Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.Смулевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор В.А.Концевой доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Кондратьев
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московская медицинская         академия им.И.М.Сеченова
Защита состоится 24.06.91 в I300 часов на заседании специализированного Совета Д.001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: II5522, г.Москва, Каширское шоссе,  д.34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.
Автореферат разослан "22"     05   1991 г
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук                 
                                                             Т.М.Лосева
 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
 Актуальность работы. При изучении депрессивных состояний у больных шизофренией наибольшее внимание традиционно уделялось аффективным /депрессивным/ расстройствам в рамках приступообразного и приступообразно-прогредиентного вариантов развития заболевания. В то же время количество работ, посвященных депрессиям в пределах непрерывнотекущего прогредиентного эндогенного процесса / в т.ч. неблагоприятной вялотекущей шизофрении/, сравнительно невелико. Данные такого рода публикаций /М.Я.Цуцульковскзя, Т.А.Дружинина, 1966; Е.Д.Косенко, 1968; Т.Ю.Иваницкая, 1971; А.Б.Ордянская, 1975; А.И.Нисс, 1975 свидетельствуют об атипии психопатологической структуры депрессивных состояний при неблагоприятной вялотекущей шизофрении. Вы-раженные идеаторные нарушения с обеднением речи, снижение побуждений , падение активности и продуктивности,  эмоциональные расстройства отгороженность от окружающих, хотя и выходят зa пределы аффективной патологии, сближая проявления депрессии с негативной симптоматикой, но в то ке время не дают оснований для квалификации состояния в качестве дефектного. Вместе с тем, наличие черт клинического сходства свидетельствует о существовании определенных соотношений между психопатологической структурой депрессивных фаз и дефицитарных изменений. Актуальность изучения такого рода закономерностей связана с возможностью рассмотреть как вопросы, встречающиеся в практической деятельности психиатра /прогноз, терапия, социально-реабилитационные мероприятия при депрессиях в пределах шизофрении с преобладанием негативных расстройств/, так и более общие проблемы, касающиеся соотношения позитивных и негативных расстройств.
 
Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы явля-лось изучение соотношений между психопатологическими проявле-ниями депрессивных фаз и дефицитарных изменений при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств. Б зада-чи работы входила типологическая дифференциация аффективных синдромов в пределах указанной формы заболевания, а также оценка эффективности различных методов терапии и реабилитации, проводимой с учетом предложенной классификации депрессий.
Научная новизна и практическая ценность исследования. Изучение депрессивных состояний у 71 больного вялотекущей ши-зофренией с преобладанием негативных расстройств позволило установить интеграцию клинических проявлений депрессий со структурой дефекта, определяемого в рамках псевдоорганических, астенических, психопатоподобных /по типу деформации структуры личности/ дефицитарных изменений. Соответственно выделено три типа депрессивных состояний: ступидные, коэкестезиопатические, экзистенциальные.
Показано, что связь аффективных /депрессивных/ расстройств с негативными изменениями реализуется в рамках определяемого явлениями психического отчуждения переходного синдрома, составляющие которого в принципе обратимы, но при сохранении прогредиентности эндогенного процесса трансформируются в структуру дефекта .
Разработаны показания к проведению терапевтических и со-циально-реабилитационных мероприятий, дифференцирующиеся в зависимости от типа депрессивного состояния. Полученные дойные нашли практическое применение в работе клиники малопрогреди-ентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, 1-ой



