ФОМИН Геннадий Александрович

ПАЦИЕНТЫ ДИСПАНСЕРОВ, СТРАДАЮЩИЕ ШИЗОФРЕНИЕЙ

С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ РАСТРОИСТВ:

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

14.00.18 - "Психиатрия"

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа   выполнена   в   ГУ   «Научный   центр   психического   здоровья Российской Академии Медицинских Наук».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ротштейн Владимир Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович; доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович.

Ведущая    организация    -    ФГУ    «Государственный    научный    центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Защита состоится             «10»                     апреля                        2006 г.

в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья Российской Академии Медицинских Наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН. Автореферат разослан    «   09 »   мая    2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                  И.Ю. Никифорова.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Изучение непсихотических психических расстройств является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Это связано не только с широкой распространенностью этих со­стояний, но и с многообразием особенностей их проявления и течения, а также с дифференциально-диагностическими трудностями в их нозологиче­ском разграничении (Смулевич А.Б. 1999, Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. 2003, Ушаков Г.К. 1987, Ануфриев А.К. 1987, Кабанов М.М. 1992, Аведисова С.А. 2003, Александровский Ю.А. 1993, 2000, Семке В.Я., Положий B.C. 1990, Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П. 2000, Katon W. 1995, Commander M.J., Sashidharan S.P. et. al. 1997, и многие другие). В большинст­ве современных исследований (Козырев В.Н. 2000, Смулевич А.Б. 2002, Ива­нов СВ. 2002, Краснов В.Н. 2002, Бурлаков А.В., Бочарова М.В. 2003, Дро-бижев Ю.М. 2003, Батурин К.А. 2003, Бениашвили А.Г. 2003, Корнетов Н.А., Лебедева Е.В. 2003) основное внимание уделяется изучению этих рас­стройств у пациентов поликлиник и многопрофильных больниц; что же каса­ется пациентов психоневрологических диспансеров (ПНД) с аналогичными расстройствами, то они изучаются недостаточно. Поэтому подробное иссле­дование диспансерного контингента лиц с непсихотическими психическими расстройствами представляется весьма важным и своевременным. Поскольку в существующей системе организации психиатрической помощи основу приема участкового психиатра в диспансере составляют пациенты, страдаю­щие шизофренией, в нашем исследовании изучались непсихотические рас­стройства именно у этой группы больных.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: выявление клинико-эпидемиологических особен­ностей, характеризующих пациентов психиатрического диспансера, стра­дающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, а так-

 же оценка эффективности применения современных нейролептиков у этой группы больных.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следую­щие задачи:

1.  Сформулировать клинические критерии отбора материала.

2.                 Сформулировать эпидемиологические критерии идентификации данной группы больных.

3.                 Сформировать группу пациентов, подлежащих клиническому исследо­ванию.

4.                 Провести клиническое исследование, описать его результаты.

5.                 Сформировать репрезентативную группу больных, соответствующую ранее выделенным клиническим критериям отбора.

6.                 Провести предварительный эпидемиологический анализ с целью уточ­нения эпидемиологических критериев.

7.                 Окончательно сформировать группы по уточненным эпидемиологиче­ским критериям.

8.                 Провести подробный эпидемиологический анализ отобранной группы, описать его результаты.

9.                 С помощью критериев, сформулированных на предшествующих этапах работы, выделить группу пациентов психиатрического диспансера, по­лучавших терапию нейролептиком последнего поколения; оценить эф­фективность соответствующей терапии в этой группе.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в НЦПЗ РАМН на базе Московского городско­го психоневрологического диспансера №11 (главный врач Н.В. Дьякова).

Материал исследования включал: I. Данные о 343 пациентах, объединенных в три группы:

1.         Группа для клинического исследования (57 пациентов).

2.         Группа для эпидемиологического анализа (166 пациентов, проживаю­щих на врачебном участке «Текстильщики»).

3. Группа для оценки эффективности применения рисполепта в повсе­дневной работе ПНД (120 человек). Эта группа состояла из двух под­групп:

a.   основная (58 человек) состояла из пациентов, страдавших ши-­
зофренией с преобладанием непсихотических расстройств;

b.   группа сравнения (62 человек) включала пациентов с менее бла­-
гоприятным течением болезни.

II. Данные архива отдела эпидемиологии НЦПЗ РАМН за 1975 г.

В работе использовались клинический и эпидемиологический методы исследования.

