(скачать полный текст канд. дисс.)
Головина Алла Геннадьевна
АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, В РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬЕ
(на примере приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофреннии)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. Шизофрения, при которой страдает личность больного в целом, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования — дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения. Начиная уже с работ Э.Эскироля [Esqiurol E., 1838], указания на нарушение семейной адаптации при психических расстройствах приводились многими исследователями [Freud S., 1915; Freud A., 1936; Fromm-Reichmann F., 1948; Lidz R., Lidz Th., 1949]. Несмотря на особую значимость семьи, которая для больных шизофренией нередко остается “единственной точкой аффективной привязанности и единственной средой социальной активности” [La Salvate, 1989], одним из негативных последствий заболевания становится неспособность к ее созданию, сохранению и полноценному функционированию в семейном окружении. Согласно эпидемиологическим данным [Гурович И.Я., 1997], более половины (51.7%) больных, страдающих эндогенным процессом, не имеют семьи, что “лишает их естественной социальной поддержки” и снижает социальную компетентность.
Хотя семейному микросоциуму отводится роль одного из ведущих факторов, обуславливающих социальную дезадаптацию при шизофрении (и особенно при рано начавшихся формах) [Гурович И.Я. и соавт., 1999; Тиганов А.С., 1997; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Паничева Е.В., Ротштейн В.Г., 1976, 1977; Ястребов В.С., 1988; Ястребов В.С. и соавт., 1997; Rupp A., 1997], проблема оценки значения семейной адаптации далека от разрешения.
В работах зарубежных авторов семейное функционирование больных шизофренией рассматривается преимущественно в свете психологически ориентированных теорий (концепций “шизофреногенных” матери [Fromm-Reichman F., 1948] и отца [Lidz Th. et al., 1957], “симбиозного поля” [Scheflen A.E., 1981], “диатез-стресс модели” [Libermann R.P., 1986], “системной” [Оудсхоорн Д.Н., 1993] и “психопедагогической” [Anderson C., 1983] моделей). Клинические аспекты проблемы остаются обычно за рамками таких исследований.
В отечественной психиатрии семейная адаптация больных шизофренией рассматривается как одна из составляющих социальной адаптации [Воробьев М.И., 1974; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Райзман Е.М., 1991; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995]. При этом основным объектом исследования является сфера трудовой деятельности больного, тогда как вопросы его семейного функционирования остаются на втором плане. Можно встретить лишь упоминания о том, что пациенты, имеющие семью, обнаруживают более высокий уровень работоспособности и адаптации в целом [Аграновский М.А., 1982; Бах О.П., 1992; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Пинлепин Т.И., Бессараб С.П. , 1989]. И напротив, отсутствие семьи или неблагоприятный модус семейных отношений отрицательно сказываются на социальной адаптации больных [Воловик В.М., 1980; Вещугина Т.С., 1996; Друзь В.Ф., 1989; Коцюбинский А.П., Баклин Е.Ф., 1991]. Сходные данные приводятся и некоторыми зарубежными авторами [Bland R.C., et al., 1978; Munk-Jorgensen P., 1987; Rosen B., et al., 1971].
Проблема семейной адаптации психически больного включает ряд аспектов, в том числе: особенности адаптации в родительской или собственной семье, взаимное влияние пациента и семейного окружения, роль семьи в поддержании его профессионального статуса и в клинической компенсации. Тип отношений в родительских семьях является одной из важных предпосылок последующего функционирования больного в собственной семье. Больные шизофренией в период их детства и юности чаще, чем их здоровые сверстники, воспринимают стереотип семейных отношений родителей как модель, которая впоследствии воспроизводится при построении собственной семьи [Варламов Э.В., 1978; Cirincione E., 1967; Heilburn A.B., 1973; Stierlin H., 1974]. Очевидно, что достоверные данные о взаимоотношениях в родительских семьях больных шизофренией могут быть получены лишь при непосредственном обследовании подростково-юношеских контингентов. В предшествующих же многочисленных исследованиях, посвященных семейной адаптации при шизофрении, преимущественно изучались отношения в собственных семьях у лиц зрелого или позднего возраста, тогда как модус взаимодействия в их родительских семьях если и оценивался, то только ретроспективно. Изучение особенностей семейного функционирования страдающих шизофренией подростков представляется актуальным не только в плане выявления предпосылок их возможной семейной дезадаптации в будущем, но и как одного из факторов, определяющих их клиническую компенсацию. Такие сведения могут способствовать оптимизации процесса реабилитации психически больных, которому в отечественной психиатрии традиционно отводится важная роль [Мелехов Д.Е., 1971, 1972; Кабанов М.М., 1978].
