ВЫБОРНЫХ Дмитрий Эдуардович

НОЗОГЕННЫЕ ПАРАНОЙЯЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (клиника, эпидемиология, терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Описания состояний, сходных с нозогенными (возникающими в связи с психотравмирующим влиянием соматического заболевания - СЗ) паранойяльными реакциями (НПР), встречаются, в основном, в психологических исследованиях [BarskyA., KlermanG., 1983; DrussR.G., DouglasC.J., 1988; StraussD.S., SpitzerR.L., MuskinP.R., 1990; DrussR.G., 1995]. Клинические работы, содержащие упоминания о НПР, относительно немногочисленны [Jenil-PerrinG., 1926; GauppR., 1947; Бобров А.С., 1969; TolleR., 1972, 1987, 1993]. Причем в этих исследованиях, как правило, представлена лишь казуистика. Вплоть до настоящего времени отсутствуют данные о факторах, способствующих манифестации НПР, а также их распространенности.

Ограниченность имеющихся клинических данных свидетельствует о необходимости проведения специального исследования НПР, направленного на уточнение типологической структуры рассматриваемых реакций и за­кономерностей их формирования. Анализ полученных результатов будет способствовать решению практических задач консультативной психиатрии, касающихся диагностики, лечения НПР и организации специализированной помощи.

Цель и задачи исследования

Целью работы является клиническое и клинико-эпидемиологическое изучение НПР. В задачи исследования входят типологическая дифферен­циация, изучение закономерностей формирования, а также установление распространенности НПР у больных соматического стационара. В число задач входит анализ эффективности психофармакотерапии при рассматри­ваемых реактивных состояниях с учетом безопасности и переносимости психотропных препаратов.

Научная новизна

- впервые клиническим методом, включающим типологический анализ реактивных состояний, оценку личностных особенностей пациентов, а также психических нарушений, предшествующих манифестации НПР, изучены за­кономерности формирования рассматриваемых реакций;

- установлены соотношения между психопатологической структурой НПР и тяжестью соматической патологии;

- определена распространенность НПР среди контингента больных крупной многопрофильной больницы;

- обоснованы подходы к психофармакотерапии, адекватной выделен­ным типам НПР.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования способствуют ранней диагностике и опре­делению прогноза НПР; расширяют возможности лечения психических расстройств у рассматриваемого контингента пациентов. Выявленные законо­мерности формирования НПР могут быть использованы при организации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Публикация и апробация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в четырех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы исследования представлены в сообщениях на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 1997г.); конференции "Шизофрения и расстройства шизофренического спектра" (Смоленск, 1998г.); VI Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель 1999г.). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конфе­ренции НЦПЗ РАМН (Москва, 10 декабря 1999г.).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Гематоло­гического научного центра РАМН и Центрального института экспертизы тру­доспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН) Минтруда России.

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и со­стоит из Введения, 7 глав (Обзор литературы; Характеристика материалов и методов исследования; Нозогенные паранойяльные реакции с идеями ре­формирования, "рационализации" терапии и восстановления функций внутренних органов и систем организма; Нозогенные сутяжные реакции; Нозогенные паранойяльные реакции у больных шизофренией; Эпидемиология нозогенных паранойяльных реакций; Терапия нозогенных паранойяльных реакций), Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Списка литературы и Приложений. Библиография содержит 315 источников, из них 134 отечественных и 181 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертации представлены результаты клинического изучения больных, обследованных стационарно и амбулаторно в 1996 - 1999 г.г. в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматиче­ских расстройств (рук. - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов), кардиологической клинике (рук. -член-корр. РАЕН, проф. А.Л. Сыркин) ММА им. И.М. Сеченова (ректор -акад. РАН и РАМН М.А. Пальцев), психиатрическом экспертно-реабилитационном отделении (рук. отделения - к.м.н. Г.П. Киндрас) Центрального института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН) Минтруда РФ (дир. - акад. РАСН, засл.врач РФ Д.И. Лаврова), кардиологическом отделении (зав.отд. - С.А. Кузнецов) Центральной клинической больницы №2 МПС (гл.врач - С.К. Романов) и

больницы №2 МПС (гл.врач - С.К. Романов) и научно-консультативном отделе (рук. - проф. А.П. Юренев) Кардиологического научного центра РАМН (дир. - акад.РАН и РАМН Е.И.Чазов).

