Горюнов Александр Владимирович
"Клинико-психопатологические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков. "
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Актуальность исследования
Проблемы, связанные с депрессивными расстройствами в детском и подростковом возрасте становятся наиболее актуальными в современной психиатрии в связи с высокой распространенностью этих нарушений в популяции, их неуклонным «омоложением» и значительными диагностическими трудностями. По данным исследований отечественных и зарубежных психиатров, распространенность депрессий в подростковом возрасте колеблется от 3% до 30%, а средний возраст возникновения приближается к 9 годам. (Rutter М., 1985; Velez K., 1989; Иовчук Н.М., 1998; Антропов Ю.Ф., 1999; Kovacs М., Devlin B., 1998; Kashani J., 1991; Lewinsohn P., 1999; McGee F., 1990; Verhulst S., 1997; и др.). Широкие границы распространенности депрессий в детско-подростковом возрасте отражают многочисленные проблемы в квалификационных подходах к данным расстройствам, в том числе, нозологическом. Интерес к изучению аффективных нарушений у подростков представляется вполне закономерным в связи с тем, что большинство исследователей, занимающихся депрессиями, прежде всего, указывают на значительную частоту их манифестации в пубертатном возрасте (Озерецкий Н.И., 1938; Лапидес М.И., 1940; Сухарева Г.Е., 1955; Авербух Е.С., 1962; Stutte H., 1967; Annel A.,1972; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Вертоградова О.П., 1980; Личко А.Е., 1985; Северный А.А.,1985). Авторами подчеркивается патогенетическая роль пубертатной фазы в развитии психических заболеваний, проявляющаяся в резком возрастании аффективных, особенно депрессивных эпизодов в этом возрасте. Специфика первых депрессивных состояний в подростковом возрасте остается одной из актуальных и малоизученных проблем детской психиатрии. Полиморфизм психопатологических симптомов в сочетании с изоморфизмом, рудиментарностью и незавершенностью клинических проявлений, тесная связь с соматическими расстройствами и поведенческими нарушениями, близость клинических проявлений первых депрессивных эпизодов и возрастных особенностей пубертатного возраста создают большие трудности для выявления и правильной квалификации этих состояний.
Несмотря на то, что частота выявления депрессивных расстройств у детей и подростков в общемедицинских учреждениях возрастает, сохраняются поздняя диагностика и соответственно несвоевременная терапия этих нарушений.
Исследования, посвященные первым депрессивным эпизодам, их феноменологическим особенностям, возрастной динамике симптоматики, соотношению аффективных компонентов, отражены в отечественной и зарубежной литературе недостаточно. До настоящего времени не разработаны единые критерии синдромальной квалификации подростковых депрессий. Особенные разногласия вызывают вопросы их нозологической принадлежности.
Таким образом, особую актуальность имеет определение критериев дифференциальной диагностики, так как нередко различные психические заболевания в подростковом возрасте манифестируют сходными депрессивными расстройствами. Остается недостаточно изученной структура первых депрессивных эпизодов в рамках различных эндогенных заболеваний, не прослежены возрастная динамика и прогностическое значение феноменологических особенностей депрессий препубертатного и пубертатного возраста.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явились установление клинико-психопатологических особенностей первых депрессивных состояний в сравнительно-возрастном и сравнительно-нозологическом аспектах, определение дифференциально-диагностических и прогностических критериев первых депрессивных эпизодов у подростков в возрасте 10 - 15 лет.
Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:
1. Установить клинико-психопатологические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков в возрасте 10-15 лет.
2. Определить возрастно-специфические особенности первых депрессивных эпизодов, развившихся в препубертатном и раннем пубертатном периоде.
3. Оценить влияние коморбидных расстройств на клинические проявления первых депрессивных эпизодов.
4. Исследовать корреляции преморбидных черт личности со структурой депрессивного эпизода.
5. Выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии первых депрессивных эпизодов в нозологическом аспекте с использованием патопсихологических методов.
