Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

 

 

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва – 2006

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

 

 

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН                                            Смулевич Анатолий Болеславович

 

доктор медицинских наук, профессор        Сергеев Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор        Александровский Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор        Мазаева Наталья Александровна

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова»

 

 

 

Защита состоится 27 ноября 2006г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

 

 

 

 

 

Автореферат разослан 20 октября 2006г.

 

 

кандидат медицинских наук                                                       И.Ю. Никифорова

 

 

 

 

В настоящем исследовании представлены результаты изучения психогений, формирующихся на эндогенной почве - шизофренических реакций (ШР), в клинической картине которых совмещены реактивные симптомокомплексы и расстройства шизофренического спектра.

Термин «шизофренические/шизоидные реакции» введен Ervin Popper и Eugen Kahn в 1924 году для обозначения состояний, определяющихся шизофреническими симптомами, но в отличие от прогредиентно протекающего эндогенного заболевания, «манифестирующих на фоне актуального и понятного психотравмирующего жизненного переживания, длящихся несколько дней или недель и проходящих бесследно».

Актуальность исследования ШР диктуется, прежде всего, неопределенностью положения реактивных состояний с шизофреноформной симптоматикой в спектре психических расстройств, не учтенных в крепелиновской дихотомии. В то время как в одних систематиках ШР относятся к так называемым «третьим психозам» (полиморфная группа функциональных психических расстройств, занимающих «промежуточное» положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом) [Jauch D.A., Carpenter W.T.,1988; Marneros A., Pillmann F.,2004], в других - интерпретируются как проявление реактивной шизофрении, разработка концепции которой продолжается вплоть до настоящего времени [Mосолов С.Н.,2000; Смулевич А.Б.,2004; Harrow M. еt al.,1986].

Наконец, известна позиция ряда авторов, рассматривающих ШР в рамках посттравматического стрессового расстройства, атипичные проявления которого тесно смыкаются с шизофренической симптоматикой [Alarcon R.D. et al.,1999; Jung K.E.,2001].

Необходимость исследования ШР становится очевидной при сопоставлении противоречивых, а подчас и диаметрально противоположных взглядов на генез этих психогений.

Различия в интерпретации клинической природы ШР (психогенно обусловленное, непроцессуальное образование – декомпенсация шизотипического расстройства, реализующаяся по триггерным механизмам) наметились еще в трудах основоположников концепции этого типа психогений [Popper E.,1920; Kahn E.,1921; Rohr K.,1963; Labhardt F.,1963] и не получили разрешения до настоящего времени.

Неоднозначность подходов к проблеме ШР отражена и в трудах отечественных авторов. В то время как одни исследователи рассматривают ШР вне связи с конституцией и эндогенным процессом [Краснушкин Е.К.,1933; Абаскулиев А.,1970], большинство представителей альтернативного направления, подчеркивают роль шизоидного предрасположения (ШР - психогении, формирующиеся на почве шизофренической конституции) и соучастие процессуальных факторов [Ганнушкин П.Б.,1914/33; Фрумкин Я.П.,1928; Серейский М.Я.,1935; Фрумкин Я.П. и соавт.,1975].

Актуальность дальнейшего анализа ШР связана с тем обстоятельством, что большинство исследований психогений, опосредованных эндогенным заболеванием, посвящено изучению реактивных состояний при манифестных формах (психогенно провоцированные приступы) шизофрении. Вместе с тем проблема ШР, возникающих в связи с малопрогредиентным течением процесса (шизотипическое расстройство), в рамках которого реализуется наиболее широкий спектр реактивных состояний, остается мало изученной. Немногочисленны данные об этапах течения малопрогредиентнойшизофрении, на протяжении которых обнаруживается уязвимость к стрессорным воздействиям, а также о психопатологических характеристиках этого заболевания, создающих предпосылки для манифестации психогений.

Приведенные противоречия проявляются и в неопределенности положения ШР в современной систематике психических болезней (МКБ-10). В частности, для квалификации ШР непсихотического уровня, рассматриваемых в рубрике «Шизотипическое расстройство» - F21, не является обязательной связь с психотравмирующим воздействием. В то же время, в рубрике «Острые и транзиторные психотические расстройства» - F23, включающей в качестве приоритетного признака ассоциацию психопатологических расстройств с психической травмой, не предусмотрено выделение состояний, выраженность которых не достигает степени острого психоза («Острое полиморфное психотическое расстройство» - F23.1 и «Острое шизофреноподобное психотическое расстройство» - F23.2).

Требует клинической оценки широкий круг остающихся нерешенными вопросов, связанных, с одной стороны, с типологией, закономерностями динамики, клиническим и социальным прогнозом ШР, с другой - с отграничением эндоформных расстройств, доминирующих в картине психогении, от психопатологических проявлений эндогенного процесса.

Одной из наиболее актуальных является проблема купирования ШР с применением как психофармако-, так и психотерапии. В этом плане могут рассматриваться разработанные в настоящем исследовании алгоритм лечебных и реабилитационных воздействий, а также методика использования психотропных средств последних поколений. Указанные мероприятия способствуют ликвидации существенного пробела в системе специализированной помощи и повышению качества жизни больных с ШР.

 

Цель исследования – изучение психогений, клиническая картина которых определяется коморбидными психогенными и шизотипическими расстройствами (аспекты типологии, предикции, динамики, терапии).

1.     клиническая характеристика, типологическая дифференциация ШР;

2.     выделение и психопатологическая квалификация предикторов формирования ШР (явления шизофренического диатеза, предшествующие психопатологические расстройства);

3.     оценка вклада психогенных факторов в формирование ШР;

4.     установление закономерностей динамики, коморбидных соотношений ШР и проявлений эндогенного процесса;

5.     определение клинического прогнозаШР;

6.     разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ для купирования ШР с учетом типологии и вариантов динамики.

 

Научная новизна исследования

Впервые выделен эндоформный (полярный экзогенному) тип реакций, манифестирующих по механизму пределикционного реагирования, актуализация эндоформной симптоматики в картине которых предопределена взаимодействием соответствующей почвы и психической травмы. Данные исследования позволяют заключить, что необходимым условием для возникновения ШР является наличие шизотипического диатеза. При этом психопатологические проявления эндоформных расстройств, выступающих в рамках ШР, реализуются в зависимости от характера психогенного воздействия, позитивными, негативными, либо коэнестезиопатическими симптомокомплексами.