Условие отбора пациентов - наличие в психическом статусе на момент обследования психопатологических расстройств, удовлетворяющих крите­риям нозогенных реакций и проявляющихся преимущественно расстройствами паранойяльного круга (сверхценными и бредовыми); верифицированного СЗ, диагностированного в соответствии с международной классификацией (МКБ-10); средний возраст пациентов по критериям ВОЗ (21-65 лет).

В исследование не включались больные с умственной отсталостью (F71-F79 по МКБ-10), тяжелыми СЗ, не позволяющими оценить психическое состояние пациента, а также препятствующими обследованию выраженны­ми изменениями личности, обусловленными грубым органическим пораже­нием ЦНС (FOO-F09), употреблением психоактивных веществ (F10-F19), шизофреническим дефектом.

Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом данных рентгенографии, компьютерной томографии, электрокардиографии (ЭКГ), электроэнцефалографии и др.

При анализе соматического состояния использованы результаты клинического обследования, выполненного сотрудниками Межклинического пси­хосоматического отделения (зав. - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) кли­ники кардиологии (рук. - член-корр. РАЕН, проф. А.Л. Сыркин) ММА им. И.М. Сеченова1. Учитывались также данные эхокардиографии (ЭхоКГ), 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру и максимальной пробы с физи­ческой нагрузкой - велоэргометрии. ЭхоКГ проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики (зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова) ММА им. И.М.Сеченова на аппарате "Ultrarnark-500" ("ATL", США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]. Велоэргометриче-ский тест выполнялся в Межклиническом отделении функциональной диагностики на аппарате "Cycleergometer 308" ("Siemens-Elema", Швеция) в соответствии со стандартной методикой (Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986). 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру выполняли при помощи аппаратно-программного комплекса "Икар" (Медиком, Россия).

Данные, полученные при клиническом изучении НПР, дополнялись в ходе клиникоэпидемиологического исследования2. Для его проведения сформирована выборка пациентов, репрезентативность которой обеспечивалась предварительным расчетом необходимого числа наблюдений. Так, осуществлено пилотажное изучение 10000 архивных историй болезни паци­ентов, проходивших стационарное лечение в различных отделениях ГКБ №1 Москвы (гл. врач - О.В. Рутковский) в течение 3 месяцев 1997г. По данным медицинской документации, у 3,2% пациентов обнаруживались проявления НПР. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (п), который про­водился по формуле3:

n = Nt2pq/(N52+t!pq)

где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством изученных историй болезни;

р - частота НПР у госпитализированных больных по данным пилотаж­ного исследования;

q - величина, обратная показателю р (100 - р);

t - критерий Стъюдента;

8 - предельная ошибка показателя. Ш

Исследование больных проводилось совместно с группой психиатров - М.Ю. Дробижевым, Н. И. Бурени­ной, О.И. Лебедевой, Е.В. Зелениной, К.А. Батуриным, Е.Ю. Деминой, Е.В. Пинаевой, М.Б. Никишовой, О.А. Сиранчиевой. Консультанты исследования - доцент кафедры социальной медицины, экономики и организа­ции здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова канд. мед. наук И.К. Краева и доцент той же кафедры канд. мед. наук М.А. Кубраков.

Формула любезно предоставлена сотрудниками кафедры социальной медицины экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова, доцентом И.К. Краевой и доцентом М.А. Кубраковым.

Вычисление показало, что п = 1257. Для достижения указанного числа наблюдений проведено изучение двух сплошных однодневных срезов кон­тингента больных (всего 1718 пациентов), госпитализированных в различные отделения ГКБ N 1. При этом использовались специальные карты, а также списки психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации. При проведении эпидемиологического обследования выявлен 61 пациент с НПР - 23 мужчины и 38 женщин (средний возраст - 55,64±0,68 лет).

В ходе исследования проводилась терапевтическая коррекция НПР у 88 больных, составивших выборку клинической части работы. Лечение па­циентов осуществлялось как в стационаре (соматическом - 56 наблюдений, психиатрическом - 7 наблюдений), так и в амбулаторных условиях (25 на­блюдений). Для удобства статистического анализа медикаментозные сред­ства были сгруппированы по курсам (прием психотропных препаратов в те­рапевтических дозах не менее 14 дней). Все курсы дифференцированы по их эффективности. Последняя определялась с помощью показателя "общее улучшение" шкалы общего клинического впечатления (ранжируется - 0 = сильно выраженное ухудшение, 1 = выраженное ухудшение, 2 = небольшое ухудшение, 3 = без изменений, 4 = небольшое улучшение, 5 = выраженное улучшение, 6 = сильно выраженное улучшение). В качестве неэффективных расценивались курсы получившие оценку 0-3, эффективных - 4 - 6.

