На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

СУЕТИНА

Оксана Анатольевна

 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОГЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

 

 

 

 

 

 

14.00.18. -«Психиатрия»

 

 

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Москва -2004

 

Работа выполнена в Государственном учреждении "Научный Центр

психического здоровья Российской академии медицинских наук"

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор                                                         Мазаева Наталия Александровна

Официальные оппоненты:

 

доктор медицинских наук,

профессор                                                         Ястребов Василий Степанович

 

кандидат медицинских наук                         Волошин Владимир Маркович

 

 

Ведущая организация

ГОУ ВПО "Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова Росздрава"

 

 

Защита состоится  7   июня 2004 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115 522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного Центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан 29  апреля 2004 г.

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                               Никифорова Ирина Юрьевна

 

 

 

 

 

 

 

Общая характеристика работы.

 

Актуальность исследования. Проблема психогенных расстройств, вызванных субъективно значимыми отрицательными событиями, в настоящее время не только остается одним из узловых вопросов пограничной психиатрии, но и приобретает, в связи с постоянным ростом удельного веса больных с этой патологией по отношению к общему числу лиц с психическими нарушениями, все большую актуальность (Александровский Ю.А., 2000; Белоусова М.В., 2000; Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002). Эпидемиологические данные о распространенности стрессогенных психических расстройств вариабельны (Бекер Д.Л., 2002) и не дают достоверного представления об их частоте, как во взрослой популяции, так и среди лиц детско-подросткового возраста, оставаясь, по всей вероятности, ниже реальных. По мнению Колеговой В.А. (1973), на долю психогений приходится 27-32% всех случаев психических заболеваний детей и подростков. По более поздним данным ВОЗ этот показатель достигает 45%.

Изучение психогений приобретает особую значимость впубертатном возрасте не только ввиду их частой встречаемости инеуклонного роста в последние десятилетия, но и в связи с их возрастной спецификой, которая остается одной из наименее разработанных проблем детской психиатрии (Сухарева Г.Е., 1959; Белов В.П., 1974; Ковалев В.В., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Дмитриева Т.Б., 1981; Личко А.Е., 1985). Большинством исследователей (Наталевич Э.С., 1979,; Харитонова Н.К., 1982) подчеркивается патогенетическая роль пубертатной фазы в развитии психических, в том числе и связанных со стрессом, расстройств. Возрастные проявления пубертатного криза, видоизменяющие клиническую картину реакции - с одной стороны, клинический    полиморфизм,     рудиментарность    и    незавершенность психогенных симптомов - с другой, создают известные трудности для их своевременного выявления, диагностики и назначения адекватной терапии. Несмотря на большое число работ, посвященных стрессогенной патологии у взрослых и детей, по-прежнему малоизученной остается распространенность психогений среди подростков с психической патологией, нет четких параметров нормального и патологического реагирования на стресс, не определена психогенная значимость разнообразных социально-средовых факторов у подростков с психическими отклонениями по сравнению с их здоровыми сверстниками, требует дальнейшего изучения проблема зависимости клинической картины психогений от степени личностной зрелости и типа личностных девиаций. В то же время оценить своеобразие психогенных расстройств не представляется возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и которая может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психогений, но и видоизменяющего, утяжеляющего их клиническую картину. Помимо этого, знание существующих «возрастных» особенностей психогений необходимы для уточнения групп риска по этой патологии и разработки ориентированных на возрастную специфику различных форм помощи - организационных, терапевтических и, в первую очередь, психокоррекционных с учетом ценностных ориентаций и иерархии потребностей пациентов.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – выявление особенностей психогений, возникающих в ответ на действие повседневных стрессоров у подростков с непсихотической психической патологией, анализ субъективно значимых стрессоров, обусловливающих      развитие психогений у данного контингента.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.     Характеристика клинико-динамических особенностей психогений, развивающихся у подростков с непсихотической психической патологией под влиянием стрессоров повседневной жизни.

2.     Выявление основных психотравмирующих событий повседневной жизни, приводящих к развитию психогенных расстройств у подростков.

3.     Анализ биологических и социально-средовых факторов риска по развитию стрессогенной психической патологии в подростковом возрасте (пол, отягощенность эндогенными заболеваниями, семейное окружение).

4.     Установление особенностей адаптации подростков с психогенными расстройствами.