Новизна исследования
Диссертационная работа открывает новый подход к диагностике первых депрессивных состояний в подростковом возрасте. Впервые в детской психиатрии целенаправленному клинико-психопатологическому исследованию подвергнуты больные подростки с первыми депрессивными эпизодами. Проведенное исследование, основанное на комплексном психопатологическом и патопсихологическом подходах, позволило получить ряд данных, не освещенных до настоящего времени: определить феноменологические особенности впервые возникших депрессивных состояний, взаимоотношение аффективных компонентов, установить закономерности их возрастной динамики, выделить базисные симптомокомплексы депрессии в рамках первого эпизода. Выделены критерии синдромальной и нозологической квалификации первых депрессивных состояний.
Практическая значимость полученных результатов исследования
Выявленные в результате настоящего исследования критерии синдромальной квалификации, дифференциальной диагностики и прогноза позволят подростковому врачу-психиатру на ранних этапах заболевания предположить развитие эндогенного заболевания и избрать правильную терапевтическую тактику и продолжительность поддерживающей терапии. Использование при диагностике депрессивных расстройств отечественной классификации психических болезней с соотнесением её с критериями МКБ-10 помогут сохранить нозологический подход при синдромальной оценке состояния.
Результаты исследования внедрены в Детской психиатрической больнице №6
г. Москвы, психиатрической больнице №15 г. Москвы, отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.
Публикации материалов исследования
Основные результаты исследования полностью отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского, май 1999 г.; на конференции, посвященной памяти А.В. Снежневского, июнь 2000 г. «Феноменологические особенности первых депрессивных эпизодов у детей и подростков»; на cателлитный симпозиуме фирмы «Органон» на XIII съезде психиатров России, октябрь 2000 г. «Терапия смешанных тревожных и депрессивных расстройств»; на конференции, посвященной памяти В.В. Ковалева, ноябрь 2000 г., «Сочетанные тревожные и депрессивные расстройства в детском возрасте»; на конференции, посвященной году психического здоровья, май 2001г. «Распространенные депрессивные синдромы в детском возрасте».
Материалы и методы исследования.
Работа проводилась на протяжении 1998—2002 гг. в НЦНЗ РАМН (директор —академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в отделении по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (руководитель отдела д.м.н. Козлова И.А.).
Материал для исследования составили 73 больных в возрасте от 10 до 15 лет, (средний возраст-13.4), которые находились на обследовании и лечении в клинике.
В соответствии с поставленными задачами исследования, отбор клинического материала осуществлялся с учетом следующих основных критериев:
Критерии включения:
1. Наличие депрессивных расстройств в рамках впервые возникшего депрессивного состояния, соответствующих, диагностическим критериям «Депрессивного эпизода» (F 32) по МКБ-10 с учетом особенностей характерных для детского возраста;
2. Начало болезненного состояния в препубертатный и ранний пубертатный период, т.е. от 10 до 15 лет.
3. В исследование включались больные с депрессивными состояниями, картина которых исчерпывалась аффективными, невротическими и психопатоподобными расстройствами.
Критерии исключения:
1. наличие текущего органического заболевания ЦНС;
2. наличие расстройств галлюцинаторно-бредового регистра на момент обследования;
3. умственная отсталость (F 70);
4. олигофреноподобный дефект в рамках детского типа шизофрении (F 20.8);
Для выполнения поставленных задач в работе использовались методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, патопсихологический, физикальные и инструментальные методы обследования соматического состояния (лабораторные, функционально-диагностические, рентгенологические), а также электроэнцефалографическое исследование. Клинико-динамическое наблюдение с еженедельной оценкой тяжести депрессии по шкале Гамильтона позволяло проследить особенности феноменологических видоизменений аффективных расстройств, обусловленных закономерностями течения заболевания и психофармакотерапией.
Анализ доманифестного периода проводился с помощью разработанной клинико-психопатологической карты обследования больного, включающей 48 квалифицированных симптомов и признаков, отражающей наличие экзогенных вредностей, преморбидных особенностей, факторов наследственной отягощенности.
