ИВАНОВ Станислав Викторович

ПОСТПРОЦЕССУАЛЬНОЕ СЕНЗИТИВНОЕ РАЗВИТИЕ

(клиника, патогенез, лечение)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема постпроцессуального, формирующегося при резидуальной шизофрении, сензитивного развития — малоизученный аспект исследований нажитых личностных расстройств. Вопросы, связанные с постпроцессуальными личностными нарушениями, затрагиваются в публикациях, относящихся к ремиссиям (Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951; Жариков Н. М., 1963; Hinterhuber Н., 1972 и др.) и дефекту (Внуков В. А., 1937; Зеневич Г В., 1964; Воробьев В. Ю., Нефедьев О. П., 1987) при шизофрении, а также резидуальной шизофрении (Ануфриев А. К., 1975; Смулевич А. Б., 1987; Huber G., 1961). Однако, специальные работы, посвященные постпроцессуальным развитиям личности, сравнительно немногочисленны (Молохов Н. А., 1937; Симеон Т. П., 1948; Федотов Д. Д., 1960; Гросман А. В, 1960; Ковалев В. В., 1971; Рохлин Л. Л., 1971; Ефименко А. В, Кашкаров В. И., 1977; Велигорский А. В., 1988). Вместе с тем именно в рамках таких исследований возможно совокупное рассмотрение многообразных биологических (конституциональных и эндогенно-процессуальных), а также психологических факторов, участвующих в формировании нажитых личностных расстройств у больных шизофренией (Мелехов Д. Е., 1960, 1963; Снежневский А. В., 1974).

Указанным обстоятельством и диктуется актуальность дальнейших исследований в этой области.

Одним из наиболее распространенных и, вместе с тем, малоизученных вариантов постпроцессуальных личностных расстройств представляется сензитивное развитие личности. Среди многочисленных описаний патологических форм сензитивности у больных шизофренией наиболее полно представлены клинические данные о сензитивном бреде отношения (Соцевич Г. Н., 1965; Смулевич А. Б., 1968; Смулевич А. Б., Щирина М. Г.. 1972; Наджаров Р. А., 1972; Bleuler E., 1929; Kolle К., 1955 и др.) в то время как варианты, сопоставимые с неврозом отношения Kretschmer E., изучены недостаточно (Huber G., 1977; Escande М., Bonnet В., 1985).

Сведения о клинических проявлениях нажитой сензитивности, согласно результатам ряда исследователей, неоднородны, а подчас и несопоставимы. Нет также достаточно полных данных о преморбидных свойствах личности, особенностях активного периода заболевания и структуры дефекта у больных, обнаруживающих признаки постпроцессуального сензитивного развития.

Ограниченность и противоречивость имеющихся клинических фактов свидетельствуют о необходимости специального исследования постпроцессуального сензитивного развития. Уточнение психопатологических характеристик, типологической структуры и закономерностей формирования постпроцессуального сензитивного развития позволят приблизиться к решению некоторых теоретических проблем и практических задач психиатрии, касающихся стойких постпроцессуальных состояний (резидуальная шизофрения), их прогноза, терапии и социальной реабилитации.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования — клиническая характеристика, изучение закономерностей формирования, а также разработка методов терапии постпроцессуального сензитивного развития. В соответствии с целью исследования в работе решаются следующие задачи:

— клинический анализ и типологическая дифференциация проявлений постпроцессуального сензитивного развития;

— анализ преморбидных свойств лиц с постпроцессуальным сензитивным развитием, психических изменений, формирующихся в активном периоде болезни, резидуальных проявлений и структуры дефекта;

— установление корреляций между конституциональными свойствами, психопатологическими проявлениями эндогенного заболевания и клиникой постпроцессуального сензитивного развития личности;

— оценка эффективности различных методов терапии больных с постпроцессуальным сензитивным развитием.

Материал и методы исследования

Работа проводилась в отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН. В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы исследования. Материалом исследования послужили 45 больных (22 мужчины и 23 женщины) резидуальной шизофренией, обнаруживающих признаки постпроцессуального сензитивного развития.

Все больные обследованы в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в 1991—1993 гг., из них 7 пациентов далее изучались катамнестически с длительностью периода наблюдения 6-12 месяцев

Установлены следующие критерии отбора.

1. Длительный, не менее одного года, этап стабилизации эндогенного процесса (отсутствие патологически продуктивной симптоматики и признаков прогредиентной динамики негативных изменений).