5.     Определение адекватных методов социальной и психологической реабилитации психически больных подростков с психогениями.

 

Научная новизна исследования. Проведенное исследование, с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического подходов, позволило уточнить клинические особенности психогений у подростков с психической патологией непсихотического уровня; установить комплекс факторов, определяющих адекватность реагирования; выявить взаимозависимость клинической картины психогений и непсихотической психической патологии, на фоне которой они формируются. Получены новые данные о потенциально значимых для подростков стрессовых событиях, распространенности психогенных расстройств среди пациентов ГЩД. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, оптимальные для изученных контингентов.

 

Практическая значимость полученных результатов исследования. Полученные данные способствуют решению диагностических задач, возникающих при клинической квалификации психогений у подростков с непсихотической психической патологией, позволяют оптимизировать прогноз изученных состояний и воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений. Определены объем и тактика лечебных и реабилитационных мероприятий (фармако- и психотерапевтических), дифференцированных в соответствии с особенностями клинической картины психогенных расстройств и учитывающих поведенческие стратегии, используемые подростками в качестве стресс-протективных механизмов. Результаты исследования внедрены в практику работы медико-педагогического лечебно-реабилитационного Подросткового центра ПБ№ 15 г. Москвы, психоневрологического диспансера №21 г. Москвы, отдела по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН  (5 апреля 2004 года).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста (основной текст 172 , указатель литературы 36) и состоит из введения, семи глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования;  сравнительный анализ стрессогенных жизненных событий у подростков, наблюдаемых в ПНД и их здоровых сверстников; клинико- психопатологические особенности    психогенных    расстройств    у подростков; типы реагирования; факторы, определяющие особенности психогений у подростков, наблюдаемых в ПНД; социотерапевтический подход к подросткам с психогениями), приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 278 наименований (из них отечественных 187, иностранных 91). Приведено   8 таблиц.

Материал и методы исследования. Работа проводилась в период с 2000 по 2003гг. в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. АС. Тиганов) в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии ( руководитель д.м.н., проф. Мазаева НА.)

Материал для исследования составили 64 больных (46 мал., 18 дев.), получавших лечебно-консультативную помощь в подростковом кабинете ПНД №21 по поводу непсихотической психической патологии, у которых в подростковом возрасте отмечались психогенные расстройства, связанные с отрицательными субъективно значимыми событиями повседневной жизни.

Критериями включения являлись:

1)    Подростковый возраст.

2) Наличие непсихотической психической патологии

3) Формирование психогении, отвечающей критериям МКБ-10 рубрики F43.2 «Расстройство адаптации», возникшей в ответ на стрессоры повседневной жизни в возрасте 13-17 лет.

Из исследования исключались больные:

1)    с умственной отсталостью любой степени.

2) с манифестными психозами и эпилепсией.

3) с тяжелой соматической патологией.

Кратковременные реакции (продолжительностью менее 1 недели), в том числе и острые реакции на стресс, соответствующие рубрике F-43.0 МКБ-10 не вошли в настоящий материал, так как больные с данным видом нарушений в ПНД практически не обращались.

В качестве основных использовались клинико-катамнестический и клинико-психопатологический методы. Сведения, полученные от пациентов и их родителей, дополнялось данными медицинской документации, психологическим обследованием (проводилось психологом отдела Ивановой Е.И.). Все обследуемые были катамнестически прослежены от 1 года до 4 лет.

Дополнительно, с целью выявления распространенности и оценки значимости стрессоров в подростковой среде, был использован перечень жизненных событий J. Madders (1987) (в интерпретации Трошиной К.А., 1996), включающий в себя 26 событий повседневной жизни и 4 события катастрофического, жизнеугрожающего характера.

 

Результаты исследования

Основному исследованию предшествовал предварительный этап. Для получения сравнительных данных о распространенности тех или иных жизненных событий, имеющих стрессогенный характер, а также для выявления их иерархической значимости было проведено невыборочное обследование подросткового контингента 1984 г.р., наблюдаемого в подростковом кабинете ПНД №21, и двухсот их здоровых сверстников.

В ходе опроса подавляющее большинство здоровых подростков в качестве потенциально психотравмирующих указали смерть и утрату близких людей. Так, 89% респондентов определили, как наиболее значимые, смерть отца или матери, 87% - смерть близкого родственника, 66% - смерть подруги или друга, далее   следовали собственная тяжелая болезнь или болезнь родственников - у 32%, разрыв любовных отношений - у 29%, школьные конфликты -18%.