Результаты исследования
С целью выявления возрастной динамики депрессивных состояний изучаемая выборка была разделена на две возрастные группы. Первую группу составили 22 подростка (30.1%) в возрасте от 10 до 12 лет включительно, вторую группу -51 подросток (69.8%) в возрасте от 13 до 15 лет включительно. Таким образом, изучаемые возрастные периоды охватывали одинаковое количество лет (3 года) и соответствовали, по данным литературы, разным периодам взросления - препубертатному и пубертатному возрасту. С учетом того, что в исследование включались все подростки указанного возрастного периода с депрессивными расстройствами, установлено явное нарастание частоты изучаемой патологии с возрастом: за период изучения подростки второй возрастной группы (13-15 лет) госпитализировались в клинику в связи с депрессивными расстройствами почти в 2,5 раза чаще, по сравнению с первой (10-12 лет).
В ходе клинико-динамического и клинико-катамнестического наблюдения и на основании анамнестических данных у 26 подростков была диагностирована шизофрения, включая 11 случаев приступообразной шизофрении(F 20.-3) и 15 случаев - вялотекущей шизофрении (шизотипического расстройство) (F. 21.3). В 29 случаях первый депрессивный эпизод являлся манифестацией аффективного расстройства (F. 3). В силу трудностей нозологической верификации первого депрессивного эпизода 18 подростков составили дифференциально-диагностическую группу.
Распределение по половому признаку в общей группе выявило преобладание девочек 58 % (42 чел) над мальчиками 42 % (31 чел.), однако не достигающее степени статистической значимости. В возрастных группах сохранялось подобное соотношение, тем не менее, результаты нозологического анализа выявили явные различия по частоте нозологических форм в зависимости от пола больных. В группе больных с диагнозом "Аффективное расстройство" девочки составляли 62%(18 чел), 75% (9 чел) - при приступообразной шизофрении и 66% (4 чел) - в группе с дифференциальной диагностикой между МДП и атипичным пубертатным кризом у акцентуированной личности. При шизотипическом расстройстве (вялотекущей шизофрении) и в группе с дифференциальным диагнозом между МДП и шизофренией отмечалось преобладание мальчиков 66% (12 чел) и 58% (7чел) соответственно.
Разделение больных по степени тяжести состояния, проведенное в соответствии с критериями МКБ-10, основывалось на оценке количества присутствующих в клинической картине психопатологических симптомов и степень их выраженности с учетом дополнительного анализа степени тяжести депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (HDRS). Состояние больных соответствовало депрессивному эпизоду легкой степени в 16 случаях (21,9%), средней степени в 50 случаях (68,5%) и тяжелой - в 7 случаях (9,6%). При анализе степени тяжести депрессии по группам установлены сравнительно-возрастные отличия, отражающие неуклонное углубление депрессивной симптоматики с возрастом. Так, в первой возрастной группе(10-12 лет) легкая степень выраженности депрессии отмечалась в 27,2%, против 1,96% во второй(13-15 лет), в то же время тяжелая степень отмечалась в обратной пропорции 4,5% и 21,5% соответственно. Средняя продолжительность первого депрессивного эпизода у подростков в возрасте от 10 до 12 лет была менее одного года и составила в среднем 8,4мес., а во второй 13, 7 месяцев.
Также обнаружено большее влияние стрессовой ситуации на развитие депрессивного эпизода в младшей группе, в то время как в старшей преобладало аутохтонное развитие симптоматики. Психогенная провокация в 1-ой группе отмечалась в 50% случаев, а во 2-ой - в 37,2 %. Обращает внимание учащение и утяжеление суицидального поведения. Суицидальные попытки совершили 13,6% подростков из 1-ой возрастной группы, в то время как подростки из старшей группы в 21,5% случаев, причем в процессе катамнестического наблюдения в 83% случаев зарегистрированы повторные суицидальные попытки. Похожая динамика отмечалась и в отношении выявленных суицидальных мыслей и тенденций.
