Фильц Александр Орестович

ПРОБЛЕМА НЕБРЕДОВОЙ ИПОХОНДРИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Являясь предметом пристального внимания как психиатров, так и врачей других специальностей, расстройства, обозначаемые понятием небредовая ипохондрия»(НИ.) до настоящего времени остаются камнем преткновения при изучении целого ряда спорных в теоретическом и практическом плане вопросов. Сложившаяся на сегодняшний день ситуация характеризуется сосуществованием конкурирующих и даже «несовместимых» гипотез, предлагаемых для интерпретации ипохондрических расстройств, рассматриваемых либо в качестве варианта соматоформных расстройств (СФР), либо в виде нозологически неспецифического синдромального образования, либо как самостоятельное заболевание (Скворцов КЛ.1961; Ануфриев А. К.,1963; Зборщик В. Е.,1964; Починков З. С.,1974; Бобров А. С.,1979, 1984; Аведисова А. С.,1983; Овсянников В. А.,1986; Остроглазое В. Г.,1989; Смулевич А. Б. с соавт., 1989;1992; Дубницкая Э. Б.,1992; Kenyan R.,1964; Ladee б.,1Ш; Feldmann П., 1972; Pauenescu-Pockam A., 1976; Weitbrecht H. — J..1979; Glatzel J.,1981; Kellner R.,1985; Kuedunhoff J.,1985; Barsky A. a al.,1986; Starcevic V.,1988). Более того, в отдельных публикациях обсуждается возможность полного отказа от привычных клинических представлений об ипохондрии. Взамен предлагаются интерпретации ипохондрических нарушений в качестве отдельной разновидности механизмов психологической зашиты (Репу]., Cooper S., 1989) либо особого варианта так называемого «аномального болезненного поведения» (Pilowsky L, 1990).

Столь противоречивые трактовки ипохондрических расстройств по многим причинам не могут быть признаны удовлетворительными. Об этом свидетельствует нарастающее число критических публикаций, авторы которых пытаются привести взгляды на проблему «мнимой болезни» в соответствие с клинической практикой, убеждающей в том, что ипохондрические расстройства представляют собой четко очерченный класс психических нарушений, требующих собственных подходов к диагностической квалификации и определению лечебной тактики (Смулевич А. Б.,1992; Мипго К.,1980; Nemiah J.,1980; Berber R., Rodney W.,1984; Kellner R.,1990; Barsky A. el aL, l990).

В особенности это касается обширной группы ипохондрических состояний, формирующихся в ответ на реальное соматическое заболевание и рассматриваемых в последние годы в виде самостоятельной диагностической категории -«транзиторной ипохондрии» (Barsky A. et al. f 1990). Хотя подобные состояния и хорошо известны, а отдельные их варианты неоднократно описывались в специальной литературе (Краснушкин Е. К.,1950; Рохяин Л, Л.,1957; Зайцев В. П. с соает.,1988; Остроглазое В. Г.6 1989; Вассерман ЛИ., 1990; Пархоменко А. Н., 1990; Fmese A. et al.,1974; Odd E.,1990), систематический анализ ипохондрических реакций, возникающих при осознании больным факта тяжелого соматического страдания, остается незавершенным. Проводимые в этой области исследования, как и работы, посвященные изучению соматоформных расстройств, выполняются в основном под влиянием психоаналитических и психологических концепций (Тиганов АС., 1992). Это существенно сужает перспективы адекватной психопатологической интерпретации всего многообразия ипохондрических проявлений. В частности, доминирование психодинамически ориентированных исследований в области изучения «реакций на болезнь» ограничивает возможности их сопоставления с другими, традиционно выделяемыми формами психогений, а тем самым препятствует построению единой клинической систематики ипохондрических состояний этого типа.

С методологической точки зрения предлагаемые в настоящем исследовании подходы к концептуализации ипохондрических расстройств могут расцениваться как принципиально важная попытка анализа представленной проблемы с позиций феноменологического

направления общей психопатологии. При этом необходимо подчеркнуть, что психопатологический анализ небредовых ипохондрических состояний представлен до настоящего времени лишь в немногочисленных публикациях (Wulf Е., 1958; Janzarik W., 1959; Biffin К, 1959; Ladee G., 1966; Feldmann H., 1972).

В связи со сказанным, актуальность предпринятого исследования приобретает особое значение. Проведенная работа позволяет не только приблизиться к пониманию клинической сущности изучаемых расстройств, но и наметить новые подходы к преодолению разногласий, возникающих при концептуализации проблемы небредовой ипохондрии.

Цель исследования: обоснование современной психопатологической концепции небредовой ипохондрии, определение основных ее клинических вариантов и уточнение некоторых общих принципов диагностики, раннего выявления и терапии изученных расстройств.

Задачи исследования:

— определение частоты ипохондрических нарушений среди других форм психической патологии (в специализированном звене общемедицинской сети — на базе кабинета неврозов территориальной поликлиники);

— выявление наиболее характерных сочетаний («перекрывание» overlap) ипохондрической симптоматики с проявлениями различных невротических, аффективных, патохарактерологических нарушений;

— построение теоретической модели, создающей условия для адекватной современным представлениям концептуализации соотношения «небредовая ипохондрия — соматоформные расстройства»;

— проведение сравнительного психопатологического анализа болевых расстройств психогенного и идиопатического типов;

— изучение ипохондрических состояний, формирующихся в ответ на осознание больным факта тяжелого соматического заболевания;

построение двухмерной типологической модели психогенных реакций этого типа и описание их основных клинических вариантов;

— разработка основных принципов раннего выявления небредовых ипохондрических состояний с учетом предложенных диагностических подходов;

— определение основных принципов терапии расстройств круга небредовой ипохондрии.

Научная новизна работы.

Впервые на репрезентативном материале показано, что ипохондрия представляет собой содержательное психопатологическое образование, манифестирующее прежде всего в структуре соматоформных синдромов и психогенных реакций на соматическое заболевание. Впервые разработана оригинальная психопатологическая модель, раскрывающая новые аспекты соотношения «ипохондрия — соматоформные расстройства. В результате проведенного сравнительного психопатологического анализа дана новая клиническая интерпретация алгопатических состояний психогенного и идиопатического типов; последние определены в качестве синдрома «овладевающих ощущений».

Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к описании? психогенных реакций на соматическое заболевание; предложено новое их терминологическое обозначение -«нозогении». Впервые разработана двухмерная модель, создающая возможность для построения клинической систематики нозогении. Представлена типология нозогенных состояний, формирующихся в ответ на инфаркт миокарда.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные способствуют решению наиболее сложных дифференциально-диагностических, организационных и лечебных вопросов, возникающих при оказании квалифицированной помощи одной из наиболее численных групп больных с пограничными психическими нарушениями — пациентов с явлениями небредовой ипохондрии Результаты исследования расширяют возможности ранней идентификации больных с этим типом расстройств еще во время их наблюдения у врачей-соматологов, т. е. на начальных этапах формирования ипохондрического синдрома. Разработанные в ходе исследования подходы к дифференцированной терапии ипохондрических состояний в зависимости от их клинических вариантов позволяют расширить арсенал лечебных мероприятий, определить оптимальные сочетания психофармако- и психотерапии для оказания своевременной специализированной помощи изученному контингенту пациентов Полученные данные находят применение как в работе психиатров и психотерапевтов, так и врачей общего профиля. Предлагаемые подходы к раннему выявлению и дифференцированному лечению больных с ипохондрическими расстройствами апробированы в условиях медицинского подразделения большого промышленного предприятия, а также дневного стационара ПНД. На защиту выносятся следующие положения:

— одним из кардинальных психопатологических свойств ипохондрии является ее содержательный характер, отражающий оценочно-субъективное отношение больного к состоянию телесного неблагополучия;

— расстройства, определяемые понятием «небредовая ипохондрия» (НИ) наиболее часто встречаются в структуре соматоформных синдромов и психогенных реакций, формирующихся в ответ на соматическое заболевание;

— соматоформные расстройства представляют собой двухуровневые психопатологические образования, структура которых определяется различными парными сочетаниями аутопсихических (фобии, обсессии, сверхценные идеи) и соматопсихических (конверсии, соматизированные

расстройства, алгопатии) нарушений, а их содержательный смысл — явлениями идео- либо сенсоипохондрии;

— рассматриваемые в качестве наиболее типичных соматоформных расстройств — алгопатии — дифференцируются на синдромы психогенных и идиопатических болей («овладевающих ощущений»), принципиально отличающихся как по своей структуре, так и на основе ипохондрического содержания психопатологических проявлений; выявленные различия подтверждаются особенностями динамики изученных алгопатических синдромов;

— психогенные реакции, формирующиеся в ответ на соматическое заболевание — «нозогении» — представляют собой особый класс ипохондрических состояний; полноценное построение клинической систематики психогений этого типа требует наряду с определением их синдромальных характеристик (т. е. соотнесения с невротическими, аффективными либо патохарактерологическими психогенными состояниями) выявления надсиндромальных («метасиндромальных») свойств, отражающих основные варианты оценочно-субъективного отношения пациента к собственному заболеванию (гипер- и гипонозогнозии);

— оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с явлениями небредовой ипохондрии требует активного их выявления на этапе наблюдения у врачей общего профиля и предполагает использование возможностей сочетанного психофармако-и психотерапевтического воздействия.

