ПОНСЕ ГУАДАРРАМА ЛУИС СЕРХИО

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема расстройств поведения в детско-подростковом возрасте является на современном этапе одной из самых актуальных как в социальном, так и в медицинском аспектах, включающих решение диагностических задач, выбор медицинских мер помощи и профилактики. Углубление экономических и социальных потрясений и семейных нарушений, свойственных современному обществу, привело к резкому увеличению числа детей и подростков, оказавшихся вне дома (Lopes, I990; Ajuviaguerra 1991). Современное общество как в нашей стране, так и за рубежом не справляется с этой проблемой ни в ее социально-педагогическом, ни в медицинском плане. В этих условиях особенно значимы исследования, касающиеся этой сложной проблемы.

Высокая распространенность синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков (около 86 % из них имеют те или иные психопатологические расстройства — П. Н. Дмитриева, 1984), трудности его клинической и психологической идентификации обусловливают необходимость изучения этого феномена как специфического проявления психической патологии.

Клинический опыт показывает, что уходы и бродяжничество могут возникать как форма реагирования незрелой личности (протест, уход от трудностей), может быть связан с аддиктивными расстройствами (О. Д. Сосюкало, И. Н. Татарова, А. А. Кашникова, 1976) или отражать симптомокомплекс патологии влечений в целом, их извращение в рамках разных патологий психических заболеваний (Т. П. Симсон, 1948; К. С. Витебская, 1958; Е. О. Кириченко, 1973; А. В. Выборнов, 1979; МЛ. Вроно, 1984).

Г. Е. Сухарева (1937) писала о нозологической нейтральности расстройств влечений, так как часть случаев она относила к тяжело протекающим пубертатным кризам у психопатических личностей.

М. Ш. Вроно (1981) считает, что гебоидный синдром преимущественен для пубертатного возраста, в то же время первичные признаки его прослеживаются в ряде случаев с детского и препубертатного возраста. По сути «гебоидный» синдром в детском возрасте рассматривался как один из вариантов психопатоподобного синдрома и содержание его определяет такие нарушения как патологические влечения с элементами патологического фантазирования с выраженным аутистическим компонентом (В. Н. Мамцева, 1969; И. К. Руднева, 1955). Уходы и бродяжничество, которые закреплялись по «механизму условно рефлекторной связи» (Г. Е. Сухарева, 1974; В. А. Гурьева, 1969) становились безмотивными, стереотипными. В то же время в основе синдрома бродяжничества, по мнению Коссовой (I960), на начальных этапах прослеживается связь его с внешними микросоциальными фактами, а не «сенсорная жажда».

Не являясь специфическим для какого-либо определенного психического заболевания, синдром уходов и бродяжничества часто совпадает с возрастными фазами развития. Особенно это относится ко второй возрастной (7—8 лет) фазе развития, пре- и пубертатному периоду.

В работах Г. П. Пантелеевой (1971, 1974, 1986), М. Д. Цуцульковской (1976) подчеркивалось, что бродяжничество в рамках гебоидного синдрома при подростково-юношеской шизофрении претерпевало изменение в вице утраты аффективного стержня.

В исследованиях Г. В. Аврова (1991) показана дифференциация в зависимости от возраста (допубертатный, пубертатный и постпубертатный период) и нозологической принадлежности (органическое поражение головного мозга, шизофрения) симптомокомплекса, включающего в себя патологию влечений, в том числе синдром уходов и бродяжничества. Эта работа перекликается и в определенной степени продолжает те исследования, которые велись в нашей стране и за рубежом (Г. П. Пантелеева, 1973, 1974, 1986; В. Н. Гурьева, 1988; Г. И. Сухарева, 1959-1974; Stutte H.,1965; В. В. Ковалев, 1979; Nissen G.. I98I; М. Ш. Вроно, 1968; О. И. Валуева, 1974; Р. А. Наджаров, 1964; М. Л. Цуцульковская, Б. С. Беляев, 1986; А. Е. Лично, 1983 и др.), посвященные специфике психических нарушений в сравнительно-возрастном аспекте и психопатологической структуре гебоидных нарушений.

По мнению Stutte Н (1960), М. О. Лапидеса (1964,1967), Ф. И. Ивановой (1972), В. В. Ковалева (1979), А. Г. Большакова (1979), Т. Н. Дмитриевой (1965) в клинико-нозологическом направлении синдром уходов и бродяжничества доминирует преимущественно при патохарактерологическом развитии личности, реже — при становлении психопатии, а также в рамках ранних церебральных резидуально-органических поражений и шизофрении.

В настоящее время существуют различные точки зрения на причину возникновения синдромов ухода и бродяжничества. Так, А. Е. Личко (1983) выделяет четыре типа побегов у детей: эмансипационные, импунитивные, демонстративные, дромоманические.