Цель настоящей работы — определение комплекса личностных, клинических и социальных факторов, значимых для семейной адаптации больных шизофренией подростково-юношеского возраста.
Непосредственные задачи исследования включали:
1) характеристику функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, в родительской семье;
2) анализ факторов, препятствующих/способствующих их семейной адаптации;
3) выделение типов взаимодействия в родительских семьях пациентов;
4) выявление ранних предпосылок возможной в будущем семейной дезадаптации;
5) разработку социально-психологических и терапевтических мероприятий, направленных на реадаптацию изученного контингента.
Научная новизна. Впервые прицельное изучение семейного функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, проведено с клинических позиций с использованием шкалированных психологических методик. Разработана оригинальная типология семейного взаимодействия в родительских семьях пациентов. Выявлены корреляции семейной дисфункции как с параметрами эндогенного процесса (возраст к началу болезни, тип течения, глубина негативных изменений), так и с дезадаптацией в других областях социальной жизни. Установлено, что в наибольшей степени препятствует успешному функционированию подростка “деструктивный” тип семейного взаимодействия. С учетом нарушений в различных сферах психической деятельности, выделены уровни социальной адаптации подростков, больных шизофренией.
Практическая значимость исследования. Представлены научно обоснованные данные в отношении прогноза дальнейшего функционирования больного шизофренией подростка в семье родителей и вероятности создания им впоследствии собственной семьи. Полученные результаты являются информативными для выработки индивидуализированного социотерапевтического подхода, позволяющего наряду с фармакотерапией основного заболевания оптимизировать психокоррекционную работу с больным и его родными, направленную на достижение максимально возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной компенсации.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы исследования представлены на научных конференциях молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященных памяти академика РАМН А.В. Снежневского (Москва, май 1996 г. и май 1998 г.), на Х-м Всемирном Конгрессе по психиатрии (Мадрид, Испания, август 1996 г.), на научно-практической конференции “Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь” (Москва, сентябрь 1998 г.). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (10 июня 1999 г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста (основной текст — ____ стр., указатель литературы — 22 стр.) и состоит из введения, шести глав (Обзор литературы; Характеристика материалов и методов исследования; Клинико-психопатологические особенности шизофрении у изученного подросткового контингента; Характеристика родительских семей подростков, больных шизофренией; Функционирование подростков, больных шизофренией в родительской семье; Социотерапевтическая тактика и методы лечебного воздействия при шизофрении в подростковом возрасте), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 322 наименования (из них отечественных — 165, иностранных — 157). Диссертация иллюстрирована 16-ю таблицами, 3-мя рисунками и 4-мя клиническими наблюдениями.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах клинико-катамнестического обследования 60 пациентов (37 юношей, 23 девушки) подростково-юношеского возраста (от 15 до 18 лет), страдающих приступообразно-прогредиентной (39 больных) и вялотекущей (21 больной) шизофренией, наблюдавшихся в подростковом кабинете ПНД N 21 г. Москвы.
Критериями включения больных в исследование являлись:
- соответствие клинических проявлений и стереотипа развития болезни
- картине шизофрении;
- возраст больного на момент обследования от 15 до 18 лет;
- наличие обоих родителей или лиц, их замещающих;
- информированное согласие пациента и его родных на участие в обследовании.
Больные с признаками тяжелой соматической патологии, хронического алкоголизма или токсикомании, органического поражения ЦНС, осложняющих течение шизофрении и приводящих к социальной дисфункции, а также пациенты со злокачественным течением шизофрении, сопровождающимся глубоким тотальным дефектом, резко искажающим внутрисемейные отношения и практически исключающим создание впоследствии собственной семьи, в исследование не включались.
Задачи, поставленные в работе, обусловили необходимость применения формализованных психометрических методик. Использовались “Тест-вопросник “Анализ семейного воспитания — АСВ” [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992], предназначенный для анализа семейного воспитания и профилактики его нарушений, и тест “Подростки о родителях” (ADOR) [Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1994], характеризующий субъективную оценку подростком воспитательной позиции родителей.
Для количественной обработки результатов клинического обследования и психометрического тестирования применялись методы одномерной статистики (описание данных с вычислением процентов, средних значений, ошибки средней и стандартного отклонения; определение достоверности различий средних значений по t-критерию Стьюдента) и многомерной статистики (факторный анализ методом главных компонент с ортогональным VARIMAX вращением факторных осей). Использовался стандартный пакет программ STATISTICA для Windows 3.1, реализованный на персональном компьютере.