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 9 статей, список которых приведен в конце автореферата.

Апробация работы.

Основные принципы методологического подхода, использованного в диссертационном исследовании доложены в виде доклада в Обществе Зигмунда Фрейда (г. Вена; название приведено в конце автореферата). Основные положения диссертационного исследования представлены на обсуждение расширенной научной конференции НЦПЗ РАМН 30.11.1992 г.

Структура и объем работы. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, б глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материалы исследования изложены на ___ страницах машинописного текста, иллюстрированы ___ таблицами и ___ рисунками. Указатель литературы включает ___ источников, из которых ___ принадлежат отечественным, ___ зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В качестве отправного пункта в настоящем исследовании принято теоретическое представление о том, что ипохондрические расстройства представляют собой тип психических нарушений, выявляемых на основе содержательных психопатологических характеристик. Это означает, что в сопоставлении с другими типами психических расстройств (навязчивости, депрессия, мания, бред, галлюцинации и пр), квалификация которых зиждется на определении характерной для каждого конкретного синдрома структуры психопатологических проявлений (т. е. специфичной взаимосвязи признаков, распознаваемых вне зависимости от их содержательного «наполнения»), ипохондрические проявления рассматриваются как констелляция симптомов всегда (вне зависимости от их структуры) отражающих одно и то же содержание переживаний пациентов — возникающее по поводу мнимого заболевания.

Основная гипотеза исследования базируется, таким образом, на анализе соответствующих положений феноменологии телесных расстройств (Leiberlebnissen) В наиболее отчетливом виде ключевые моменты используемого в настоящем исследовании подхода к изучению ипохондрических проявлений отражение в «Обшей психопатологии» К Jaspers, (1975).

Для квалификации нарушений, связанных с телесными переживаниями (Leiberlebnissen) Ясперс предлагает разграничивать психопатологические феномены, возникающие на основе непосредственного переживания тела (переживаемая телесность — eriebte Leiblichkeit) и изменений его функционирования (расстройства восприятия, соматопсихические феномены типа патологических телесных сенсаций и пр.) от оценочного значения, которое привносят с собой конкретные телесные расстройства. Последние, согласно Ясперсу, принадлежат к тем проявлениям, которые могут быть поняты психопатологом на основе «понимающего» (verstehenden) подхода, т. е. - объяснения содержания переживаний, связанных с восприятием собственного тела в качестве дистанциированного от собственного «Я» материального объекта — носителя испытываемых ощущений.

Поскольку ипохондрические нарушения представляют собой именно тот тип соматопсихических расстройств, который выявляется не только на сугубо симптоматологическом уровне, но и на основе оценочного отношения индивида к «объектно» переживаемому состоянию телесного неблагополучия, их изучение, по мнению Ясперса, прежде всего — должно опираться на анализ содержательных психопатологических характеристик.

Выделенный Ясперсом подход, с нашей точки зрения, обладает существенными преимуществами, поскольку позволяет одновременно учитывать как формально-психопатологические особенности проявления ипохондрических расстройств (т. е. структуру синдрома), так и их субъективную значимость для пациента, независимо от формы переживаний (озабоченности, страха, образных представлений, сверхценных идей и др.) обнаруживающую себя в содержании, обозначаемом как «бытие в болезни».

Так, Я-подход, использующий возможности феноменологическою метода, применен при изучении небредовой ипохондрии в рамках научной программы разработанной в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН пол руководством проф. А. Б Смулевича

Материалы исследования.

3а основу настоящей работы положены результаты клинико-эпидемиологического изучения 629 медицинских карт пациентов, курируемых на уровне первичного звена специализированной психиатрической помощи (кабинет неврозов территориальной поликлиники № 171 г Москвы) и психопатологического исследования 210 больных, проходивших стационарное лечение в психиатрическом (отдел малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НЦПЗ РАМН) и соматических (хирургические и кардиологические отделения г. Москвы и г. Львова) лечебных учреждениях.

При сплошном исследовании (за три календарных года — 1982,1986,1990) медицинской документации кабинета неврозов, независимо от «официального» (те вынесенного на титульный лист амбулаторной карты) диагноза, нами проведен ретроспективный анализ жалоб пациентов с момента их обращения за помощью. Такая процедура дала возможность заново пересмотреть все описания зарегистрированных психопатологических состояний на предмет уточнения их содержательных характеристик. Это, в свою очередь, позволило выявить не идентифицированные ранее курирующими психиатрами устойчивые проявления (не менее 3-х месяцев) опасений, страха. уверенности либо убежденности пациентов в наличии заболевания, не подтвержденного соматологическими обследованиями — т. е. проявлений ипохондрии.

Обработка первичной информации, представленной в медицинской документации кабинета неврозов проводилась на основе перечня специально разработанных критериев, определяющих основные характеристики изучаемого материала. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием стандартных программ, обеспечивающих адекватный задачам исследования математический анализ.

Результаты клинического изучения базируются на анализе двух равных групп пациентов — с соматоформными болевыми расстройствами (100 набл.) и психогенными реакциями на инфаркт миокарда (100 набл.). При отборе больных в первую группу использовались критерии соматоформных болевых расстройств по DSM-I1I-R, дополненные признаками, позволяющими сразу же разделить эту выборку на две четко дифференцируемые подгруппы — пациентов с психалгиями (71 случ.) и так называемыми идиопатическими алгиями (29 случ.).

Обязательным условием изучения второй выборки являлась всесторонняя квалификация соматического состояния пациентов с использованием современных методов диагностики инфаркта миокарда (включая мониторирование ЭКГ по методу Hotter). Отбор больных этой группы для психопатологического исследования осуществлялся на основе разработанных критериев включения (наличие острого ИМ и психогенной реакции, формирующейся в ответ на осознание пациентом факта заболевания) и исключения (осложненное течение ИМ, психологически- адекватный ответ, на ИМ, наличие эндогенного заболевания и органического поражения ЦНС).

КЛИИИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможности эпидемиологического метода использовались для выявления многих, необходимых для настоящей работы показателей. Прежде всего — для уточнения данных о распространенности проявлений небредовой ипохондрии (НИ) в субпопуляции психически больных, требующих наблюдения и лечения в амбулаторных условиях. Исходя из данных, приводимых в литературе на этот счет, можно предполагать, что именно на этом уровне психиатрической помощи показатели распространенности небредовой ипохондрии представляются существенно заниженными (Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982; Доберман М. Н., 1983; Либерман Ю. И., Остроглазов В. Г., 1990). По мнению авторов соответствующих исследований, а также с учетом высказанной выше гипотезы о содержательном характере ипохондрических проявлений, недоучет последних в значительной степени связан с особенностями регистрации ипохондрических жалоб, остающихся нередко в «тени» иных расстройств, отражающих симптоматику истероневротических, неврастенических, фобических, обсессивных, сверхценных и наконец, соматоформных состояний.

Результаты проведенного исследования показывают, что в изученной выборке пациенты с проявлениями небредовой ипохондрии составляют весьма значительную долю (220 m 629 набл.), превышающую треть всех обследованных больных. Такой результат -35 % больных с НИ — может на первый взгляд показаться несколько завышенным, особенно если учесть, что полученный показатель более чем в 4 раза превышает частоту ипохондрических расстройств (8,3 % от общего числа больных кабинета неврозов), зарегистрированных в виде «официального» диагноза. Следует отметить, однако, что среди пациентов того же кабинета неврозов «ипохондрический синдром» при его целенаправленном выявлении встречается, по данным А. Б. Смулевича (1989), с частотой в 11 %, а еще в 17,9 % — нозофобии (по результатам сплошного ретроспективного анализа медицинской документации, проведенного И. В. Морковкиной и Т. В. Серпуховитиной /1992/). В итоге суммарная частота ипохондрических нарушений, выявленных в цитируемых исследованиях составляет 29 %, что лишь незначительно уступает показателю распространенности этих нарушений, установленных нами.

Предваряя изложение остальных результатов эпидемиологического анализа укажем, что все основные показатели рассчитывались при сопоставлении данных по трем следующим группам: общая выборка (629 набл.), больные с проявлениями ИИ (220 набл), больные без проявлений НИ (409 набл.). Такое разделение позволило получить сведения, характеризующие как общую выборку, гак и подгруппу пациентов с НИ в ее противопоставлении с лицами без НИ.

Большинство обследованных больных составляют лица женского пола (446 ж, Ш п. — 70,9 % и 29,1 %, р<0,001). При сохранении соответствующих характеристик в группах пациентов без НИ и с проявлениями НИ выявлено, что среди последних имеется отчетливая тенденция (приближающаяся к граничному (95 %) со статистической значимостью показателю) к накоплению лиц мужского пола. Такая тенденция подтверждает результаты клинических исследований, авторы которых отмечают относительное преобладание мужчин, страдающих расстройствами ипохондрического типа (Ladtt в., 1Ш; Ястребов Я., 1977, Barsky A. et el., 1989).