В ходе анализа полученных данных была установлена достаточно высокая чувствительность шкалы депрессии Гамильтона (HRDS) к выявлению и определению степени тяжести депрессивной симптоматики у подростков. Интерпретация ее показателей помогли также в выявлении ведущего аффекта, сопутствующей симптоматики и определении эффективности терапии. Использование субъективной шкалы депрессии Бека (BIDS) для этих целей у детей и подростков оказалось неинформативным, что связано с несформированностью их самоотчета и зависимостью изменения состояния от стрессовых факторов. Тем не менее, анализ результатов этой шкалы дал возможность определить направление переживаний больного, а в ряде случаев выявить наличие суицидальных мыслей, которые редко высказывались, особенно в первые дни госпитализации.
Клинический анализ первых депрессивных эпизодов выявил наличие характерных признаков депрессивной триады с преобладанием ее идеаторного звена над аффективным и с наименьшей выраженностью моторного компонента. При этом установлено, что аффективный компонент обладает наибольшей возрастной и в несколько меньшей степени нозологической специфичностью.
Было обнаружено очевидное преобладание тревожного аффекта в 1-ой возрастной группе, а дисфорического и изолированного меланхолического в 2-ой группе. В младшей группе наиболее характерной была тревога как основной или сочетанный аффект и наблюдалась у 17 человек (77%), в то время как старшей группе у 23 человек (45%). Дисфория чаще наблюдалась у подростков в возрасте от13 до 15 лет - 35 чел (68,6%), а в группе подростков от10 до 12 лет дисфорический аффект отмечался только у 10 чел(45 %). Изолированный тоскливый аффект в 1-ой возрастной группе отмечался у 1 подростка (4,5%), а во второй - у 8 (15,7%).
Наиболее четко отражающим клиническую реальность является разделение депрессий в подростковом возрасте на 6 основных типов: апатический, анергический, меланхолический, тревожный, дисфорический и соматизированный. Попытки анализа указанных типов показали, что систематика, основанная как на выделении главенствующих в клинической картине расстройств, соответствующих по МКБ-10 облигатным признакам депрессивного эпизода, таких как ведущий аффект (тоска, тревога, дисфория), адинамия, психастения, апатия, так и расстройств, составляющих факультативные признаки (психопатоподобные, фобические, соматоформные расстройства), создает проблему интермитирующих синдромов. Такие систематики удобны при описательном подходе, но не дают четкого представления о структуре самого аффективного расстройства, а также трудны для построения прогностических моделей и статистической обработки данных.
С целью наиболее четкого представления о структуре самого аффективного расстройства, а также построения прогностических моделей и статистической обработки данных изучаемые состояния были разделены в соответствии с ведущими аффектами на 4 типа: тревожный, меланхолический, дисфорический и сочетанный. Сочетанный тип включил в себя случаи, когда выделение ведущего аффекта не отражало реальной клинической картины в силу тесного сочетания нескольких аффектов одновременно.
Изолированные типы были обнаружены только в 39 % случаев, в то время как сочетанный отмечался в 61% случаев, что во многом объясняет полиморфизм, свойственный депрессиям в подростковом возрасте. Анализ выделенных типов, позволил обнаружить очевидное преобладание тревожного аффекта в 1-ой возрастной группе (10-12 лет), а дисфорического и изолированного меланхолического в 2-ой возрастной группе (13-15 лет).
В исследованиях, посвященных аффективным нарушениям в детском и подростковом возрасте, преобладает мнение, что у больных этой популяции вектор депрессивных идей в преобладающем большинстве случаев направлен вовне, то есть на окружающих. Анализ изучаемой выборки показал справедливость этого положения только для 1-ой возрастной группы. Своеобразие депрессии у подростков 2-ой группы заключалось в том, что только вектор дисфории с идеями обвинения («вектор вины») и чувством неприязни к окружающим был направлен вовне, в то время как вектор остальных компонентов депрессивного аффекта (тревога, тоска) были направлены, как и у взрослых, на себя.