Результаты исследования
Началу основного исследования предшествовало изучение семейного функционирования 100 больных (35 мужчин, 65 женщин) зрелого возраста (от 30 до 60 лет), страдающих приступообразно-прогредиентной шизофренией. В соответствии с брачным статусом пациенты были распределены на 3 группы: имеющих собственную семью, разведенных, никогда не состоявших в браке.
Сравнительный анализ полученных данных выявил четкие корреляции между возможностью создания и сохранения взрослым больным собственной семьи и особенностями доманифестного склада личности, структуры негативных изменений. Дезадаптивными, препятствующими созданию семьи характеристиками оказались преморбидный шизоидный склад (замкнутость, сенситивность, ригидность) и признаки эмоциональной нивелировки, снижения психической активности, обеднения влечений в структуре дефекта. Больные, не сумевшие сохранить созданную ими семью, характеризовались аномальными преморбидными чертами преимущественно “драматического” кластера (театральность, безответственность, поверхностность и нестабильность отношений и эмоций) и негативными расстройствами с утрированием присущих им до болезни личностных свойств, проявляющихся в виде нарастания эгоцентризма, импульсивности, конфликтности. Стабильность брака и хорошая семейная адаптация в целом соотносились со стеническим складом личности в преморбиде (предприимчивость, настойчивость, самостоятельность), относительно неглубоким уровнем негативных расстройств без признаков грубой дисгармонии личности и выраженной редукции энергетического потенциала.
Наряду с клиническим к значимым факторам, определявшим адаптивность/дезадаптивность семейного функционирования, относились уста- новки больного на вступление в брак и супружескую жизнь, сформировавшиеся уже в подростковом и раннем юношеском возрасте, а также модус отношений в родительской семье.
Основное исследование проводилось на 60-ти пациентах подростково-юношеского возраста (от 15 до 18 лет), страдавших шизофренией. По формам течения больные распределялись следующим образом: приступообразно-прогредиентная шизофрения была диагностирована у 39 больных (20 юношей, 19 девушек), вялотекущая — у 31 пациента (неврозоподобная у 13-ти — 9 юношей, 4 девушки; психопатоподобная у 8-ми — все юноши). Преобладание лиц мужского пола, начало болезни в предпубертатном и пубертатном возрастах соответствовали приводимым в литературе характеристикам шизофренического процесса в подростковом возрасте.
У большинства больных приступообразно-прогредиентной шизофренией болезнь дебютировала внезапно, в клинической картине доминировали проявления “острого полиморфного синдрома” с характерной лабильностью аффекта, беспредметным страхом, тревогой, растерянностью. У 1/4 больных манифестации психоза предшествовало воздействие экзогенной вредности. По мере развития приступа аффективные расстройства становились атипичными. Бредовые, галлюцинаторные и кататонические проявления, явления психического автоматизма отличались полиморфизмом и синдромальной незавершенностью. У больных, страдавших вялотекущей шизофренией, формированию позитивных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, психопатоподобных, деперсонализационных и т.д.) предшествовали дефицитарные проявления, распространявшиеся, главным образом, на сферу эмоций. Патохарактерологические особенности приобретали черты контрастности (холодность к близким сочеталась с чрезмерной ранимостью, стремление к лидерству — с робостью, застенчивостью), наблюдалась прогредиентная динамика негативных расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения познавательных интересов, психической активности, работоспособности. Наряду с полиморфными проявлениями “псевдопубертатного синдрома” появлялись фазовые аффективные расстройства с преобладанием стертых гипотимий с явлениями “юношеской астенической несостоятельности”.
Таким образом, клинические проявления и стереотип развития болезни у изученного контингента также соответствовали типичной картине шизофрении у подростков.
В ходе клинического изучения семей, имеющих страдающего приступообразно-прогредиентной или вялотекущей шизофренией подростка, с привлечением психометрических данных (шкала АСВ — “Анализ Семейного Воспитания” Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого [1992]), нами были выделены 3 основных типа взаимодействия в родительских семьях.