Немецкие исследователи (Hegel, 1967; Nisson, 1974; Тгаmen, 1955; Nevon, 1952) указывает на причины уходов детей и подростков — тревога из-за страха наказания у «робких», «специфический пубертатный побег» вследствие фантазий, мечтательности.

Большинство французских авторов (Meger, Piaqet, Nutin, 1965-1967; Troma, 1972) описывают синдром уходов и бродяжничества как реакцию «нестабильных личностей», у которых преобладает гиперэмоциональность, шизоидность, аутизм, эпилепридность.

Существует и другая точка зрения на формирование синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков (Хасанова, Девицзон, Измайлов, 1979, 1961) считают, что это наличие патогенных факторов, действующих в период внутриутробного развития и в раннем постнатальном периоде (т. е. речь идет о расстройствах в форме минимальной мозговой дисфункции — ММД по DSM- III-R) или о формировании психоорганического синдрома).

Одновременно с этими причинами на формирование указанного синдрома оказывали влияние и микросоциальные факторы (М. М. Райская, С. В. Немировская, В. С. Мальцева, 1978). Изучаемые дети воспитывались в тяжелых антисоциальных условиях среды: безнадзорность, алкоголизм родителей и сибсов, деспотичность и авторитарность воспитания при низком культурном уровне, сексуальная распущенность, воровство.

В современной американской психиатрии, согласно официальной классификации психических расстройств DSM-III-R (1987), а также классификации психических заболеваний МКБ-10 (Jeneva, 1992) синдром уходов и бродяжничества рассматривается в разделах «поведенческие расстройства» в целом (F-90 — F-98) и «нарушения настроения» (F30 — F39).

Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков практически всегда имеет социальные аспекты. Место и роль социальных факторов в происхождении этого синдрома в литературе оценивается по-разному. С одной стороны, исследователи подчеркивают болезненную обусловленность уходов и бродяжничества (М. О. Лапидес, 1964; В. В. Ковалев, 1976, 1979; К. С. Лебединская с соавторами, 1978; С. А. Каспарова, 1974; А. В. Выборнов, 1979; А. Г. Большаков, В. А. Каротам, 1986; Б. А. Коссова, 1969, I960; Т. Н. Дмитриева, 1984; Aquvigerra, I99I; Lopes, I990), с другой стороны, например (Kobin, Lissean, 1974; Gittelman It., Faingol, А. Fre 1954) переоценивают влияние социальных факторов и считают, что эти расстройства должны изучать социологи, а не психиатры.

Клинико-социальная значимость этой проблемы определяется все более увеличивающейся распространенностью этих вариантов психической патологии, а также глубиной и стойкостью социальной дезадаптации при патологических формах девиантного поведения в детском и подростковом возрасте.

Эта социальная проблема, получившая название «дети улицы» (ЮНИСЕФ — Мехико, Lopes, I990) существует в большинстве крупных городов мира. Она является в определенной степени признаком неразвитости экономики и соответствующих государственных и общественных институтов, призванных осуществлять социальную поддержку детей и подростков. Однако, данный феномен присутствует и в странах с развитой экономикой и отлаженными службами социального обеспечения. % этого следует необходимость углубленного изучения внесоциальных, а именно медицинских факторов, определяющих уход и вовлечение детей в уличную жизнь.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является определение места и особенностей структуры синдрома уходов и бродяжничества при психической патологии детско-подросткового возраста. Исходя из этого ставились задачи:

1. Уточнение феноменологических особенностей и клинической типологии синдрома уходов и бродяжничества.

2. Определение особенностей проявлений и динамики этого синдрома при шизофрении в резидуально-органическом поражении головного мозга у детей и подростков, а также в зависимости от возраста и пола.

3. Разработка дифференциально-диагностических и прогностических критериев оценки синдрома уходов и бродяжничества в детско-подростковом возрасте.

4. Социально-эпидемиологическое исследование синдрома уходов и бродяжничества на сходной по возрастному составу популяции детей и подростков большого города (мегаполис Мехико).

5. Выработка адекватных дифференцированных подходов к терапии и социально-трудовой реабилитации этого контингента больных.

Научная новизна работы

Впервые привлечен транскультуральный подход к изучению синдрома уходов и бродяжничества на популяции «уличных детей» Мехико и изучение детей и подростков этого же возраста в психиатрическом стационаре Москвы.

Впервые при использовании такого подхода возможным стало характеризовать данную популяцию больных в целом и определить

как значение тех или иных демографических, социальных и половых факторов, так и возможность определения особенностей клинико-психопатологической и нозологической структуры данного синдрома.

Подвергнут анализу комплекс процессуальных продуктивных расстройств и личностных реакций, вызывающих дезадаптацию детей и подростков, глубина которых зависит не только от психических расстройств, протекающих в рамках шизофрении и церебральной органической резидуальной патологии, но и от факторов внешней. среды, глубины социально-семейного неблагополучия.