Структуру депрессивного эпизода, наряду с аффективными нарушениями составляли, снижение побуждений, утрата возрастных интересов, неспособность получать удовольствие (апатия), а так же выраженная физическая и интеллектуальная утомляемость даже при незначительном усилии (анергия). Трудности концентрации внимания, нарушение сосредоточения, высокая утомляемость при интеллектуальных нагрузках, ухудшение памяти наблюдались в 68 % случаев, с явным преобладанием в старшей группе. Проявления моторной заторможенности отмечались в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой.
Наряду с симптомами депрессивной триады в подавляющем большинстве случаев обнаруживались нарушения сна и аппетита, а также симптомы вегетативной дисфункции. В изучаемой выборке подростков преобладающими были сомато-алгические расстройства, при чем лидирующее место занимали цефалгии (83,5%) и абдоминальные боли (43,8%). Артралгии и боли в сердце наблюдались в единичных случаях.
У большинства пациентов отмечалось снижение аппетита. Повышение аппетита отмечалось в единичных случаях. Для 1-ой возрастной группы была свойственна избирательность в выборе блюд, нежели жалобы на отсутствие аппетита, которые были более характерны для старших подростков. Во 2-ой группе снижение аппетита нередко сопровождалось резким ограничением рациона и значительной потерей массы тела.
Нарушения сна встречались в возрастных группах с неодинаковой частотой и имели разный характер. В 1-ой возрастной группе нарушения сна были более распространены (59%). Наиболее типичными оказались трудности засыпания, с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Во второй группе инверсия сна обнаруживалась в 31,3% наблюдений. Отмечались ранние пробуждения с отсутствием чувства свежести после сна. При этом нередким было сочетание нарушений засыпания, поверхностный сон и ранние пробуждения.
При клинико-возрастном сравнении обнаружилась специфическая динамика проявлений депрессивных расстройств. С возрастом уменьшались проявления сомато-вегетативной дисфункции и тревоги при нарастании дисфории, которая со временем также уменьшалась при появлении свойственных уже юношескому возрасту сверхценных расстройств дисморфофобического характера. Подобная динамика связана со сменой уровней реагирования и моделей поведения детей по мере взросления. У исследуемых подростков в значительно мере присутствовало их перекрывание, особенно заметное у подростков с чертами психического инфантилизма. Это является одной из причин характерной атипичности подростковой депрессии.
Структурный анализ клинической картины 1-х депрессивных эпизодов показал, что она редко исчерпывалась только проявлениями измененного аффекта, психомоторными нарушениями, вегетососудистой дисрегуляцией. Им часто сопутствовали нарушения поведения, обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства, атипичная нервная анорексия, которые рассматривались как коморбидные расстройства. Наиболее часто с депрессией сочетались тревожно-фобическое расстройство - 32 человека (43,5%), причем у 68,1% человек из первой возрастной группы и у 23,5% человек из второй; а так же нарушения поведения - 22 человека (30%), 1-ая группа (22%), 2-ая (33%). ОКР были коморбидными депрессии в 8 случаях (10,9%). У 8 (10,9%) девочек с депрессивным состоянием отмечались симптомы нервной анорексии, при этом во всех случаях возраст девочек был старше 12 лет.
При оценке личностного склада больных, прежде всего акцент делался на определении ведущих личностных черт. Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени психопатии (личностного расстройства), однако во всех случаях можно было отметить акцентуации тех или иных черт характера. Анализ преморбидных особенностей исследуемых подростков показал значительное преобладание личностных особенностей из круга шизоидов 32 человека (43,8%). В целом, при близких показателях встречаемости шизоидных черт у подростков с депрессивным состоянием из разных нозологических групп, уровень личностной аномалии больных с диагнозом «Шизотипическое расстройство» оказался наиболее глубоким и был оценен как психопатический у 6 человек (40%), в то время при аффективном расстройстве личностные особенности не превышали степень акцентуации.
Сопоставление выделенных нозологических групп по особенностям доманифестного периода, выраженности личностных аномалий, клиническим особенностям депрессивных расстройств - их длительности, степени тяжести, особенностях манифестации обнаружило отчетливые различия.
Для шизофренического процесса было характерно малопрогредиентное течение, с неглубокими изменениями личности и незначительной диссоциацией психического развития.