Возраст больных обшей выборки варьирует в пределах га 13 до 83 лег, преобладающими являются трудоспособные лица с наибольшей концентрацией в интервале 31 -50 лет. Что же касается больных с НИ, то их долевое распределение по декадам, начина.] с 20-летнего возраста, постепенно возрастает до максимума (41,1 % в интервале 31—40 лет), а. затем постепенно снижается и резко спадает до 9,2 % у больных старше 60 лет. Полученные данные представляются типичными (см. DSM-III-R). Более того, выявленные особенности возрастной динамики ипохондрических нарушений находят подтверждение в работе, выполненной на основе совершенно иных методических предпосылок (личностно-возрастной «шкалы риска» по заболеванию «невротическая ипохондрия» (Н. Feldmann, 1972).

По показателю «уровень образования» общая выборка характеризуется достоверным (р < 0,001) преобладанием лиц, окончивших высшие учебные заведения. Доминирующими оказываются и пациенты, работающие без снижения уровня профессиональной адаптации (78,7 %; р < 0,001). Вполне сопоставимые величины характеризуют и подгруппу больных с проявлениями НИ, что является косвенным подтверждением относительной однородности всей выборки по указанным выше показателям.

Анализируя обращаемость больных в кабинет неврозов в зависимости от времени года (сезона), следует отметить, что у больных с НИ максимальные цифры отмечаются лишь в течение осени. Обнаруженная особенность могла бы рассматриваться как косвенное указание на тот факт, что осенний период является критическим в плане обострения ипохондрической симптоматики. Подтверждение такого наблюдения, однако, требует существенных уточнений на материале, охватывающем более обширный, нежели изученный нами, контингент пациентов.

Возможности эпидемиологического метода оказались весьма существенными в плане выявления наиболее характерных сочетаний («перекрывание» — overlap) ипохондрических проявлений с симптоматикой тех форм пограничной психической патологии, для которых изучаемые расстройства чаще всего выступают в качестве содержательного психопатологического «эпифеномена» (по J. Glatzel, 1979).

В современных исследованиях эффект «перекрывания» симптоматики, обнаруживающийся при комбинации тех или иных психических расстройств, рассматривается как проявление коморбидности, т. е. со-патологичности (Angst J., 1992; Mayou R., 1992).

Полученные в ходе эпидемиологического анализа данные показывают, что наиболее высокие показатели сопатологичности обнаруживают ипохондрические и соматоформные расстройства (СФР), встречающиеся одновременно у 218 из 629 обследованных пациентов

кабинета неврозов (что составляет 31,7 % общей выборки и указывает на 95 %-ное «перекрывание» симптоматики обоих радов психопатологических нарушений). Приведенные данные являются важным указанием на то обстоятельство, что в изученной выборке ипохондрические и соматоформные расстройства выступают как бы «параллельно», в феноменологическом аспекте представляя собой взаимодополняющие психопатологические категории.

Такой вывод, нашедший подтверждение в ряде современных публикаций (Дубницкая Э. Б., 1992; Cloninger R. et al,, 1984; Barsky A. et al. 1986) для настоящего исследования является принципиальным, поскольку позволяет достаточно обоснованно аргументировать возможность пересмотра наиболее распространенного в настоящее время положения, согласно которому проявления небредовой ипохондрии рассматриваются в виде одного из вариантов СФР. К тому же такой вывод дает возможность выделить наиболее адекватный объект для проверки высказанной гипотезы об особом, свойстве ипохондрии, могущей выступать в качестве содержательного психопатологического образования по отношению к другим формам пограничных психических нарушений. Как видно, СФР удовлетворяют условиям выбора такого объекта и могут быть использованы для разработки соответствующей психопатологической модели.

Поскольку, однако, соматоформные расстройства сами по себе являются сборной категорией, предполагающей множественность взаимосвязей с ипохондрическими нарушениями, правомерной представлялась идентификация того из вариантов СФР, который среди пациентов изученной выборки оказывается наиболее тесно сопряженным с проявлениями НИ. Согласно полученным данным, чаше других у больных с проявлениями небредовой ипохондрии регистрируются хронические алгопатии, отмеченные у 159 из 220 больных с НИ (70 % «перекрывание симптоматики). Одновременно алгопатии представляются наиболее редким вариантом СФР, манифестирующих у больных изученной выборки вне сочетания с ипохондрическими нарушениями.

Значительно реже, нежели хронические боли, сопряженными с проявлениями НИ оказываются соматизированные (19,5 % «перекрывания») и конверсионные (7,3 % «перекрывания» симптоматики) расстройства.

Резюмируя представленные данные можно, таким образом, заключить, что оптимальным объектом для клинической интерпретации соотношения «ипохондрия — соматоформные расстройства» являются хронические алгопатии, чаще других СФР сочетающиеся с нарушениями ипохондрического типа.

Ретроспективный анализ эпидемиологических материалов позволил выявить еще одну важную особенность, Кроме соматоформных расстройств, у значительной части пациентов кабинета неврозов, с ипохондрическими проявлениями комбинируются психогенные реакции, квалифицированные курирующими психиатрами как «иатрогенные» либо «соматогенные» (39 из 220 пациентов) Учитывая специфику кабинета неврозов, где подавляющее большинство больных направляется к психиатру по поводу «неясного», «трудного» либо «функционального» заболевания (причем, после длительного периода соматологических обследований у врачей различных специальностей), наличие подобных «иатрогенных» реакций представляется вполне закономерным.

Приведенные данные показывают, что кроме СФР существует еще одна группа психических нарушений, являющихся потенциальным объектом для анализа психопатологических особенностей проявления ипохондрии. Не случайно, изучение так называемых транзиторных ипохондрических состояний, предлагаемых A. Barsky et al. (1989) для введения в DSM-IV, базируются главным образом на исследовании реакций, возникающих в ответ на осознание пациентом тяжести собственного соматического заболевания.

Принимая, однако, во внимание тог факт, что реакции данного типа (как и соматоформные расстройства) неоднородны, существенным представляется их разграничение по признаку конкретного соматического заболевания, выступающего в роли психогенного фактора. Имеющиеся в нашем распоряжении данные показывают, что среди больных изученной выборки достоверно чаше встречаются психогенные реакции на инфаркт миокарда (ИМ), тогда как другие соматические страдания (язва желудка, рак молочной железы, вирусный гепатит, гломерулонефрит, гипертоническая болезнь и др.) наблюдаются в единичных случаях.

Таким образом, наряду с алгопатиями в качестве клинического объекта для проведения психопатологического анализа проявлений НИ нами избраны психогении, формирующиеся в ответ на инфаркт миокарда.

ТЕОРЕТИТЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психопатологический анализ ипохондрических расстройств, базирующийся на предположении об особом статусе этих расстройств в ряду других форм пограничной психической патологии, потребовал специального рассмотрения теоретических аспектов проблемы Основная задача теоретических рассуждений сводилась к поиску адекватной современным представлениям интерпретации соотношения ипохондрических нарушений с соматоформными расстройствами с одной стороны, и психогенными реакциями на наличие соматического заболевания — с другой. Предпринятый концептуальный анализ проблемы с аспекте указанных соотношений позволил разработать 2 рабочие модели, создающие возможность для дальнейшей проверки предлагаемой в настоящем исследовании основной гипотезы на конкретных клинических примерах алгопатиях и реакциях на инфаркт миокарда

1 МОДЕЛЬ: ипохондрия — соматоформные расстройства

Введение новой рубрики «соматоформные расстройства» в современные систематики (DSM-III, I CD-10) и медицинскую практику связано прежде всего с отходом от классической концепции синдрома. Согласно определению, СФР представляют собой класс психопатологических синдромов, имитирующих соматическую патологию; причем выделение группы СФР осуществлено на основе принципа симптоматологического сходства Поэтому построение предлагаемой модели соматоформных расстройств потребовало пересмотра одного из наиболее фундаментальных соотношений обшей психопатологии — соотношения «симптом — синдром».

Традиционный подход к интерпретации этого соотношения, сложившийся, как известно, в рамках клинико-описательного направления научной психиатрии, сводится к постулату об иерархичности построения синдрома, формирующегося из структурно взаимосвязанных элементарных единиц — симптомов. При этом синдром определяется как клиническое образование «первого порядка» (по А-В. Снежневскому), вне рамок которого значимость отдельно взятого симптома становится относительной, а сам симптом в диагностическом смысле утрачивает свою самостоятельность. Важно подчеркнуть также, что согласно традиционной концепции, синдром представляется жестко детерминированной системой типовых признаков, связанных причинно-следственными отношениями с определенным, чаше гипотетическим нейробиологическим субстратом.

С этих позиций понимание роли каждого отдельного симптома зависит прежде всего от его места в строго упорядоченной структуре синдрома. Это означает, что для каждого синдрома могут быть выделены своего рода «узловые» симптомы, оцениваемые как психопатологически наиболее существенные.

Такие симптомы с клинической точки фения отражают основные тенденции становления синдрома, те являются определяющими для его диагностической квалификации. Наряду с этим имеются менее существенные, соответствующие частным особенностям психопатологического состояния симптомы, для идентификации синдрома не столь принципиальные (симптомы 1-го к 2-го ранга К Schneider,», «первичные» и «вторичные» симптомы Е Bleuler. и т.п.) Рассматриваемые в таком аспекте синдромальные структуры предполагают известную устойчивость сочетания взаимосвязанных симптомов или, иными словами, неделимость синдрома.