I тип семейного взаимодействия —”деструктивный” (14 пациентов). Отношения между родителями отличались некорректностью, отсутствием такта, чувства меры, зачастую открытой нетерпимостью. Процесс воспитания ребенка становился предметом манипулирования в отношениях между супругами. Детям, в свою очередь, демонстрировались негативные эмоции (злость, раздражение), вслух выражались разочарование, недовольство характером, внешностью, интеллектуальными способностями. Замечания делались на повышенных тонах, в оскорбительных выражениях. Даже психическая болезнь подростка расценивалась как личная обида. При этом вспышки гнева, бурные выражения антипатии сменялись столь же бурным раскаянием, задабриванием. Особенностью семейной дисфункции по признаку выражения эмоций являлась их чрезмерность и недостаток эмпатии. Воспитательная позиция родителей отличалась непоследовательностью: отцом и матерью отдавались противоположные распоряжения, устанавливались запреты, немедленно отменяемые другим родителем. Столь же противоречива была их реакция на проступки или недостаточные успехи взрослеющего ребенка. Функции нормативного контроля осуществлялись родителями с той же склонностью впадать в крайности. Родительские представления и ожидания противоречили реальности: желание видеть потомка самостоятельным расходилось с его фактической несостоятельностью в учебе, наличием проблем, связанных с общением, неправильным поведением, обусловленным развитием эндогенного процесса. Особенностям поведения подростка подыскивались различные формальные объяснения, не связанные с болезнью. К лицам из близкого окружения, которые пытались вмешаться в ситуацию, складывалось неприязненное отношение. Никаких попыток восстановления социального статуса подростка не предпринималось. Отказ воспринимать факт психической болезни ребенка приводил к несвоевременному обращению за специализированной помощью, игнорированию предписаний врача, самостоятельному обрыву поддерживающей терапии.
II тип семейного взаимодействия —”конструктивный” (21 пациент). Семейное взаимодействие диаметрально отличалось от вышеописанного. Родители проявляли уравновешенность, рассудительность, уступчивость, поддерживали в доме ровно-благожелательную, доверительную атмосферу. Даже серьезные конфликты не становились поводом к бурным дискуссиям и конфронтации, в которую вовлекались бы младшие члены семьи. Характерна была сдержанность в выражении эмоций и особенно — негативных, поддержка больному оказывалась в ненавязчивой форме. Родители проявляли заинтересованность, понимание, доверие, отзывчивость, готовность помочь, поощрить при успехе и ободрить при неудаче. Позитивную позицию они занимали и по параметру нормативного контроля: больной привлекался к посильному участию в домашних делах, проведению досуга, практиковались совместные спортивные занятия, посещения театров, музеев.
Родители считали воспитание ребенка своей основной функцией, главным смыслом существования. Воспитательная позиция по контрасту с таковой, полной противоречий в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия отличалась последовательностью и состояла в безусловно положительном отношении к подростку, а оказываемая эффективная опека могла рассматриваться как элемент терапевтического воздействия среды, способствующего компенсации состояния больного. Не переоценивая его возможностей и осознавая, что в связи с болезнью ребенок несамостоятелен, инфантилен, зависим, родители, хотя и препятствовали его обособлению от семьи, но при этом ограждали от конфликтов, своевременно обращались за помощью, включались в процесс лечения. Понимая, что они не могут полагаться только на свой опыт, не позволяющий им правильно оценить тяжесть состояния больного, родители доверяли компетентности психиатра, активно сотрудничали с ним, стремились выполнять все рекомендации, следили за приемом поддерживающей терапии, внимательно контролировали соблюдение схемы лечения. Они также направляли занятия сына/дочери, помогали в учебе, заботились о получении подростком образования и дальнейшем его трудоустройстве по специальности.
III тип семейного взаимодействия — “смешанный” (25 пациентов). Семейное взаимодействие в этих случаях включало черты как “деструктивного”, так и “конструктивного” типов. При этом отец и мать являлись носителями противоположных позиций, что порождало напряженность в семье. Лояльность одного из супругов вступала в противоречие с педантизмом, холодностью, жестокостью, агрессивностью другого. Не желавшие понять и дополнить друг друга, проявить сплоченность, не нуждавшиеся во взаимном доверии, супруги не были способны прийти к общему решению. Столь же резко расходились они и в проявлениях эмоций. Жесткий, холодный, чрезмерно приверженный раз и навсегда установленным правилам родитель не был способен понять суть психических расстройств подростка, предъявлял ему излишне высокие требования, на выполнении которых настаивал, не считаясь с реальной ситуацией. Он мог грубо высмеять симптомы психической болезни ребенка (страхи, тики), требовать только отличных оценок, спортивных успехов, под девизом “возьми себя в руки” настаивать на посещении школы даже при явном обострении состояния подростка. Деструктивное влияние такого отношения смягчалось доброжелательной опекой подростка другим родителем. Тем самым хотя бы отчасти нивелировалось “отвержение”, создававшее у подростка ощущение постоянного психологического давления, безвыходного положения, беззащитности. Рассогласованность внутри родительской диады распространялась на семейное взаимодействие в целом, включая воспитательную позицию и нормативный контроль. Следствием являлась поляризация дисфункциональной семейной структуры, когда один из родителей (носитель адаптивной тенденции) вступал в устойчивую коалицию с больным подростком против другого, исключавшегося из процесса воспитания.