На потенциальную значимость того или иного события у подростков существенно влияли возраст, пол, приближенность ситуации к реальной жизни, наличие собственного опыта. Так, если часть подростков 14 лет относили к значимым такие факторы, как укус собаки, развод родителей, рождение брата или сестры, то более старшие по возрасту полагали, что подобные события не могут оказаться для них психотравмирующими . 16-17 летние включали в число наиболее значимых разрыв любовных отношений, крупные долги и юридические проблемы.

К потенциально психотравмирующим событиям только девушки отнесли такие ситуации, как попытка изнасилования, приобретенный физический дефект, нежелательная беременность, аборт. В то же время, среди значимых, преимущественно юноши упоминали события катастрофического характера, что, вероятно, связано со сферой «традиционно мужских» интересов, определяемых ситуациями, сопряженными с опасностью и риском.

Было установлено, что распространенность психогений продолжительностью не менее месяца среди подростков, наблюдавшихся в ПНД, почти в два раза превышала этот показатель в группе здоровых обследуемых (23,8% и 15,5% соответственно).

Если в группе здоровых подростков наиболее часто психогении длительностью не менее месяца вызывались смертью близких родственников, то в группе подростков с психической патологией на первом месте среди причин продолжительных реакций стали школьные конфликты, т.е. события, с непосредственным участием в них подростка, требующие от него душевного напряжения и психологической устойчивости. Перечень жизненных событий, явившихся стрессогенными для  подростков с психической патологией, также отличим от такового у здоровых. Помимо событий, послуживших причиной психогений в обеих группах, выявлены   ситуации, которые носили характер стрессогенных только у пациентов ПНД, преимущественно с выраженными изменениями в эмоциональной сфере.

Таким образом, предварительный анализ показал, что наличие у подростков психической патологии является одним из важных факторов, определяющих их повышенную реактивную лабильность, а также изменяющих восприятие, оценку и переработку жизненных событий, расширяющих круг потенциальных стрессоров.

Основное исследование проводилось на 64 пациентах подросткового возраста с непсихотической психической патологией. Нозологически больные распределились следующим образом: органическое расстройство с преимущественно с церебрастенической и неврозоподобной симптоматикой - 22 человека, формирующееся расстройство личности -18 человек, шизотипическое расстройство - 12, невротические расстройства, в том числе с началом в детском возрасте - 12.

Ведущее место среди факторов, провоцировавших психогении у обследованных пациентов, занимали жизненные события, представляющие угрозу успешному социальному функционированию, признанию и принятию референтной группой. Большинство межперсональных конфликтов имели в своей основе негативные моменты, связанные со школьным обучением: оскорбления учителем, занижение отметок, попытки высмеять в присутствии одноклассников и при их непосредственном участии.

Общими особенностями наблюдаемых у подростков реакций вне зависимости от клинического оформления являлись полиморфизм, динамичность психогенных расстройств, синдромальная незавершенность, относительная кратковременность, редкость соматизации. Отмечалось видимое   несоответствие   между       кажущейся    «незначительностью» психотравмирующего эпизода и глубиной эмоционального отклика подростка. Так, в объективно тяжелых ситуациях утраты близких психогенные расстройства могли практически не сказываться на внешней форме поведения. Подростки продолжали посещать школу, общаться с друзьями, выполнять привычные обязанности. С другой стороны, казалось бы, второстепенный школьный конфликт часто становился причиной тяжелого душевного потрясения и мог провоцировать возникновение выраженных психогенных реакций, следствием которых нередко являлась полная социальная изоляция.

Полиморфная клиническая картина исследованных реакций создавала трудности их типологического разграничения. С большой долей условности среди наблюдавшихся у подростков психогений выделены депрессивные (50,7%), тревожно - фобические (40,8%) и психопатические реакции (8,5%).

Клиническое оформление психогенных реакций происходило постепенно, как правило, вслед за произошедшим событием развивалась малодифференцированная психогенная симптоматика с психомоторным возбуждением или моторной обездвиженностью, «охваченностью» психотравмирующим событием, тревогой, соматовегетативными нарушениями, растерянностью, невозможностью до конца осмыслить суть произошедшего. Продолжительность данного состояния ограничивалась несколькими часами. Далее отмечалось постепенное осмысление и переработка произошедшего, индивидуализация личностного реагирования на ситуацию, кристаллизация той или иной патологической психогенной симптоматики.