Практическая значимость работы

Описанные клинические особенности синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков позволяют провести их надежную диагностическую оценку и уже на ранних стадиях заболевания установить их эндогенную природу и отграничить от сходных состояний, возникающих при резидуально-органическом поражении ЦНС. Выделенные закономерности динамики данных состояний в зависимости от возраста больных определяются характерной сменой патологии поведения с уходами и бродяжничеством на антисоциальные его формы: с алкоголизмом, наркоманией, сексуальной патологией и криминальными действиями. Все это может найти свое практическое применение в верификации психической патологии в популяции «уличных детей» Мехико и применение к ним психотропной терапии и психокоррекционных программ.

Публикация и апробация результатов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на общеклинической конференции Центра психического здоровья РАМН (июнь, 1993 г., г. Москва), а также на семинарах, проводимых в г. Толуко (Мексика, июль 1993 г.).

Основные результаты исследования отражены в двух публикациях.

Объем и структура работы: диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов, представлен список цитируемой литературы. Работа проиллюстрирована историями болезни, содержит 14 графиков. Список использованной литературы включает 128 источников, в том числе 75 на русском языке.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа проводилась на протяжении 1990-1993 гг. в клинике эндогенных психозов детского возраста (руководитель клиники — доктор медицинских наук И. А. Козлова) научно-исследовательского института клинической психиатрии Центра психического здоровья РАМН и в г. Мехико.

Вопрос об уходах из дома стоит на стыке двух больших проблем — клинической и социальной и требует своего разрешения с точки зрения этих двух аспектов. Материалом исследования послужили два неравных объекта детей и подростков.

Первый аспект — это 11 тыс.172 детей и подростков с нарушениями поведения, зарегистрированных и обследованных в процессе социально-эпидемиологического исследования в условиях большого города (мегаполис Мехико). Эта работа проводилась группой социальных работников, психологов, автором диссертации на улицах города, в интернатах. Специальная комиссия по «уличным детям» (COESNICA) ставила перед собой цель — изучение условий существования детей, выполняющих грязную неквалифицированную работу в неформальной экономике улицы. Среди 11172 детей — 1020 человек живут на улице, a 10152 только работают на улице. Среди всех обследованных детей и подростков преобладали мальчики 72 % против 28 % девочек, средний возраст девочек составлял 13 лет, мальчиков — 13,9 лет.

Второй аспект — клинико-психопатологическое изучение в психиатрическом стационаре группы пациентов — 27 наблюдений такого же возраста (до 16 лет) с аналогичными проявлениями синдрома уходов и бродяжничества.

Среди 27 больных, обследованных в психиатрическом детском стационаре, было 12 девочек (44,4 %) и 15 мальчиков (55,6 %), их возраст варьировал от 7 до 14,5 лет. Преобладала возрастная группа от 13 до 14 лет — 16 человек, и от 8 до 12 лет — 11 человек. В изученной группе 20 больных были отнесены к малопрогредиентной шизофрении, 7 — все мальчики, к состоянию, которое расценивалось как резидуально-органическое поражение центральной нервной системы. Возраст этих больных в момент обследования варьировал от 8 до 14 лет.

В связи с тем, что ведущим в структуре синдрома уходов и бродяжничества являются аффективные нарушения и тесно связанные с ними поведенческие нарушения и патология влечений, в основу отбора больных в клинике был положен принцип наличия в клинической картине синдрома уходов и бродяжничества, диагностированных по общепринятым критериям расстройств, приведенным в американской классификации психических болезней DSM-III-R (1987), МКБ-9, МКБ-IO (1982). Учитывая, что в настоящее время указанная классификация (МКБ-10) в последнем пересмотре может быть использована далеко не всеми практическими врачами-психиатрами в своей работе, мы придерживались традиционных клинико-нозологических критериев отбора, но не пренебрегали оценками современной классификации в необходимых случаях.

Социальная проблема, получившая название «дети улицы», существует в большинстве крупных городов мира.

В 1990 г. 0. Lopes Bcheverri опубликовал статистику, где указывает, что приблизительно 26 миллионов детей и подростков проживают в городах и 40 % из них (или 11 миллионов) живут в условиях крайней бедности, около 5 миллионов из них рискует в любой момент оказаться на улице.

Все эти факты потребовали соединения двух аспектов в одну проблему, частичное разрешение ее в пределах изучения психических нарушений у этих детей и подростков на модели госпитализированных пациентов с аналогичными формами поведения.

Метод исследования — клинико-психопатологический, нейрофизиологический, нейропсихологический, социально-эпидемиологический.