При шизотипическом расстройстве ранние признаки дизонтогенеза отмечались у 12 человек (80%), дисгармоничное психомоторное развитие отмечалось у 11 больных (73,3%), из них у 5 пациентов отмечалось диссоциированное развитие. Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный этап, наблюдавшийся у 92 % больных, здесь был более длительным, растянутым на годы. В структуре депрессии в этой группе преобладал дисфорический аффект (при «стертом» меланхолическом), на фоне которого доминировали идеаторные расстройства и адинамия. По миновании описанного болезненного состояния, у этих пациентов чаще выявлялись негативные изменения в виде выраженной в той или иной степени эмоциональной дефицитарности, интравертированности, утраты прежней широты интересов, признаков задержки психического созревания, чаще парциального характера.
При приступообразной шизофрении обнаружены менее отчетливые нарушения в доманифестном периоде (по сравнению с шизотипическим расстройством). В преморбиде превалировали личности шизоидного круга в степени акцентуации, отмечалось подострое начало приступа, наибольшая степень тяжести депрессивной симптоматики, преобладание сочетанного аффекта при отчетливом меланхолическом и частота на высоте состояния неразвернутых психотических элементов. Дефицитарные изменения личности ограничивались у большинства пациентов явлениями астенической аутизации, признаками легкого эмоционально-волевого обеднения.
Для депрессивных эпизодов в рамках МДП («Расстройства настроения») были характерны сравнительно благополучный доманифестный период, отсутствие выраженной акцентуации характера, относительно быстрое нарастание депрессивной симптоматики и большая гармоничность депрессивной триады при отчетливости меланхолического аффекта. При этом отмечались стабильность клинической картины, редкость множественных коморбидных расстройств и высокий уровень ремиссии.
Выделение группы подростков (18 человек (24,6%)) с дифференциально - диагностическим диагнозом было обусловлено значительным полиморфизмом и незавершенностью депрессивной симптоматики, а также свойственным подростковому возрасту нозологическим изоморфизмом клинических проявлений. Атипичный пубертатный криз с аффективными фазами у акцентуированной личности, с одной стороны, близок к аффективным фазам у психопатической личности (Личко А.Е. 1985), а, с другой, приближается к атипичному пубертатному приступу в рамках дебюта малопрогредиентной шизофрении, манифестирующей депрессивным состоянием.
При использование патопсихологического метода был выявлен ряд дифференциально - диагностических маркеров. При анализе протоколов и психологических заключений было установлено, что показатели нарушения мышления обладают наибольшей различающей силой, особенно в оценке формирующегося дефекта и диссоциации развития мыслительной деятельности. Традиционные нарушения избирательности скорее отражают возрастную специфику данного контингента больных в целом. Обобщая полученные при анализе пиктограммы данные, можно было отметить, что в разных нозологических группах по-разному проявляются возрастные особенности и депрессивная симптоматика. В группах с диагнозом "Рассторойства настроения" и дифференциальным диагнозом между ними и шизофренией больше проявлений собственно депрессивного плана, тогда как у детей с диагнозом "шизофрения" на первый план скорее выступает дисгармоничность, несоответствие признаков. При исследовании произвольной слухоречевой непосредственной памяти были выявлены феномены, указывающие как на выраженность депрессивного состояния, в группах с "Рассторойством настроения" и дифференциальным диагнозом, так и на изменения мотивационной стороны и психической активности в группах с диагнозом "Шизофрения" и дифференциальным диагнозом. Кроме того, была выявлена неоднозначность выполнения задания на самооценку детьми разных клинических групп. Наибольшая диссоциированность имелась в группе больных шизофренией, в остальных - больше были представлены проявления депрессивного состояния - снижение объема (количества ответов), большое количество депрессивных, отрицательных характеристик у отдельных испытуемых.
Таким образом, обосновано использование патопсихологического метода с дифференциально-диагностической целью, а также для оценки динамики состояния пациентов и выявления возрастной и синдромальной специфики.