Депрессивные реакции возникали преимущественно в ответ на смерть близких родственников. Основным проявлением депрессивных расстройств было    сниженное настроение, которое выражалось подавленностью и плаксивостью.   Реактивный симптомокомплекс у обследованных подростков отличался непосредственностью     и относительной простой внешних проявлений без признаков скорби и глубокого душевного потрясения. Факт смерти близкого родственника часто рассматривался ими как угроза собственному благополучию, в переживаниях доминировали мысли об ухудшении материального положения, о нежелательности появления нового члена семьи (отчима, мачехи), высказывались многочисленные обиды по отношению к умершему. У большинства отсутствовали идеи собственной виновности, размышления о том, что можно было бы сделать для предотвращения смерти родственника. Практически не отмечалось полной охваченности психотравмой, наоборот, характерной особенностью являлась нестойкость переживаний с желанием «переключиться», отвлечься и жить привычными повседневными событиями, посещать школу, общаться в кругу друзей. Сами подростки указывали, что всячески стараются «изолировать» себя от имевшего место события. Длительность большинства депрессивных реакций не превышала трех месяцев. Разрешение психогений происходило постепенно, вслед за угасающими аффективными расстройствами более отчетливо выявлялась астеническая симптоматика различной степени выраженности, которая сохранялась 1-3 месяца после исчезновения других психогенных расстройств.

Тревожно-фобические реакции развивались в ответ на внезапно возникшую ситуацию, сопряженную с испугом и опасностью. В одних случаях     это     был     страх     перед     возможностью повторения психотравмирующей ситуации, с формированием избегающего поведения, когда подростки стремились «обходить стороной» место случившегося, не выходили на улицу, нуждались в сопровождении родителей и.т.д. В других случаях, страх был связан с конкретным лицом (обидчиком), упоминание о котором, представление о возможной встрече с ним, вызывало обострение психогенных  симптомов. В   единичных   наблюдениях  отмечались нозофобии,      возникавшие   в   ответ   на   собственное      соматическое заболевание или заболевание родственников.

Чаще встречались социальные фобии, которые во всех наблюдениях напрямую были связаны с негативной школьной ситуацией: страх отвечать на уроке после незаслуженно заниженной оценки, страх появления в классе после оскорбления, унижения и.т.п. Здесь, в отличие от ситуаций утраты близкого, отмечалась всесторонняя охваченность психотравмирующем событием. Сильные эмоциональные переживания подростков сопровождались постоянными воспоминаниями о пережитом, повторяющимися сновидениями на эту тему, ночными кошмарами. Во многих случаях тревожно-фобические реакции служили причиной стойкой и выраженной социальной дезадаптации: подростки отказывались посещать школу, переставали общаться со сверстниками, не выходили из дома. Иногда ситуация разрешалась только при переходе в другую школу или при переезде в другой район. Часто после исчезновения тревожно-фобической симптоматики длительно сохранялись астенические симптомы, схожие с таковыми при депрессивных реакциях, но клинически менее выраженные.

Реже    других подростковых    психогений отмечались психопатические реакции, реализующиеся в пределах ресурсов личности и клинически проявляющиеся усилением, заострением основных патологических черт. Так у возбудимых пациентов реакции проявлялись во взрывах аффекта со склонностью к агрессии, у личностей с чертами замкнутости - усилением отгороженности, «погружением» в мир внутренних фантазий и переживаний. Помимо реагирования, соотносимого с клиническим типом формирующегося личностного расстройства, отмечались неспецифические патохарактерологические реакции (оппозиции, отказа и протеста). Последние возникали на фоне заострения   личностных   черт   и   актуализации   других       признаков утрированного   пубертатного   криза.   Психопатические   реакции   были наименее продолжительными и приводили к социальной дезадаптации лишь в случаях формирования у подростка привычного, стереотипного «психопатического» ситуационного реагирования.