Клинический этап исследования позволил идентифицировать пациен­тов, которых можно отнести к группе больных шизофренией с преобладани­ем непсихотических расстройств. В первую очередь представлялось необхо­димым решить вопрос об адекватности включения в эту группу больных иными (кроме вялотекущей) формами течения шизофрении. Для этого с уча­стковыми психиатрами ПНД №11 г. Москвы была заключена договорен­ность, согласно которой они направляли на консультацию всех пациентов, у которых клиническая картина болезни определялась, по их мнению, «преоб­ладанием непсихотических расстройств»; форма течения шизофрении не входила в число критериев для направления на консультацию.

Эпидемиологический этап исследования проводился на материале вра­чебного участка «Текстильщики» ПНД №11 города Москвы. Важная осо­бенность этого материала заключалась в том, что научные сотрудники НЦПЗ РАМН в 2002 г. проводили не однократное обследование, а динамическое наблюдение пациентов названного участка.

Группа, сформированная для оценки эффективности применения риспо­лепта в повседневной работе ПНД, состояла из 120 человек - это все случаи назначения рисполепта больным шизофренией с октября 2000 г. по апрель 2003 г. врачами диспансера. Иными словами, эта группа является невыбо­рочной.

Продуктивные расстройства квалифицировались в соответствии с Глос­сарием стандартизированных синдромов (Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман, 1970). Для удобства статистических расчетов и минимизации числа ошибок некоторые синдромы объединялись в более крупные группы, а именно:

1)      отдельные неврозоподобные расстройства;

2)  полиморфные неврозоподобные расстройства, в т. ч. с аффективными колебаниями, отдельными психическими автоматизмами и несистематизиро­ванными бредовыми идеями;

3)  отдельные психопатоподобные расстройства;

4)  психопатоподобные расстройства с аффективными колебаниями, от­дельными психическими автоматизмами, несистематизированными бредо­выми идеями;

5)  нерезко выраженные аффективные расстройства;

6)  субпсихотические расстройства рассматривались в качестве отдель­-
ной группы синдромов; речь идет об обострениях состояния больных, в ко­-
торых аффективные расстройства усложнялись отдельными автоматизмами и
несистематизированными бредовыми идеями.

Для оценки негативных расстройств было выделено три уровня (с уче­том уровней негативных изменений, предложенных А.В. Снежневским, 1969):

1)     легкие: незначительно выраженные изменения в виде заострения пре-морбидных личностных особенностей, астенизации психической деятельно­сти;

2)  средней тяжести: психопатоподобный личностный сдвиг;

3)  тяжелые: снижение энергетического потенциала, регресс личности.

Для оценки эффективности терапии рисполептом использовалась под-шкала глобальной оценки динамики психического состояния шкалы общего клинического впечатления (CGI). При этом терапия считалась эффективной, если выявлялось улучшение или значительное улучшение состояния.

Все сведения о больных были представлены в виде компьютерных баз данных. Обработка данных производилась с помощью программных продук­тов Microsoft Access, Microsoft Excel, а также разработанной в отделе эпиде­миологии НЦПЗ РАМН программы TF, предназначенной для проверки дос­товерности статистических различий.

Научная новизна. Впервые сформулированы и уточнены клинические и эпидемиологические критерии, позволившие выделить среди пациентов дис­пансера группу больных, страдающих шизофренией с преобладанием непси-хотнческих расстройств. Описаны клинические особенности психических расстройств, наблюдаемых у пациентов данной группы. На основании анали­за репрезентативного клинико-эпидемиологического материала дана подроб­ная эпидемиологическая характеристика выделенной группы больных. Впер­вые проведена оценка эффективности терапии рисполептом пациентов с пре­обладанием непсихотических расстройств в невыборочной группе больных. Получены данные об эффективности препарата при амбулаторной терапии пациентов из изучаемой группы в условиях ПНД.

Практическая значимость работы заключается в отграничении и опи­сании нового контингента психически больных, нуждающегося в специали­зированной помощи в рамках психиатрической службы. Описаны клиниче­ские особенности расстройств, выявляемых у этих больных. Получены эпи­демиологические данные о численности упомянутого контингента, его соци­ально-демографической структуре и о распространенности отдельных рас­стройств. Получены сведения о целях обращения в диспансер пациентов ука­занной группы, а также данные об эффективности применения при их лече­нии нейролептиков последнего поколения. Сформулированы рекомендации, касающиеся совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной категории больных.