Выводы
1. Среди психической патологии подросткового возраста депрессивные расстройства не только составляют значительный удельный вес, но и представляют одну из сложнейших медицинских проблем ввиду тяжелых социальных последствий (школьная дезадаптация, аддиктивное и суицидальное поведение). При этом их манифестация имеет возрастную предпочтительность: депрессивные расстройства манифестируют в раннем пубертатном возрасте (13-15 лет) почти в 2,5 раза чаще по сравнению с препубертатным (10-12 лет).
2. Депрессивные расстройства, возникающие в подростковом возрасте, несмотря на незавершенность и полиморфизм психопатологических симптомов, обладают всеми типичными компонентами депрессивной триады, причем в целом имеет место большая выраженность идеаторного компонента в сравнении с моторным и аффективным.
3. Наиболее четко отражающим клиническую реальность является разделение депрессий в подростковом возрасте на 6 основных типов: апатический, анергический, меланхолический, тревожный, дисфорический и соматизированный. Учитывая необходимость определения статистически значимых прогностических моделей, более обосновано их разделение по единому признаку (ведущему аффекту) на 4 типа: тревожный, меланхолический, дисфорический и сочетанный.
3.1. При депрессиях в подростковом возрасте преобладает сочетанный тип (около 60% больных), сочетающий в себе в различных комбинациях в зависимости от возраста и нозологической принадлежности меланхолический, тревожный и дисфорический аффекты.
3.2. В структуре первого депрессивного эпизода у больных в возрасте от 10 до 12 лет преобладает тревожный аффект, а в возрасте от 13-до 15 лет -дисфорический и тоскливый, что отражает свойственные возрасту уровни реагирования и модели поведения.
4. На основании детального клинико-психопатологического сопоставления выделенных двух возрастных групп больных - 1-ая возрастная группа от 10 до 12 лет включительно(22 чел.) и 2-ая возрастная группа от 13 до 15 лет включительно (51 чел.) установлены сравнительно-возрастные отличия, отражающие в том числе неуклонное углубление депрессивной симптоматики с возрастом.
4.1. Степень выраженности депрессии в пубертате (13-15 лет) нарастает: в первой возрастной группе легкая степень выраженности депрессии (по HDRS) отмечалась в 27,2%, против 1,96% во второй, в то же время тяжелая степень отмечалась в обратной пропорции 4,5% и 21,5% соответственно.
4.2. Депрессивные эпизоды в пубертате (13-15 лет) имеют более затяжной характер по сравнению с препубертатным возрастом (10-12 лет). Средняя продолжительность первого депрессивного эпизода у подростков в возрасте от 10 до 12 лет составила 8.4 месяцев, а во второй 13, 7 месяцев.
4.3. Обнаружено большее влияние стрессовой ситуации на развитие депрессивного эпизода в 1-ой возрастной группе, в то время как во 2-ой преобладало аутохтонное развитие симптоматики: психогенная провокация в 1-ой группе отмечалась в 50% случаев, а во 2-ой только в 37,2 %.
4.4. В пубертате суицидальное поведение становится с возрастом более выраженным. Суицидальные попытки совершили 13,6% подростков из 1-ой возрастной группы, а подростки из 2-ой группы в 21,5% случаев (при чем в 83% случаев повторные). Похожая динамика отмечается и в отношении выявленных суицидальных мыслей и тенденций.
4.5. Установленные данные наглядно подтверждают решающую роль пубертатной фазы в возникновении, развертывании и утяжелении картины депрессивных эпизодов, то есть не только патопластическую, но и патогенетическую её роль.
5. Первые депрессивные эпизоды, развивающиеся в подростковом возрасте, нозологически гетерогенны и наблюдаются в рамках аффективного расстройства (МДП)-39,6%, приступообразной шизофрении-15%, вялотекущей шизофрении- 20,5%.
5.1. В силу клинического изоморфизма депрессий в подростковом возрасте однозначная нозологическая верификация первых депрессивных эпизодов во многих случаях является затруднительной: у 24,6% больных был выставлен лишь дифференциальный диагноз - в 16,4% между МДП и шизофренией, а в 8,2% между МДП и атипичным пубертатным кризом у акцентуированной личности.
