов, зависимость от алкоголя и депрессивные расстройства - у 35% и 32% соответственно, шизофрения - у 8% больных. Наследственное отягощение среди родственников 2-й степени родства было выявлено: по зависимости от алкоголя - у 46% пациентов, аномальным личностям - у 43% и по шизофрении - у 5 % больных.

У 6% больных отмечалось наследственное отягощение по суицидам и суицидальным попыткам у родственников 1-й и 2-й степени родства. Суициды выявлялись соответственно в 1,2 и 9% случаев, суицидальные попытки в 10 и 1,2% случаев. Таким образом, наиболее значимым фактором было наследственное отягощение по аномальным личностям.

Большинство больных проживали в неполных семьях - 55% случаев, в полных семьях, но с отчимом жили 12% пациентов. Таким образом, только треть (33%) больных жили с отцом и матерью.

Помимо вышеуказанного, нередким (58% семей) было неполноценное воспитание. Так, имели место формальное отношение к ребёнку, отсутствие единых требований со стороны членов семьи, гипер- или гипоопека, агрессивная реакция на возникающие у ребёнка трудности или нарушения поведения, физические наказания, материальное вознаграждение за хорошую учёбу и поведение.

Основными методами при проведении работы были: клинико-психопатологический, ретроспективный, клинико-катамнестический, патопсихологический. Анализу подвергались также объективные сведения, полученные у родителей, школьные характеристики, выписки из соматических и психиатрических стационаров. Для оценки суицидального поведения и выявления наличия суицидальных мыслей, определения направления переживаний больного использовались субъективная шкала депрессии Бека (BIDS), тест «незаконченные предложения», рисунок семьи.

Особое значение имел сбор субъективного анамнеза у пациентов, который часто дополнялся новыми сведениями в процессе работы с больным и нормализации состояния пациента. Для определения формы суицидального поведения по личностному смыслу была взята предложенная В.А.Тихоненко (1978) типологическая схема. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistiсa 6.0.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обследованной группе больных выявлялись различные формы суицидального поведения, частота и возраст к возникновению которых были неодинаковыми. Так, самоповреждения выявлены у 21 (35%) больного, средний возраст к их появлению составил 10,2 ± 4,3 года.

Так как больные часто не делились с родными своими мыслями и переживаниями, для объективности получаемых данных у родственников выяснялось время появления у больных антивитальных высказываний. Они были выявлены у 30 (50%) больных, средний возраст к их появлению равен 10,4 ± 3,6 года. Суицидальные мысли возникали у всех больных, средний возраст к их появлению составил 10,3 ± 2,9 года.

Нужно отметить, что суицидальные высказывания, выявленные у 82% больных, не всегда присутствовали в периоде до совершения больным суицидальных действий, нередко они появлялись только на фоне, а также после совершения суицидальных действий или не появлялись вообще. Так, среди 35 больных, совершивших суицидальные попытки, только у 17 (49%) больных суицидальные высказывания выявлялись в периоде до совершения суицидальной попытки. Средний возраст к появлению суицидальных высказываний составил 10,6 ± 3,1 года.

Демонстративные суицидальные действия выявлены у 21 (35%) больного, в большинстве случаев они возникали неоднократно и повторялись в схожих ситуациях. Средний возраст к их появлению составил 10,8 ± 3,6 года.

Суицидальные попытки совершили 35 (58%) больных, средний возраст к совершению первой суицидальной попытки составил 12,3 ± 2,3 года. Наиболее частыми способами реализации суицидальных намерений были попытки отравиться лекарственными препаратами и иными химическими веществами, а также попытки выброситься с высоты (последние попытки были прерванными). В половине (49%) случаев у больных суицидальные тенденции сохраняли в периоде после совершения суицидальной попытки высокую степень актуальности, что свидетельствует о тяжести суицидального поведения у этих пациентов.

В работе изучалось влияние психосоциальных факторов - хронических психотравмирующих ситуаций и острых психогений (психических травм), а также мотивация суицидальных действий.

Хроническую психотравмирующую ситуацию у пациентов определяли следующие основные причины:

1. Длительная дезадаптация вследствие имеющегося эндогенного заболевания. Нарушения поведения и настроения, снижение продуктивности в учебной деятельности вызывали негативную реакцию у ближайших родственников пациентов. Также больные испытывали непонимание и недоброжелательное отношение со стороны сверстников, в некоторых случаях и со стороны учителей. Значительные трудности при обучении выявлялись более чем у половины (64%) пациентов школьного возраста, что само по себе было стрессовым фактором, дети переживали свою несостоятельность.