Развитие психиатрических воззрений в последние десятилетия показали, однако, что традиционная концепция синдрома (иерархической, жестко детерминированной и монолитной психопатологической структуры) является не единственным отправным пунктом для изучения психических расстройств В частности, введение психотропных средств и определение нового для клинической практики понятия «симптомов-мишеней» показали, что принципы строгой иерархичности синдрома и диагностической несамостоятельности симптома (взятого вне синдромальной структуры) могут быть в значительной степени поколеблены.

Системой взглядов, развиваемых в противоположность принципу жесткой детерминированности синдромальных образований, является упоминаемая концепция коморбидности.

В последнее десятилетие стало подвергаться сомнениям и положение о монолитности синдрома как неделимой психопатологической структуры (так называемая пирамидальная модель шизофрении S Кау /1989/)

Отход от основных положений традиционной концепции синдрома по вполне понятным причинам становится особенно наглядным при анализе категорий, заново построенных и вводимых в психиатрический обиход. К таким категориям и относятся соматоформные расстройства, аккумулирующие широкий спектр психических нарушений, имитирующих соматическую патологию.

В рамках традиционной психопатологии симптомы, относимые к СФР рассматривались как «второстепенные» или «сопутствующие» по отношению к признакам, отражающим основные этиопатогенетические влияния при неврозах, субаффективных и личностных нарушениях. Иными словами, соматоформные проявления как бы «растворялись» в психопатологических состояниях пограничных регистров, симптоматика имитирующая соматическую патологию недоучитывалась, занимая при диагностической квалификации соответствующих синдромов подчиненное положение. С выделением же группы СФР, в рамки этой диагностической категории включается все большая часть нарушений, рассматриваемых ранее в качестве психовегетативных, «функциональных», псевдоневрологических, алгических и др.

Следует подчеркнуть, однако, что преимущества создания сборных категорий типа СФР диктуются не только соображениями прагматического порядка (в силу которых сведение разнообразных проявлений на основе симптоматологического сходства в единую группу облегчает диагностические и терапевтические задачи психиатра). Такое объединение, хотя оно по мнению большинства исследователей и не свободно от известной эклектичности, позволяет расширить возможности теоретического анализа широкого спектра функциональных нарушений соматопсихической сферы вне зависимости от их этиопатогенетической обусловленности.

В аспекте такого, теоретического анализа проблемы СФР нами и предложена двухуровневая психопатологическая модель нарушений, имитирующих соматическую патологию.

В соответствии с этой моделью, в построении любого соматоформного синдрома обязательно и одновременно участвует симптоматика двух уровней психической организации соматопсихики и аутопсихики.

Нарушения соматопсихического уровня представлены собственно патологическими телесными сенсациями (алгопатии, соматизация, конверсии). Симптоматика аутопсихического уровня включает признаки, относимые к так называемым рефлексивным (по K. Jaspers) (тревога, фобии, обсессии), экспрессивным истерическими, к феноменам круга образных представлений и сверхценных образований.

Согласно предлагаемой модели, определение любого синдрома из числа соматоформных невозможно без идентификации психопатологических нарушений обоих уровней в их взаимосвязи. Если представить, что выделенные уровни располагаются в горизонтальной плоскости, то рассматриваемая модель предполагает и наличие множественных вертикальных связей между отдельными признаками, образующими в комбинации тот или иной синдром, представляющий собой единство проявлений ауто- и соматопсихики. Иными словами, любой при так и/или несколько признаков на одном из уровней может быть сопряженным с одним и/или несколькими признаками на другом уровне

В итоге можно сказать, что структуру каждого сочетанного синдрома образуют устойчивые, определенным образом взаимосвязанные констелляции симптомов, представляющие собой «парные» психопатологические конструкции. Совокупность таких (ирных образований и отражает весь спектр расстройств соматоформного типа.

Следует указать, что в отличие от иерархической модели синдрома, представленная двухуровневая модель предполагает относительно большую самостоятельность проявления соматоформной симптоматики в частности, предлагаемая модель позволяет учитывать превалирование расстройств ауто- либо соматопсихики на определенном участке течения заболевания, а также их движение в одном направлении, но в различном «темпе» (например, на соматопсихическом уровне соматизированные нарушения могут смениться конверсионными либо алгическими, в то время как нарушения аутопсихического уровня — фобии оставаться неизменными, и наоборот).

Среди перечисленных расстройств ауто- и соматопсихики, образующих структурные пары, составляющие в совокупности множество соматоформных синдромов, нами, однако, остались не учтенными ипохондрические проявления. Несмотря на то, что ипохондрия является типичным соматоформным расстройством, такое «итерирование» — если исходить из общепринятых классификационных представлений — может оказаться вполне объяснимым Действительно, при тщательном анализе существующих дефиниций ипохондрических нарушений оказывается, что с одной стороны они включают фактически все перечисленные выше аутопсихические (страх, опасения, уверенность, убежденность) и соматопсихические (весь спектр патологических телесных сенсаций) расстройства, с другой же не могут быть однозначно отнесены ни к расстройствам ауто-, ни соматопсихики.

Столь очевидное, казалось бы противоречие, может быть тем не менее устранено в рамках разработанной модели. Так, если принять во внимание наиболее общий,. выделенный нами признак ипохондрии, а именно — содержательный характер, определяющий на психопатологическом уровне отличительные особенности любого соматоформного синдрома, то можно легко убедиться, что вне зависимости от его структурных характеристик содержательный смысл расстройств, имитирующих соматическую патологию всегда окажется ипохондрическим.

2-МОДЕЛЬ: Психогенные реакции на соматическое заболевание -«нозогении».

В связи с отсутствием общепринятого понятия, позволяющего с клинических позиций обозначить многообразие психогенных реакций на соматическое заболевание, прежде всего оказалось необходимым определить терминологически весь спектр расстройств подобного типа. В частности, ни заимствованные из психологии понятия «переживание болезни», «сознание болезни» и др., ни традиционные психиатрические термины «нозофобия» и «иатрогения», ни предлагаемые современные обозначения типа «аномальное болезненное поведение» — отражающие лишь отдельные аспекты анализируемых психогенных реакций — потребностям предпринятого психопатологического исследования не удовлетворяют. Недостаточно точным, на наш взгляд, представляется и понятие расстройство адаптации», предложенное для официальных систематик психических расстройств (ICD-10 и DSM-III-R) с целью обозначения всех психопатологических состояний, возникающих в результате воздействия психосоциальных стрессоров (к числу которых отнесены и тяжелые заболевания). Кроме того, в указанных систематиках психогении, формирующиеся в ответ на осознание пациентом собственного страдания, в отдельную рубрику не выделяются и помещаются в раздел «неспецифических расстройств адаптации».

В связи со сказанным, для обозначения изучаемых форм психических расстройств предложен термин «нозогении». Этот термин, с нашей точки зрения, подчеркивает как психогенный характер, так и специфику подобных реакций, в основе которых лежит осознание угрозы для существования, исходящей от заболевания как такового. Согласно определению, ведущую роль в формировании реакций нозогенного типа играет не столько патогенное воздействие собственно соматической вредности, сколько смысл (семантическая значимость) воспринятого и осознанного пациентом нозологического диагноза (т. е. фактически самого названия болезни — «рака», «СПИДа», «инфаркта миокарда» и пр.) Именно смысл заболевания, приобретающего особую индивидуальную значимость для пациента, выступает в роли «психосоциального стрессора», формирующего реакцию нозогенного типа.

Следует подчеркнуть, что в работах как отечественных, так и зарубежных авторов проявляется отчетливая тенденция выделять психогенные реакции на соматическое заболевание в отдельную группу психических расстройств. Предлагается несколько теоретических подходов к описанию нозогенных состояний. Согласно одному из них, реакции на болезнь рассматриваются как «нозоспецифические», т. е. дифференцируемые в соответствии с тем заболеванием, которое провоцирует возникновение соответствующего психогенного состояния (Личко А. Е., 1983; Зайцев В. П., Храшлаивили В. В., 1988, 1989; Пархоменко А. Н., 1990 и др.). Предпринимаются также попытки определения нозогенных состояний в системе понятий психологической защиты (теоретическая основа — глубинная психология) — вытеснения, отрицания, рационализации и пр. (Koelle К. et al., 1985; Ntr Z. et at, 1990: Odd E. et al, 1990). Примером клинического подхода к анализу нозогенных состояний является упоминаемая неоднократно концепция «транзиторной ипохондрии» (Barsky A. et al, 1989).

Очевидно, что сам факт существования различных подходов к описанию и систематизации «реакций на болезнь» — либо в качестве клинических синдромов, либо в виде психологического или психодинамического «ответа» на заболевание — указывает на неоднозначность явлений, относимых к группе нозогений.

Обоснование многоплановости явлений, относимых к группе нозогенных реакций может быть найдено, с нашей точки зрения, с помощью двухмерной модели, предполагающей анализ реакций на болезнь в двух взаимодополняющих плоскостях. С одной стороны, в традиционном синдромальном аспекте, отражающем структурно-психопатологические свойства нозогений (являющихся разновидностью более общего класса психогенных состояний), с другой — в аспекте содержательных психопатологических образований, выявляющих как бы надсиндромальные («метасиндромальные») характеристики психогенных реакций на болезнь, определяемых теми изменениями субъективного отношения больного к «телесному Я», которые возникают под влиянием реальной угрозы существованию.