Результаты исследования внедрены в практику ПНД №11 Юго-Восточного адм. округа г. Москвы, ПБ №13 г. Москвы.

Результаты работы опубликованы в 5 печатных изданиях, а также до­ложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Научного центра психического здоровья РАМН 31 января 2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста (основной текст145 стр.) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 40 таб­лиц и 2 рисунка.

Результаты исследования.

Клинический анализ показал, что, помимо больных вялотекущей ши­зофренией, в группу больных «с преобладанием непсихотических рас­стройств» должны быть также включены пациенты с благоприятным течени­ем приступообразной шизофрении, у которых формируются длительные ре­миссии с расстройствами непсихотического уровня. Так же, как у больных вялотекущей шизофренией, их состояние на протяжении длительного време­ни определяется расстройствами непсихотического уровня: неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой, а также стертыми аффективными колебаниями. Клиническое сходство этих пациентов определяет сходную тактику участкового врача при амбулаторном ведении этих больных. Кроме того, анализ материала обнаружил, что в группе больных с диагнозом «вяло­текущая шизофрения» встречаются случаи параноидной шизофрении на ини­циальном этапе ее течения. Однако их отграничение возможно только на ос­новании данных катамнеза.

Принципиальная особенность непсихотических расстройств, наблюдае­мых у больных ПНД, заключались в их тяжести, которая проявлялась в ряде признаков, а именно:

1.         в стойкости и длительности психопатологических состояний;

2.         в преобладании полиморфных расстройств;

3.         в случае мономорфных синдромов — в преобладании наиболее тяжелой из свойственной им симптоматики;

4.         в частом возникновении субпсихотических синдромов.

Выделенные особенности непсихотических расстройств у пациентов ПНД приводят к их грубой социальной дезадаптации, которая и является по­водом для обращения в диспансер не только за лечением, но и за социальной помощью и поддержкой.

Важная особенность описываемого контингента, отражающая тяжесть имеющейся у больных психопатологической симптоматики, заключается в частом возникновении у них расстройств субпсихотического уровня. Термин «субпсихотический» обычно используется для обозначения регистра рас­стройств, при котором наблюдается более глубокая дезорганизация психиче­ской деятельности, чем при классических неврозоподобных или психопато-подобных состояниях. С другой стороны, субпсихотические расстройства легче, чем состояния, относимые к психотическому уровню. Можно сказать, что субпсихотические расстройства занимают промежуточное положение между непсихотическими состояниями и психотическими синдромами. Ана­лизируя клинический материал, мы разделили субпсихотические феномены на три группы:

1.  Субпсихотические феномены, представляющие собой неврозопо-добные синдромы, грубо измененные дефицитарной симптомати­кой;

2.         Субпсихотические феномены, представляющие собой крайнюю интенсивность неврозоподобных расстройств, возникающую при прогрессировании заболевания или в обострениях.

3.         Субпсихотические расстройства, представляющие собой крайне редуцированные, неразвернутые психотические состояния.

Поскольку наши наблюдения показывают, что расстройства субпсихоти­ческого регистра могут определять клиническую картину болезни на протя­жении многих лет, можно утверждать, что субпсихотические синдромы представляют собой самостоятельный класс психопатологических рас­стройств.

Высказанные предположения проверялись с помощью эпидемиологиче­ского анализа репрезентативной группы пациентов ПНД.

Приступая к эпидемиологической части работы, прежде всего требова­лось разработать стандартный критерий длительности состояния, исчерпы­вающегося непсихотическими расстройствами, который позволил бы при формировании выборки не включать в нее больных с неблагоприятным тече­нием приступообразной шизофрении, а также, по возможности, больных па­раноидной шизофренией. Поскольку основная клиническая работа проводи­лась в 2002 г., именно этот год был избран в качестве «контрольного». В группу, подлежащую эпидемиологическому исследованию, включались больные с диагнозом «вялотекущая шизофрения», у которых на протяжении 2002 года не выявилась тенденция к появлению расстройств более тяжелого регистра, а также больные приступообразной шизофренией, у которых за этот период не было психотических обострений. Сформированная таким об­разом группа включала 166 человек, или 56,4% от всех больных шизофрени­ей, состоящих на диспансерном динамическом наблюдение на врачебном участке «Текстильщики». В их число вошло 60 больных вялотекущей ши­зофренией (36,1% от численности группы) и 106 больных приступообразной шизофренией (63,9% от численности группы).