Результаты исследования

I. Социальный аспект изучения контингента детей с синдромом уходов и бродяжничества.

Социальная проблема, получившая название «дети улицы», существует в большинстве крупных городов мира. Мехико, будучи одним из самых населенных городов мира, является весьма показательным примером существования указанных групп детей и подростков в условиях современной цивилизации.

В процессе социально-эпидемиологического обследования 11тыс.172 детей и подростков была дана общая характеристика «детей улицы» и их деятельности. Они были разделены на две неравные группы — «уличные дети» и «дети на улице»:

— «уличные дети» обоих полов, у которых порваны связи с домом временно или постоянно. Они спят на улице и выживают, выполняя простейшую работу. Эти дети испытывают высокий риск попадания под влияние взрослых людей антисоциальной или криминальной ориентации (1020 чел.);

— «дети на улице (1052 человека) дети обоих полов, которые обычно учатся и сохраняют связи с семьями. Они идут на улицу, чтобы выполнять простейшую работу ради собственного выживания и помощи семье. Для них наибольшую опасность представляют погодные условия и состояние окружающей среды, а также риск потерять возможность учебы.

Как известно, дети живущие и/или работающие на улице, имеют ограниченные возможности стабильной учебы в школе. Оказалось, что 63,4 % к моменту обследования бросили учебу, 36,6 % еще продолжают учиться. В основном преобладают дети, оставившие учебу уже во 2-3 классе. Основная причина, по мнению самих детей, неблагополучное материальное положение. Часть детей — остались на второй год, были выгнаны из школы в связи с проблемами нарушения поведения, токсико-наркоманиями. Особую проблему при этом обследовании составили вопросы: «уличные дети и семья» и состояние их здоровья по медицинским и гигиеническим критериям.

Оказалось, что 81 % опрошенных детей не знают свою мать, 64,9 % — не знают своего отца. Это соотношение, на первый взгляд алогичное, может быть объяснено тем, что дети покинули свой дом, когда лишились матери. По второму, указанному выше пункту, оказалось, что питание четей крайне нерегулярное, рацион беден и однообразен. 58,3 % всех обследованных детей едят 3 раза в сутки, 36,4 % — 2, 5,2 % — только I раз в сутки. Тревожным является тот факт, что 42,1 % детей едят только на улице, чем увеличивается риск для их здоровья. Основные заболевания у этих детей: респираторные — 63,7 %, гастроэнтерологические — 20,7 %, кожные — 7,5 %, глазные — 4,2 %.

Таким образом, проведенное в Мехико исследование популяции «детей улицы» достаточно репрезентативно и выявляет основные аспекты социальной интегрированности, экономического положения и состояния здоровья таких детей.

Совершенно очевидно, что место, которое занимают «дети улицы» в социальной структуре большого города, при соответствующих медицинских предпосылках, способствует развитию у них клинических симптомов, формирующих синдром уходов и бродяжничества. Постоянное стрессовое воздействие трудной и опасной жизни, плохое отношение со стороны окружающих на улице может обусловить углубление имеющихся признаков аффективных нарушений. Постоянный контакт с криминальным или антисоциальным окружением ускоряет формирование клинически значимых проявлений поведенческих нарушений, в частности, неадекватной агрессивности, асоциального поведения.

Исходя из этого были рассмотрены типологические характеристики психопатологических расстройств, способных либо индуцировать уход ребенка или подростка в «уличную» жизнь, либо в значительной степени развиваться под влиянием факторов окружения, связанных с такой жизнью. В связи с этим было предпринято изучение этих состояний (расстройства поведения, патология влечений, аффективные нарушения) в условиях психиатрической клиники.

2. Особенности структуры синдрома уходов и бродяжничества в зависимости от нозологической принадлежности.

В результате анализа клинического полиморфизма оказалось, что не только синдром уходов и бродяжничества определял клиническую картину болезни. В большинстве случаев этот синдром сочетался с выраженными нарушениями развития и другими продуктивными психопатологическими расстройствами, имеющими свою динамику и прогредиентность. Таким образом, синдром уходов и бродяжничества рассматривался нами в рамках:

— малопрогредиентной шизофрении (20 больных);

— резидуально-органического поражения ЦНС (7 больных).

В группе малопрогредиентной шизофрении было 12 девочек, 8 мальчиков. В возрасте от 10 до 12 лет было 6 человек, от 13 до 15 лет — 14, средний возраст 13,1 лет. Начало заболевания в интервале от 3 до 10 лет было у 9 больных, от II до 12 лет — у II. Отягощенный акушерский анамнез и перинатальная патология отмечались у 14 из 20 (т. е. в 70 %), при этом у 2-их приемных детей нет сведений об этом периоде жизни.

Среди личностных черт в преморбиде этой группы детей можно было отметить сензитивность, ранимость, обидчивость, которые порой сочетались с демонстративностью и эксплозивностью.