При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий Хи-квадрат, U-тест Манна-Уитни.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучено 88 пациентов (73 мужчины и 15 женщин, средний возраст -57,23±0,76 лет) с НПР - психогенными расстройствами, обусловленными констелляцией психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием (отношение пациента к собственному заболеванию, особенности соматической патологии, определяющие опасность для жизни, "контролируемость» симптомов, ограничения, налагаемые на бытовую и профессиональную деятельность и т.д.), протекающими с выявлением сверхценных (58 наблюдений) и бредовых (30 наблюдений) расстройств.

Установлена психопатологическая гетерогенность НПР. Среди НПР с преобладанием сверхценных образований выделяются нозогении: 1) с идеями реформирования, "рационализации" терапии и восстановления функций внутренних органов и систем организма (22 наблюдения), а также 2) сутяжные реакции (36 наблюдений). При первых из них отмечается ох­ваченность идеями "оптимизации" лечения, которые, оттесняя на второй план иные представления, доминируют в сознании и определяют особенно­сти поведения пациента в болезни. Так, поиски "оптимальных" дозировок соматотропных средств сопровождаются попытками изменить режим приема медикаментов (понизить дозы до минимальных или, напротив, повысить их до максимальных или даже субтоксических значений), дополнить назначения химическими веществами или биологическими жидкостями, "улучшающими" свойства или биодоступность препаратов. Сверхценные идеи восстановления функций внутренних органов проявляются стремлением произвольно расширить рекомендуемый режим, увеличить физические нагрузки.

Сутяжные реакции (36 наблюдений) ассоциируются с двумя видами установок - на получение сопряженных с СЗ материальных и социальных льгот (рентные НПР - 30 наблюдений) и на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала (эквитные4 НПР - 6 наблюдений). В первом случае СЗ, вопреки мнению специалистов, рассматривается в каче­стве достаточного основания для оформления инвалидности, позволяющей облегчить условия труда или, чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, выплаты пенсий, пособий (единовременных или многоразовых). Причины возникновения соматической патологии произвольно увязываются с теми или иными событиями, действительно дающими право на известные материальные льготы (производственная травма, работа в зоне экологической или техногенной катастрофы и т.п.).

Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций, добиваясь переосвидетельствования. По мере усиления сутяжных тенденций в клинической картине отчетливо выступают явления аггравации СЗ, сопровождающиеся конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на нехарактерные для анги­нозного приступа ощущения - длительную "тяжесть" в левой половине груд­ной клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вообще без вся­кого повода - у больных стенокардией 1-2 функциональных классов, не свойственное легочной патологии ощущение "комка", пережимающего горло - у больных бронхиальной астмой и т.д.).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций (6 наблюдений) ассоциируется с представлениями об ущербе здоровью пациентов, нанесенном работниками медицинских учреждений. Такие сверхцен­ные идеи не носят, однако, грубо патологического или нелепого характера (в действиях медицинского персонала не усматривается "злонамеренности", ситуация объясняется тривиальными "заблуждениями" или "промахами", возникшими в ходе обследования и лечения СЗ). Среди наиболее типичных обвинений, выдвигаемых пациентами, - утверждения, что их состояние ин­терпретируется неправильно и "бездумно подгоняется" под наиболее распространенную патологию; данные анализов неверны, что связано с использованием недостаточно проверенной аппаратуры, неапробированных мето­дик; лечение не соответствует состоянию и/или подбирается по методу "проб и ошибок".

Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется притяза­ниями на отмену или коррекцию установленного диагноза, проведение до­полнительных обследований, коренное изменение терапии и ассоциируется с несоблюдением медицинских рекомендаций (non-compliance [JohannsenW. и соавт., 1966; DavisM., 1966, 1968]) вплоть до отказа от госпитализации в лечебные учреждения, уже "запятнавшие" себя "неквалифицированным подходом" к оценке их состояния.