Городской клинической психиатрической больницы им П.П.Кащенко, психоневрологического диспансера № 17 Красногвардейского р-на г.Москвы.
Апробация работы.   Диссертация была выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ВНЦПЗ АМН СССР, включающему мультидисциплинарное исследование шизофрении /проблема "Основные психические заболевания" - шифр 27.01/ в рамках темы "Дефект при вялотекущей шизофрении /клиника, психопатология, генетические и социальные аспекты/" - № госрегистрации 01.88.0006018, Материалы диссертации доложены на симпозиуме "Компьютерная томография и другие современные методы диагностики /возможности и перспективы/" /12-13 декабря, Москва 1989г./, на 32-ом ежегодном психофармакологическом собрании в г.Есеник, ЧСФР /2-6 января, 1990 г./, на 6-ой Всесоюзной школь по психиатрии /2-6 апреля, Суздаль, 1990/, на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР /22.02.91/.
Публикация результатов исследования. По материалам дис-сертации опубликовано и сдано в печать 7 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав /"Обзор литературы", "Общая характерис-тика материала", "Типология депрессивных состояний при вяло-текущей шизофрении с преобладанием негативных расстройств к проблеме соотношения аффективной симптоматики и негативных изменений/ ", "Терапия я социальная реабилитация"/, заключения и выводов. Работа изложена на 172   страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 3 диаграммы.    Список литература включает    253   публикации отечественных  зарубежных авторов.
 
Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования изучались случаи шизофрении, отвечающие диагнос-тическим признакам вялотекущего эндогенного процесса с преоб-ладанием негативных расстройств, началом в подростковом или юношеском возрасте (вялотекущая шизофрения по типу простой -Р.А.Наджаров/1955, 1967/, бедная симптомами шизофрения -Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич/1983/, Л.Л.Лукьянова /1989/), и длительностью заболевания, исключающей возможность трансформации рассматриваемого варианта течения, в иные, отличающиеся большей прогредиентностью.
Установлены следующие критерии отбора:
I/ подростковый и юношеский возраст начала заболевания,
2/ продолжительность болезни не менее 10 лет на момент клинического обследования или катамнеза,
3/ преобладание на всем протяжении болезни негативных расстройств /стойкое падение психической активности и продук-тивности, эмоциональное опустошение, нарушения мышления/, тя-жесть которых в отличие от ядерной шизофрении не достигает даже на отдаленных стадиях эндогенного процесса степени апатического слабоумия /А.Н.Молохов, 1962/,
4/ манифестация не выходящей за рамки аффективного ре-гистра позитивной симптоматики в виде клинически очерченных депрессивных состояний.
Из выборки исключались случаи с сопутствующим органичес-ким заболеванием ЦНС /в том числе с неврологическими рас-стройствами анте- и перинатального генеза/, а также с инвали-дизирующей соматической патологией.
Отвечающим задачам исследования является клинический ме-тод. Последний в связи с необходимостью оценки дефицитарных
 
7
изменений у больных с длительностью заболеваний меньшей,  чем 10 лет, дополняется клинико-катамнестическим.
Материал исследования составили пациенты, поступившие в клинику малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пог-раничных психических расстройств ВНЦПЗ АМН СССР за период с 1986 по 1990 г.
Выборка состоит из 71 больного /66 мужч., 5 женщ./, в том числе с длительностью заболевания более 10 лет - 56 наблюдений /или 78,9%/.
Повозрастное    распределение пациентов в значительной мере отражает использованную в качестве критерия отбора длитель-ность прогредиентного эндогенного процесса. Тек, 76$ больных находятся в возрасте старше. 25 лет, а средний возраст составляет 31 ±  I год.
Хотя пациенты включались в исследование независимо от по-ла, доля мужчин /92,9% всех наблюдений/ значительно превышает долю женщин /7,1% всех наблюдений/. Такого рода показатели могут быть оценены в пользу репрезентативности материала, по-скольку сходные данные принято рассматривать   /E.Bieuler,  191,11 F.Cornu,  1956;     H.М.Жариков и соавт., 1973/ в качестве отражаю-щих патогенетические закономерности, присущие шизофрении с преобладанием негативных расстройств.
К характерным для такого рода формы прогредиентного эн-догенного процессе могут быть отнесены и показатели уровня социальной адаптации. Около половины изученных больных /40,&£/ обнаруживают значительное снижение трудоспособности -инвалиды II группы по психическому заболеванию и иждивенцы составляют 33,8%, инвалиды III группы 7%. Еще 31% пациентов
заняты  неквалифицированным трудом.
Данные компьютерной томографии головного мозга /томограф
 