2. Преобладание в клинической картине резидуальной шизофрении признаков сензитивного развития, несистематизированные сензитивные идеи отношения (мнимые признаки неприятия, осуждения, насмешки со стороны окружающих) при субъективном осознавании чрезмерности собственных опасения вызвать негативное отношение в свой адрес.

3. Из выборки исключались случаи с сопутствующим органическим заболеванием ЦНС (в том числе с неврологическими расстройствами анте- и перинатального генеза), а также с инвалидизирующей соматической патологией.

Научная новизна исследования

Впервые клиническим методом, включающим анализ доманифестного. активного, резидуального периодов болезни, а также оценку дефицитарных личностных изменений и явлений сензитивности изучены закономерности формирования постпроцессуального сензитивного развития («невроз отношения» Kretschmer E.).

На основе психопатологического исследования постпроцессуального сензитивного развития получены новые данные о коморбидности

сензитивных идей отношения расстройствам обсессивно-фобического ряда и о типологических вариантах развития, различающихся по клиническим особенностям обсессивно-фобических расстройств.

Установлено, что формирование постпроцессуального сензитивного развития связано, прежде всего, с биологическими факторами (конституциональная предрасположенность, психические изменения, развертывающиеся в период эндогенного процесса, дефект).

Психологический анализ закономерностей становления постпроцессуального сензитивного развития свидетельствует о том, что формирование личностных расстройств происходит с участием патологических защитных механизмов.

Практическая значимость исследования

Разработана система терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, дифференцирующихся в зависимости от типа постпроцессуального развития.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в трех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата, Результаты исследования доложены на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (1993 г.).

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста

(основной текст — ___ страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинических главы), заключения и выводов. Указатель литературы содержит — наименования (из них отечественных -, иностранных -).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате настоящего исследования установлено, что клиническая картина постпроцессуального сензитивного развития определяется несистематизированными идеями отношения, выступающими совместно с расстройствами обсессивно-фобического ряда, представленными патологическим страхом пребывания в обществе (в связи с опасениями негативной оценки окружающими) и навязчивыми представлениями о собственной малоценности. Пропорцией этих двух составляющих обсессивно-фобических расстройств определяется тип постпроцессуального сензитивного развития.

Установлено также, что клинические проявления постпроцессуального сензитивного развития каждого из выделенных типов определяются характерными, присущими только данному типу, особенностями преморбида, активного периода (включая вариант течения заболевания) и структуры дефекта.

При первом типе (18 наблюдений, 12 мужчин, 6 женщин) — постпроцессуальное сензитивное развитие с явлениями социофобии — основное место в клинической картине занимает собственно страх перед ситуациями, сопряженными с пребыванием в обществе, из-за опасения предстать в качестве объекта повышенного «недоброжелательного» внимания, изучения и осуждения.

Среди преморбидных личностных свойств больных, обнаруживающих постпроцессуальное сензитивное развитие с явлениями социофобии, превалируют определенные психастенические черты — признаки «сензитивного характера» (Kretschmer E., 1918): робость в общении, стеснительность, неуверенность в себе, особенно проявляющиеся в непривычной обстановке.

Заболевание характеризуется медленным, непрерывным течением с началом в юношеском возрасте. Активность эндогенного процесса реализуется в форме затяжных депрессивных фаз с явлениями аутопсихической деперсонализации (отчуждение эмоций и собственных психических функций) и нарушений мышления. Таким образом, уже первые признаки заболевания затрагивают эмоциональную сферу, что особенно проявляется в интерперсональных отношениях. Трудности установления контактов с людьми и выбора адекватного поведения в обществе субъективно представляют для больных особую значимость и сопровождаются приобретающими навязчивый характер мыслями о собственной неполноценности. Пациенты при общении ощущают неестественность своего поведения, внутреннее напряжение, скованность, испытывают неловкость, нерешительность, считают себя «лишними», «одинокими». Возникают навязчивые страхи привлечь внимание, покраснеть, выглядеть смешным, сказать что-либо нелепое. Предпринимаются попытки преодоления несостоятельности (ведут подробные дневники о пребывании в обществе, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам и закаливанию с целью изменить» характер», «заставляют себя» бывать в компаниях сверстников, обращаются к психологической литературе.