Среди бредовых НПР выделяются два типа нозогений - 1) с бредом изобретательства новых видов лечения, 2) с бредом "умышленного преуве­личения" медицинским персоналом тяжести соматического состояния.

НПР с идеями изобретательства новых видов лечения (22 наблюде­ния) протекают с явлениями сверхценного бреда [Birnbaum К., 1915] (воз­никновение бреда ассоциируется с психотравмирующей ситуацией, связан­ной в рассматриваемых случаях с СЗ, бредовые идеи на всем протяжении состояния сохраняют связь с реальным событием - соматическим страдани­ем). При этом в клинической картине доминируют бредовые расстройства, сопоставимые с паранойей желания [KretschmerE., 1918] или изобретатель­ства [BianchiniL, 1906; Jenil-PerrinG., 1926; KahnE., 1931]. В первом случае в структуре бреда преобладают мечтательность и альтруизм ("размышления" о возможности открытия пока не известных лекарственных препаратов и методов лечения, основанных на "законах функционирования" организма, которые также еще предстоит разработать). При этом больные не пытаются перейти от замыслов к их реализации. Все "разработки" оста­ются на бумаге. Пациенты лишь рассуждают о том, что с помощью изобре­тений будут излечены как собственные недуги, так и другие серьезные СЗ, охотно делятся своими планами с окружающими, намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями широкие круги общественности.

Напротив, в наблюдениях, сопоставимых по фабуле бреда с параной­ей изобретательства (изобретение "вечного двигателя" для насыщения организма энергией, механических или электронных "манипуляторов" для уда­ления атероскперотических бляшек или пораженных участков бронхов и т.д.), обнаруживается бредовой "напор" и борьба за признание "открытий". При этом требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ воспринимается как угроза, попытка замолчать или присвоить "передовые" идеи.

При бредовых реакциях (8 наблюдений) с идеями "умышленного преувеличения" медицинским персоналом тяжести соматического состояния доминирует фабула "заговора", сплетенного для компрометации пациента, объявления его тяжелобольным и лишения возможности продолжать рабо­ту, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами ("бред приписанной болезни" [Каменева Е.Н., 1957; Ротштейн Г.А., 1961]). Несмот­ря на "малый размах" и конкретность содержания, наблюдается системати­зация бреда: вовлечение новых действующих лиц и организаций (медицин­ский персонал, врачи, руководство предприятия, сослуживцы). При этом по­лучают дополнительное "подтверждение" представления об угрозе общественному положению пациента. Усиливается подозрительность, нарастает убежденность, что "заговорщики" почти уже "добились" своих преступных целей.

В ходе клинико-эпидемиологического исследования контингента круп­ной многопрофильной больницы установлено, что распространенность НПР составляет 3,6% (61 наблюдение из общего числа 1718 обследованных). Хотя такая частота НПР значительно уступает показателям невротических и аффективных реакций (14,3% и 9,1%, соответственно), она достаточно ве­лика для психических расстройств, отмечающихся в общесоматической сети.

Проведенное исследование позволило выявить наиболее распространенные типы НПР. Чаще всего у больных соматического стационара встре­чаются НПР с идеями реформирования, "рационализации" лечебного процесса (27 наблюдений - 44,3% от всего числа больных с НПР) и сутяжные реакции (28 наблюдений - 45,9%5). Значительно реже отмечаются НПР, протекающие с бредом изобретательства новых видов лечения или "умышленного преувеличения" тяжести соматического заболевания (6 наблюдений - 9,8%).

Из них 24 наблюдения о рентными установками и 4 - с эквитными.

Результаты проведенного исследования позволяют уточнить влияние клинических (соматическая и психическая патология) и конституциональных - патохарактерологических факторов на процесс формирования НПР. Ус­тановлено, что с манифестацией НПР со сверхценными идеями реформи­рования, "рационализации" терапии, а также эквитными установками ассо­циируется, в первую очередь, острая, угрожающая жизни патология, сопря­женная в ряде случаев с необходимостью оперативных вмешательств. Ука­занные выше типы реакций чаще выявляются у больных хирургического профиля, страдающих тромбоэмболией сосудов венозного русла, острым тромбофлебитом и кишечной непроходимостью, обострением язвенной болезни, осложненной кровотечением или пенетрацией.

НПР с рентными установками по данным клинико-эпидемиологического обследования формируются на фоне сравнительно благоприятного течения СЗ (гипертоническая болезнь I - II стадии, отдаленные последствия переломов крупных костей без значительного функционального ущерба, хронический бронхит с редкими обострениями и т.д.), не дающего права на получение инвалидности.