Наряду с этим обращало на себя внимание в ряде случаев неравномерность психического развития. Отмечались также и эмоциональные нарушения — избирательность контактов со сверстниками при сохранении эмоциональной привязанности к ограниченному числу лиц. В некоторых случаях можно было отметить извращение эмоций со склонностью к жестокости, агрессивно-садистические влечения (все ломать, бить) и отсутствие чувства брезгливости (мизофилия) — стремление к грязному, отвратительному.

К 3-5 годам, преимущественно аутохтонно, стали отмечаться страхи (темноты, одиночества, обычных предметов и явлений), которые сочетались с нарушениями сна, тревожными состояниями с оттенком дистимии, эпизодические-с нарушениями поведения. Наряду с описанными расстройствами, отмечались сенестоипохондрические состояния, дисморфофобия, тенденция к аноректическому поведению, которую можно было трактовать как сверхценную идею.

Депрессивно-стертый эффект в раннем возрасте может быть отнесен к «психопатоподобным эквивалентам депрессии» (О. Д. Сосюкало с соавт., 1983).

В этот же период (4-6 лет) появляются первые уходы из детского сада, из дома, от родителей, дети самостоятельно катались на автобусах, изучая маршруты. Особенность этих уходов заключалась в том, что дети пренебрегали реальной опасностью, не проявляли осторожности, не испытывали смущения в незнакомой обстановке, отсутствовали или ослабевали некоторые естественные инстинкты (пищевой, самосохранения). Эти уходы трактовались как импульсивные.

К периоду второго возрастного криза (7-9 лет) уходы из дома приобретали более сложные структуры и диктовались рядом причин: школьная неуспеваемость, патологические фантазии, аффективные нарушения (биполярные), «сенсорная жажда».

На раннем этапе исследования можно было провести условную грань между типом уходов и бродяжничества у мальчиков и девочек. У первых этот синдром начинал формироваться уже в дошкольном или первом школьном возрасте и возникал как реакция из-за семейных конфликтов или школьных затруднений, в одних случаях, в других — как результат патологических (бредоподобных) фантазий. Эти уходы стояли на грани с импульсивными влечениями, носили неодолимый характер, возникали по принципу «короткого замыкания». Очень скоро они принимали характер импульсивного бродяжничества (дромомании) и сопровождались влечением к воровству, также носящему характер клептомании. К этой группе больных относится связь изучаемого синдрома с патологическим фантазированием в виде оговоров и самооговоров.

Изучение преморбидных особенностей у этих больных показало, что в большинстве своем они исчерпывались «искаженным» дизонтогенезом (О. П. Юрьева, 1971), им были свойственны избирательные контакты с окружающими, однообразие игр, педантизм и ригидность.

В большинстве наблюдений (преимущественно у девочек) синдром уходов и бродяжничества формируется в пре-, пубертатном периоде (10-13 лет) и сопровождается значительным усложнением и углублением психопатологических расстройств, присоединением очерченных аффективных колебаний, сверхценных образований. Здесь можно отметить определенную динамику влечений и сочетание разнородных влечений (бродяжничество, сексуальные, перверзная жестокость). В наших наблюдениях прослеживается тесная связь синдрома уходов и бродяжничества с аффективными нарушениями. Они носят биполярный характер и различаются в определенные периоды жизни глубиной и степенью выраженности. Депрессивные нарушения проявляются в виде непродолжительных эпизодов с дистимическим оттенком, в большинстве своем реактивно спровоцированными. В дальнейшем они возникают аутохтонно, утрачивается «звучание» реактивного фактора и на этом фоне проявляются суицидальные мысли, тенденции, не доходящие до их реализации. Преимущественно у девочек на фоне пониженного настроения отмечались сенестоипохондрические расстройства. Гипоманиакальные состояния были атипичными, сопровождались взбудораженностью, гневливым аффектом с агрессивностью, жестокостью. Уходы из дома в большей степени были обусловлены также усилением сексуальных влечений, которые возникали внезапно, носили необратимый характер, всегда реализовывались.

С возрастом, начиная с 12-13 лет, единичные уходы из дома приобретали характер неодолимого влечения, диктовались частой сменой впечатлений, «сенсорной жаждой», приобретая характер дромомании и, по определению А. Е. Личко (1983), напоминали «неспецифический пубертатный побег».

Очень рано, примерно в 11-12 лет, у большинства больных этой группы (преимущественно у девочек) появлялась тяга к алкоголю, курению. По мнению ряда авторов (А. Е. Личко, 1991; Millen W., I984; Landry M, 1987) в таких случаях применяется термин «аддиктивное поведение» — addictive behavior), изменяющееся психическое состояние от применения алкоголя, курения до того, как от них сформировалась зависимость.