Следует отметить, что при всех вышеописанных типах семейного взаимодействия родительские семьи больных шизофренией подростков обнаруживали нарушения семейного функционирования, Даже в семьях с “конструктивным” типом взаимодействия его нельзя было признать оптимальным, поскольку объективно выявлялись гиперопека, смещение “центра тяжести” семьи на пациента, наличие отклонений от нормы по шкале АСВ. Такая позиция родителей оценивается психологами как нарушающая нормальный процесс взросления подростка, препятствующая гармоничному развитию его личности.
В настоящем исследовании выделены уровни социальной адаптации изученных подростков, больных шизофренией, с учетом, в частности, изменений в основных сферах психической деятельности: мотивационной (и, в том числе, психосексуальной), сферах активности и общения.
I уровень адаптации (самый низкий: больной полностью дезадаптирован — не выполняет своих обязанностей члена семьи, функционирует обособленно от нее — 18 пациентов). Выражены признаки искажения психической жизни во всех указанных сферах. Критическое отношение к родным, обычное и для здоровых подростков, принимало нелепые, неприемлемые формы. Больные пытались создать себе обособленную “нишу” внутри семьи, их попытки обрести самостоятельность превращались в замкнутость и бесконтрольность. Пренебрежительное отношение к социальным ценностям, оппозиция к авторитетам в сочетании с нежеланием продолжать учебу, стремлением не обременять себя дисциплиной, неприятием повышенных требований влекло за собой уход из учебного заведения или с работы, не оправданный фактической тяжестью состояния. Общение с родителями характеризовалось утратой эмоциональной привязанности, постоянными конфликтами, сопротивлением всему стилю жизни в семье, являвшемуся источником раздражения, разочарования, конфликтов, поводом к агрессии. Даже если больные имели социальные притязания, они расходились с их реальными возможностями. Декларируя независимость, стремясь казаться взрослыми, подростки оказывались беспомощными, неприспособленными, зависимыми от старших. Их однобокие аутистические увлечения отличались крайним однообразием, чертами “монотонной активности” и принимали порой чудаковатый, эксцентричный характер. Психосексуальное поведение характеризовалось либо расторможенностью влечений, либо “подростковой аскезой”. Больные демонстрировали откровенно негативное отношение как к семейной жизни вообще, избирая объектом критики родительскую семью, так и к собственным перспективам вступления в брак.
II уровень адаптации (больной удовлетворительно функционирует лишь в специально созданных условиях — 22 пациента). Отличительными особенностями для этих случаев являлись нарушения в сфере мотивации и соответствующие им отклонения в сфере активности, отражавшие менее глубокие, чем в предыдущем варианте, негативные расстройства с признаками редукции энергетического потенциала и характерной для шизофрении у подростков задержкой эмоционального и социального развития. Характерными являлись несформированность интересов, отсутствие даже примитивных увлечений. Подростки нуждались в постоянном побуждении извне со стороны взрослых для реализации любых видов деятельности. В частности, обучение достаточно эффективно осуществлялось только при активном участии родителей. Подростки, в свою очередь, не обнаруживали неудовлетворенности гиперопекой, охотно занимали в семье зависимую позицию “взрослого ребенка”, искажая тем самым ролевые функции других членов семьи и возлагая на них дополнительную нагрузку. Возрастали усилия, которые семья затрачивала на помощь, обслуживание, уговоры, объяснения, организацию досуга и общения. Не происходило перехода от симбиотической привязанности к родителям к осознанному партнерству в семье, т.е. к “взрослому” типу отношений. В отличие от здоровых сверстников семья для них оставалась основной референтной группой. В сфере психосексуальной жизни находили отражение черты выраженной эмоциональной незрелости. Представления об отношениях между полами были далеки от реальности, основная часть больных вообще не проявляла интереса к этим вопросам. Не формировалось конкретных взглядов на значимость семейной жизни, подростки полагали, что им разумнее и приятнее было бы прожить всю жизнь с родителями, хотя отрицательного отношения к вступлению в брак не высказывали.