Для описания метасиндромального уровня психопатологических проявлений нозогений нами использованы понятия, предложенные отечественными исследователями при разработке концепции «внутренней картины болезни» (Лурия Р. А., 1944; Рохлин Л. Л., 1957; Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 19S3). Речь идет о выделении основных типов взаимоотношения «пациент — болезнь». В соответствии с концепцией «внутренней картины болезни», позиции больного к собственному заболеванию проявляются следующими двумя полярными типами: гипернозогнозией (с высокой значимостью переживаний по поводу телесного неблагополучия) и гипонозогнозией (с низкой значимостью соответствующих переживаний).

Завершая изложение основных положений теоретического раздела исследования, необходимо подчеркнуть, что основным критерием полезности любой концепции являются ее возможности в плане поиска. новых подходов к изучаемым явлениям (Кун Т., 1977). Такие возможности позволяют выявить предпринятый нами анализ конкретных клинических наблюдений, отражающих две основные категории небредовых ипохондрических состояний собственно невротических (СФР или «хроническая ипохондрия» по DSM-III-R) и реактивных (нозогении или «транзиторная ипохондрия»).

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соматоформные болевые расстройства и небредовая ипохондрия

Сопоставление основных социодемографических характеристик у больных с психогенными (71 набл.) и идиопатическими (29 набл.) алгическими состояниями существенных различий между пациентами обеих подгрупп не обнаружило. При этим средний возраст манифестации заболевания у больных сравниваемых подгрупп лишь незначительно превышает отмеченные в литературе показатели — 30-35 лет (Jensen J.,1988; Benjamin S. et al.,1989). Единственной отличительной особенностью, дифференцирующей больных указанных подгрупп, оказывается тенденция к хронификации болевых расстройств идиопатического типа (16 из 29 пациентов страдали алгическими нарушениями 7 и более лет). При психалгиях преобладающими оказались больные со средней (до 5 лет) длительностью заболевания (47 из 71 набл.).

Первичные проявления психогенных болей в 61 из 71 наблюдений обусловлены четко идентифицируемыми психогенными воздействиями, что вполне очевидно. Психогенный характер алгопатий сохраняется у больных этой подгруппы и в дальнейшем, по мере развития заболевания.

Психалгические состояния манифестируют, как правило, в виде кратковременных приступов (от нескольких часов до суток). В большинстве случаев, однако, после ряда транзиторных обострений психогенные боли приобретают характер очерченных протрагированных состояний, длительностью в среднем от 2 до 3 лет.

Локализация психалгий обычно недостаточно четкая, причем болевые ощущения возникают чаше в нескольких областях одновременно (55 случ.). Реже отмечаются боли с конкретной проекцией по отношению к отдельным анатомическим областям (органы брюшной полости, малого таза, конечностей — 18 случ.).

В отличие от психалгий. первичная манифестация болей идиопатического типа характеризуется преобладанием провоцирующих факторов, связанных с состоянием соматического неблагополучия (физическое перенапряжение, осложнения хирургических вмешательств и пр. — 14 случ.). Еще у 13 больных боли возникали спонтанно и лишь у 2-х пациентов развитию алгического состояния предшествовали психические травмы.

В дальнейшем, однако, проявление идиопатических болей носит исключительно самопроизвольный характер.

В большинстве наблюдений идиопатические ал гни после ряда «острейших» приступов (от нескольких минут до нескольких часов) приобретают хронифицирующий характер либо сразу же проявляются в виде затяжных состояний (до полу-года и более), повторяющихся неоднократно.

Локализация идиопатических болевых ощущений по преимуществу фиксированная- чаше встречаются боли в области живота (11 набл.) и груди (7 набл.). Идиопатические алгии в области головы, органов малого таза, костных и других анатомических образований обнаруживаются в единичных случаях.

Отмеченные особенности дебюта, последующих обострений, а также локализации алгических расстройств обоих типов, подтверждающие данные литературы на этот счет (Sternbach RA. el al.,1974; Chaturvedi S.,1986, 1987; Benjamin S. et al.,1989), в определенной степени оправдывают устоявшиеся на сегодняшний день термины психогенные и «идиопатические» боли.

С другой стороны, указанные характеристики, дополняющие и уточняющие критерии дифференцированного отбора больных в исследование, хотя н позволяют разделить болевые расстройства у пациентов обеих подгрупп, не дают полного представления об особенностях психопатологической структуры алгий изучаемых типов.

Как показано в исследованиях, выполненных ранее АБ. Смулевичем с соавт. (1989, 1991), психалгий по своей психопатологической структуре соответствуют одному из вариантов истероконверсионного синдрома. Возникая по психогенным механизмам, алгии этого типа уже с момента манифестации обнаруживают тесную взаимосвязь с конверсионными и психовегетативными (соматизированными) расстройствами При этом сопутствующие алгиям конверсионные и психовегетативные нарушения беспокоят пациентов в не меньшей мере, нежели собственно болевые ощущения (что в совокупности и составляют единый комплекс жалоб, заставляющих пациентов обращаться за помощью).

Кроме того, в большинстве случаев. манифестация психалгий тесно сопряжена с проявлениями тревожно-фобических расстройств, неразрывно связанных с яркими, образными представлениями о худшем исходе заболевания.

Важной особенностью психалгических состояний является и их нестойкий характер: при переключении внимания на значимые для больного виды деятельности алгические ощущения либо уменьшаются в своей интенсивности, либо вовсе дезактуализируются.

По мере развития заболевания психалгий, однако, постепенно утрачивают свою актуальность На первый план выступают астенические проявления и характерные признаки «болезненного поведения» (по I. Pilowsky) с зависимостью от лечебных процедур и медикаментозных назначения, избеганием провоцирующих ситуаций, выраженным стремлением к «условной выгоде» и манипулятивности по отношению к близким (попадающим все более в сферу притяжения эгоцентрических потребностей больного). Такое поведение, тем не менее, не сопровождается сколь-нибудь явным снижением профессиональной адаптации.

В целом же нарастающая капризность, раздражительность и демонстративная замкнутость таких больных на собственном страдании квалифицируется как проявление тревожной истерии (по S. Freud), неврастении либо «инволюционной истерии» (по Т. А. Гейеру)- особенно в тех случаях, когда протрагированные болезненные состояния наблюдаются в возрасте 50-55 лет.

В сопоставлении с приведенными особенностями психалгий, психопатологические свойства идиопатических болей выявляются в рамках следующих характеристик. Во-первых, внезапностью возникновения: проявляясь неожиданно, без каких-либо предвестников, идиопатические алгии как бы застигают больных врасплох, вызывая у них чувства, сходные с удивлением либо досадой по поводу тягостных ощущений. Во-вторых, идиопатические боли занимают сразу же доминирующее положение как в соматопсихической, так и в аутопсихической сфере самосознания. «Завладевая всем естеством», боли становятся всеохватывающими, преобладая над остальными переживаниями и представлениями. В-третьих, алгопатии идиопатического типа характеризуются особой стойкостью, в отличие от психалгий, они с момента возникновения проявляются в неизменном виде, полностью определяя психопатологическую картину страдания. При этом ничто не может отвлечь внимания пациентов, равно как и уменьшить интенсивность неотвязных мыслей, сопряженных с постоянным «прислушиванием» ко всем нюансам испытываемых сенсаций. И наконец, в-четвертых, идиопатические алгии отличаются выраженной, не свойственной привычным телесным ощущениям чувственной насыщенностью: на всем протяжении заболевания проявления «назойливых» болей настолько значимы для индивидуального опыта пациентов, что сравнивая их с испытываемыми в прошлом болями (при травмах, родовых схватках, экстракции зубов и т. п.), больные неизменно подчеркивают несопоставимость актуального страдания со всеми предыдущими.

По мере хронификации заболевания, приобретающего все более резистентный к лечебным воздействиям характер, больные пытаются разрабатывать самостоятельные способы борьбы с алгическими расстройствами. Такие способы нередко напоминают «привычные» или стереотипные защитные действия, призванные «усмирить» или ослабить отрицательные переживания (в данном случае — связанные с алгическими сенсациями).

В отличие от больных с психалгиями, пациенты с идиопатическими болевыми расстройствами, как правило, не обнаруживают признаков астенизации даже в периоды обострений. Не столь выражены и проявления эксплуатативного поведения: пациенты с идиопатическими алгиями стараются. преодолевать боли самостоятельно, нередко скрывая собственные переживания даже от близких.

Приведенные сравнительные характеристики хронических болевых нарушений психогенного и идиопатического типов, при их интерпретации с позиций представленной двухуровневой модели позволяют убедиться, что алгические феномены самостоятельно, в «изолированном» виде не проявляются, но выступают в структурном единстве с расстройствами аутопсихики.

Исходя из сказанного, дифференциацию выделенных типов алгопатий следует проводить прежде всего с учетом феноменологических различий обоих синдромов как на сомато-, так и на аутопсихическом уровнях самосознания.