С нарастанием дефицитарных проявлений преимущественно шизоидного круга (аутизм с утратой эмоционального резонанса), а также относительно менее выраженных нарушений из круга псевдоорганических (интеллектуальное снижение, ригидность психических процессов) свойственные преморбидно сензитивные свойства заостряются и видоизменяются (формирование нажитых личностных расстройств по механизму «амальгамирования» — Weitbrecht W., 1979; Смулевич А. Б., 1987). Хотя по-прежнему в ситуациях, связанных с пребыванием в обществе (или в ожидании таких ситуаций) возникает страх привлечь к себе внимание, оказаться предметом изучения, на первый план выступают интерпретации поведения окружающих. Появляется склонность воспринимать на свой счет — как осуждение и насмешку — приглушенный разговор, улыбки и пр. В этой связи больные избегают социальных контактов, причем их поведение приближается к так называемому аутистически мотивированному (Викторов И. Т., 1980) — пациенты ведут уединенный образ жизни с практически полным отказом от общения и всех форм деятельности, связанной с пребыванием в обществе, в то время как вне социальных ситуаций чувствуют себя достаточно комфортно.

Второй тип (27 наблюдений, 8 мужчин, 19 женщин) — постпроцессуальное сензитивное развитие с явлениями скоптофобии — характеризуют, прежде всего, навязчивые представления о собственной малоценности, сочетающиеся с опасениями обнаружить свою несостоятельность на людях и чувством стыда из-за осознаваемых психических «отклонений» от нормы.

Преморбид характеризуют отдельные признаки истеро-гипертимной акцентуации: жажда признания с повышенной зависимостью самовосприятия от оценки окружающими. При этом обостренное чувство телесного довольства (соматотония по Sheldon W., 1942) сопряжено с идеями особой привлекательности и склонностью к самолюбованию (черты нарциссической личности по Kohut Н., 1971; Kernberg 0., 1974).

Заболевание развивается по типу одноприступной юношеской шизофрении с затяжным депрессивно-ипохондрическим шубом, определяющимся преимущественно признаками поражения сомато-психической сферы (явления сенсоипохондрии, сопряженные с дисморфофобией). Разнообразные патологические телесные сенсации (конверсионные, сенестопатические) сочетаются с навязчивыми представлениями о физическом недостатке, неприятном для окружающих. Недовольство фигурой, отдельными чертами лица относится к тем частям тела, которым в обществе традиционно приписываются особые эстетические и коммуникативные функции и сопровождается стремлением к маскировке, коррекции «изъянов». По мере обратного развития приступа на первый план выступают признаки нажитой сензитивности, контрастирующие с преморбидными особенностями — аутохтонный характерологический сдвиг (Смулевич А. Б., 1987). При этом взаимосвязанные с явлениями скоптофобии негативные изменения представлены, прежде всего, проявлениями астенического дефекта — признаки сомато-психической хрупкости (обострение аномальных ощущений и нарушений мышления в ответ на любые нагрузки), необратимое патологическое изменение общего чувства тела, ангедония (недостаточная яркость и глубина чувственных переживаний). Указанные нарушения сомато-психических функций оцениваются пациентами как «нанесенный болезнью ущерб» (ипохондрия с отделением себя от болезни по Zutt J., 1930). Соответственно, в отличие от больных с первым типом развития, у которых на отдаленных этапах заболевания идеи малоценности утрачивают свое первоначальное значение, здесь они остаются актуальными. Причем осознание собственной неполноценности периодически трансформируется в ощущение заметной для окружающих измененности внешнего облика, на котором «лежит печать» перенесенной болезни. При этом эпизодически возникают (оцениваемые в рамках актуализации собственно резидуальной симптоматики) сопряженные с явлениями рефлективной ипохондрии визуально-коэнестетические овладевающие представления (коэнестетические обсессии по Haskovec L., 1900) — окружающие видят и с неприязнью оценивают изъян больного (его болезнь), что сопровождается чувством стыда. Сензитивные идеи отношения, как правило, возникают в комплексе с описанными овладевающими представлениями.

В отличие от больных с первым типом развития здесь имеет место преодолевающее поведение, реализующееся в соответствии со стремлением полностью восстановить здоровье, «вернуть утраченные качества». Пациенты постоянно лечатся, как амбулаторно, так и в стационаре. Наряду с медикаментами принимают физиотерапевтические процедуры, придерживаются особых диет, «щадящего режима» и пр.

Как и всякая динамика личности постпроцессуальное сензитивное развитие формируется с самого начала с соучастием психологических механизмов. Прежде всего, речь идет о реакции, возникающей в ответ на развивающуюся в результате эндогенного процесса несостоятельность — субъективное переживаемый «процесс распада индивидуальности» (Wernicke С., 1900). При осознавании происходящих в результате болезни изменений формируются навязчивые представления о собственной малоценности и связанный с ними страх негативной оценки окружающими — психопатологические образования, включающиеся в дальнейшем в структуру фобического симптомокомплекса. Причем клинические проявления последнего дифференцируются в зависимости от существующих биологических предпосылок, определяющих разновидность постпроцессуального развития.