Проведенное исследование показало, что у подростков с непсихотическими психическими нарушениями клиническую картину психогений наряду с собственно реактивным симптомокомплексом определяли психологические особенности пубертатного периода, а также характер имевшейся ранее психической патологии (резидуальной церебральной органической недостаточности и патохарактерологических отклонений). У подростков с разной нозологической природой основного заболевания психогенные реакции различались, как по клиническим проявлениям, так и по предпочтительности ситуаций, ставших стрессовыми. Ретроспективный анализ предшествующего формированию психогении периода жизни обнаружил различия в адаптационных возможностях пациентов на всех этапах онтогенетического развития в зависимости от имевшихся у них психических нарушений.

У пациентов с психогениями, развившимися на фоне остаточной резидуальной патологии (22 чел) с преимущественно церебрастеническими и неврозоподрбными расстройствами, первые трудности адаптации отмечались с началом посещения детского сада и приходились     на возраст 3-4 года.       В начальной школе многие

обнаруживали трудности в соблюдении школьных норм и правил поведения. Типичными в первые годы обучения являлись расстройства внимания, целенаправленной деятельности, быстрая утомляемость, частые жалобы на плохое самочувствие, головные боли, что в целом приводило к неравномерным достижениям в учебе, заметно снижая общий уровень успеваемости даже при хорошем интеллектуальном развитии. В пубертате, как   правило,   отмечалась   декомпенсация      имеющихся   резидуально органических   расстройств   с   усилением   астенической   симптоматики, признаков   внутричерепной   гипертензии   (приступы   головных   болей, головокружения, рвоты) и вегетативных нарушений.

Среди    стрессовых    факторов наиболее    значимыми    для формирования психогений оказывались события, связанные со смертью родственников, а также ситуации прилюдного осмеяния и унижения. В клинической картине психогений наряду с собственно психогенной симптоматикой отмечались обострившиеся в период эмоциональных переживаний астенические и неврозоподобные симптомы. Астенические проявления характеризовались монотонностью, преобладанием утомляемости, рассеянности, истощаемости и сопровождались непереносимостью жары, духоты, колебаний атмосферного давления, езды в транспорте. В некоторых случаях выявлялись энурез, сноговорение, снохождение, заикание. Указанные расстройства являлись длительными и устойчивыми в своих проявлениях, долго сохранялись после     разрешения психогенной     симптоматики.     Реактивный симптомокомплекс был представлен преимущественно фобическими и депрессивными нарушениями. В структуре депрессивного синдрома доминировали тревожные проявления. Фобии отличались простотой, психологической понятностью, их содержание полностью отражало характер  психотравмирующего  события. Длительные  и  стойкие девиантные проявления не были характерны и отмечались лишь в единичных случаях. В целом расстройства адаптации ограничивались снижением успеваемости в школьных условиях, потребностью в дополнительном выходном дне, облегченном режиме сдачи экзаменов.

Иная картина отмечалась в случаях, когда психогенные реакции развивались на фоне формирующихся личностных аномалий (преимущественно шизоидных и шизотипических свойств) (30 чел). Расстройство адаптации обнаруживалось очень рано (в возрасте  до трех лет) и носило стойкий, малокоррегируемый характер. Уже при первых попытках отдать ребенка в ясли или детский сад, родители отмечали его полную неприспособленность к жизни в коллективе, несостоятельность в установлении и поддержании межличностных отношений. Дети болезненно реагировали на любые изменения привычного жизненного стереотипа, отличались легкостью возникновения разнообразных невротических, тревожных и фобических симптомов. С началом школьного обучения у одних обследуемых более выраженными становились замкнутость, ранимость, настороженное отношение к окружающим, у других же, наоборот, повышались возможности в установлении формальных контактов (при отсутствии близких друзей), настойчивость и упрямство в достижении целей. Расстройство адаптации в данном периоде выявлялось даже после незначительной психогенной провокации и сопровождалось усилением шизоидных свойств личности, неприязненным отношением к сверстникам, страхом перед ними. Более отчетливыми психопатические реакции с усугублением замкнутости, снижением активности, усилением страха перед всем новым, незнакомым становились в предпубертатном и пубертатном возрасте.