Поскольку выбранный временной интервал является произвольным, было необходимо провести проверку адекватности избранного критерия. Для этого мы сравнили некоторые клинические и демографические характери­стики больных приступообразной шизофренией, включенных и не включен­ных в выборку, а именно тяжесть негативных расстройств и распределение больных по полу. Оказалось, что у тех больных, которые были включены в выборку, тяжесть негативных расстройств примерно такая же, как у больных вялотекущей шизофренией. У больных приступообразной шизофренией, не включенных в выборку (поскольку в 2002 г. у них были психотические при­ступы), негативные расстройства оказались значительно тяжелее.

     Другим подтверждением того, что с использованием выбранного вре­менного критерия удалось выделить пациентов с благоприятным течением болезни, является большая доля женщин в этой группе. Как известно, при сравнении разных по степени прогредиентности групп больных шизофрени­ей доля женщин тем больше, благоприятнее течение болезни в данной груп­пе. Среди больных приступообразной шизофренией, включенных в исследо­вание, доля женщин моложе 60 лет¹ составила 61,1%, а среди больных, не включенных в исследование, их было 46,5%. Различия между этими показа­телями статистически достоверны.

Таким образом, выбранный стандартный временной критерий для вклю­чения в анализ больных приступообразной шизофренией представляется дос­таточно адекватным.

Дальнейший анализ показал, что сформированная для эпидемиологиче­ского анализа группа неоднородна. Важным признаком, дифференцирую­щим вошедших в нее больных, является так называемое медицинское пове­дение. Только 52,4% пациентов, составляющих группу, активно обращались за помощью в диспансер в течение года; 47,6% больных за помощью в этот период не обращались. При сравнении этих двух подгрупп было установле­но, что ни пол больных, ни форма течения болезни не влияют на характер медицинского поведения. Однако между этими подгруппами обнаружены существенные клинические различия. Среди пациентов, которые не обраща­лись активно в диспансер, чаще всего выявлялись простые, однородные нев-розоподобные (53,2%) и психопатоподобные (35,4%) состояния. Для группы больных, активно обращавшихся в диспансер, характерно преобладание сложных, полиморфных расстройств, которые встречались у 37,9% больных, а также значительная частота аффективных расстройств (35,6%) против всего 1,3% в другой подгруппе).

_______________________________________

Поскольку после 60 лет распределение больных по полу во всех группах определяется прежде всего воз­растом.

Существенные различия обнаружены и в тяжести негативных рас­стройств. У пациентов, активно не обращавшихся в ПНД, негативные рас­стройства наиболее легкого уровня выявлялись вдвое чаще (43,0% против 18,4%о). Наоборот, более тяжелые негативные расстройства чаще определя­лись среди больных, обращавшихся за помощью в диспансер (71,3% против 48,1%).

Таким образом, для больных, обращающихся в ПНД в течение года, ха­рактерна большая тяжесть психических расстройств.

Обратимся к более подробному рассмотрению группы больных, обра­щавшихся за помощью в диспансер. Анализ показал, что ведущие расстрой­ства, наблюдаемые у пациентов с разным течением заболевания, различны. У пациентов с вялотекущей шизофренией чаще встречались полиморфные неврозоподобные расстройства (38,9% против 5,9% при приступообразной шизофрении). Наоборот, среди пациентов, страдающих приступообразной шизофренией, гораздо чаще выявлялись аффективные расстройства (у 51,0% против 13,9%) при вялотекущей шизофрении). Отметим также, что у больных вялотекущей шизофренией полиморфные расстройства наблюдались вообще гораздо чаще (52,8% против 27,5% при приступообразной шизофрении).

Важной частью исследования было анализ причин визитов больных в ПНД. В связи с ухудшением состояния больные в ПНД обращаются сравни­тельно редко (11,2% всех визитов больных вялотекущей шизофренией и 3,7%) визитов больных приступообразной шизофренией). Основная часть ви­зитов делалась с целью получения медикаментов (среди больных вялотеку­щей шизофренией это 66,0% всех визитов, приступообразной — 79,2%). Много обращений (7-8% всех визитов) было связано с необходимостью со­циальной помощи, причем в течение года за социальной помощью в диспан­сер обращалось 30% пациентов.