5.2 Типологические разновидности депрессий коррелируют с клинико-нозологическими формами эндогенного заболевания: при аффективном заболевании обнаружилась предпочтительность депрессий меланхолического типа; при вялотекущей шизофренией преобладание дисфорического типа, а у больных приступообразной шизофренией - сочетанного тревожно-меланхолического.
5.3. Установлены различия по половой принадлежности больных в зависимости от нозологических форм. Обнаружено явное преобладание девочек при аффективном расстройстве - 62%, при приступообразной шизофрении - 75% и в группе больных с дифференциальным диагнозом между МДП и атипичным пубертатным кризом у акцентуированной личности - 66% , в то время как при шизотипическом расстройстве и в и в группе больных с дифференциальным диагнозом между МДП и шизофренией отмечалось преобладание мальчиков 66% и 58% соответственно.
6. Прогноз первых депрессивных эпизодов напрямую связан с нозологической принадлежностью депрессий. При аффективном заболевании, манифестирующем депрессиями в подростковом возрасте, течение его в 69 % случаев было одноприступным и отмечался наиболее высокий уровень ремиссии. При приступообразной шизофрении отмечалось максимальное количество повторных приступов (54,5%) за время катамнестического наблюдения. В этой группе дефицитарные изменения личности ограничивались у большинства пациентов явлениями астенической аутизации, признаками легкого эмоционально-волевого обеднения. При вялотекущей шизофрении отмечались затяжные депрессивные эпизоды с ундулирующим течением, порой охватывающие весь подростковый период. По окончанию депрессивного состояния у этих пациентов чаще выявлялись негативные изменения в виде выраженной в той или иной степени эмоциональной дефицитарности, интравертированности, утраты прежней широты интересов, признаков задержки психического созревания, чаще парциального характера.
7. На основании использования патопсихологического метода установлено, что показатели нарушения мышления в виде диссоциации мыслительной деятельности, а также изменение мотивационной сферы и психической активности имеют как дифференциально-диагностическое значение, так и являются показателями в оценке формирования дефекта. Традиционный для шизофрении признак нарушения избирательности познавательной деятельности, высоко информативный для популяции больных зрелого возраста, в подростковом - дифференциально-диагностически менее значим и скорее отражает возрастную специфику данного контингента больных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Горюнов А.В. “Клинико-нозологические особенности депрессивных расстройств в подростковом возрасте”// в сб. “Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств”, Москва, октябрь 1998г. стр. 132;
2. Горюнов А.В. “Клинико-нозологические особенности депрессий в подростковом возрасте” // в сб. “Охрана психического здоровья детей и подростков”, материалы IV конгресса педиатров России, Москва, ноябрь 1998 г. стр. 78;
3. Горюнов А.В. «Прогностическое значение феноменологических особенностей первых депрессивных эпизодов у детей и подростков» // в сб. "Материалы XIII съезда психиатров России" октябрь 2000 г, стр. 120.
4. Горюнов А.В. «Феноменологические особенности первых депрессивных эпизодов в детском возрасте»// в кн. "Конгресс по детской психиатрии. Материалы съезда" Москва, сентябрь 2001, стр.176;
5. Горюнов А.В. «Преобладающие депрессивные синдромы в детском возрасте» // в кн. “Материалы конференции по актуальным проблемам детской и подростковой психиатрии на современном этапе”. Томск-Челябинск, ноябрь 2001, стр. 135-136;
6. Козлова И.А., Буреломова И.В., Горюнов А.В., Гребченко Ю.Ф., Масихина С.Н. «Опыт применения препарата рисполепт в лечении шизофрении в детском возрасте». // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С.Корсакова - 2001, 7, стр. 38-41;
7. Горюнов А.В. «Клинические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков» // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С.Корсакова - 2002, 11, стр. 26-30 ;
8. Зверева Н.В., Горюнов А.В. “Клинико-психологическая дифференциальная диагностика первых депрессивных эпизодов в подростковом возрасте» // Журнал «Психиатрия» 2002, 2(сдана в печать);