Причиной психогений     у     таких     подростков     явились преимущественно события, имевшие высокую индивидуальную значимость и отражавшие особенности их личностного реагирования. Прежде всего, это социальные ситуации, требующие активности, смелости, физического и психического напряжения, быстрой смены привычного стереотипа поведения, ответственности и необходимости удерживать занятые позиции. При общей сдержанности эмоциональных проявлений, обращала на себя внимание парадоксальная чувствительность больных к объективно малозначимым, но имевшим для них повышенную субъективную ценность ситуациям. Длительность реакций обычно не превышала нескольких недель. У большинства обследуемых в этот период усиливались конституционально обусловленные личностные черты с нарастанием замкнутости, отгороженности, «погружением» в мир внутренних фантазий и переживаний, формировавшие клиническую картину психогений, «маскируя» и видоизменяя имевшуюся в ряде случаев депрессивную и фобическую симптоматику. Депрессивный синдром отличался незавершенностью, бедностью внешних проявлений. Типичными были нарушения сна с трудностями засыпания, снижение аппетита.     Наряду     с психогенными     переживаниями     нередко присутствовали темы абстрактного содержания: собственного предназначения, смысла существования людей, бесперспективности человеческого бытия и т.п. Фобические расстройства, сохранявшие на всем протяжении тесную связь с психической травмой, отличались сложностью построений и тенденцией к расширению. Выраженность описанной симптоматики являлась причиной полной социальной изоляции больных: после ссор и конфликтов, многие переставали посещать школу, отказывались выходить из дома, боясь встретить обидчиков или их знакомых. У ряда пациентов длительно (в течение нескольких недель) сохранялись тревожные опасения, которые расценивались ими как психологически понятные, оправданные и не болезненные.

Наиболее легко психогении протекали у обследуемых, которые ранее лишь в детском возрасте консультировались психиатром по поводу различной транзиторной невротической симптоматики (тики, заикание, ситуационные реакции), а повторно обратились только к подростковому врачу в связи с возникшей психогенией (12 чел). Личностные расстройства у таких пациентов ограничивались уровнем акцентуаций характера психастенического, шизоидного, истерического и гипертимного круга. Расстройства адаптации в дошкольном возрасте возникали преимущественно   в   первые   недели   пребывания   в   детском   саду   и исчерпывались быстро проходящими невротическими симптомами. Начальный школьный период, как правило, протекал гладко, лишь у 3-х отмечались трудности, связанные с привыканием к новым режимным и дисциплинарным требованиям. К пубертатному периоду отмечалось некоторое заострение имевшихся личностных качеств, с появлением свойственных подростковому возрасту обостренного самолюбия, максимализма в суждениях, оппозиционного отношения к взрослым, что хотя и создавало определенные трудности, но в целом не нарушало социального функционирования.

Среди психогенных факторов у таких подростков преобладали события, связанные с тяжелой утратой (смерть родителей или близких родственников). Ссоры, конфликты и другие социальные ситуации фигурировали в качестве стрессовых гораздо реже, чем в двух предыдущих группах. Клиническая картина психогенных расстройств исчерпывалась преимущественно легкими или умеренными депрессивными симптомами со сниженным настроением, подавленностью, плаксивостью.    Реакции    отличали психологическая    понятность, относительная кратковременность (длительность большинства из них не превышала трех месяцев) и отсутствие выраженной социальной дезадаптации.

При анализе наблюдавшихся психогений в контексте их «адекватности» и «неадекватности» оценивались следующие параметры: интенсивность, продолжительность, характер реагирования. Была выделена совокупность личностных характеристик, способствующих реализации того или иного типа реакций.

К числу наиболее общих особенностей подростков с «адекватным» типом были отнесены целостность, зрелость личностной структуры, сохранность «ядра» личности, сформированность жизненной позиции. Общим    для    подростков    с        «неадекватными»    реакциями (ослабленными, сверхсильными, неадекватными по содержанию) явилось наличие выраженной психологической незрелости в сочетании с той или иной личностной дисгармонией.

а)     для подростков с ослабленными реакциями характерным было сочетание психологической незрелости и нарушений эмоциональной сферы в виде холодности, равнодушия, погруженности во внутренний мир. В структуре личности обследованных выявлены аутистические тенденции, пассивность, несформированность интересов.

б)        подростки с неадекватными по содержанию психогениями отличались психологической незрелостью в сочетании с эмоциональной амбивалентностью, а также нарушениями мышления в виде разноплановости, соскальзывания, ригидности и вязкости мыслительных процессов. В структуре личности доминировали шизоидные черты с сензитивностью и высоким уровнем тревожности.