III уровень адаптации (больной частично адаптирован: в одних областях социальной жизни приспособлен хорошо, в других адаптация нарушена — 13 пациентов). Выявлялась отчетливая диспропорция между отдельными сферами психической жизни: при относительной сохранности интеллектуально-познавательной деятельности отмечались выраженные нарушения в сфере общения. Характерна была бедность референтных отношений, особенно со сверстниками. Переноса “центра тяжести” интересов и общения из семьи в группу ровесников не происходило вообще при одновременном ослаблении или искажении эмоциональных связей с родителями. С возрастом круг общения со сверстниками еще более сужался, так как утрачивалась способность (и потребность) завязывать новые отношения. При том, что пациенты могли на время вступать в неформальные молодежные объединения, они быстро теряли к ним интерес, поскольку не испытывали потребности в самореализации на общественном поприще, им был чужд азарт конкуренции, не свойственно честолюбие. Подростковая тенденция к эмансипации выражалась появлением предпочтительно эгоцентрических увлечений (интеллектуально-эстетических или телесно-мануальных), не требующих сформированных навыков установления интерперсональных контактов. Интимно-личностное общение, столь значимое для здоровых ровесников, у изученных больных не становилось одной из ведущих ценностей. При повышенной склонности к анализу собственной внутренней жизни не формировалось эмпатии. Нарушения адаптации на этом уровне соотносились с негативными изменениями по типу нарастающей дисгармонии личности, включающей шизоидизацию. Процесс сепарации был замедлен. Несмотря на несогласие со старшими, больные поступались своими “принципами”, чтобы сохранить помощь и поддержку родителей, желанный бытовой комфорт. Объем выполняемых ими повседневных бытовых обязанностей значительно варьировал и был связан, в основном, с традиционным распределением нагрузок в родительской семье. На функционирование в психосексуальной сфере также накладывали отпечаток эмоциональная нивелированность и аутистические черты. Отношения с противоположным полом строились на стремлении “быть как все”, холодном любопытстве, а не на влюбленности или сексуальном влечении. У значительной части больных интерес к этой сфере взаимоотношений не был сформирован. Представления о будущей семейной жизни оставались абстрактными и неопределенными, хотя основная часть пациентов все же намеревалась создать в отдаленном будущем собственную семью, в которой видела “оазис” покоя и удобств.
IV уровень адаптации (самый высокий: больной функционирует на уровне здорового ровесника — 7 пациентов). В сравнении с психически здоровыми сверстниками больные шизофренией подростки, несмотря на относительно гармоничное и своевременное психическое развитие обнаруживали более медленный темп взросления, что прежде всего проявлялось отставленным по времени обособлением от родительской семьи. Процесс сепарации, сопровождающийся “сменой образцов” (замена родителей как модели для подражания “идеальным” сверстником или группой), протекал чрезмерно гладко. При том, что подростки обнаруживали достаточно высокий уровень активности, обеспечивавший успехи в учебно-профессиональной деятельности, им не были свойственны романтические порывы, их удовлетворял размеренный, упорядоченный уклад жизни родительской семьи. Они опирались на общепринятые ценности, признавали авторитет старших, не пытались бурно отстаивать свою независимость, право на собственные суждения, взгляды. Преобладали свойственные и определенной категории здоровых подростков примитивные увлечения с потребностью в получении не требующих критической переработки малосодержательных сведений, установлении поверхностных контактов, позволяющих обмениваться этой информацией в привычной компании или со случайными приятелями. В психосексуальной сфере выявлялись признаки инфантилизма, создание собственной семьи не занимало существенного места в планах на будущее, значимость семьи как одной из жизненных ценностей воспринималась рационально, не входила в число актуальных приоритетов. Отмеченные особенности в значительной степени отражали минимальную по сравнению с вышерассмотренными случаями выраженность дефекта, ограничивавшегося признаками объективно определяемой дисгармонии личности. Выступавшие на первый план явления инфантилизма сочетались с нерезко выраженной эмоциональной дефицитарностью, что препятствовало формированию стойких привязанностей, дружеских отношений.
У подростков, страдающих шизофренией, обнаруживались прямые корреляции между семейной адаптацией и адаптацией в других областях социальной жизни — чем хуже адаптация в родительской семье, тем хуже адаптирован подросток и в социуме. При этом, как показал катамнез, при благоприятных условиях социальное функционирование пациента (преимущественно когда речь идет об обучении и профессиональной деятельности) с возрастом могло улучшаться. Что же касается семейных установок, то в силу того, что больные плохо усваивали чужой житейский опыт, в процессе их взросления не происходило адекватной коррекции представлений о семейной жизни. Неблагоприятные предпосылки создания и сохранения в будущем собственной семьи (определявшиеся такими факторами как личностные свойства, психосексуальная зрелость, мировоззренческая позиция по отношению к семейной жизни, пример родительской семьи), сформированные еще в подростковом возрасте, длительно сохранялись и после вступления во взрослую жизнь.