Показано, что манифестация эндоформных расстройств возможна вне рамок процессуально обусловленной динамики заболевания. Установлено, что ШР являются самостоятельным клиническим феноменом и представляют собой вариант динамики шизотипического расстройства, альтернативный аутохтонной манифестации или экзацербации эндогенного процесса. Решена проблема отграничения ШР, возникающих при неманифестных формах шизофрении от других вариантов динамики шизотипического расстройства. Впервые с учетом психопатологической структуры и предикторов формирования предложена типологическая дифференциация ШР, отражающая клинический и социальный прогноз изученных психогений, их связь с эндогенным процессом. Представлена не использовавшаяся ранее, клиническая характеристика шизофренических нозогений – ШР, наблюдающихся в общемедицинской практике.

 Разработаны основные принципы терапии ШР, дифференцированной в зависимости от типа психогений; при этом впервые представлены данные о клинических эффектах психотропных средств последних генераций при купировании этой группы реактивных состояний. Показано, что терапевтическая тактика в отношении ШР (не только купирующая, но также поддерживающая и превентивная) должна, прежде всего, учитывая возможность активизации шизофренического процесса, соответствовать таковой при лечении, эндогенного заболевания, а не психогении.

Разработаны клинические критерии (определяющие круг предпочтительных психопатологических расстройств и закономерности динамики), применение которых в учреждениях специализированной и общемедицинской сети способствует решению проблемы своевременной диагностики ШР, а также отграничению этих психогений от расстройств эндогенно-процессуального круга. Установленные в процессе проведенного исследования клинические закономерности возникновения ШР, привносят дополнительную информацию о прогностических тенденциях состояний (в частности, динамике эндогенного процесса), в рамках которых манифестируют ШР и, соответственно, о форме реагирования в условиях возможной психотравмирующей ситуации в последующем. Представленная типологическая систематика ШР содержит информацию, необходимую для проведения дифференцированной психофармако- и психотерапии.Предложенные принципы лечения, предусматривающие назначение психотропных средств последних генераций и в первую очередь атипичных антипсихотиков, составляют основу протокола ведения больных с шизофреническими реакциями как в стационаре и психоневрологическом диспансере, так и в кабинете неврозов территориальной поликлиники. Разработанный алгоритм психофармакотерапии возникающих при тяжелом соматическом заболевании шизофренических нозогений (с учетом соматического состояния больных и совместимости психотропных и соматотропных средств) позволяет врачу общей практики (самостоятельно, либо при консультативной помощи психиатра) купировать психические нарушения в условиях многопрофильного стационара. Полученные в результате клинико-катамнестического исследования ШР данные составляют базу для решения ряда практических вопросов, среди которых - определение длительности стационарного, а также последующего диспансерного наблюдения и дальнейшего трудового маршрута, установление клинического и социального прогноза, разработка мероприятий по реабилитации и ресоциализации пациентов с ШР.

 Определение клинических и социальных параметров, составляющих квалификацию предикторов формирования ШР (структура конституционального/нажитого предрасположения, характеристика психогенных стрессорных воздействий), осуществленное в рамках проведенного исследования, создает предпосылки для реализации в медицинских учреждениях системы мер первичной и вторичной профилактики психогений эндоформного типа.

Данные исследования внедрены в практику работы психиатрических учреждений: ПБ №1 им. Н.А. Алексеева, ПНД №5 г. Москвы, Областной клинической ПБ №4 г.Волгограда, образовательную программу ФППОВ ГОУ Высшего Профессионального Образования ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

 

Основные результаты исследования отражены в 30 научных публикациях. Данные диссертационной работы представлены на14 Конгрессе ECNP (Стамбул,2001), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2002), XII Всемирном психиатрическом конгрессе (Йокогама,2002), Юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств» (С-Пб.,2003), Международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» (Томск,2003), XXIV Конгрессе CINP (Париж,2004), XIV съезде психиатров России (Москва,2005), 8-м Региональном митинге ECNP (Москва,2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (С-Пб,2005г), Межрегиональной научно-практической конференции (Иркутск,2005), Научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону,2004/06) и др.

 

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, 1 приложения и списка литературы, содержащего ___ источников, из них ___ отечественных и ___ иностранных. Работа иллюстрирована ___ таблицами, ___ рисунками.

В соответствии с задачами работы обследовано 242 пациента (139 мужчин, 103 женщины; ср. возраст – 37,9±15,2 лет), наблюдавшихся стационарно (212 пациентов) и амбулаторно (30 пациентов) в период с 1999 по 2005 гг. У всех больных на момент обследования диагностирована ШР, т.е. возникшее по закономерностям психогении состояние с шизофреноформной симптоматикой.

Основной метод исследования - клинико-катамнестический. Оценка психических нарушений у пациентов изученной выборки осуществлялась на основе непосредственного обследования. Учитывались сведения, полученные от пациентов, их родственников, близкого окружения, а также данные медицинской документации. На основании результатов обследования сформулировано окончательное диагностическое заключение.

В связи с неоднородностью по признаку наличия сопутствующей тяжелой соматической патологии, вся выборка больных разделена на две части.

Одна часть включает 199 пациентов с ШР (107 мужчин, 92 женщины; ср.возраст 33,7±12,9 года), прошедших лечение в клинике НЦПЗ РАМН. В ходе обследования этой части больных помимо психопатологической квалификации психического состояния, каждый пациент подвергался всестороннему исследованию соматического состояния с привлечением, наряду с клиническим, дополнительных диагностических методов. Больные с признаками тяжелой соматической патологии, установленной с использованием данных лабораторных и инструментальных методов, были исключены из исследования. На основании анализа результатов клинико-неврологического обследования во всех случаях исключен диагноз органического заболевания ЦНС.