Для оценки социальной адаптации больных шизофренией с преоблада­нием непсихотических расстройств мы проанализировали структуру инва­лидности в этой группе. Общая доля инвалидов в ней составляет 49,4%, из

них 44,6%о — инвалиды 2-й группы. Анализ показал существенные различия по показателям инвалидности среди пациентов с разным медицинским пове­дением. В группе посещавших диспансер 2-я группа инвалидности встреча­лась в два с половиной раза чаще (у 63,2% пациентов), чем среди тех, кто не обращался за помощью (24,1%). Не получают пенсию лишь 21,8%) больных этой группы, в то время как в группе больных, не посещавших диспансер, не получают пенсию 62,0% (в три раза больше; указанные различия статистиче­ски достоверны).

Поскольку мы располагали данными архива отдела эпидемиологии НЦПЗ РАМН за 1975 г., представилось возможным сравнить число инвали­дов среди больных шизофренией в настоящее время и в прошлом. Анализ показал, что в настоящее время число пациентов, находящихся на 2-й группе инвалидности, стало в два раза больше. В несколько раз возросло число больных, получивших инвалидность по соматическому заболеванию (с 1,9% до 6,1%). Резко сократилось число больных, не имеющих инвалидности: с 50,8%) в 1975 г. до 32,0% в 2002г., и число инвалидов 3-й группы (с 9,9%) до 2,4%). Рост числа инвалидов наблюдается во всех возрастных группах боль­ных. На основании этих данных можно полагать, что в современных услови­ях бюро МСЭ расширяют показания для определения группы инвалидности, руководствуясь не только клиническими, но и социальными критериями.

Заканчивая эпидемиологический анализ, остановимся на распространен­ности изучаемых состояний. В ПНД наблюдается 9,0 случаев шизофрении на 1000 населения. Из них в группу больных шизофренией с преобладанием не­психотических расстройств могут быть включены 56,4% пациентов, что со­ставляет 5,1 случая на 1000 населения. Активно обращается в диспансер еще меньшее число пациентов — примерно 52,4%о от численности группы, т.е. около 2,7 случаев на 1000 населения. Эта цифра и отражает численность больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, кото­рых можно отнести собственно к контингенту пациентов психиатрического диспансера. Именно для этой группы характерны особенности, выделенные

нами при анализе клинического материала и подтвержденные эпидемиологи­ческими данными, т.е. тяжесть непсихотических расстройств, проявляющая­ся в их стойкости и длительности, в преобладании полиморфных состояний и частом возникновении субпсихотических расстройств. Больные из этой группы часто оказываются социально дезадаптированы, поэтому многие из них обращаются в диспансер не только за лечением, но и за социальной по­мощью и поддержкой.

Перейдем к анализу эффективности применения рисполепта у этого кон­тингента. Для выделения из всех больных, получавших рисполепт, тех, кто страдал шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, мы использовали прежний критерий, а именно: отбирались пациенты, у которых в течение 2002 г. не было расстройств психотического уровня. Таким путем была сформирована группа из 58 человек (30 больных страдали вялотекущей шизофренией и 28 — приступообразной). Нужно заметить, что у большин­ства из них (51 больной) не было психозов ни до, ни после «контрольного» 2002 года. У всех них в 2000-2003 гг., т. е. в тот период, когда им назначался рисполепт, течение болезни было благоприятным. Группа сравнения включа­ла 62 пациентов с менее благоприятным течением болезни. У 30 больных на­блюдалось непрерывно-прогредиентное течение, у 32 — приступообразное

Группа, сформированная из пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств и получавших терапию риспо-лептом, по основным клиническим характеристикам соответствовала анало­гичной группе пациентов участка «Текстильщики». Однако дальнейший ана­лиз показал, что группа больных, которым назначался рисполепт, имела су­щественные демографические особенности. Среди пациентов, которым на­значалась терапия рисполептом, самой многочисленной оказалась группа больных моложе 30 лет (44,8%); с увеличением возраста число больных по­стоянно уменьшалась.

Как оказалось, терапия рисполептом примерно одинаково эффективна у пациентов разных возрастных групп (терапия признана эффективной у 76,9%

пациентов моложе 30 лет и у 60,9% пациентов старше 40 лет), поэтому воз­растной критерий не должен быть определяющим для назначения данного препарата.