При синдроме психогенных болей соматопсихические феномены представляют сочетание алгических ощущения, многообразных конверсионных и психовегетативных расстройств. Нарушения аутопсихики при этом синдроме представлены тревожными опасениями, сочетающимися с образными представлениями того или иного тяжелого соматического заболевания, т. е. расстройствами тревожно-фобического ряда.

При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения представлены «первичными телесными сенсациями» (по H. Feldmann), возникающими самопроизвольно и не сопровождающимися какими-либо иными соматоформными расстройствами. Что же касается нарушений аутопсихической сферы, выступающих в рамках идиопатического болевого синдрома, то их психопатологическая квалификация потребовала специального рассмотрения.

Предпринятый в настоящем исследовании психопатологический анализ показывает, что идиопатические алгические ощущения могут быть сопряжены с феноменами обсессивного ряда.

Гипотеза о взаимосвязи алгий с навязчивостями была высказана еще W. Sieckel (1928), а затем повторена в некоторых работах современных авторов (J. Nimtah, 19SO; — Ch. V. Ford, 1986). Тем не менее, до настоящего времени специальных описаний психопатологических образований, которые отражали бы соотношения патологических телесных сенсаций и навязчивостей, не приводится; отсутствуют и адекватные терминологические обозначения.

С учетом специфики изучаемых е настоящей работе нарушений, для обозначения рассматриваемого алгического синдрома нами предложен термин овладевающие ощущения». Этот термин использован нами по аналогии с понятием «овладевающие представления», применяемым, как известно, для обозначения стойких, чувственно окрашенных и относительно мономорфных обсессивных состояний.

И действительно, психопатологические образования, определяемые в качестве «овладевающих ощущений, проявляются неожиданно, как бы одномоментно вторгаясь в область телесного и психического подобно тому, как внезапно и неотвязно возникают обсессивные проявления.

Как при обсессиях, предполагающих обращенность активного внимания на собственное «Я», овладевающие алгические ощущения становятся как бы центром «притяжения» всех остальных ощущений и переживания, приобретая доминирующее положение в сознании. Как это свойственно и обсессиям, алгические проявления анализируемого типа не дают возможность отвлечься, все более определяя не только характер психопатологических феноменов, но и содержание мыслей.

Выступающие в рамках овладевающих ощущений алгий подобно обсессиям — неизменно сопряженным с ощущением их чуждости обычным представлениям; боли как бы противопоставляются пациентами обычным телесным сенсациям, те. в восприятии больных отличаются от всех остальных расстройств телесной сферы.

Аналогично одной из основных характеристик обсессивного невроза, проявляющейся в потребности преодоления любой ценой назойливо вторгающихся в сознание мыслей, воспоминаний, представлений и пр., неустанно предпринимаемые (нередко вопреки логическим доводам) попытки устранить или притупить боль, постепенно перерастают в основную цель существования и приобретают сами по себе качества навязчивостей. На высоте состояния такие попытки (как и при некоторых типах обсессивно-компульсивных расстройств — трихотилломании, онихофагии и др.) могут приобретать характер аутоагрессивного поведения с настойчивым стремлением к проведению оперативных вмешательств, пункций и т. п.

Определенное сходство с ритуальными действиями больных, спадающих обсессивно-компульсивным неврозом, обнаруживают разнообразные стереотипные, «символические» защитные приемы, вырабатываемые изученными пациентами с целью преодоления болевых ощущений.

Согласно разработанной модели и на основе результатов проведенного психопатологического анализа можно видеть, что разграничение алгопатий психогенного и идиопатического типов сводится прежде всего к феноменологическим различиям на каждом из уровней самосознания.

На уровне расстройств соматопсихики рассматриваемые различия обнаруживаются при сопоставлении клинических характеристик собственно болевых ощущений: диффузных, множественных, изменчивых, полиморфных, сочетающихся с конверсионными и соматизированными нарушениями — при психалгиях; локальных, изолированных, стойких, мономорфных, не сопровождающихся какими-либо иными соматоформными нарушениями — при овладевающих ощущениях.

На уровне расстройств аутопсихики изученные синдромы дифференцируются на основе превалирующей невротической симптоматики: тревожно-фобической- при психалгиях, обсессивно-компульсивного типа — при овладевающих ощущениях.

Такова в итоге, структурно-психопатологическая характеристика соматоформных алгических синдромов. Согласно положениям разработанной модели, квалификация изученных болевых расстройств должна, однако, строиться и с учетом содержательного аспекта болезненных переживаний.

Так, содержательная интерпретация психопатологических особенностей синдрома психогенных алгий указывает на то, что «тематический круг» (по H. Feudal) субъективных переживаний пациентов вне зависимости от многообразия тревожно-фобических расстройств и патологических телесных сенсаций, сводится к нарушениям ипохондрического типа. В частности, уже с момента манифестации болезненных нарушений отчетливо выступают признаки ипохондрической фиксации, проявляющиеся на аутопсихическом уровне в виде нозофобий, а на уровне соматопсихики — акцентуацией внимания на изменчивых, диффузных, длительное время не находящих удовлетворительной диагностической квалификации болевых и сопутствующих им конверсионных и психовегетативных расстройствах. И поскольку ведущее положение при психалгическом синдроме занимают нарушения аутопсихической сферы (непосредственно отражающие психогенные влияния), а собственно психалгии являются как бы «вторичными», формирующимися в результате проекции аутопсихических расстройств в сферу соматопсихики (процесс соматизации или конверсии), то становится очевидным, что преобладающими в структуре этого синдрома оказываются явления кдео ипохондрии. Соответственно окончательное становление синдрома и его динамика выражается в расширении нозофобических проявлений, нарастании признаков «эксплуатативности» и «условной выгоды». В итоге эволюция синдрома приобретает типичные черты н е еретического ипохондрического развития с постепенной концентрацией внимания и поведенческих проявлений на проблемах «утраченного здоровья».

При синдроме овладевающих ощущений алгии представляют собой тот базисный соматопсихический феномен, вокруг которого концентрируются содержательные характеристики ипохондрической поведенческой установки. Причем на первый план при этом синдроме выступают именно «первичные телесные сенсации», в то время как аутопсихические феномены (обсессии) занимают соподчиненное положение и проявляются несоразмерным восприятием самопроизвольно возникающих телесных ощущений, рефлексией и стойкой фиксацией на болях в виде «замкнутости на самоощущении (по R. Rachel, 1978). Не случайно, доминирующими в структуре синдрома овладевающих ощущений оказываются явления сенсоипохондрии. Проявления ее все более приобретают самодовлеющий характер и сопровождаются нарастанием ригидности и однообразной активности, направленной главным образом на борьбу с алгическими расстройствами.

Соответственно становление синдрома идиопатических болей (как это наблюдается при сенсоипохондрических состояниях) определяется персистированием первичных» болевых ощущений, а в дальнейшем — особенностями ананкастического (патохарактерологического) «болезненного поведения», включающего и ритуальные действия. В итоге динамика этого синдрома представляет собой вариант ранее описанного (А. Б. Смулевич с соавт., 1989) патохарактерологического ипохондрического развития с выявлением телесных сенсаций.

Таким образом, приведенный психопатологический анализ синдромов соматоформных болевых расстройств дает основание рассматривать положения разработанной модели как адекватные не только теоретическим воззрениям на проблему ипохондрии, но и явлениям клинической реальности. — Действительно, независимо от структуры изученных алгопатических синдромов, представляющих собой различные парные психопатологические образования (фобии — психалгий при синдроме психогенных болей: идиопатические алгии — обсессии при синдроме овладевающих ощущений), объединяющий для них являются ипохондрические расстройства, выявляемые на основе содержательных характеристик переживаний пациентов и их поведенческих проявлений.

Нозогенные состояния и небредовая ипохондрия. В целях изучения типологии психогенных состояний, формирующихся у больных с инфарктом миокарда (ИМ) пациенты этой выборки разделены изначально по признаку отношения к болезни — гипер- либо гипонозогнозии. При этом образованы две почти равные подгруппы — соответственно 48 и 52 наблюдения.

Учитывая, что взаимосвязь между основными типами отношения больных к перенесенному ИМ, выделяемыми в соответствующих исследованиях (уход в болезнь, отрицание, «эргопатия» и др.) и такими показателями как тяжесть основного заболевания, конституциональное предрасположение и социальные влияния расценивается неоднозначно, отметим основные результаты, полученные на этот счет в настоящем исследовании.