Другую часть выборки составили 43 пациента (32 мужчины, 11 женщин, ср.возраст 57,2±8,3 лет) с ШР, возникшими в связи с тяжелой соматической (сердечно-сосудистой) патологией. Смещение возрастного диапазона этих пациентов (в сравнении с больными, составившими первую часть выборки) в сторону преклонного возраста (треть пациентов находится в возрастном диапазоне от 63 до 76 лет) может быть объяснена спецификой сердечно-сосудистой патологии, значительная распространенность и выраженность которой преимущественно приходится на вторую половину жизни. Все пациенты, составившие эту часть выборки были госпитализированы в кардиологический и кардиохирургические стационары (Клиника кардиологии (руководитель – проф. А.Л. Сыркин) ММА имени И.М. Сеченова (ректор – академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), НИИ грудной и сердечно-сосудистой хирурги имени А.Н. Бакулева (директор – академик РАМН Л.А. Бокерия), Российский научный центр хирургии (директор – академик РАМН Б.А. Константинов) и проходили психиатрическое обследование и лечение по месту госпитализации и/или амбулаторно. При обследовании больных с сердечно-сосудистой патологией, помимо стандартных рутинных методов исследования, предусматривалась также оценка показателей, отражающих наличие и динамику ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ).

Большей части составивших выборку пациентов (150 наблюдений – 61,9%) проведено катамнестическое (длительность наблюдения - от 1 года до 6 лет) обследование.

Критерии включения:

1. соответствие условий возникновения и динамики критериям реактивного состояния K. Jaspers;

2. наличие в клинической картине признаков, характерных для шизотипического расстройства (в соответствие с МКБ-10):

2.1 транзиторные позитивные психопатологические нарушения психотического регистра:

2.1.1 бредовые, галлюцинаторные, субкататонические симптомокомплексы;

2.1.2 необычные феномены восприятия (деперсонализация, психо- и соматосенсорные расстройства);

2.2 когнитивные расстройства (обстоятельное, непоследовательное, метафорическое мышление, шперрунги, ментизм, резонерство);

2.3 негативные (псевдопсихопатические) проявления:

2.3.1 бедность эмоциональной жизни при ограниченности или полном отсутствии интерперсональных привязанностей и сохранении рациональных контактов,

2.3.2 жесткий эгоцентризм, приходящий на смену родственным и дружеским связям,

2.3.3 изменения личности типа Verschrobene (парадоксальность эмоций, эксцентричные облик и поведение) [Смулевич А.Б. и соавт.,1983; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю.,1988].

 Критерии исключения:

1. манифестные формы шизофрении;

2. психогенные состояния, формирующиеся в рамках очерченных приступов, аффективно-бредовых эпизодов или в период манифестных проявлений непрерывного течения шизофренического процесса;

3. хронический алкоголизм, нарко- и токсикомании.

 

Приведенные критерии включения/исключения свидетельствуют о том, что диагностика ШР в настоящем исследовании основывается на клинической характеристике психогении. При этом в качестве ШР рассматриваются психогенные состояния невротического/психотического уровня, формирующиеся на неманифестных этапах и в период относительной стабилизации шизофренического процесса («предшизофренические» - шизотипическое расстройство личности, латентная шизофрения или резидуальные состояния), т.е. «истинные психогении». В ряде наблюдений динамика психогении сопровождается манифестацией/экзацербацией эндогенного заболевания (возможность психогенной провокации шизофрении остается предметом обсуждения целой серии исследований последних лет [Fisekovic S.,2003; Arseneault L. еt al.,2004; Gaszner P. et al.,2004]). О психогенной природе изученных состояний свидетельствует образование новых, отражающих динамику психогении, не наблюдавшихся на протяжении предшествующего течения заболевания (за исключением возникавших ранее реактивных состояний) клинически очерченных симптомокомплексов. Вместе с тем в клинической картине ШР в ряде случаев наблюдаются психопатологические проявления более тяжелых, свойственных расстройствам шизофренического спектра, регистров.

Эти расстройства могут рассматриваться как психопатологические образования, хотя и формирующиеся при наличии определенного предрасположения (эндогенной «почвы»), но первоначально не обусловленные обострением эндогенного процесса.

Возможность возникновения психопатологических образований безусловно реактивной природы, клиническая картина которых опосредована конституциональным предрасположением, обоснована в работах K. Bonhöffer [1907], K. Jaspers [1913] в рамках концепции пределикционных типов реагирования применительно к реакциям экзогенного типа (делирий, аменция, сумеречные состояния и др.), возникающим в ответ на действие острых инфекций и интоксикаций.

По-видимому, психопатологические проявления, определяющие клиническую картину ШР, также можно интерпретировать как результат предопределенного способа реагирования, но не экзо-, а эндогенного типа. Соответственно, основываясь на собственных наблюдениях и данных целого ряда исследований, представляется возможным по аналогии с реакциями экзогенного типа выделить реакции эндогенного типа, к которым относятся ШР. При этом рассмотрение проблемы предрасположения («почвы»), обусловливающего возникновение пределикционных реакций эндогенного типа – ШР, наиболее адекватно в аспекте концепций психопатологического [Снежневский А.В.,1972; Циркин С.Ю.,1995/98] или шизотипического [Нуллер Ю.Л. и соавт.,1998; Коцюбинский А.П. и соавт.,2004; Goldstein M.J.,1987] диатеза. В исследованиях этого направления обоснована возможность манифестации эндоформных расстройств вне рамок эндогенного процесса.

Данные настоящего исследования позволяют также предположить наличие определенной избирательности, реализующейся в пределах эндогенных типов реагирования - ШР. Речь идет о пределикционных типах ШР, картина которых предопределена наличием соответствующей почвы, а фактором, способствующим актуализации эндоформной симптоматики, становится психическая травма, являющаяся «ключевой» для данного варианта шизофренического диатеза.

О правомерности такого предположения свидетельствует анализ изученных наблюдений, показавший, что ШР психопатологически неоднородны и представлены расстройствами, реализующимися преимущественно в сфере позитивных, негативных, либо сомато-психических нарушений. На этом основании все исследованные ШР разделены на три основные группы: параноидные реакции, реакции отказа, нозогенные (ипохондрические) реакции.

Исследование выделенных групп ШР выявило ряд существенных различий, касающихся как клинической характеристики этих состояний, так и социо-демографических показателей (уровень предшествующей профессиональной и семейной адаптации, возраст возникновения реакции).

I. Параноидные шизофренические реакции (86 пациентов - 36 мужчин, 50 женщин; ср. возраст – 40,2±11,9 лет) – реактивные состояния, ведущие психопатологические проявления которых реализуются за счет симптоматики бредовых регистров, представлены двумя типами: истеро-параноидным и тревожно-параноидным.