В клинической картине болезни прослеживались рудиментарные психопатологические расстройства в виде навязчивостей, дисморфофобий, обманы восприятия в виде сценоподобных картин: «гномики», «смеющиеся старухи». Патологическое фантазирование с возрастом (к 12-13 годам) редуцируется и сменяется сверхценными увлечениями. Помимо описанных расстройств в психическом статусе больных прослеживались признаки дефекта, который выражался не столько в снижении, сколько в изменении структуры личности. Аутизм проявлялся не в замкнутости, а в особых избирательных контактах. Низкую продуктивность в занятиях нельзя было полностью отнести за счет снижения энергетического потенциала, не отмечалось также грубых расстройств мышления (соскальзывания, обрыва мыслей, явления образного ментизма). В ряде случаев школьная дезадаптация возникала как следствие выраженных аффективных расстройств (депрессивных). Однако, самым характерным было сочетание изменения личности с симптомами задержки развития в виде дисгармонического инфантилизма.

Для последнего, по мнению Г. Е. Сухаревой (1974), характерны несоответствие уровней психического и физического развития, речи и моторики, сочетание относительно сохранного интеллекта с эмоционально-волевой незрелостью и психопатическим поведением. Эти больные попадали легко под влияние уличных компаний подростков с делинквентным поведением, были внушаемы, пассивно подчинялись.

Уровень социальной адаптации был низким, лишь трое удерживались в школе, остальные не учились или находились на индивидуальном обучении. Больше половины (12 из 20) состояли на учете в детской комнате милиции. Специфическим представляется микросоциальная среда: трое из наших больных — приемные дети, у 10 из 20 — неполные семьи, у 5 из 20 — деформированные семьи (отчим или мачеха).

Группа больных с резидуально-органическим поражением ЦНС

Было обследовано 7 больных (все мальчики), на момент госпитализации их возраст варьировал в пределах от 8 до 14 лет. Анализ этиологических факторов показал наличие во всех наблюдениях патологии перинатального и постнатального периодов (токсикоз беременности с явлениями нефропатии, резус-конфликт, кесарево сечение, из-за начинающейся гипоксии плода); недоношенность беременности, асфиксия в родах с двойным обвитием пуповины. На первом году жизни у большинства больных диагностированы гидроцефально-гипертензионный синдром, отмечались снохождение, сноговорение, упорный энурез. В первые годы жизни у этих больных отмечались нарушения сна, возбудимость. Они наблюдались у невропатологов, которые отмечали неврологические симптомы в виде мозжечковой недостаточности, повышения нервно-рефлекторной возбудимости, а также появление приступообразных головных болей, повышенной утомляемости. В младшем школьном возрасте 6-7 лет преобладали невротические расстройства в сочетании с пресыщаемостью, отсутствием усидчивости. У некоторых детей при соматических заболеваниях, протекающих с высокой температурой, возникали фебрильные судороги.

Наиболее отчетливо в период второго возрастного криза (7-8 лет) выявлялись психопатоподобные нарушения в виде жестоких поступков, драк, отмечалось влечение к огню, стремление взрывать «горючие смеси». В этом же возрасте появляются первые уходы, вначале кратковременные (на несколько часов или на 1 день), которые быстро трансформировались в бродяжничество. Мотивами уходов были затруднения в учебе, страх перед наказанием. Уходы, как правило, сопровождались кражами из дома больших денежных сумм, продуктов, вещей. В период пре-, пубертатного возраста (12-14 лет) уходы стали наиболее частыми, продолжительными (от 1-2 дней до 2-3 недель). В эти периоды легко возникали знакомства с асоциальными и криминальными людьми, которые легко вовлекали их в драки, грабежи, приобщали к азартным играм. Наши пациенты, находясь вне больницы, занимались спекуляцией, подолгу жили в других городах. В основе бродяжничества в этой группе больных лежали психогенные моменты, «сенсорная жажда», преобладание примитивных эмоций, а также инертность психических процессов. Особенность уходов и бродяжничества в этой группе больных заключалась в том, что они были как бы «фиксированными», стереотипными. Как правило, перед уходом возникала субдепрессия с вязким дисфорическим аффектом, ощущением тоски, нарастающей злобности, напряженности. Уход из дома был всегда продиктован определенной целью (азартные игры, встречи с компаниями сверстников, а чаще взрослых асоциальных личностей, «добывание» денег, спекуляция недорогими предметами). По определенному маршруту» с незначительными вариациями, они достигали намеченной цели. В отличие от структуры синдрома уходов и бродяжничества при малопрогредиентной шизофрении в этой группе больных большой удельный вес в клинической картине занимала психическая неустойчивость, цикличность этих состояний, импульсивность, склонность к истерическим реакциям. Как правило, бродяжничество сочеталось с кражами, склонностью к токсикоманическим эпизодам, реже с алкоголизацией и практически отсутствовали сексуальные эксцессы. Последнее можно объяснить некоторой задержкой психофизического развития и молодым возрастом пациентов.