Прежде всего, имеющиеся в нашем распоряжении данные показывают, что собственно кардиогенные факторы (тяжесть ИМ, основные осложнения — наличие ранней постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости; образование острой аневризмы сердца) при формировании гипер- и гипонозогнозии существенной роли не играют. В то же время подгруппы пациентов четко дифференцируются на основе признака «конституциональное соматопсихическое реагирование». Одним из таких свойств, как это показано в серии генеалогических исследований R Cloninger et al. (1984с, Ь, с), является готовность к реагированию в виде соматоформных нарушений. Оказывается, что у больных с гипернозогнозией конверсионные, соматизированные и алгические расстройства (т. е. различные типы СФР) выявляются в 87 % набл., в то время как при гипонозогнозии — лишь в 19 % случаев (р<0,05). При этом необходимо отметить, что СФР у больных обеих групп манифестируют, как правило, в подострой фазе заболевания, когда их наличие не находит объяснения в органических изменениях сердечной мышцы, а возможность проявления собственно кардиогенных нарушений сведена к минимуму. В тех наблюдениях, которые представляют собой особо сложные в дифференциально-диагностическом плане случаи, разграничение соматоформных и истинно кардиогенных расстройств осуществлялось на основе принципов разработанных А.Б. Смулевичем (1989) и А.Л. Сыркиным (1992),

Еще одним конституциональным свойством — толерантностью к болевым ощущениям при инфаркте миокарда (B. N. Singh et al, 1980) — позволяющим на уровне соматопсихических особенностей «телесного реагирования» дифференцировать обе группы больных, является наличие безболевых («немых» — silent) форм ишемии миокарда, определяемых исключительно среди пациентов с гипонозогнозией (при гипернозогнозии «немые» ишемии нами не наблюдались /Смулевич А Б, Фильц А. О., Дроздов Д. В, 1992/)

Из числа социодемографических факторов, отражающих ситуационно-средовые влияния на формирование гипер- и гипонозогнозии при ИМ, заслуживают внимания лишь два показателя «уровень образования» и «профессиональная адаптация В частности, среди пациентов с гипернозогнозией преобладают лица с высшим образованием (64,4 %), тогда как больные с гипонозогнозией в большинстве случаев (63,4 %) имеют среднее и средне-специальное образование Такой результат, хотя и косвенно, но все же указывает на влияние уровня информированности пациентов с гипернозогнозией в смысле их повышенной психической уязвимости по отношению к заболеванию.

Лучшая профессиональная приспособляемость, наоборот, оказывается более свойственной пациентам с гипонозогнозией (различия между подгруппами по этому признаку значимы — р < 0,05) Если учесть при этом, что по основным кардиологическим характеристикам, включая и тяжесть ИМ, обе группы практически не различаются, то относительное снижение профессиональной адаптации при гипернозогнозии (наряду с другими факторами) определяется, невидимому, и типом отношения больного к своему заболеванию К подобному выводу приходят и другие исследователи, изучающие проблему соотношения показателей адаптации и «избегающих» (avoidant) форм реагирования на инфаркт миокарда.

Типологическая дифференциация нозогенных состояний, возникающих в ответ на инфаркт миокарда, разрабатывалась с учетом синдромального соответствия реакций на ИМ основным формам психогений в целом. Следует отметить при этом, что в работах о психогенных реакциях на ИМ на синдромальном уровне выделяются лишь тревожные (или тревожно-депрессивные) и депрессивные состояния Другие клинические формы, рассматриваемые в систематиках психогений, при инфаркте миокарда практически не обсуждаются, хотя они отчасти упоминаются при описаниях психологических форм ответа на заболевание (Зайцев В П, Храмелашвили В В, 1988, 1989 Гархоненко А Н 1990)

Результаты проведенного исследования показывают, что спектр нозогенных состояний, если анализировать их в соответствии с разработанной типологической моделью, оказывается значительно шире. В схематическом виде типология нозогений при ИМ может быть представлена следующим образом:

 

 

 

ГИПЕРНОЗОПЮЗИЧЕСКИВ ВАРИАНТЫ НОЗОГБНИЙ	ГИПОНОЗОГНОЗИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НОЗОГЕНИЙ
Невротические реакции тревожно-фобические и нарциссические
СИНДРОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ИПОХОНДРИИ выступает в форме страхов и тревожных опасений по поводу состояния здоровья и возможностей социальной реадаптации с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания и тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.	СИНДРОМ «ПРЕКРАСНОГО РАВНОДУШИЯ (la belle indifference), манифестирует явлениями психической диссоциации между демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению (нарциссический комплекс идеального здоровья) и тревожными опасениями по поводу реального заболевания. За фасадом нарочитого оптимизма со стремлением скрыть проявления инфаркта выступает страх разрушения здоровья и необратимости изменений, связанных с болезнью
Аффективные реакции
3. СИНДРОМ ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ: определяется подавленностью, чувством безнадежности и преувеличенно пессимистическим восприятием болезни, сопровождающимся ипохондрической фиксацией на возможных последствиях инфаркта миокарда.	4. СИНДРОМ «ЭЙФОРИ-ЧЕСКОЙ ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ»: характеризуется повышенным аффектом, неадекватно оптимистичной оценкой как настоящего состояния, так и его последствий, активным неприятием роли больного и нелепым (граничащим с аутодеструктивным) поведением, направленным на доказательство «абсолютной исправности организма
Патохарактерологические реакции (параноические, ригидно-эпилептоидные, шизоидные, истерические выявлением сверхценных идей)
5. СИНДРОМ «РИГИДНОЙ ИПОХОНДРИИ»: определяется стойкой фиксацией на медицинских процедурах и формирующейся ипохондрической установкой, сопровождающейся скрупулезно-педантичным следованием врачебным рекомендациям, формированием особого видящего режима (диета, жесткая регламентация нагрузок, примат отдыха над деятельностью), что в итоге приводит к снижению профессионального стандарта и смене жизненных стереотипов.	6. СИНДРОМ «ИПОХОНДРИИ ЗДОРОВЬЯ»: характеризуется отрицательным отношением к медицинским рекомендациям и вытекающим из них ограничениям; вопреки реальной опасности для жизни больные применяют нарастающие нагрузки, пытаются восстановить привычную, гак правило высокую физическую и психическую активность.

 

Представленная типология нозогений (дополненная соответствующими клиническими описаниями) позволяет, таким образом, убедиться, что на каждом из выделенных в предложенной модели уровней (синдромальном и метасиндромальном) реакции на инфаркт миокарда представляют собой определенные спектры психопатологических состояний. Причём оба спектра можно рассматривать как взаимодополняющие. Так, на синдромальном уровне особенности проявления нозогений при инфаркте миокарда сопоставимы со спектром психогенных состояний в целом (от невротических и аффективных до гипопараноических). На метасиндромальном уровне изученные реакции, отражая отношение больного к своему заболеванию (талер- и гипонозогнозия) выступают в виде спектра «содержательных» психопатологических образовании. Такой спектр наиболее удачно отражает континуум расстройств, определяемый G. A. Ladee (1966) как «ипохондрия — антиипохондрия».

Завершая обсуждение результатов исследований, необходимо отметить и некоторые перспективы в плане организации специализированной помощи больным с явлениями небредовой ипохондрии.

Итоги клинического изучения, указывающие на возможность квалификации ипохондрических расстройств в качестве психопатологических образований, позволяют внести некоторые уточнения в существующие подходы к раннему выявлению и оптимизации терапевтической тактики но отношению к больным с расстройствами этого типа.

Вполне очевидно, что условия работы психиатрического кабинета (неврозов) территориальной поликлиники в плане выявления больных ипохондрией, хотя и дают определенные преимущества в сравнении с таковыми для ПНД, остаются всё же ограниченными. И прежде всего потому, что пациенты с жалобами ипохондрического характера длительное время отказываются от психиатрической помощи, причем именно в силу фиксации на соматическом состоянии (или, с нашей точки зрения — в силу специфического содержания переживаний, связанных с озабоченностью телесным неблагополучием). В связи с этим недовыявление ипохондрических нарушений, по мненью многих исследователей, может оказаться весьма существенным.

Одним из важных факторов недовыявления расстройств типа небредовой ипохондрии является вынужденная «пассивная» позиция психиатра по отношению к той численной группе «трудных» больных, которые попадают в его поле зрения лишь после многих лет наблюдения у интернистов либо невропатологов. В отличии от активно обращающихся за специализированной помощью пациентов с такими формами пограничной психической патологии как тревожные, обсессивные, алгические, деперсонализационные, депрессивные и другие расстройства, больные с явлениями небредовой ипохондрии направляются к психиатру только тогда, когда очевидным становится отсутствие органической подоплеки соответствующих нарушений и вес более явными — собственно психопатологические проявления, позволяющие без особых трудностей распознать в таком больной «ипохондрика».

Для более полного выявления ипохондрических расстройств пограничного уровня необходима, невидимому, разработка некоторых дополнительных подходов, направленных в первую очередь на активное обследование всех «неясных» пациентов, находящихся под наблюдением врачей общего профиля.

Использование возможностей такого подхода в рамках настоящего исследования было апробировано при активном осмотре больных, состоящих на учёте медсанчасти завода Львоватоммашремонт. За период январь-июнь 1992 г, проведено обследование 245 больных, зарегистрированных в картотеке медицинского кабинета предприятия с «Неясными» либо «неуточнёнными» диагнозами (функциональные расстройства различных органов и систем). Наличие соматической патологии в процессе неоднократного обследования пациентов специалистами Львовского областного диагностического центра и профилированных стационарных отделений областной больницы не подтверждалось. При этом «затраты» предприятия в 1991 г. составили от 2 до 3 мес. нетрудоспособности каждого из указанной группы сотрудников.