Патохарактерологические свойства личности больных (склонность к образованию кататимных комплексов, истерический тип реагирования – для истеро-параноидных и персистирующие обсессивно-фобические расстройства, параноидный тип реагирования – для тревожно-параноидных) как и проявления шизотипического диатеза находят непосредственное отражение в структуре реактивного состояния.

Существенной особенностью параноидных ШР являетсяпарадоксальный (как по степени выраженности, так и по содержанию) ответ на психогенное воздействие. Среди психогенных факторов, способствующих возникновению параноидных реакций преобладают потеря близких (гибель, развод) - при истеро-параноидных и угроза жизни, здоровью или материальному благосостоянию (нападение бандитов, пожар, визит ревизора) – при тревожно-параноидных ШР. Однако, несмотря на наличие объективно тяжелой психической травмы, патогенным фактором зачастую становится не столько неблагоприятно сложившаяся ситуация как таковая (например, угроза увольнения за подлог документов), сколько отдельные, частные обстоятельства (необходимость публичных объяснений со ссылками на чужую недобросовестность), приобретающие в оценке больных характер невыносимых и возводимые в ранг катастрофических. Неадекватное отношение к стрессовой ситуации находит отражение также в выборе способов разрешения конфликта (например, самостоятельное увольнение при субъективно воспринимаемой угрозе сокращения, развод с супругом при страхе быть покинутым).

К другим особенностям параноидных ШР следует отнести также ограниченный (отсутствие тенденции к расширению фабулы, дальнейшей систематизации), обыденный характер бреда, не определяющего целиком поведение больного. Параноидные расстройства при ШР (в отличие от параноидов, возникающих при наличии параноидной конституции) наблюдаются лишь на высоте состояния и не обнаруживают тенденции к формированию завершенных бредовых феноменов. Психопатологические расстройства носят парциальный характер, не приводят к существенному снижению социальной адаптации в период реактивного состояния. Бредовые расстройства, возникающие на высоте психогении, приобретают форму вторичных по отношению к другим наблюдаемым в картине реакций, психопатологических образований. При истеро-параноидных ШР бредовые симптомокомплексы являются производными диссоциативных нарушений. При тревожно-параноидных ШР бред сопоставим с формирующимся в рамках тревожного расстройства примитивным бредом отношения [Schneider K.,1930].

О принадлежности состояний, в рамках которых манифестируют ШР к шизотипическому расстройству, свидетельствует актуализация и усиление в структуре психогений психопатологических проявлений, свойственных латентной шизофрении и расстройствам шизофренического спектра (нарушения мышления, не связанные с психотравмой, рудиментарные обманы восприятия, парадоксальность эмоций и поведения). Вместе с тем экзацербация этих расстройств не свидетельствует о манифестации или обострении эндогенного заболевания. В клинической картине параноидных ШР, в отличие от возникающих под маской психогении шизофренических приступов, не наблюдается усложнения психопатологической симптоматики с манифестацией симптомов первого ранга (псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма). Проявления параноида, реализующиеся в рамках ШР, по мере обратного развития психогении подвергаются редукции без признаков остаточной (резидуальный бред) симптоматики. Дальнейшая динамика шизотипического расстройства определяется повторными реакциями, а также персистированием симптомокомплексов невротического регистра (при истеро-параноидных ШР – диссоциативных, при тревожно-параноидных – соматоформных и ипохондрических). Уровень функционирования больных вне ШР (сохранение социальной и профессиональной адаптации на прежнем уровне) также свидетельствует об отсутствии процессуальной прогредиентности.

 

II. Шизофренические реакции отказа - 113 пациентов (71 мужчина, 42 женщины; ср. возраст – 28,8±11,4 лет) - в зависимости от клинической структуры и закономерностей динамики разделены на три типа: реакции капитуляции, избегания и абсентеизма.

Необходимым условием формирования реакции отказа, в отличие от параноидных ШР, структуру которых определяет личностное предрасположение и признаки шизофренического диатеза, является преобладание негативных (преимущественно психопатоподобных, сочетающихся с изменениями психической активности, интеллектуальной и эмоциональной жизни) расстройств.

В рамках казуистики, представленной в настоящем исследовании, эти изменения реализуются психопатоподобными проявлениями психастенического, шизоидного и истерического круга, соответственно представленными в рамках различных типов шизофренического дефекта, квалифицируемых в ряде публикаций [Фридман Б.А.,1934; Мелехов Д.Е., 1962; Ey H.,1955; Glatzel G.,1972] как астенический, простого дефицита, лабильности волевого усилия и целенаправленной активности.

Когнитивные нарушения реализуются в пределах изученных типов реакций отказа различными по структуре проявлениями интеллектуальной недостаточности, в целом отражающей тенденцию к оскудению мыслительных процессов (затруднение при выполнении сложных заданий, необходимости переключения и удержания внимания, нарушение понимания метафор и символических значений, пространственного анализа и синтеза). По данным психологического обследования, указанные расстройства усиливаются в условиях дефицита времени или при выполнении заданий, требующих мобилизации активности пациентов.

Психологическим содержанием реакций отказа является уклонение от профессиональной/учебной деятельности, уход из действительности в условиях субъективно значимой, фрустрирующей ситуации, сопровождающиеся избегающим поведением. В клинической картине реакций отказа обнаруживаются принципиальные различия, определяющие типологическую дифференциацию этих психогений.

Реакции капитуляции (отказ от решения актуальных служебных/семейных проблем, признание собственной некомпетентности, беспомощности, несостоятельности) возникают в ответ на увеличение психоэмоциональной нагрузки, связанной с расширением круга профессиональных обязанностей, повышением ответственности (работа за рубежом, новая должность), домашними неурядицами, несущими угрозу семейному благополучию (размолвка с супругом, от которого больной находится в зависимости) у лиц с психастеноподобным (астеническим) дефектом и негативными изменениями типа зависимых. Клиническая картина реакций капитуляции определяется явлениями тревожно-апатической депрессии. Тревога, основным содержанием которой становятся опасения не справиться с возникшими трудностями, на высоте состояния принимает форму тревожных руминаций, сочетающихся с растерянностью и явлениями псевдодеменции. Основу денотата депрессии составляют идеи самообвинения по поводу неспособности справиться со сложившимися обстоятельствами, сопровождающиеся суицидальными мыслями и нелепыми попытками их реализации. Аффективные расстройства приобретают признаки атипии за счет присоединения гетерономных психопатологических расстройств (обсессии, фобии, рудиментарные идеи отношения).