2. Неблагоприятная семейная обстановка, не связанная с болезнью ребёнка. Неполноценное воспитание, наличие психических расстройств у ближайших родственников, с которыми дети постоянно общались, создавали неблагоприятную домашнюю атмосферу и способствовали депривации детей в семьях.

Острые психогении заключались чаще в ссоре с родными обычно из-за проблем в обучении или из-за нарушений поведения, психотравмирующими становились конфликты и ссоры с одноклассниками или учителями в школе. Часто в течение короткого промежутка времени (1-1,5 нед.) происходило сразу несколько инцидентов.

Хронические психогении играли значительную роль в развитии суицидального поведения, а острые психогении провоцировали суицидальные действия.

Необходимо отметить, что попытка упорядочить мотивы обследованных суицидентов достаточно схематична и отражает лишь часть поверхностно лежащих причин, толкавших детей и подростков совершить суицидальную попытку. Настоящее исследование показало, что в большинстве случаев непсихотических форм суицидального поведения речь идёт не о желании детей и подростков умереть, а о нежелании «так жить». Это соответствует представлениям как отечественных, так и зарубежных авторов о том, что в большинстве случаев можно отметить явное или замаскированное стремление детей и подростков с суицидальным поведением обратить на себя внимание окружающих, что позволяет относиться к суицидам как своеобразному «крику о помощи» (Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. с соавт., 1978; Farberow N., Shneidman E., 1961; Stengel E., 1964; Шир Е., 1984; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000 и др.). Так, в обследованной группе больных, совершивших суицидальную попытку преимущественно по непсихотическим мотивам (86%), ведущей мотивацией была гетероагрессивная - 70% случаев, аутоагрессивная мотивация выявлялась реже - 30% случаев. В развитии 14% суицидальных попыток ведущая роль принадлежала психотическим мотивам.

Анализ клинических наблюдений, положенных в основу исследования, позволил разработать типологию состояний, сопровождающихся суицидальным поведением, у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В основу типологии положены особенности клинико-психопатологической характеристики состояний больных и феноменологии суицидального поведения, а также данные о роли психогении в развитии внешних форм суицидального поведения.

Следует отметить, что депрессивные расстройства с витальностью выявлялись у всех больных, частыми были нарушения сна и аппетита, соматоалгии и вегетативные расстройства. Депрессивная симптоматика часто была неразвёрнутой, замаскированной поведенческими и соматовегетативными нарушениями. Аффективный компонент депрессии был изменчивым, обычно - это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже подавленность с утомляемостью, тревогой или апатией. Депрессия обычно протекала без выраженной идеаторной и моторной заторможенности. Выявлялась склонность к пароксизмальным эпизодам дисфории, двигательного беспокойства, сверхценной переоценке проблем, подверженность депрессивных нарушений влиянию внешней среды.

Несмотря на то, что депрессивная симптоматика той или иной степени выраженности присутствовала в клинической картине всех состояний сопровождающихся суицидальным поведением, структура депрессии, а также симптоматика других регистров различались, что позволило выделить 4 варианта указанных состояний: «психопатоподобный» (25 б-х, 42%), «собственно депрессивный» (21 б-й, 35%), «неврозоподобный (обсессивный)» (9 б-х, 15%), «психотический» (5 б-х, 8%).

При «психопатоподобном» варианте (25 б-х, 42%: 22 мальчика, 3 девочки) в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, патология влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. На высоте психопатоподобного возбуждения больные проявляли агрессию к родным (60% б-х), совершали разрушительные действия, разбрасывая и ломая предметы (24% б-х).

У больных данного варианта преобладал дисфорический аффект, который играл значительную роль в развитии ажитированных состояний с усилением на этом фоне суицидальных мыслей, появлением агрессии и самоагрессии, суицидальных угроз, демонстративных суицидальных действий и попыток. Суточные колебания настроения чаще носили характер «двойного ухудшения»: преобладающая в утреннее время депрессивная заторможенность к вечеру сменялась раздражительностью и взбудораженностью за счёт усиления психопатоподобных расстройств.

Как правило, суицидальные действия возникали в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер.

Особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких форм как самоповреждения, антивитальные высказывания, суицидальные угрозы и суицидальные действия. У больных на фоне ссор и конфликтов с родителями дома возникало возбуждение с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий. Больные на фоне ажитации наносили себе самоповреждения, угрожали самоубийством, обвиняли родителей в ненужности им, брали острые предметы, угрожая причинением себе вреда, реже - предпринимали попытки выброситься из окна, но удерживались родственниками. После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, отмечались суицидальные высказывания.

У 5 (20%) больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, при этом у 2 (40%) из них суицидальные попытки были неоднократными. По способу осуществления преобладали суицидальные попытки путём падения с высоты.

Необходимо отметить, что помимо действий суицидальной направленности большинство (64%) больных наносили себе самоповреждения: бились головой о стену, об пол, били себя по голове, по всему телу, реже - наносили поверхностные самопорезы, царапины. Данные аутоагрессивные действия свидетельствовали об усилении тяжести психопатоподобных расстройств.

Клиническая картина «собственно депрессивного» варианта (21 б-й, 35%: 14 мальчиков, 7 девочек) в наибольшей степени определялась аффектом. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тоскливым настроением с дисфорическим оттенком и проявлялся плаксивостью, ощущением безрадостности существования и безнадежности. У подростков данные явления сопровождались ощущениями тяжести за грудиной, «боли в душе». Выявлялись идеи собственной малоценности в виде переживаний, высказываний о своих низких способностях, неудачливости. Идеи вины были представлены как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» (вектор дисфории с идеями обвинения) направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Суточные колебания настроения отмечались у всех больных с преобладанием ухудшения в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной триады.

Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идей малоценности и вины). Нарушения поведения, снижение настроения и отказы от школьных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации.

Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными, совершались либо в одиночестве, либо окружающие знакомые лица не ставились в известность о суицидальной направленности производимых действий.

Особенность суицидального поведения в этой группе больных заключалась в том, что обычно суицидальные мысли и замыслы, которые больные активно не высказывали (или им не придавалось должного внимания и значения), существовали в течение длительного времени. Реже (22%) отмечался острый пресуицид, когда суицидальное решение, по словам пациентов, «пришло неожиданно».

В большинстве (61%) случаев суицидальные попытки были неожиданными для окружающих, суицидальные высказывания появлялись только в постсуицидальном периоде. Только при этом варианте больные оставляли «прощальные» записки, адресованные родителям (33% случаев).

Суицидальные попытки в этой группе совершили большинство больных - 18 (85,7%) человек, из них в трети случаев - неоднократно (6 б-х, 33,3%). Так, 4 больных совершили по 2, а двое по 3 суицидальные попытки.

Больные в большинстве (61%) случаев пытались отравиться лекарственными средствами, используя один или комбинацию препаратов, либо другими химическими веществами, реже пытались реализовать суицидальные намерения путём самоповешения или самоасфиксии (17%), падения с высоты (11%), повреждения вен или автотравмы (по 5,5%).

При «неврозоподобном (обсессивном)» варианте (9 б-х, 15%: 4 мальчика, 5 девочек) клиническая картина определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями - антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта.

Тимический компонент депрессивной триады был представлен подавленным настроением с тревогой, дисфорией, временами был маскирован соматовегетативными нарушениями. Обычно выявлялись суточные колебания настроения, в 4 случаях состояние было хуже в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной заторможенности, в 4 случаях состояние ухудшалось в вечерние часы за счёт усиления депрессивного аффекта, тревоги и интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, появления двигательного возбуждения.

Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем в половине (43%) случаев, провоцирующим фактором становилась ссора с родителями дома, конфликт в школе. Суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные. Самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени. Так, в подавляющем большинстве случаев (86% б-х) суицидальные тенденции сохраняли в постсуицидальном периоде высокую степень актуальности - больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.

Главной отличительной особенностью суицидального поведения для больных этой группы явился навязчивый характер антивитальных переживаний и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и на фоне психогений, что в большинстве случае приводило к реализации суицидальных действий.

Так, при утяжелении депрессии и углублении тревоги усиливалась интенсивность навязчивостей, на высоте депрессивного состояния они могли приобретать свойства овладевающих представлений (Снежневский А.В., 1969).

Суицидальные высказывания или угрозы в большинстве (71%) случаев присутствовали уже в периоде до совершения больными суицидальной попытки, однако от появления суицидальных высказываний до попыток реализации суицидальных намерений проходило совсем немного времени, около 2 недель.