Как показало проведенное исследование, на уровень социальной адаптации изученных подростков наряду с клиническими параметрами (в том числе, формой течения шизофрении) существенное влияние оказывал тип взаимодействия в родительской семье.
Так, среди подростков, социально адаптированных на уровне здоровых сверстников (IV уровень), большинство страдало приступообразно-прогредиентной формой течения шизофрении. В их родительских семьях наиболее часто встречался “конструктивный” тип взаимодействия, “деструктивный” же практически отсутствовал. Подростки, функционировавшие на I-ом (самом низком) уровне, преимущественно воспитывались в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия, реже — в семьях со “смешанным” типом, тогда как семьи с “конструктивным” типом семейного взаимодействия встречались лишь в единичных случаях. Достоверных корреляций между формой течения заболевания и I, II и III уровнями адаптации не было выявлено.
Аналогичные корреляции уровня социальной адаптации с типом семейного взаимодействия были получены в результате факторного анализа соотношений комплекса клинических характеристик и показателей семейного функционирования подростков, больных шизофренией. Переменные “уровень социальной адаптации”, “конструктивный” и “деструктивный” типы семейного взаимодействия (с соответствующими знаками факторных нагрузок) объединились под влиянием фактора, определявшего наибольшую долю дисперсии проанализированных переменных. ”Деструктив-ность” семейного взаимодействия, которая определялась, в основном, дезадаптивными чертами воспитательной позиции родителей (и в первую очередь, матери) по отношению к больному подростку, соотносилась с более низким уровнем его социальной адаптации, а “конструктивный” тип семейного взаимодействия с позитивным интересом к подростку со стороны обоих родителей — с более высоким уровнем адаптации.
Вся совокупность данных, полученных в результате проведенного нами клинического исследования, дополненного результатами формализованных психометрических тестов и статистического анализа, показывает, что у подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, выявляются признаки семейной (в родительской семье) и социальной дезадаптации в целом, а также неблагоприятные предпосылки в плане создания и сохранения будущей собственной семьи, что обусловлено развитием рано начавшегося эндогенного процесса, повреждающего личность, утратой способности преодолеть неудачный семейный опыт родителей и создать адекватную систему жизненных ценностей.
Выявленные ранние предпосылки будущей семейной дезадаптации положены в основу разработки дифференцированных в соответствии как с типом семейного взаимодействия родителей, так и с уровнем социальной адаптации пациентов показаний к психокоррекционным мероприятиям (работа с самим больным и его семьей), которые являются составной частью комплексной терапии шизофрении у подростков.
Выводы
1. Рано начавшийся шизофренический процесс существенно ухудшает семейный микроклимат, усложняет семейное воспитание больного подростка и отрицательно сказывается на его функционировании как в родительской семье, так и в окружающем социуме в целом.
2. Семейная адаптация подростков, больных шизофренией, значительно уступает таковой у их здоровых сверстников и определяется нарушениями в различных сферах психической деятельности (мотивационной, коммуникативной и др.), степень выраженности которых лимитирует их социальную компетентность.
3. С учетом тяжести дисфункции как в семье, так и в других областях социальной жизни у подростков, больных шизофренией, могут быть выделены 4 уровня социальной адаптации:
3.1. самый низкий I уровень с практически тотальной социальной изоляцией — больной обособлен от других членов семьи, не выполняет минимума бытовых обязанностей, не учится, не имеет постоянной работы;
3.2. II-й уровень с возможностью успешного функционирования больного подростка лишь в специально созданных условиях, при этом для реализации даже самых несложных видов деятельности больной нуждается в постоянном побуждении извне, продолжает обучение только при активном участии родителей;
3.3. при III-м уровне социальной адаптации больные демонстрируют выраженные нарушения преимущественно в сфере межличностного взаимодействия, сохраняя при этом достаточно высокую учебно-профес-сиональную компетентность;
3.4. IV уровень адаптации (наиболее благоприятный и редко встречавшийся вариант) — больной функционирует на уровне здорового ровесника.
4. Семья как социально-терапевтическая среда может оказывать на состояние больного не только адаптирующее (в виде финансовой поддержки, оказания помощи в учебе, трудоустройстве, налаживания социальных связей, поддержания контактов с лечебными учреждениями, контроля за соблюдением психиатрических рекомендаций), но и дезадаптирующее воздействие (предъявление невыполнимых требований, мелочная придирчивость, незаинтересованность в получении больным специальности, устройстве его на работу, запоздалое обращение к врачу, отказ от регулярной терапии).