Реакции избегания возникают при необходимости активного взаимодействия с окружающими (расширение круга общения) и повышении нагрузки (поступление в ВУЗ, начало самостоятельной трудовой жизни) у личностей с постпроцессуальным развитием шизоидной структуры, персистирующими социофобическими расстройствами и негативными изменениями типа простого дефицита. Психогения проявляется избеганием декомпенсирующей ситуации, реализующимся подменой необходимой деятельности более доступными и привычными, не требующими усилий занятиями (прогулки с приятелями), либо попытками симуляции соматического заболевания и даже нанесением самоповреждений. Клиническая картина реакций определяется апато-адинамической депрессией. Признаки относительно неглубокой (по сравнению с реакциями капитуляции) гипотимии сопровождаются инвертированным ритмом сна-бодрствования, вялостью, повышенным аппетитом на фоне антиципирующей фобической тревоги, содержанием которой становятся опасения возможности повторения фрустрирующей ситуации.

Реакции абсентеизма манифестируют под давлением обстоятельств, принуждающих к соблюдению дисциплины и необходимости целенаправленной, систематической деятельности при наличии психопатоподобных расстройств истерического круга и дефекта типа лабильности волевого усилия и целенаправленной активности. Основные проявления патохарактерологического уровня определяются свойственным больным манипулятивным поведением, манкированием своими обязанностями (попытки отложить выполнение учебных или производственных заданий на неопределенный срок), в последующем сопровождающимися стремлением переложить ответственность на близких. На клиническом уровне реакции абсентеизма реализуются истеро-дисфорической депрессией, характеризующейся подавленностью (как правило, без отчетливого суточного ритма, выраженных нарушений сна и аппетита), а также проявлениями соматизированной тревоги. Неотъемлемой составляющей депрессивного симптомокомплекса являются патохарактерологические расстройства истерического круга, интегрированные в структуру патологически измененного аффекта (раздражительность, ворчливость, суицидальный шантаж).

 Хотя каждый из выделенных типов ШР отказа и возникает в условиях уже сформировавшихся дефицитарных расстройств, клинический смысл психогений различен и отражает этап течения и прогноз заболевания в целом.

Так, реакции капитуляции, возникающие в форме шубов, свидетельствуют об активном течении шизофрении (манифестация или экзацербация) с нарастающим астеническим дефектом и явлениями сомато-психической хрупкости. В то же время реакции капитуляции, реализующиеся по типу фаз, формирующихся в рамках динамики псевдопсихопатии, свидетельствуют о стабилизации эндогенного процесса с переходом в резидуальное состояние. При этом в целом возникновение реакций капитуляции отражает относительно благоприятный прогноз заболевания и кардинально не препятствует развитию адаптационных возможностей больных.

Манифестация реакций избегания, напротив, связана с обострением малопрогредиентного эндогенного процесса и являются маркером неблагоприятного клинического и социального (инвалидизация) прогноза.

Реакции абсентеизма в прогностическом плане относительно благоприятны, поскольку свидетельствуют о стабилизации эндогенного процесса. Психогении формируются на фоне приобретенных в результате пубертатного сдвига (при малопрогредиентной шизофрении с началом в юношеском возрасте) псевдопсихопатических изменений. Относительно неглубокий уровень дефицитарных нарушений, подверженных частичной компенсации при этом варианте течения шизофрении обеспечивает удовлетворительное социальное функционирование в течение продолжительного времени и даже перспективы профессионального роста.

III. Нозогенные (ипохондричесские) шизофренические реакции - 43 пациента (32 мужчины, 11 женщин, ср. возраст – 57,2±8,3 лет) – шизофренические нозогении (ШН). Патохарактерологическая структура пациентов этой части изученной выборки определяется наличием шизотипического расстройства личности; при этом общим для большинства из них является акцентуация по стеническому типу. Больных на протяжении большей части жизни характеризует повышенная активность, неутомимость в труде, предприимчивость, уверенность в себе, настойчивость в осуществлении задуманного, оптимизм при относительно низкой восприимчивости к неблагоприятным событиям повседневности. В тесной связи с такими конституциональными/нажитыми личностными свойствами находится и другая существенная сомато-психическая аномалия - явления проприоцептивного диатеза [Rado S.,1953] - персистирующее на протяжении жизни неадекватное (эгодистонное) отношение к сенсациям со стороны телесной сферы. При этом в структуре личности выявляются существенные девиации, неоднозначно реализующиеся и определяющие тип реакции на тяжелое, инвалидизирующее соматическое заболевание - тревожно-ипохондрические с выявлением коэнестезий и паранойяльно-ипохондрические ШН.

Тревожно-ипохондрические ШН с выявлением коэнестезий возникают у больных с шизотипическим расстройством типа Verschrobene, признаками соматопатии, проявляющейся склонностью к развитию полиморфных соматоформных расстройств, вычурных и необычных телесных ощущений, возникающих под влиянием незначительных, воздействий окружающей среды.

Паранойяльно-ипохондрические ШН формируются у лиц шизотипического склада - носителей сверхценных (преимущественно сутяжничества, изобретательства) идей, при наличии явлений соматотонии [Sheldon W., 1942], «устойчивости» к телесному неблагополучию [Pilowsky I.,1969].

В качестве общего триггерного механизма при формировании ШН выступает декомпенсация угрожающего жизни соматического (сердечно-сосудистого) заболевания (ИБС, ГБ с кризовым течением). При этом психогении различаются как по клиническим проявлениям, так и по динамике. Ведущим в структуре ШН первого типа является коэнестезиопатический синдром (вычурные телесные сенсации), персистирующий на фоне тревожно-депрессивного состояния, в то время как при психогениях второго типа на первый план выступают паранойяльные (идеи «рационализации» терапии) расстройства, сопряженные с аффектом противоположного полюса - гипоманиакальным. Соответственно различается и поведение в болезни (приспособление/борьба), тесно связанное с конституциональной/нажитой структурой личности (соматопатия/соматотония). Различия касаются и продолжительности реактивных состояний. Если ШН первого типа, как правило, непродолжительны и в среднем составляют 3-5 месяцев, то длительность паранойяльно-ипохондрических реакций - 8-12 месяцев.