Этот тип уходов и бродяжничества можно сравнить с тем, что в изученной популяции мексиканских четей и подростков называли «уличные дети».

Электроэнцефалографическое исследование детей и подростков (с патологией влечений, преимущественно с синдромами уходов и бродяжничества)

Из 22 больных только у 1 в ЭЭГ не были обнаружены те или иные нарушения биоэлектрической активности мозга. По степени выраженности нарушения все ЭЭГ можно было разбить на 2 категории: слабо выраженные, нарушения ЭЭГ, умеренные и выраженные. К первой группе отнесено 45 % ЭЭГ, ко второй — 32 % и к третьей -25 % всех ЭЭГ.

Анализ качественных характеристик нарушений ЭЭГ позволил установить, что для 6 детей (2*%) основой нарушений были заметные изменения амплитудно-частотной структуры ЭЭГ с отсутствием присущих данному возрасту частотных диапазонов основного (альфа) ритма и преобладания низкочастотной или высокочастотной активности.

У трех больных (13 %) основу нарушений составлял органический радикал с наличием как локальных, так и диффузных поражений коры головного мозга.

Изменение пароксизмального характера с наличием очагов эпилептоидной активности или снижение порога возбудимости глубоких структур мозга были ведущими нарушениями у 6 детей (27%).

В остальных случаях указанные изменения были выражены менее отчетливо. Практически для всех детей исследуемой группы были характерны явления выраженного раздражения мезодиэнцефальных структур мозга, они отмечались у 82 % больных. Почти у всех детей в возрасте 10-15 лет были выявлена ЭЭГ-корреляты периода полового созревания, причем у 5 детей интенсивность изменений этого спектра превышала возрастные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая распространенность синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков, трудности его клинической и нозологической идентификации, а также актуальность этой проблемы в социальном смысле, обусловила необходимость изучения этого феномена как специфического возрастного проявления психической патологии.

Прямое сопоставление результатов настоящего исследования с литературными данными затруднено, так как работы проводились в двух направлениях — социально-эпидемиологическом и клинико-психопатологическом на двух неравных объектах детей и подростков. Тем не менее, мы считали такой подход оптимальным, так как он обеспечивал как показатели, характеризующие данную популяцию в целом, и определил значение демографических, социальных и половых факторов, так и дал возможность определения особенностей клинико-психопатологической и нозологической структуры данного синдрома.

На основании проведенного исследования установлено, что формирование синдрома уходов и бродяжничества тесно связано с возрастными кризовыми периодами, при участии факторов внешней среды (социально-семейное неблагополучие), протекающего как в рамках шизофрении, так и резидуально-органической патологии. Установлены различия в проявлениях и возрасте формирования этого синдрома, его зависимость от пола больных (особенно при шизофрении).

ВЫВОДЫ

1. В структуре пограничной патологии детско-подросткового возраста синдром уходов и бродяжничества не только составляет значительный удельный вес, но и представляет одну из сложнейших и важнейших медицинских проблем, ввиду тяжелых социальных последствий с ним связанных.

2. Социологическим и психологическим обследованием большой популяции (II тыс. 172 человека) «уличных детей» с синдромами уходов и бродяжничества в мегаполисе Мехико выявлены основные аспекты социальной интегрированности, экономического положения и состояния здоровья этого контингента.

2.1. Установлено, что этот контингент составляют две неравные группы:

— «уличные дети», у которых полностью порваны связи с домом;

— «дети на улице», проводящие на улице лишь часть своего времени и частично посещающие учебные занятия.

В экономическом отношении та и другая группы содержат себя, и в определенной степени семью, за счет простейших форм работы, сопряженных с высоким риском криминальных контактов и асоциальных форм поведения.

2.2. В медицинском аспекте этот контингент имеет высокую подверженность к соматической патологии (респираторные, гастрические, кожные, глазные болезни) и психические нарушения, сущность которых ввиду массовости данного обследования и практической недоступности для психиатрического анализа этих лиц, не были уточнены.

2.3. В семейно-социальном отношении особенностью данного

контингента является доминирование семейного неблагополучия (81 % этих детей и подростков не знали свою мать, 70 % — не знали отца). Экономический уровень этих неполных семей был низким в сравнении с другими слоями населения.

3. Симптомокомплекс уходов и бродяжничества в детско-подростковом возрасте определяется развитием нарушений поведения в тесной зависимости с утрированными проявлениями возрастных кризов (второй детский возрастной криз и препубертатный), при наличии разной степени выраженности аффективных расстройств и сопровождается практически полной (примерно 80 %) школьной дезадаптацией и высокой частотой асоциальных действий (70 % этих детей и подростков состоят на учете в детской комнате милиции).