Рисполепт был достаточно эффективен как у пациентов, страдающих вялотекущей шизофренией, так и у больных с благоприятным течением при­ступообразной шизофрении. Доля пациентов, у которых отмечается улучше­ние состояния, оказалась одинаковой и составила в обоих случаях 67,2%.

Важно отметить, что в дальнейшем регулярно принимали лечение рис­полептом 55,2% пациентов изучаемой группы, т.е. их было на 12% меньше, чем больных, положительно ответивших на терапию. Поскольку эффектив­ность рисполепта у пациентов разных возрастных групп, а также у больных с разными формами шизофрении не выявляет достоверных различий, можно говорить, что в существующей системе организации амбулаторной психиат­рической помощи назначение рисполепта может быть целесообразным при­мерно у 55,2% пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием не­психотических расстройств.

Отметим, что в группе сравнения эффективность рисполепта оказалась несколько ниже, чем в основной группе (54,8%). Прекратили терапию среди больных группы сравнения достоверно большее число больных, чем в основ­ной группе (соответственно 66,2% и 44,8%). Основные причины отказа от продолжения терапии среди больных шизофренией с преобладанием непси­хотических расстройств были следующие: недостаточная эффективность те­рапии (53,8%), дефекты организации терапии (23,1%), выраженные побочные эффекты (11,5%), отсутствие критики к болезненным расстройствам (11,5%). В группе сравнения отказ от терапии в связи с ее недостаточной эффективно­стью (39,0%) встречался практически с той же частотой, что и отсутствие критики к болезненным расстройствам (34,1%). Дефекты организации тера­пии были причиной прекращения лечения в том же проценте случаев, что и в первой группе (24,4%). Отказ от приема препарата в связи с побочными эф­фектами наблюдался гораздо реже (2,4% случаев). Поскольку отсутствие

критики к своему состоянию оказалось одной из основных причин отказа от приема препарата среди больных с преобладанием психотических рас­стройств, представляется целесообразным рекомендовать использование в этой группе пролонгированной формы препарата рисперидон (рисполепт-конста). Кроме того, обращает на себя внимание значительная частота пре­кращения терапии в связи с дефектами ее организации (примерно четверть случаев отказа в обеих группах). Это указывает на необходимость дальней­шего совершенствования организации психиатрической помощи обсуждае­мой группе больных.

Выводы.

1.   Пациенты психоневрологического диспансера, страдающие шизофренией
с преобладанием непсихотических расстройств, составляют особый кон­-
тингент психически больных, обладающий собственными клиническими и
эпидемиологическими характеристиками. Эти характеристики являются
«метаформными», поскольку описывают не только больных вялотекущей
шизофренией, но и значительную часть больных приступообразной ши-­
зофренией и даже некоторых больных параноидной шизофренией. Вся эта
группа больных требует сходной тактики врача при их амбулаторном на­-
блюдении.

1.1. Идентифицированные в период катамнеза случаи параноидной ши­зофрении, которые вначале были включены в исследование в качестве случаев вялотекущей шизофрении, несмотря на их малочисленность, позволяют указать на достаточную вероятность подобных диагности­ческих ошибок.

2.   Общие клинические особенности упомянутого контингента заключаются
в том, что психопатологическая симптоматика составляющих его больных
исчерпывается невротическими, психопатическими и неглубокими аффек-­
тивными расстройствами, которые, сочетаясь между собой и — в ряде
случаев — с рудиментарными бредовыми и галлюцинаторными феноме-­
нами, определяют статус пациентов на протяжении весьма длительного

времени. Негативные расстройства почти никогда не достигают значи­тельной тяжести.

3.        Изучаемый контингент отличается от сходных больных, наблюдаемых вне специализированных психиатрических учреждений, большей тяжестью имеющихся у них расстройств. Тяжесть непсихотических расстройств у пациентов ГТНД выражается в их стойкости, длительности, а также в пре­обладании полиморфных состояний и значительной частоте субпсихоти­ческих эпизодов. С этими особенностями соотносится и относительная выраженность негативных расстройств.

4.        В свою очередь изучаемый контингент неоднороден по признаку меди­цинского поведения. Особенность медицинского поведения больных (на­личие или отсутствие самостоятельных обращений за помощью в течение года) делит его на две примерно одинаковые по численности подгруппы, сходных по демографической структуре и соотношению числа случаев вя­лотекущей и приступообразной шизофрении, но отчетливо различающих­ся по тяжести имеющихся у пациентов расстройств.