 

Терапия ШР проводилась в рамках натуралистического исследования. Из 242 пациентов изученной выборки 212 прошли основной курс лечения на протяжении 2-10 месяцев (20 – амбулаторно, 192 – в стационаре). Из 212 больных 10 отказались от терапии в течение первой недели после обследования). Ведущим методом лечения ШР являлось сочетанное с психотерапией лечение психотропными средствами. При том, что все пациенты, получавшие терапию, принимали препараты основных классов психотропных средств (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы), предпочтительность назначения, а также дозы и способы введения лекарств варьировали в широких пределах в зависимости от особенностей клинических проявлений психогении. Всем пациентам облигатно в целях предотвращения манифестации эндогенного процесса и углубления дефицитарных расстройств назначались антипсихотические препараты.

Для формализованной оценки эффективности терапии ШР при наличии депрессии применялась «Шкала оценки депрессии Гамильтона» (HDRS-21) и во всех наблюдениях «Шкала Общего Клинического Впечатления» (CGI). Статистический анализ данных эффективности лечения проводился с использованием критерия c² (для таблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера), дисперсионного анализа, коэффициента корреляции Пирсона, регрессии Кокса.

В процессе терапии параноидных ШР установлено статистически не значимое преобладание доли респондеров среди пациентов с психогениями тревожно-параноидного типа над больными с истеро-параноидными (75% vs 68%). Для купирования параноидных ШР наиболее эффективным является назначение традиционных антипсихотиков (галоперидол, хлорпромазин) и трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин), применяемых парентерально.

При лечении реакций отказа установлены достоверные различия в восприимчивости к терапии среди трех выделенных типов психогений. Наиболее курабельны реакции абсентеизма (78% респондеров). Эти ШР, как и реакции капитуляции (69% респондеров) более подвержены купирующему психофармакологическому воздействию, нежели реакции избегания, среди которых лечение было эффективным менее чем в половине наблюдений (44%). При реакциях капитуляции (с учетом выраженности психопатологических расстройств) эффективно сочетанное внутривенное капельное введение традиционных антипсихотиков (галоперидол, сульпирид), полициклических антидепрессантов (мелипрамин, мапротилин) и бензодиазепиновых транквилизаторов; при реакциях избегания и абсентеизма лечение ограничивается преимущественно внутримышечным и пероральным введением антипсихотиков (сульпирид, перициазин), серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, сертралин и др.) и транквилизаторов производных бензодиазепина – при реакциях абсентеизма; атипичных антипсихотиков в сочетании с серотонинергическими антидепрессантами – при реакциях избегания.

В процессе терапии нозогенных ШР установлено преобладание числа респондеров среди пациентов с паранойяльно-ипохондрическими ШН (75%) в сопоставлении с тревожно-ипохондрическими с выявлением коэнестезий (69%). Лечение ШН проводилось с учетом наличия соматической отягощенности. При выборе психотропных средств учитывалось наличие благоприятного профиля кардиотропной активности препаратов и аффинитета в отношении определенных симптомов-мишеней. Основными средствами фармакологического воздействия являются традиционные и атипичные антипсихотики (галоперидол, сульпирид, кветиапин) в сочетании с антидепрессантами последних поколений (миртазапин, тианептин, ципралекс) и транквилизаторами бензодиазепинового ряда – при тревожно-ипохондрических ШН с выявлением коэнестезий; атипичные антипсихотики и транквилизаторы – при паранойяльно-ипохондрических ШН.

Терапия ШР не ограничивается купированием актуальных, манифестирующих в структуре психогении психопатологических расстройств. В большинстве случаев (и особенно при параноидных ШР и реакциях отказа), как показали данные катамнеза, необходимо поддерживающее и превентивное лечение (главным образом – атипичными антипсихотиками) с целью профилактики рецидивов реактивного состояния.

Лечение ШР психотропными средствами дополнялось психотерапией. Тщательный и дифференцированный (в зависимости от структуры ШР) выбор психотерапевтических стратегий способствует повышению терапевтического комплайенса.

Психотерапия проводилась в четыре этапа, на каждом из которых были поставлены различные цели. Первый и заключительный этапы – общие для всех групп ШР и включают («клиент-центрированную» методику, а также проверку и закрепление навыков, освоенных пациентом). Второй и третий этапы психотерапевтического воздействия (анализ и коррекция коммуникативных проблем пациента), проводились в зависимости от типа и особенностей ШР.

При параноидных ШР применялись стратегии, способствующие снижению субъективного уровня восприятия опасности. Основные методы – групповая и когнитивно-поведенческая психотерапия.

Пациентам с реакцией капитуляции необходимо использование стратегий, способствующих снижению уровня тревоги. Главным образом использовались методы групповой психотерапии, поведенческой и когнитивной психотерапии.

У больных с реакцией избегания особое внимание уделено проблемам, связанным с нарушениями мотивации, а также трудностям взаимодействия с другими людьми. Наиболее эффективные стратегии - составление мотивационной карты, планов, повышение толерантности к фрустрации.

Пациенты с реакциями абсентеизма в наибольшей степени нуждаются в коррекции неадекватной самооценки, а также деструктивных установок личности. Использовались семейная, когнитивно-поведенческая психотерапия, приемы нейро-лингвистического программирования.

Психотерапевтическое воздействие в отношении ШН также проводилось дифференцированно в зависимости от типа реакции. При тревожно-ипохондрических ШН акцент ставился на снижении тревоги, при паранойяльно-ипохондрических - на контроле над болезненными убеждениями. Третий этап – работа с телесным «Я» пациента - предусматривал коррекцию регрессивного способа внутренней коммуникации и выражения эмоций через телесные корреляты (соматизация). Предпочтительны методы когнитивно-поведенческой и телесно-ориентированной психотерапии.

Основным свойством ШР, о чем свидетельствуют результаты проведенного исследования, является эндоформный характер психопатологических расстройств. Как показывает клиническая практика, барьер между ШР (по сравнению с другими психогениями) и активно текущей шизофренией менее устойчив и, соответственно, существует потенциальная опасность сдвига почвы и манифестации или экзацербации эндогенного процесса.

Таким образом, очевидно, что ШР требуют особого внимания со стороны врачей как в отношении своевременной диагностики и максимально быстрого и полного (без резидуальных проявлений) купирования психопатологических расстройств, так и в плане последующей поддерживающей и профилактической терапии, а также в ряде реабилитационных мероприятий, направленность которых должна носить индивидуальный характер. Реабилитационные мероприятия в первую очередь необходимы больным, перенесшим ШР отказа и психогении тревожно-параноидного типа.