Суицидальные попытки совершили большинство больных (7 б-х, 77,7%). Почти все из них (6 б-х, 85,7%) совершили неоднократные суицидальные попытки - по 2-3 и более, что говорит о тяжести суицидального поведения в этой группе пациентов. Особо следует отметить, что у большинства больных с неоднократными суицидальными попытками в анамнезе между попытками самоубийства проходил короткий промежуток времени, как-будто больные не могли себя остановить. Нередкими были высказывания больных о том, что они не вполне отдавали отчёт своим поступкам и контролировали их во время совершения суицидальных действий.

Обычно больные пытались реализовать суицидальные намерения при совершении первой суицидальной попытки путем отравления лекарственными препаратами и различными химическими веществами (72%), падения с высоты (14%) и самоасфиксии (14%). Способы совершения суицидальных попыток в дальнейшем были разнообразными, иногда - вычурными. Самоповреждения в этой группе отмечались у 22% больных уже в постсуицидальном периоде.

Клиническая картина при «психотическом» варианте (5 б-х, 8%: 1 мальчик, 4 девочки) определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток.

К особенностям этих состояний можно отнести яркость, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, изменчивости симптоматики, в том числе и аффекта, а также их непродолжительность. Выявлялись бредовые идеи вины, направленные на родителей, в отдельных случаях - бред чужих родителей. Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью и атипичностью проявлений. Тимический компонент депрессивной триады был представлен аффектом растерянности с тревогой, дисфорией. В большинстве (80%) случаев выявлялись суточные колебания настроения, состояние обычно ухудшалось во второй половине дня за счёт усиления психотической симптоматики с ажитацией, тревогой либо дисфорией. В эти моменты отмечались самоповреждения, суицидальные высказывания и попытки.

Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него и не имели связи с острой психогенией. Суицидальные тенденции в постсуицидальном периоде сохраняли высокую степень актуальности.

Суицидальные попытки совершили все больные в этой группе, из них неоднократно 3 (60%) больных. Способами реализации суицидальных намерений были повреждение вен (40%), отравление психотропными препаратами (20%), утопление (20%), падение с высоты (20%).

У 40% больных выявлялись также самоповреждения, свидетельствовавшие об утяжелении продуктивной психопатологической симптоматики.

 

В ходе исследования были обнаружены определенные корреляции между выделенными клинико-психопатологическими вариантами и нозологической природой эндогенного заболевания. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии - «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

Проведенный анализ факторов риска показал большую частоту генетических факторов при собственно депрессивном (3,1), психотическом (2,8) и психопатоподобном (2,7) вариантах, церебрально-органических при психопатоподобном (1,6) и собственно депрессивном (1,4) вариантах, психосоциальных при психопатоподобном (2,1) и собственно депрессивном (1,8) вариантах.

При сравнении выделенных вариантов по преморбидным личностным особенностям больных было выявлено преобладание стеничных шизоидов при психопатоподобном (60%) и психотическом (40%) вариантах, сенситивных шизоидов при собственно депрессивном варианте (48%), одинаковое соотношение стеничных и сенситивных шизоидов при неврозоподобном варианте (по 44% соответственно).

Внимание в работе также было уделено выработке терапевтических подходов и мер профилактики. Важно отметить, что любые внешние формы суицидального поведения должны приводить к детальному изучению причин их возникновения, с оценкой роли психопатологических и психогенных факторов в мотивах суицидального поведения. Направленность реабилитационной программы по отношению к детям и подросткам с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением заключается в проведении комплексной терапии, включающей психофармакотерапию в сочетании с адекватными психосоциальными воздействиями. Такой подход может остановить развитие или усложнение суицидального поведения, а также способствовать профилактике повторных суицидальных действий.

Основным в лечении детей и подростков с эндогенными расстройствами и суицидальным поведением явился широко используемый в психиатрии синдромальный принцип терапии (Амбрумова А.Г., 1995). Ввиду полиморфности симптоматики, а также наличия выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения, нами применялась комбинированная терапия с использованием антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков и транквилизаторов.

Важно заметить, что использовались антидепрессанты со сбалансированным или седативным действием для избежания стимулирующего эффекта и увеличения вследствие этого суицидального риска. В дополнение к антидепрессантам, в связи с наличием не купируемой ими полиморфной симптоматики, применялись нейролептики. Среди нейролептических средств предпочтение отдавалось препаратам с выраженным антипсихотическим либо седативным действием (часто использовалось их сочетание). Выбор психотропного средства при лечении детей и подростков осложнялся возрастными ограничениями по использованию у многих препаратов.