У больных, обнаруживающих постпроцессуальное сензитивное развитие с явлениями социофобии идеи собственной неполноценности — отличия от других людей, приводящего к несостоятельности в области интерперсональных отношений — тесно связаны с формирующимся в активном периоде заболевания нарушением самосознания активности (Jaspers К., 1957; Scharfetter Ch., 1981), распространяющемся преимущественно на аутопсихическую сферу (отчуждение эмоций и собственных психических функций). По мере эмоционального обеднения и сопряженной с интеллектуальным снижением редукции критических функций (динамика эндогенного процесса) акцентируются отрицательно окрашенные эмоции, связанные с социальными контактами при постепенном снижении осознавания лежащих в основе этой проблемы собственных внутренних причин. При этом содержание прежних представлений о малоценности преформируется теперь в субъективное восприятие неприязни, направленной извне (психологический механизм защиты в виде проекции по Mayer-Gross W., 1932; Langfeldt G., 1951). Проекция негативной самооценки на окружение закономерно ведет к избеганию ситуаций, предполагающих общение (социофобия).

При постпроцессуальном сензитивном развитии с явлениями скоптофобии представления о собственной малоценности, затрагивающие, прежде всего, телесную сферу (идеи физического недостатка), сопряжены с проявляющимся в активном периоде отчуждением телесного чувства.

Происходящее в процессе формирования дефекта нарастание астенических расстройств с нарушением общего чувства тела и ангедонией, а также гипертрофией преморбидно свойственной поглощенности собой сопровождается гиперестетическим восприятием вызванных болезнью изменений, прежде всего, в сомато-психической сфере. В результате идеи малоценности, сформировавшиеся в начале болезни (в отличие от первого варианта сензитивного развития) не редуцируются, а все более доминируют в сознании. Идеи физического недостатка сменяются идеями о болезни, накладывающей отпечаток на внешний облик, что сопровождается чувством стыда и страхом обнаружения своей несостоятельности на людях (скоптофобия). Фиксация идей малоценности, приводящая к их персистированию и на отдаленных этапах заболевания (резидуальная шизофрения) происходит по механизму интроекции (Langfeldt G., 1951) — осознавание несоответствия сложившейся в результате болезни кондиции преморбидно сформировавшимся представлениям об изначальном совершенстве соматопсихических функций.

В терапии постпроцессуального развития использовался комплексный подход: сочетание средств психофармако- и психотерапевтического воздействия.

Лечение проводилось поэтапно: первые 4 недели — психофармакотерапия, на 5-6 неделе — присоединялись психокоррекционные методики. По окончании каждого этапа осуществлялась оценка эффективности лечебно-реадаптационных мероприятий.

Терапия у 37 больных, обнаруживающих постпроцессуальное сензитивное развитие, завершилась в целом положительными результатами. Терапевтический эффект достигнут в 34-х случаях (91 %). Отсутствие положительных сдвигов констатировано лишь в 3-х случаях (9 %). Общая оценка клинической активности психотропных средств в соответствии с результатами статистического анализа показала достоверно большую эффективность транквилизаторов (97 % улучшения) в сравнении с нейролептиками и антидепрессантами (соответственно 45 % и 58 %).

Редукция различных составляющих сензитивного симптомокомплекса происходит, как правило, неравномерно. Первоначальный терапевтический эффект связан с уменьшением выраженности фобических расстройств, а также резидуальной симптоматики, в то время как патологические личностные установки, сопряженные с нарушениями поведения, более резистентны к проводимой терапии.

В зависимости от разработанной типологии установлены дифференциальные показания к применению психотропных средств и психо-коррекционных методик, используемых в рамках лечебно реабилитационных мероприятий.

В случаях постпроцессуального сензитивного развития с явлениями социофобии (13 наблюдений) наиболее эффективно сочетание транквилизаторов и небольших доз нейролептиков (улучшение состояния в 78 % случаев). Из психотерапевтических методик предпочтителен когнитивно-поведенческий подход — метод социального тренинга (обучение основным принципам установления и поддержания интерперсональных контактов).