Пациенты, подверженные ШР требуют определенного подхода со стороны руководителей производства, коллег, членов семьи, социальных работников в организации профессиональной деятельности, условий быта и семейной жизни, который позволил бы минимизировать влияние «ключевых» для каждого больного психотравмирующих ситуаций и тем самым повысить толерантность к стрессорным воздействиям.

 

Данные настоящего исследования позволяют сделать следующие

1. Шизофренические реакции – расстройства эндоформного типа (полярные по механизму возникновения и клиническим характеристикам реакциям экзогенного типа) - проявление психогенно провоцированной динамики шизотипического расстройства(латентная/резидуальная шизофрения).

1.1 Предрасположение к пределикционным реакциям эндоформного типа определяется явлениями шизотипического (психопатологического) диатеза.

1.2 Психогенные травмы, провоцирующие ШР, носящие как объективно тяжелый (угроза жизни, банкротство, тяжелое соматическое заболевание), так и условно патогенный (увеличение или изменение производственной нагрузки, смена социального окружения), характер, опосредуются неадекватным, с акцентуацией на малозначимых, второстепенных фактах (возводимых в ранг невыносимых/катастрофических) восприятием и оценкой реальных событий.

1.3 Клиническая картина ШР, наряду с психогенным комплексом, определяется расстройствами шизофренического спектра, относящимися к регистру бредовых, кататонических, тревожно-фобических, истерических, коэнестезиопатических и когнитивных расстройств.

2.Психопатологические проявления эндоформных расстройств, выступающих в рамках ШР, неоднородны и реализуются в зависимости от характера психогенного воздействия, позитивными, негативными, либо коэнестезиопатическими симптомокомплексами. Соответственно выделяется три группы ШР.

2.1Параноидные ШР (истеро-параноидные, тревожно-параноидные, паройяльно-ипохондрические)

- реализуются в сфере позитивных – бредовых - симптомокомплексов, носящих характер незавершенных, вторичных по отношению к диссоциативным, тревожно-фобическим и ипохондрическим расстройствам психопатологических феноменов;

- возникают в ответ на воздействие объективно значимых стрессоров (потеря близких - при истеро-параноидных, угроза жизни или материальному благосостоянию – при тревожно-параноидных, угроза здоровью (инфаркт миокарда, гипертонический криз, инсульт) в условиях тяжелого соматического заболевания (ИБС, ГБ) - при паранойяльно-ипохондрических реакциях.

2.1.1. Истеро-параноидные ШР (мало систематизированный бред - преднамеренное убийство объекта сверхценной привязанности - мистического содержания, бредоподобные фантазии, галлюцинации воображения, коморбидные диссоциативным расстройствам) манифестируют при наличии конституционального/нажитого предрасположения в форме шизоидной истерии со склонностью к образованию кататимных комплексов.

2.1.2. Тревожно-параноидные ШР (острый параноид с доминированием антиципирующей тревоги, идеями греховности, отношения, преследования - убежденность в неминуемой расправе, миграцией) манифестируют при психопатических проявлениях (врожденных/нажитых) по типу шизоидных невротиков, в условиях персистирования обсессивно-фобических расстройств.

2.1.3. Паранойяльно-ипохондрические ШР (паранойя изобретательства с разработкой собственных способов – приборы, синтез химических веществ, особые формы физической активности – преодоления, нередко сопровождающегося аутоагрессивным поведением, соматического недуга), формируются на фоне гипоманиакального аффекта, в рамках динамики шизотипического расстройства личности с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей.

2.2 Реакции отказа (капитуляции, избегания, абсентеизма)

- реализуются в сфере негативных расстройств, предрасполагающих к соответствующему типу реакций (капитуляции - астенический дефект, избегания - простого дефицита, абсентеизма - лабильности волевого усилия и целенаправленной активности);

- манифестируют в условиях субъективно значимой, фрустрирующей ситуации, связанной с интолерантностью (обусловленной негативными изменениями) к бытовым жизненным/семейным коллизиям, либо к увеличенным, но конвенционально приемлемым, производственным/учебным нагрузкам.

2.2.1. Реакции капитуляции (осознание собственной некомпетентности, несостоятельности в решения актуальных служебных/семейных проблем, беспомощность, с отказом от любых видов активности, при попытках изменения ситуации)

- формируются в рамках тревожно-апатической депрессии с идеями малоценности, самообвинения, тревожными руминациями и явлениями псевдодеменции;

- провоцируются разрывом отношений с объектом зависимости (опекуном), расширением сферы профессиональной ответственности.

2.2.2. Реакции избегания (социофобическое избегание декомпенсирующей, связанной с необходимостью взаимодействия с окружающими, ситуации, с подменой профессиональной деятельности рекреационной)

- манифестируют в рамках апато-адинамической дистимии с явлениями антиципирующей (боязнь повторения фрустрирующей ситуации) тревоги;

- возникают в условиях, требующих расширения интерперсональных контактов, социальной активности.

2.2.3. Реакции абсентеизма (манкирование обязанностями со стремлением, манипулируя окружающими, переложить на них весь груз своих забот)

- реализуются истеро-дисфорической депрессией с раздражительностью, демонстративным поведением, суицидальным шантажом;

- связаны с неспособностью к целенаправленной, систематической деятельности, необходимой для соблюдения производственного/учебного ритма.

2.3. Нозогенные (ипохондрические) ШР реализуются в сфере коэнестезиопатических расстройств

- проявляются в форме маскированных депрессий с преобладанием сенсопатий (телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии);

- манифестируют у лиц с соматопатической акцентуацией и изменениями (конституциональными/нажитыми) типа Vershcrobene в условиях тяжелой соматической болезни.

3. Ведущим методом купирования ШР является лечение психотропными средствами (сочетанное с психотерапией), предполагающее облигатное назначение антипсихотиков, а при необходимости - медикаментов других психофармакологических классов. Методика психофармакотерапии и ее эффективность определяются типом реакции.

3.1. При купировании параноидных реакций, а также реакций капитуляции эффективны (при парентеральном введении) традиционные антипсихотики, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы (доли респондеров варьируют от 75% до 68%).