4.1.Для пациентов, не обращавшихся за помощью в диспансер в течение года, характерно преобладание относительно простых психопатологи­ческих синдромов, определяющих их состояние. Имеющиеся у них не­гативные расстройства неглубоки; в большинстве случаев они могли быть обозначены, как «легкие».

4.2.Для пациентов, обращающихся за помощью в ПНД, характерна боль­шая тяжесть имеющихся у них расстройств; в этой подгруппе преоб­ладали полиморфные психопатологические синдромы, у больных час­то возникали субпсихотические состояния. Негативные расстройства у больных этой подгруппы были более глубокими и обычно обознача­лись, как «умеренные».

5.   Изучаемый контингент объединяет 56,4% всех пациентов, состоящих на
динамическом диспансерном наблюдении по поводу шизофрении. Рас-­
пространенность этих случаев составляет 5,1 на 1000 населения. Мужчи-

ны составляют 34,9% репрезентативной группы, женщины — 65,1%. Больные вялотекущей шизофренией составили 43,4% группы, приступо­образной шизофренией — 56,6%.

6.        Анализ поводов для обращения в диспансер больных шизофренией с пре­обладанием непсихотических расстройств обнаружил, что только 6,9% обращений были связаны с ухудшением состояния больных. Почти три четверти всех обращений (73,4%) не было связано с состоянием больных: эти визиты диктовались необходимостью получить бесплатные лекарст­венные препараты, которые, в силу существующих правил, отпускаются на 1 месяц. Учитывая, что состояние изученных больных характеризова­лось стабильностью, следует признать, что существующие правила созда­ют значительную излишшою нагрузку на врача, что, естественно, приво­дит к снижению качества помощи.

7.        Столь же часто, как в связи с ухудшением состояния (6,9% обращений в ПНД) больные шизофренией с преобладанием непсихотических рас­стройств посещали диспансер в связи с необходимостью социальной по­мощи. Определение группы инвалидности является одной из основных форм социальной поддержки в современных условиях, наблюдается рост числа инвалидов среди этих больных: 44,6% имеют инвалидность 2-й группы. По данным эпидемиологического архива НЦПЗ РАМН, соответ­ствующий показатель в 1975 году составлял 22-24%.

8.        Особенно высокий показатель инвалидности наблюдается в подгруппе больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, активно обращающихся за помощью: 68,9%, инвалиды 2-й группы — 63,2%. Это еще раз подчеркивает, что реальный контингент пациентов ПНД, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических рас­стройств, составляет именно эта подгруппа. Распространенность соответ­ствующих случаев — 2,7 на 1000 населения.

9.        Анализ применения рисполепта в психиатрическом диспансере показал, что соответствующая терапия эффективна (т.е. достигается «улучшение»

или «значительное улучшение» состояния) у 67,2% больных. Эффективность терапии рисполептом в данной группе не зависит от возраста больных и формы течения болезни. Соответствующий результат в контрольной группе составил 54,8%. Однако даже те больные, состояние которых улучшилось, недостаточно регулярно соблюдают предписанный режим терапии.

9.1         Больные шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств прекращают регулярную терапию в 17,9% случаев, в которых получен хороший эффект. Две трети из них прекратили терапию из-за дефектов ее организации.

9.2   При существующем состоянии психиатрической помощи эффект терапии рисполетом может быть получен у 55,2% пациентов ПНД, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств. Однако в результате совершенствования организации терапии этот показатель может быть увеличен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.         Фомин Г.А. Характеристика больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, наблюдаемых в ПНД. // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. (Материалы конференции) / Москва, 2004 г., с 407.

2.         Фомин Г.А. Оценка потребности в рисполепте для лечения больных шизофренией в ПНД. // XIV Съезд психиатров России. (Материалы съезда) / Москва, 2005 г., с.291-292.

          3. Фомин Г.А., Суетин М.Е., Голубева СВ. Современный контингент пациентов ПНД (клинико-эпидемиологическое исследование) // «Психиатрия» (научно-практический журнал), 2006 г., №1, с.7-12

         4. Фомин Г.А. Лечение шизофрении рисперидоном: причины отказа больных от приема препарата. // 4-ая Международная конференция «Биологические     основы     индивидуальной     чувствительности      к