в)        типичным для пациентов со сверхсилъными реакциями являлось сочетание в их личностной структуре черт выраженной психологической незрелости с негрубыми нарушениями мышления по органическому типу, эмоциональной лабильностью, агрессивностью, конфликтностью, а также доминированием шизоидных и истероидных свойств характера,

В ходе проведенного исследования были выявлены 14 подростков с нозологически различной непсихотической психической патологией, у которых в ответ на значимое (для большинства их сверстников) жизненное событие в течение одного года не возникало каких-либо психогенных расстройств. Анализ этих случаев не установил достоверных корреляций с нозологической природой основного заболевания, однако позволил выделить основные личностные характеристики, присущие таким подросткам: отчужденность, замкнутость, холодность, сосредоточенность  на собственном внутреннем мире, эмоциональная невыразительность и значительные нарушения витальных функций с отсутствием чувства опасности и слаборазвитым инстинктом самосохранения. Характерными также были примитивность суждений, отсутствие эмоций жалости, сострадания, сочувствия, сопереживания к окружающим, искаженная иерархия жизненных ценностей.

Лечение наблюдавшихся подростков с психогениями включало в себя наряду с медикаментозной терапией психотерапевтические методы воздействия. Подросткам назначалось дифференцированная психофармакотерапия с учетом ведущего клинического синдрома психогении, степени выраженности резидуальной органической симптоматики и патохарактерологических черт. Психотерапия проводилась с учетом личности подростка, феноменологических особенностей психогенных расстройств, ведущих психопатологических синдромов. Для эффективного выбора психотерапевтических методик проводился анализ моделей поведения, используемых подростками в стрессовой ситуации.

В ходе настоящего исследования выявлены следующие поведенческие стратегии, использованные подростками в качестве стресс-протективных механизмов:

1)         Тактика избегания: активное уклонение от возможных повторных столкновений с психотравмирующим фактором, предотвращение вероятности вновь оказаться в психотравмирующей ситуации. Подростки, использующие данную стратегию, стремились к социальной изоляции, старались уйти от решения проблемы.

2) Пассивное следование событиям без попыток позитивного изменения сложившейся ситуации. Такое поведение было свойственно подросткам с заниженной самооценкой, ощущением собственной малой значимости, боязнью негативной оценки окружающих. Неприятие сложившейся ситуации. В рамках этой стратегии, пациенты пытались найти выход из создавшегося положения, однако из-за отсутствия стремления разобраться в причинах произошедшего и преобладания желания любыми путями избавиться от имевших место проблем, их тактика оказывалась неуспешной.

3) Стратегия разрешения проблемы. Отмечалась у подростков с активной жизненной позицией, которые старались использовать имеющиеся у них личностные ресурсы для поиска возможных эффективных способов разрешения проблемы.

4) Поиск социальной поддержки. Его использовали общительные, компетентные в практической жизни, гармонично развитые подростки, которые для более эффективного разрешения стрессовой ситуации обращались за помощью и поддержкой к окружающим: семье, друзьям, значимым другим.

Первые три из перечисленных стратегий являлись деструктивными и способствовали формированию дезадаптивного, псевдосовладающего поведения с последующим его закреплением. Их использовали 65% пациентов. Такие подростки нуждались в психотерапевтической коррекции с целью развития навыков активного разрешения проблемных ситуаций. Для этого использовались как специальные тренинговые программы («тренинг социальных навыков» Сирота Н.А., 2001), так и дискуссии врача и больного в процессе которых осуществлялась рациональная переработка негативного события, совместно разрабатывалась наиболее приемлемая линия поведения пациента в подобных ситуациях.

 

Выводы

1.  Клиническое изучение психогений у подростков с психической патологией, проведенное в сопоставлении с их здоровыми сверстниками, позволило установить следующее:

1.1.  Распространенность психогений среди подросткового контингента ПНД почти в два раза превышает этот показатель в группе здоровых сверстников. Наличие у подростков непсихотической психической патологии существенно снижает их адаптационные возможности на всех этапах онтогенетического развития, облегчая тем самым возникновение психогений.

1.2. Перечень жизненных событий, потенциально стрессогенных для здоровых, не идентичен таковому у подростков с непсихотической психической патологией. Ряд ситуаций носили психотравмирующий характер только у пациентов ПНД. У обследованных с разной нозологической природой основного заболевания, психогенные реакции различались, как по клиническим проявлениям, так и по предпочтительности ситуаций, явившихся стрессогенными.