Наиболее значимой для формирования бредовых НПР, наряду с соматической, является актуальная психическая патология. Так, при проведении клинико-эпидемиологического исследования выявлена ассоциация рас­сматриваемых НПР и вялотекущей шизофрении. Указанная форма эндогенного процесса отмечена у всех пациентов (6 наблюдений) с бредовыми НПР (в то же время доля больных вялотекущей шизофренией в общем числе об­следованных в ГКБ N 1 пациентов составляет всего лишь 3,7% - различия статистически достоверны по двухстороннему t-критерию, р < 0,001).

Соотношения между клиническими вариантами вялотекущей шизоф­рении и типами бредовых НПР уточнены в ходе их клинического изучения. Показано, что нозогении со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения возникают у пациентов с вялотекущей психопатоподобной шизофренией и протекают по типу шизофренических реакций, в форме психогенного обострения эндогенного процесса. В то же время реакции с бредовыми идеями "умышленного преувеличения" медперсоналом тяжести СЗ манифестируют на фоне систематизированного бреда преследования при непрерывном течении эндогенного процесса. Причем в последнем случае фабула бредовых расстройств в структуре реакции тесно связана с предшествующими патологическими представлениями, а само реактивное состоя­ние лишь в известной степени усложняет картину эндогенного психоза.

Значительное влияние на процесс формирования НПР оказывают и конституциональные факторы. Так, в рамках клинико-эпидемиологического исследования установлено, что в выборке пациентов со сверхценными НПР (55 из 61 наблюдения) происходит накопление паранойяльной (33 наблюде­ния - 60,0%) и истерической (21 наблюдение - 38,2%) психопатий. Сходные данные получены и при клиническом изучении НПР. В частности, паранойяльное личностное расстройство отмечается у подавляющего большинства (22 из 28 наблюдений) лиц с НПР, протекающими с выявлением идей реформирования, "рационализации" терапии и эквитными установками. Исте­рическая и паранойяльная психопатии характерны для больных с рентными сутяжными реакциями (отмечаются, соответственно, у 11 и 17 пациентов из общего числа 30 наблюдений).

В ряду конституциональных факторов, предрасполагающих к манифестации НПР, могут рассматриваться не только определенные типы психопатий в целом (при этом НПР конституируются как реакции в пределах ресурсов личности), но и обнаруживаемые в их структуре акцентуации, в отноше­нии которых изученные реакции выступают как продолжение (но в патологически преобразованном виде) конституционально свойственных кататимных комплексов [А.Б, Смулевич, 2000]. Так, у большинства больных с НПР, протекающими с выявлением идей реформирования, "рационализации" тера­пии, наряду с общими чертами, характерными для паранойяльной психопатии (обидчивость, подозрительность, болезненное самолюбие, неспособность к компромиссам, ригидность [Kruger Н., 1917]), обнаруживается склонность к изобретательству, техническому творчеству и инновационной активности в какой-либо одной, как правило, весьма узкой области науки или техники, обычно тесно связанной с профессиональной деятельностью пациента (наладка оборудования, усовершенствование приборов, технологических процессов и т.п.).

У лиц с рентными НПР, манифестировавших на фоне истерического личностного расстройства (склонность к самодраматизации, театральности, преувеличенному выражению эмоций, повышенная внушаемость), выявляется эмоциональная лабильность, реализующаяся склонностью к формированию непродолжительных (разрешающихся обычно в течение нескольких дней) психогенно провоцированных реакций с преобладанием конверсионных и соматизированных расстройств (истерические реакции). У больных с эквитными НПР клинические признаки паранойяльной психопатии отличает акцентуация таких личностных свойств, как завышенная самооценка с по­дозрительностью, воинственно-щепетильным отношением к малейшим попыткам ограничить их права.