5. В родительских семьях подростков, больных шизофренией, на основе оценки соотношения таких признаков как “корректность”, “выражение эмоций”, “последовательность воспитательной позиции”, “нормативный контроль”, выделено 3 типа семейного взаимодействия:
5.1. “деструктивный”, характеризующийся некорректностью отношений между родителями, чрезмерностью выражения эмоций (в первую очередь, негативных) при недостатке эмпатии, непоследовательностью воспитательной позиции, излишней жесткостью или недостаточностью нормативного контроля;
5.2. “конструктивный” с лояльным стилем отношений между родителями, ровным эмоциональным “климатом”, последовательностью воспитательной позиции, адекватным возрасту подростка и его личностному складу нормативным контролем;
5.3. “смешанный”, определяющийся сочетанием “отвержения” со стороны одного из родителей с конструктивностью позиции другого, нестабильностью выражения эмоций, рассогласованностью процесса воспитания, противоречивостью предъявляемых к подростку требований.
6. Уровень социальной адаптации подростков, больных шизофренией, определяется как параметрами эндогенного процесса, так и типом взаимодействия в родительской семье: “деструктивный” тип семейного взаимодействия ассоциируется с наиболее низким (I), а “конструктивный” — с наиболее высоким (IV) уровнем адаптации.
7. Неблагоприятный прогноз в отношении создания подростками, больными шизофренией, в будущем собственной семьи и успешного в ней функционирования связан с комплексом факторов: ранним началом шизофрении, наличием личностных девиаций (преморбидных и обусловленных развитием эндогенного процесса), негативным семейным опытом родителей, формированием устойчивой ювенильной системы жизненных ценностей, в которой вопросы вступления в брак, продолжения рода не являются значимыми.
7.1. Семейный прогноз наименее благоприятен у больных с I уровнем адаптации, что обуславливается неадекватностью психосексуального поведения, негативным отношением как к семейной жизни вообще, так и к собственным перспективам вступления в брак.
7.2. У больных со II-м уровнем адаптации неблагоприятный прогноз обусловлен чертами психосексуальной незрелости с инфантильными представлениями о предпочтительности жизни в родительской семье.
7.3. Для пациентов III-го уровня адаптации препятствием к созданию собственной семьи являются эмоциональная дефицитарность и аутистические черты, не позволяющие строить отношения с противоположным полом на основе влюбленности или сексуального влечения, и абстрактность, неопределенность представлений о собственной семейной жизни.
7.4. У подростков IV-го уровня адаптации, отличающихся излишней рассудочностью, рационализмом, создание собственной семьи не входит в число актуальных приоритетов, не занимает существенного места в планах на будущее.
8. В системе социо-реабилитационных мероприятий, направленных на создание оптимальной для больного семейной терапевтической среды, при приступообразно-прогредиентном и вялом течении шизофрении у подростков особое место принадлежит психокоррекционной работе с пациентом и его семьей, методика которой определяется типом семейного взаимо- действия родителей и уровнем социальной адаптации пациентов. Психокоррекционные воздействия существенно дополняют психофармако- терапию и позволяют оптимизировать процесс лечения.
Cписок работ, опубликованных по теме диссертации
1. Роль семьи в профессионально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией. // В кн.: "Профилактика нервно-психических заболеваний". -Томск, 1993. - с. 109-110. (в соавт. с О.Н.Кузьмичевой).
2. Causes of the family disadaptation in schizophrenic patients. // In: Abstracts of the Xth World Congress of Psychiatry. -Madrid (Spain), August 23-28, 1996. - p.257. (в соавт. с Н.А.Мазаевой).
3. Сравнительная характеристика отношений в семьях подростков, страдающих шизоидной психопатией и шизофренией. В кн.: ”Актуальные проблемы психиатрии”. - Пермь, 1997. - с.129-131. (в соавт. с Д.Ю. Борисовой).
4. Family relations in schizophrenic adolescents. // In: Proc. of the World Congress on rehabilitation in psychiatry.- Belgrad (Yougoslavia), 1997. - p. 221.
5. Особенности семейного статуса больных шизофренией. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 1998. - N 1. - с.16-21.
6. Особенности социальной адаптации больных подростково-юношеского возраста с шизоаффективными приступами. // В кн.: “Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)”.- М., 1998. - с. 210-213. (в соавт. с О.Н.Кузьмичевой).
7. Суицидальное поведение подростков, больных шизофренией. // В кн.: “Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь”.-М., 1998. - с.112-113.
8. Schizophrenic spectrum disorders in adolescent out-patients. // In: Proc. of the XIV International Congress of child and adolescent psychiatry.- Stokholm (Sweden) 2-6 August, 1998. (в соавт. с Н.А.Мазаевой).