1.3. На определение иерархической значимости того или иного события у подростков существенно влияют такие параметры, как возраст, пол, приближенность ситуации к реальной жизни, наличие собственного опыта.

2.  Психогенные реакции у подростков с непсихотической психической патологией проходят в своем развитии несколько этапов:

1) возникновение вслед за произошедшем событием малодифференцированной психогенной симптоматики с состоянием психомоторного возбуждения или моторной обездвиженностью, тревогой, соматовегетативными нарушениями.

2)  кристаллизация клинической картины с выделением ведущей патологической психогенной симптоматики.

3)  разрешение психогении с длительным сохранением в клинической картине  астенических расстройств.

3.     К внетипологическим особенностям наблюдаемых у подростков реакций относятся полиморфизм, динамичность психогенных расстройств, синдромальная незавершенность, преобладание симптоматики легкого регистра, редкость соматизации, а также «мерцательный» характер симптомов и отсутствие четкого соответствия степени тяжести психотравмирующего эпизода глубине эмоционального отклика подростка.

4.     Психопатологические расстройства, формирующие клиническую картину психогений у подростков с непсихотической психической патологией, имеют следующие особенности:

4.1.  Психогенные депрессивные расстройства отличаются кратковременностью, непосредственностью и относительной простотой переживаний без признаков скорби и глубокого душевного потрясения.

4.2. Фобические расстройства характеризуются преобладанием в фабуле страхов социальных мотивов, связанных со школой (конфликт с одноклассником или учителем).

4.3. Психопатические нарушения, выступающие преимущественно в структуре психопатических форм реагирования, в большинстве случаев соотносимы с клиническим типом формирующегося личностного расстройства.

5. Адекватность / неадекватность реагирования на стрессовые ситуации определяется, прежде всего, совокупностью личностных характеристик пациента.

5.1.    Подростков с «адекватным» реагированием отличают целостность, зрелость личностной структуры, сохранность «ядра» личности, сформированность жизненной позиции.

5.2.     Подростков с «неадекватными» реакциями (ослабленными, сверхсильными, неадекватными по содержанию) характеризуют выраженная психологическая незрелость в сочетании с личностной дисгармонией.

5.3.    Отсутствие у подростков эмоционального реагирования на психологически значимые (для большинства их сверстников) события, соотносятся с такими личностными свойствам как отчужденность, замкнутость, холодность, неразвитость эмоций жалости, сострадания, сочувствия, сопереживания к окружающим, в сочетании со значительными нарушениями витальных функций, слаборазвитым инстинктом самосохранения с несформированным чувством опасности и искаженной иерархией жизненных ценностей.

6. Выбор дифференцированной комплексной терапевтической тактики (сочетание психотерапевтических, социально-реабилитационных и психофармацевтических лечебных воздействий) должен учитывать, как особенности клинической картины психогенных расстройств, так и поведенческие стратегии, используемые подростками в качестве стресс-протективных механизмов.

 

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.     Кравченко Н.Е., Суетина О.А К проблеме психогений у подростков //В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. Москва 25-28 сентября 2001 г. -М., 2001. - С. 189-190.

2.     Суетина О.А. Школьная среда как стрессогенный фактор у подростков// В сб.: Материалы третьей Международной научно-практической конференции « Здоровье и Образование в XXI веке». Москва. 29-31 марта 2002 года. -М., 2002.-С.381-382.

3.     Суетина О.А. Жизненные события как фактор развития психогений в подростковом возрасте // Журн. Вопросы психического здоровья детей и подростков. -М., 2002, 3.- С.23-27.

4.  Суетина О.А., Иванова Е.И. Клинико – психологический анализ психогений у подростков// В сб.: Научные труды 4-й Международной научно- практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». Москва. 23-25 мая 2003 года. - М., 2003. -С.596.

5.     Суетина О.А. Психогенно обусловленные расстройства адаптации у подростков с непсихотической психической патологией// Журн. Психиатрия. -2004, №2, с. 42-48.

6.     Мазаева НА., Сиряченко Т.М., Суетина О.А. Сравнительно возрастная характеристика психогений // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004, №6 (принято в печать)