При постпроцессуальном сензитивном развитии с явлениями скоптофобии (20 больных) наиболее результативно сочетание транквилизаторов с небольшими дозами антидепрессантов и ноотропами (75 % улучшения). Наибольший успех реадаптационных мероприятий достигнут комбинированным применением рациональной психотерапии (создание адекватного представления больного о состоянии его здоровья и информирование о предпочтительных видах лечения), нейролингвистического программирования с элементами трансактного анализа и других, направленных на интеграцию личности — ликвидацию внутреннего конфликта — методик.

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной группы случаев резидуальной шизофрении с явлениями постпроцессуального сензитивного развития (ПСР) позволило придти к следующим выводам.

1. Клинические проявления ПСР выходят за рамки затяжных паранойяльных состояний и представлены наряду с сензитивными идеями отношения расстройствами обсессивно-фобического ряда — страхом пребывания в обществе и навязчивыми представлениями о собственной неполноценности.

2. Типологическая дифференциация ПСР определяется пропорцией расстройств, составляющих симптоматику обсессивно-фобического ряда.

2.1. I тип — ПСР с явлениями социофобии — характеризуется преобладанием страха пребывания в обществе, опасениями предстать в качестве объекта обостренного внимания, недоброжелательного отношения.

2.2. II тип — ПСР с явлениями скоптофобии — характеризуется доминирующими представлениями о собственной неполноценности, опасениями обнаружения своей несостоятельности на людях.

3. В качестве предпосылок формирования ПСР выступают как конституциональные, так и эндогенно-процессуальные факторы, наиболее существенные среди которых — преморбидная акцентуация на интерперсональных отношениях (интерперсональная сензитивность), а также стойкие изменения самосознания и дефект на уровне личностных расстройств, формирующиеся в процессе развития болезни.

3.1. ПСР I типа развивается у лиц конституционально сензитив-ных (с преобладанием робости, застенчивости) с формирующимся в процессе заболевания поражением аутопсихической сферы (отчуждение эмоций и собственных психических функций) и дефектом шизоидного круга (аутизм с утратой эмоционального резонанса), сочетающимся с псевдоорганическими изменениями (интеллектуальное снижение, ригидность психических процессов).

3.2. ПСР II типа формируется у лиц с преморбидно нарциссическими свойствами (жажда признания с повышенной зависимостью самовосприятия от оценки окружающими, телесное довольство), произошедшим в период заболевания отчуждением сомато-психических функций и образованием астенического дефекта (явления сомато-психической хрупкости, патологическое изменение общего чувства тела, ангедония).

4. Динамика личностных свойств в рамках ПСР подчинена психологическим закономерностям, дифференцирующимся в зависимости от типа развития и определяется патологическими защитными механизмами.

4.1. При I типе ПСР превалирует защитный механизм проекции — переформирование негативной самооценки в субъективное представление о неприязни со стороны окружающих и связанное с этим «избегающее» поведение.

4.2. При II типе ПСР актуализируется защитный механизм интроекции — доминирование в сознании представлений об обязательном совершенстве сомато-психических функций и несоответствии этому идеальному образу «Я» сложившейся в результате болезни кондиции, что реализуется в «преодолевающем» поведении.

5. Структурно-морфологические изменения головного мозга у больных с ПСР по данным компьютерно-томографического исследования (индексы передних рогов и центральных отделов боковых желудочков; индекс третьего желудочка; ширина третьего желудочка; ширина левого и правого центральных отделов; степень атрофии в лобных долях) сопоставимы с таковыми у больных вялотекущей психопатоподобной шизофренией.

6. Эффективность лечения больных с ПСР обеспечивается сочетанием фармакотерапии (с применением основных классов психотропных средств — транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы) с психокоррекционными мероприятиями. Выбор психотропных препаратов определяется типом ПСР.

6 1. В случаях ПСР I типа показано сочетание транквилизаторов с малыми дозами нейролептиков.

6.2. У больных с ПСР П типа эффективна комбинация транквилизаторов с небольшими дозами антидепрессантов и ноотропами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К типологии постпроцессуального ипохондрического развития. // Социальная и клиническая психиатрия. — 1992. — № 4. — С.6-12.

(в соавт. с А. М. Бурхановым).

2. К типологии постпроцессуального сензитивного развития.// В кн.: Профилактика нервно-психических заболеваний. — Томск, 1993. — С. 78-79.

3. Постпроцессуальное сензитивное развитие. (К проблеме нажитых личностных расстройств). // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехетерева. — 1993. — № 4. (В соавт. с Л. Л. Лукьяновой).