Наконец, при клиническом исследовании установлено, что значительная роль в формировании НПР с идеями реформирования, "рационализации" терапии и эквитными установками принадлежит обнаруженному у 23 пациентов (82,1% от общего числа 28 наблюдений с указан­ными типами реакций) особому конституциональному свойству, не рассматривавшемуся ранее в клинических исследованиях и обозначенному нами как "прочность телесного Я". Последнее характеризуется уверенностью в неиз­менности телесного благополучия, собственных силах в сочетании с высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длительным нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям (резкая смена метеорологических условий, часовых поясов, переохлаждение и пр.). Такое конституциональное свойство сочетается с превалированием механистичных взглядов на физическое благополучие: здоровье рассматривается как имманентная телесная составляющая, не нуждающаяся в коррекции, - "надежный инструмент" для реализации "творческих" планов. При этом относительно легкие СЗ (интеркуррентные инфекции, кратковременные обострения хронических болезней, не сопряженные со значимой утратой трудоспособности) оцениваются как "временное", не заслуживающее внимания "недомогание", а тяжелая пато­логия (инфаркт миокарда, бронхиальная астма и т.д.) воспринимается не столько как мучительное или болезненное состояние, сколько как стесняю­щая активность и собственные возможности потенциально устранимая пре­града (т.н. эго-дистонное отношение к болезни [Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л., и др., 1997]). "Прочность телесного Я" не идентична ино­му, выделяемому рядом авторов и также относящемуся к патохарактероло-гическим аномалиям стенического, экспансивного круга, свойству телесного Я - соматотонии [SheldonW.H., 1942]. Эта аномалия отличается от "прочности телесного Я" наличием нарциссического "культа собственного тела", проявляющегося в постоянном стремлении к физическому совершенствованию, улучшению собственной "телесной формы", ловкости и подвиж­ности, сопряженного с повышенным вниманием к занятиям спортом, оздоро­вительным мероприятиям и т.д. При этом в определенных "ключевых" для данной личности ситуациях происходит экзацербация латентной ипохондрической стигматизации, реализующаяся в форме т.н. "ипохондрических раптусов" с соматизированными, дисфорическими, тревожно-фобическими расстройствами и соматовегетативными пароксизмами. Проявления же "прочности телесного Я" (априорная стабильность собственного здоровья, не подверженного посторонним влияниям), формирующиеся в пределах расстройств паранойяльного круга, сопряжены с убежденностью в возможности восстановления любых соматических функций и дефектов и ассоциируются с признаками т.н. "антиипохондрии" [Jenil-PerrinG,, 1926].

При лечении НПР ведущую роль играет психофармакотерапия, кото­рая осуществляется с использованием средних и высоких доз нейролепти-ков (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин, тиоридазин, перициазин, рисперидон, клозапин, сульпирид), назначаемых в виде длительных курсов либо в виде монотерапии, либо в комбинации с транквилизаторами (диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолам). 88 больным проведено 195 кур­сов терапии (среднее количество курсов на одного больного 2,75±0,32). Причем число эффективных курсов лишь несколько превышает число не­эффективных (114 против 81). Такие данные существенно отличаются от достаточно высоких результатов психофармакотерапии нозогений с иной психопатологической структурой [Ищенко Э.Н., 1999]. Закономерно предпо­ложить, что ограниченные возможности психофармакотерапии связаны с отмечаемой рядом авторов [Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 1994; Смулевич А.Б, и соавт., 1999] резистентностью к психотропных средствам сверх­ценных и бредовых расстройств6.

Следует отметить, что степень эффективности психофармакологических средств существенным образом коррелирует с типологией НПР. Так, наибольший эффект от проводимой терапии отмечается при НПР, проте­кающих со сверхценными идеями реформирования, "рационализации" тера­пии и рентными установками (полная редукция7 достигнута, соответственно, в 16 из 22 наблюдений и 14 из 30). Результаты психофармакотерапии бредовых НПР и нозогений с эквитными установками существенно хуже (полная редукция достигнута лишь в 12 из 36 наблюдений).

Незначительный эффект от проводимой терапии обусловлен в ряде наблюдений манифестацией побочных действий нейролептиков, чаще всего со стороны ЦНС (сонливость, тремор рук, головокружение и т.п. - 10,2% от общего числа 88 больных, получавших нейролептики), и реже других систем организма (гипотензия, аритмия, усугубление сердечной недостаточности, снижение кашлевого рефлекса, затруднение носового дыхания, запоры, изменения картины крови и т.п. - в целом -11,4% наблюдений), а также неблагоприятными исходами взаимодействий рассматриваемых психотропных средств с соматотропными препаратами (4,5% от всех наблюдений).

Иные причины сравнительно низкой эффективности терапии будут представлены ниже. 7 Кодируется как выраженное или сильно выраженное улучшение по шкале общего клинического впечатления.