Особенность курации таких пациентов в стационаре заключалась в необходимости усиленного наблюдения, а в ряде случаев требовался перевод на строгое наблюдение.

Помимо тщательно подобранной медикаментозной терапии важную роль в реабилитации больных имела работа с семьёй пациента. Первой и наиболее сложной задачей было установление продуктивного контакта с родственниками больного. Задачами в работе с родителями пациентов были:

1) разъяснение причин и особенностей психического состояния больного;

2) формирование у родственников пациента адекватного отношения к его расстройствам; 3) оказание помощи семье в отказе от негативного отношения к больному, когда это было необходимо; 4) ориентация родителей пациента на длительную поддерживающую и профилактическую терапию.

Также значимым фактором было определение оптимальной формы обучения. Пациенты, дезадаптированные в классе, переводились на необходимое время на индивидуальное обучение. Учитывая преобладание среди способов попыток самоубийства у обследованных больных отравлений (чаще психотропными или антигипертензивными препаратами), обязательной рекомендацией для родственников был строгий контроль за хранением лекарств дома и за приёмом препаратов больным.

ВЫВОДЫ:

1. Суицидальное поведение детей и подростков с эндогенными заболеваниями имеет выраженные особенности, обусловленные спецификой психобиологических процессов, свойственных этому периоду. В частности, к ним относится: неоднозначность и изменчивость трактовки ребёнком или подростком феномена смерти; невозможность длительной переработки и осмысления суицидальной попытки в связи с особенностями у них понимания факта необратимости смерти и условностью границ между истинным и демонстративным суицидальным поведением.

2. Установлена взаимосвязь особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях с клинико-психопатологическими параметрами их состояния и ролью в их формировании внешних факторов.

3. С учётом обнаруженных корреляций выделено 4 варианта состояний у этих больных, различающихся по особенностям клинической картины, феноменологии суицидального поведения и роли в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность): «психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный (обсессивный)», «психотический»:

3.1. При «психопатоподобном» варианте в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, расстройство влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. Как правило, суицидальные действия возникали здесь в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер. Риск совершения суицидальной попытки составил 20%, а её повторения - 40%.

3.2. При «собственно депрессивном» варианте клиническая картина в наибольшей степени определялась тоскливым настроением с дисфорическим оттенком. Выявлялись идеи собственной малоценности, вины, представленные как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины», направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью идей малоценности и вины. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации. Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными. Риск совершения суицидальной попытки составил 85,7%, а её повторения - 33,3%.

3.3. Клиническая картина при «неврозоподобном (обсессивном)» варианте определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями - антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем у половины больных, в остальных случаях ведущую роль играло ухудшение психического состояния. Риск совершения суицидальной попытки составил 77,7%, самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени - 85,7%.

3.4. При «психотическом» варианте клиническая картина определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток. Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него, и не имели связи с острой психогенией. Риск совершения суицидальной попытки составил 100%, а её повторения - 60%.

4. Выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии - «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

5. Терапию больных с суицидальным поведением необходимо проводить дифференцированно с учётом варианта доминирующих психопатологических расстройств и степени выраженности в их картине депрессивного аффекта. Основные лечебные и реабилитационные мероприятия для этих больных включают следующие положения: 1) предпочтение стационарного ведения;

2) синдромальный принцип лечения с использованием комбинированной терапии нейролептиками, антидепрессантами сбалансированного или седативного действия для избежания активизации суицидальных тенденций;

3) коррекция нарушенных семейных отношений, учебной и социальной дезадаптации.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов А.В. «К проблеме суицидального поведения в детском возрасте» // «Психиатрия» (научно-практический журнал) - № 01(19). - М. - 2006. - С.22-31.

2. Куликов А.В., Каплина Е.В., Зверева Н.В. «Клинико-психологическое исследование суицидального поведения подростков с нарушениями психического здоровья» // Тезисы III международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Казань 2006, 23-26 ноября. - С.345-346.

3. Куликов А.В. «Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - Т.107, №8. - М. - 2007. - С.15-23.

4. Куликов А.В. «Варианты суицидального поведения детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Тезисы I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». - Новосибирск 2008, 4-6 марта. - С.65-66.

5. Куликов А.В., Козлова И.А. «Типология вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением» // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых учёных». - Тула 2008, 3-6 сентября. - С.85-91.