3.2. При терапии реакций избегания, абсентеизма, и тревожно-ипохондрических (коэнестезиопатических) нозогений - препараты выбора -  атипичные антипсихотики, сочетающиеся с серотонинергическими антидепрессантами и транквилизаторами (доли респондеров варьируют от 78% - при реакциях абсентеизма до 44% - при реакциях избегания).

4. Потребность в реабилитационных мероприятиях, проводимых с учетом уязвимости больных к «ключевым» стрессорным воздействиям (ограничение нагрузок, ответственности, сферы самостоятельных контактов с окружающими), определяется, уровнем нарушения социальной адаптации и наиболее высока у пациентов с реакциями отказа и тревожно-параноидными ШР.

1.     Колюцкая Е.В., Дороженок И.Ю., Ильина Н.А. Рисполепт (рисперидон) при лечении шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств // Соц. и клинич. психиатр. – 1998. – Т. 4. – С. 88-91.

2.     Ильина Н.А. Терапия шизофренических (шизоидных) реакций // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. - № 4. – С. 109-110.

3.     Ильина Н.А. Применение рисполепта при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. - № 5. - С. 142-144.

4.     Ильина Н.А. Применение рисполепта в терапии аффективных расстройств, коморбидных патологии шизотипического и шизоидного круга // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3. - № 1. – С. 28-31.

5.      Smulevich A.B., Drobijev M.Yu., Ilina N.A. Mirtazapine in treatment of depression in patients with ischemic heart disease. // In: 14 ECNP Congress - Istanbul, Turkey - October 13-17. – 2001. - p.289.

6.     Ильина Н.А., Иконников Д.В. Клинические аспекты шизофренических реакций, протекающих по типу «реакции отказа» // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4. – С. 153-157.

7.     Ильина Н.А. Предикторы эффективности терапии реактивных состояний при расстройствах шизофренического спектра. // В сб.: IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 180.

8.     Ilina N.A. Therapy of Schizophrenic reactions // In: XII World Congress of Psychiatry. - Yokohama, Japan, August 24-29 2002. - Vol. 2. - p. 335-336.

9.     Ильина Н.А. Психогенные депрессии, протекающие по типу «реакций отказа» // В кн.: Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Москва. – 2003. - С.113-118.

10. Иванов С.В., Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Спектр терапевтической эффективности и безопасность лорафена (лоразепама) в терапии тревожных расстройств различного генеза // Журн. неврол. и психиатр. – 2003. – Т.103. – № 8. – С. 38-41.

11. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Реакции «капитуляции» при расстройствах личности с чертами зависимого поведения // В сб.: Депрессивные расстройства: (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Материалы международной научно-практической конференции. Томск, 22-24 апреля, 2003. – С. 148-150.

12. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики, терапии // Психиатрия (научно-практический журнал). - 2003. - №5 – С. 7-16.

13. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Негативные изменения у больных реактивной шизофренией, протекающей психогенно провоцированными фазами по типу «реакций отказа» // Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 22 апреля 2003. - С. 77-78.

14. Ilina N.A. Refusal reactions in schizophrenia // In: XXIVth  CINP Congress Paris, France. June 20-24, 2004. – p. 117.

15. Ильина Н.А. Реакции отказа у больных шизофренией // В сб.: Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа (с международным и всероссийским участием). - Ростов-на-Дону, 17-18 июня 2004. - С. 233-235.

16. Ильина Н.А., Иконников Д.В. «Почва» для возникновения реакций отказа у больных шизофренией // Журн. неврол. и психиатр. – 2004. – №9. – С. 10-17.

17. Ильина Н.А. Терапия шизофрении и шизоаффективных расстройств: опыт применения кветиапина (Сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – Вып. 6. – С. 276-282.

18. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Алмаев Н.А., Ильина Н.А., Тухватулина Л.Ш. Постстрессовый синдром и эндогенные заболевания // В кн.: Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам Под ред. акад. РАМН В.И. Покровского. - 2004. - С. 147-159.

19. Смулевич А.Б., Ильина Н.А., Батурин К.А. Терапия тревожно-депрессивных расстройств в психиатрической и общемедицинской сети: опыт применения препарата «Просульпин» // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. - №3. – С. 128-130.  

20. Ilina N.A. Anxious nosogenic reactions in patients with а cardio-vascular pathology // Poster paper on 8^th ECNP regional meeting. Moscow, Russia, April 14-16, 2005.

21. Ильина Н.А. Типология шизофренических нозогенных реакций у больных сердечно-сосудистой патологией // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Санкт-Петербург, 16-17 июня 2005. – С. 50-51.

22. Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Шизофренические нозогенные реакции у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Аспекты типологии и предикции // Психиатрия (научно-практический журнал). - 2005. – Т. 1. - № 13. – С. 7-16.

23. Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Шизофренические нозогенные реакции у пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. – T. 7. – № 3. – С. 128-132.

24. Ильина Н.А. Шизофренические нозогении // В кн.: Психокардиология. Под ред. акад. РАМН А.Б. Смулевича - М.: Мед Информ Агентство, 2005. - С. 232-242.

25. Тхостов А.Ш., Ильина Н.А., Кучерова Е.Я., Рассказова Е.И., Иконников Д.В. Психологические механизмы реакции отказа у больных шизофренией // Журн. неврол. и психиатр. – 2005. – Т. 105. - № 4. – С. 9-16.

26. Ильина Н.А. Шизофренические (бредовые) реакции // В сб.: Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов. Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию психиатрической службы в Иркутской области. - Иркутск, 14-15 сентября 2005. - С. 277-278.

27. Ильина Н.А. Тревожные реакции у шизотипических личностей // В сб.: XIV съезд психиатров России. Москва, 15-18 ноября 2005. - С. 124-125.

28. Ильина Н.А.Психогенные реакции у больных с шизотипическим расстройством (к вопросу о шизофренических реакциях) // Психиатрия (научно-практический журнал). - 2005. – № 3. – С. 28-37.

29. Ильина Н.А. История развития учения о шизофренических реакциях. Журн. неврол. и психиатр. - 2006. – Т. 106. – № 4. – С. 72-89.

30. Ильина Н.А., Павлова Л.К Verschrobenheit при расстройствах шизофренического спектра // В сб.: Итоговая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием. – Ростов-на-Дону. 21-23 июня 2006.– С. 585-588.