В связи с затруднениями, возникающими при осуществлении терапии, лечение НПР целесообразно проводить с участием психиатра. В зависимости от типа НПР, тяжести как психического, так и соматического состояния специализированная психиатрическая помощь может оказываться как в со­матических стационарах, так и в условиях кабинета неврозов, ПНД или психиатрических больниц.

Своевременная диагностика и лечение НПР, осуществляемые с уче­том представленной систематики рассматриваемых реактивных состояний, способствуют оптимизации реабилитационных мероприятий у больных СЗ, облегчают профилактику нарушений медицинского поведения, снижают риск возникновения неблагоприятных последствий соматического страдания как собственно медицинского (тяжелое течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптацион­ных возможностей пациента, инвалидизация). Наконец, выявленные закономерности формирования НПР могут учитываться при прогнозе вероятности развития нозогенных реакций.

 

ВЫВОДЫ

1. НПР, протекающие с выявлением сверхценных и бредовых рас­стройств, обусловлены психотравмирующими событиями, связанными с соматическим заболеванием, сопряжены с факторами конституциональной предрасположенности и психической патологией, клинически гетерогенны и дифференцируются на реактивные состояния, определяющиеся:

1.1. сверхценными идеями реформирования, "рационализации" терапии и восстановления функций внутренних органов и систем организма.

1.2. различными по структуре сутяжными состояниями:

1.2.1. с выявлением рентных (необоснованные притязания на оформление инвалидности, выплату пособий) и

1.2.2. эквитных (требования коррекции установленного диагноза или ; его отмены) установок.

1.3. сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения.

1.4. персекуторным бредом "умышленного преувеличения" медицинским персоналом тяжести соматического состояния.

2. В качестве предпосылок формирования НПР, наряду с конституциональными особенностями (расстройства личности паранойяльного и истерического круга), выступают клинические (соматическая и психическая патология) факторы.

2.1. При манифестации реактивных состояний, определяющихся сверхценными образованиями, ведущая роль принадлежит соматической патологии.

2.1.1. НПР с идеями реформирования, "рационализации" терапии, а также сутяжные реакции с эквитными установками чаще всего провоцируются острыми, тяжелыми, угрожающими жизни СЗ.

2.1.2. НПР с рентными установками ассоциируются со сравнительно благоприятным, не дающим права на получение инвалидности, течением СЗ.

2.2. Манифестация бредовых НПР, наряду с соматической, связана с актуальной психической патологией (паранойяльная, вялотекущая психопатоподобная шизофрения).

3. НПР занимают третье (после невротических и аффективных нозогенных реакций - 14,3% и 9,1%, соответственно) место по распространенности среди контингента больных соматического стационара (3,6%). При этом чаще выявляются реакции с идеями реформирования, "рационализации" терапии и сутяжные реактивные состояния (90,2% от числа всех выявленных НПР).

4. Ведущая роль при лечении НПР принадлежит психофармакотерапии, которая:

4.1. наиболее эффективна при реактивных состояниях со сверхценными идеями реформирования, "рационализации" терапии и рентными установками (полная редукция психопатологических проявлений достигнута в 2/3 и 1/2 наблюдений соответственно). При этом эффект повышается при сочетании медикаментов с психотерапией. Худшие результаты обнаруживаются при бредовых, а также сутяжных реакциях с эквитными установками (обратное развитие болезненных проявлений лишь в 1/3 наблюдений).

4.2. основывается на психотропном действии нейролептиков, как атиличных (рисперидон, флюанксол, клозапин), так и традиционных (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин, тиоридазин, перициазин), назначаемых длительными курсами, при необходимости в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолам).

4.3. проводится в соответствии со степенью выраженности психопатологических расстройств (при учете тяжести соматического состояния) либо в условиях общесоматической сети (многопрофильная больница, кабинет неврозов территориальной поликлиники), либо в учреждениях специализированного типа (ПБ, ПНД).

4.4. требует в связи со сложностью купирования болезненных расстройств (явления резистентности, побочные эффекты) непосредственного участия в лечебном процессе психиатра.

5. Своевременная диагностика и терапия НПР способствует оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных СЗ, облегчает профилактику нарушений медицинского поведения, неблагоприятных последствий соматического страдания как медицинского (тяжелое течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптационных возможностей пациента, инвалидизация)