Формирование данного симптомокомплекса тесно коррелирует (в более чем 88 %) с рядом неблагоприятных микросоциальных факторов (неполная семья, антисоциальные тенденции, алкогольные и токсикоманические вредности в ближайшем окружении).

4. На основе сравнительного клинико-психопатологического изучения группы больных с синдромом уходов и бродяжничества установлено, что в своем развернутом виде данный синдром формируется в рамках определенной нозологической патологии: чаще всего (свыше 70 %) речь идет о малопрогредиентной шизофрении, реже (около 30 %) — о резидуально-органическом поражении ЦНС.

4.1. Синдром уходов и бродяжничества в рамках малопрогредиентной шизофрении определяет клиническую картину болезни уже на начальных этапах заболевания. Этот синдром сочетается с другими психопатологическими расстройствами, преимущественно аффективными, патологическими бредоподобными фантазиями, а также с другими проявлениями патологии (клептомания, пиромания, сексуальные).

4.2. Установлена взаимосвязь клинических особенностей данного синдрома при малопрогредиентной шизофрении с возрастом дебюта и их корреляции с полом. У мальчиков синдром уходов и бродяжничества манифестирует раньше (в дошкольном, раннем школьном возрасте — 5-7 лет) и носит вначале реактивный характер в виде протеста, оппозиции, приобретая с возрастов (препубертатный период) сверхценный характер с переходом в дромоманию.

У девочек синдром уходов и бродяжничества формируется в более позднем возрасте (после второго возрастного криза — 8-9 лет) и сразу же принимает характер неодолимого влечения. Асоциальные формы поведения у них выражены ярче, они агрессивны, жестоки. Как правило, имеется тесная связь этого синдрома с аффективными нарушениями (преимущественно депрессивными с дисфорической окраской аффекта, реже с атипичными гипоманиакальными) и по большей части связаны с реализацией сексуального влечения. Особенностью этих состояний можно считать раннее пристрастие к алкоголю, курению (с II-12 лет) без формирования зависимости от них («аддиктивное поведение» — Miller W., 1984; Landry, 1987).

4.5. Синдром уходов и бродяжничества в рамках резидуально-органического поражения ЦНС отличался рядом особенностей.

Манифестация этого синдрома совпадает с возрастом 6-7 лет (начало школьного обучения) и проявляется вначале как реакция на свою несостоятельность в школе. После первых уходов возникает страх перед будущим наказанием. Очень быстро, примерно через год, происходила трансформация этого синдрома: уходы переходят в дромоманию с обязательными кражами. Аффективная патология проявлялась в виде дисфорических состояний с вязкостью аффекта, гипоманиакальные состояния протекали с раздражительностью, гневливостью, усилением расторможенности влечений. Синдром уходов и бродяжничества у больных данной группы становится «фиксированным», однообразным, стереотипным и не осложняется алкоголизацией. Всех больных в этой группе отличают особенности личностного склада с преобладанием таких черт, как лживость, злопамятность, ограниченность интересов, инертность психических процессов. Здесь различия клинических проявлений синдрома в зависимости от возраста больных менее выражены, зато четко прослеживается связь его с полом. Этот тип уходов и бродяжничества ближе всего стоит к тому, что наблюдалось в изученной популяции мексиканских детей и подростков, называемых «уличные дети».

4.4. Перинатальная патология в этой группе больных проявлялась в токсикозе, преимущественно второй половины беременности, нефропатиях, резус-конфликте. Отмечалась гипоксия плода, недоношенность. Следствием этого явилась выраженная неврологическая симптоматика, проявления гидроцефально-гипертензионного синдрома.

5. Электроэнцефалографическое исследование выявило, что общим признаком всей исследованной когорты является высокий процент обнаруженных нарушений на уровне диэнцефальных и мезо-диэнцефальных структур мозга и их сочетание с теми или иными нарушениями ЭЭГ. Это создает в каждом случае особой ЭЭГ-паттерн. Полученные данные свидетельствуют о трудностях адаптации нарушенного мозга к экстремальным условиям гормональных перестроек периода полового созревания.

5. Терапия больных с синдромом уходов и бродяжничества

включает применение психотропных препаратов (преимущественно нейролептиков в сочетании с антидепрессантами), ноотропов, противоэпилептических и гипотензивных средств в группах с органической патологией, проводимая в комплексе с психокоррекционным воздействием и адаптированным учебным процессом.

Список работ по теме диссертации:

1. Особенности синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков в сравнительно-нозологическом аспекте (сдана в печать, I995 г.).

2. Clinical aspects of «Vagabonde» syndrome. Trans-cultural study (сдана в печать, 1993 г.)