Результаты проведенного исследования показали, что 68 % изученного контингента страдает различными формами СФР (преимущественно соматизированными и алгическими) длительностью от 2 до 4 Лет. У 13 % выявлено нарушения нозогенного типа (ликвидаторы ЧАЭС) и еще у 19 % — сочетанные расстройства, указывающие на наличие соматоформных и нозогенных состояний. При этом проявления отчетливой фиксации на проблемах телесного неблагополучия с формированием соответствующих ипохондрических расстройств выявлены у большинства больных. Назначение адекватного лечения по месту работы позволило значительно снизить количество необоснованных соматологических обследований и, соответственно, уменьшить число листов нетрудоспособности. Так, за период первого полугодия 1992 г. из всей группы осмотренных больных лишь 3-е направлены на лечение в дневной стационар Львовского городского ПНД.

Таким образом, представленные результаты, согласующиеся с данными исследователей, отстаивающих позицию более активного выявления нарушения типа небредовой ипохондрии, свидетельствуют о том, что избранный подход к специализированному обслуживанию данного контингента пациентов может оказаться эффективным.

Что асе касается собственно терапевтических аспектов проблемы небредовой ипохондрии, то здесь следует отметить отчетливое противостояние двух полярных направлений.

В частности, представителями психоаналитических школ высказывается мнение, что назначение каких-либо медикаментозных средств больным с явлениями ипохондрии способно лишь усилить болезненную фиксацию пациента на нарушениях телесной сферы, а тем самым существенно ухудшить возможность реорганизации тех патологических личностных структур, которые лежат в основе «замыкания» психических процессов на собственном телесном «Я».

Противоположная точка зрения отстаивается биологически ориентированными психиатрами. Учитывая значительный удельный вес патологических телесных сенсаций (прежде всего — СФР) являющихся по мнению таких исследователей фундаментом для формирования «мнимой болезни», а также наличие других психопатологических расстройств, сопровождающих манифестацию ипохондрических нарушений (страх, тревога, депрессия, сверхценные идеи и др.), основное внимание предлагается уделять психофармакотерапии, препятствующей формированию ипохондрической установки еще на ранних этапах заболевания.

Разработанные в настоящем исследовании подходы интерпретации ипохондрических расстройств в качестве содержательных психопатологических образований дают основание, однако, полагать, что наиболее взвешенной представляется терапевтическая тактика, основанная на комплексном воздействии. Поскольку ипохондрические расстройства рассматриваются в виде состояний, всегда выступающих в структуре конкретных психопатологических синдромов (либо соматоформных, либо нозогенных) клинически аргументированное назначение психотропных средств для редукции симптоматики, сопряженной с проявлениями ипохондрии может иметь свои преимущества.

С другой стороны, на «метасиндромальном» уровне изучаемые расстройства, представляя собой содержательные психопатологические образована, отражают оценочное значение, которое для каждого больного с явлениями ипохондрии приобретают его конкретные телесные расстройства (будь-то мнимые, как это имеет место при СФР, будь-то реальные, как при нозогении). Не трудно убедиться, что при учете этих характеристик ипохондрического состояния использование психотерапевтических методов может иметь вполне определенные преимущества.

Исходя из сказанного, в основу предложенного подхода к терапии небредовых ипохондрических состояний положена модификация традиционно предлагаемых в отечественной психиатрии сочетаний психофармако- и психотерапии. Такая модификация, применяемая поэтапно в соответствии с 4-я основными видами лечения (купирующего, поддерживающего, корригирующего, реабилитационного), а также с учетом разработанной систематики ипохондрических расстройств, рассматривается нами в качестве наиболее оптимальной. Подчеркнем также, что наряду с клинически обоснованным применением психофармакологических средств (в зависимости от структуры конкретного синдрома — транквилизаторов-, антидепрессантов, нейролептиков, ноотропов), используемых либо в виде монотерапии, либо в соответствующих ведущей симптоматике сочетаниях различных групп препаратов, методами выбора для психотерапии являются аутотренинг, рациональная психокоррекция и современные подходы, разрабатываемые в системе нейролингвистического программирования.

ВЫВОДЫ

Изучение расстройств, относимых к кругу небредовой ипохондрии (невротических, аффективных, патохарактерологических, гипопараноических) позволяет прийти к следующим выводам.

1. Типоспецифическим признаком ипохондрии является ее содержательный психопатологический характер, проявляющийся в специфическом оценочном отношении больного к телу как дистанциированному от собственного «Я» объекту страдания

2. Среди контингента больных специализированного звена общемедицинской сети (кабинета неврозов территориальной поликлиники) небредовые ипохондрические расстройства являются одной из наиболее распространенных (35 %) и вместе с тем, существенно недовыявляемых форм пограничной психической патологии.

3. Ипохондрия — метасиндромальное образование, манифестирующее в неразрывном сочетании с другими, определяющими структурную организацию синдрома расстройствами (патологические телесные сенсации, фобии, обсессии, сверхценные образования и др.).,

4. Сопряженность ипохондрии с другими психопатологическими расстройствами реализуется прежде всего в структуре соматоформных синдромов (невротических состояний и «развитии» — 95 % «перекрывания» симптоматики) и нозогений (психогенных реакций на соматическое заболевание — 19 % «перекрывания» симптоматики).

5. Соотношение «ипохондрия — СФР» находит адекватную интерпретацию в рамках двухуровневой модели, предполагающей устойчивые констелляции нарушений аутопсихики (явлений идеоипохондрии, сопряженных с фобиями, обсессиями, образными представлениями, сверхценными образованиями) и соматопсихики (явлений сенсоипохондрии, сопряженных с патологическими телесными сенсациями).

6, Валидность модели «ипохондрия — СФР отражают данные клинического анализа синдромов психогенных и идиопатических болей:

6.1. Явления идеоипохондрии превалируют в рамках синдрома психалгий, в структуре которого вторичные» (соматопсихические) болевые ощущения возникают в результате проекции аутопсихических тревожно-фобических расстройств в телесную сферу. Эволюция синдрома психогенных алгий соответственно определяется как невротическое развитие.

6.2. Признаки сензоипохондрии доминируют в рамках синдрома идиопатических болей, в структуре которого «первичные», спонтанно

возникающие алгические (соматопсихические) ощущения сопряжены с соподчиненными аутопсихическими феноменами типа обсессии («овладевающие ощущения»). Эволюция синдрома овладевающих алгических ощущений соответственно определяемся как пато-характерологическое развитие с выявлением телесных сенсаций.

7. Соотношение «ипохондрия — психогенные реакции на соматическое заболевание («нозогении»]» находит адекватную интерпретацию в пределах двухуровневой типологической модели, включающей наряду с синдромальными (невротическими, субаффективными, патохарактерологическими, гипопараноическими) метасиндромальные психопатологические характеристики. Последние, представляя собой континуум расстройств «ипохондрия антиипохондрия», отражают специфические взаимоотношения «пациент — болезнь» в виде гипернозогнозической либо гипонозогнозической оценки больным собственного соматического заболевания:

7.1. Гипернозогнозические варианты нозогений (ипохондрический полюс) — синдромы невротической, депрессивной и «ригидной» ипохондрии;

7.2. Гипонозогнозические варианты нозогений (антиипохондрический полюс) — синдромы «прекрасного равнодушия», «эйфорической псевдодеменции» и «ипохондрии здоровья».

8. Лечение ипохондрических состояний предполагает сочетание психофармакотерапии (с использованием основных классов психотропных средств) и психотерапии (рациональной, гипносуггестивной коррекции и нейролингвистического программирования).

9. Результаты проведенного исследования создают новые возможности для раннего выявления, диагностической квалификации и организации лечебно-реабилитационных мероприятий по отношению к широкому контингенту «трудных» больных общесоматической сети и психиатрических учреждений пограничного профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фильц А. О. Карл Ясперс: на пути к общей психопатологии / В кн.: Философия и медицина (историко-философский процесс и теоретические проблемы медицины). М., Изд. АН СССР. — 1989— с.: 90-98.

2. Филы А. О. Некоторые методологические проблемы в «Общей психопатологии» К. Ясперса / Там же, — с.: 99-111.

3. Фiльц О. О. Про деяю особливосй шизощних реакшй / В кн.: Актуальш проблеми псиматрй. Тернопиь. — 1989. — с. 56

4. Фильц АО.. Зас X. «Психопатия, социопатия, диссоциальность» (рецензия на кн на нем. языке) // Журн. невропатол и психиатр, им С С. Корсакова. — 1989. — К 12. — с.: 119-121.

5. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц А. О., Морковкина И. В. К построению модели соматоформных расстройств // Журн. невропатол и психиатр, им. С. С Корсакова. — 1991. — № 12. — с 100-103.

6. Смулевич АБ., Фильц АО., Лебедева М. О., Белорусов С, А К проблеме идиопатических болей // Синапс. — 1992. — № 2. — с.: 58-63.

7. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц АО., Морковкина И. В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А-Б. Смулевича). М., — 1992. — с.: 8-17.

8. Смулевич АБ., Фильц АО., Лебедева М. О. К. проблеме алгопатических состояний / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А. Б. Смулевич а). М., — 1992. — с.: 40-59.

9. Смулевич АБ., Фильц АО., Гусейнов И. Г., Дроздов ДА К проблеме нозогений / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А. Б. Смулевича). М., — 1992. — с.: 111-124.

Доклад: Der Zugang yon Abnormen in der Psychoanalyse und der allgemeinen Psychopathologie (Подходы к понятиям «норма и «аномальность в психоанализе и обшей психопатологии). Вена, 16.12.1992 г.