 Somatom SR   (Сименс)/ свидетельствуют о сопоставимости анома-лий ликворосодержащих структур в изученных случаях с нарушения-ми такого рода у больных с т.н. негативной шизофренией /Б.с. Johnstone  et  al.,   1981;  D.R.Weinborger et el.,   1982/ и вялоте-кущим эндогенным процессом с преобладанием дефицитарных изменений /С.В.Вавилов, М.Ю.Дробижев, Л .Л .Лукьянова, Н.Я.Фастовская, 1989/.
Клиническая картина вялотекущей шизофрении с преобладани-ем негативных расстройств с самого начала определяется дефици-тарными изменениями. Причем структура дефекта у больных изучен-ной выборки, согласно интегративной модели дефицитарных измене-ний /А .Б .Смулевич, В.Ю.Воробьев, 1988/, может быть определена пропорцией псевдоорганических, астенических и шизоидных расст-ройств. В соответствии с удельным весом этих негативных изменений вое обследованные распределяются на три группы.
Негативные изменения, свойственные первой из них /21 боль-ной, 20 мужч., I женщ./, представлены преимущественно псевдо-органическими расстройствами: интеллектуальным снижением, со-пряженным с нарушением подвижности и гибкости психических про-цессов; а также ослаблением побуждений, проявляющийся в виде общего падения спонтанности психических процессов,
Дефицитарные нарушения во второй группе /21 пациент, 20 мужч., I женщ./ определяются проявлениями астенического дефекта. На первый план выступают признаки редукции энергетического потенциала /к.Conrad,  1958/    со стойким снижением работо-способности, связанным с т.н.сомато-психической хрупкостью /В.А.Внуков, 1937/ - особая повышенная чувствительность к фи-зическим, эмоциональным или умственным нагрузкам. Характерны также сверхценные ипохондрические расстройства /"ригидная



ипохондрия" - А.Б.Смулевич, 1987/.
Негативные изменения в третьей группе /29 наблюдений, 26 мужч., 3 женщ./ определяются прежде всего признаками психопато-подобного дефекта по типу деформации структуры личности /G.Huber, 1979/.На первом плане - расстройства поведения о эмоциональным огрублением /вплоть до эмоциональной тупости/ и ар-тистическим отрывом от реальности.
Дифференциации пациентов в зависимости от психопатологической структуры дефекта /т.е. преобладания псевдоорганических, астенических и психопатоподобных дефицитарных расстройств/ от-вечают и различия по основным клиническим параметрам, охватывающим характеристики преморбида, возраст начала заболевания, темп прогредиентности эндогенного процесса, а также типологию аффективных расстройств,
                  Патохарактерологические аномалии в преморбиде больных,
                  с преобладанием признаков псевдоорганического дефекта /1-ая
    группа/, соответствуют определениям "образцовые дети"
/E.Kraepelin,  1915/,"заторможенные шизоиды" /Ch.Mundt,  1983/.
Начало заболевания приходится, как правило, на период 16-13 лет. Причем появлению отчетливых признаков прогредиентного эндогенного процесса предшествует реализующееся в рамках кратковременного /до I года/ инициального периода формирование негативных изменений, представленных падением продуктивности, прежде всего в умственной деятельности.
С возникновением клинически очерченных депрессивных состояний происходит быстрое углубление негативных изменений. Уже через 3-4 года после начала заболевания в связи с интеллектуальным снижением пациенты вынуждены оставлять учебу и либо переводят на неквалифицированную или надомную работу, либо ин-
 
валидизируются. Происходит стойкое падение спонтанности пси-хических процессов.
Конституциональные аномалии в преморбиде больных II груп-пы /с преобладанием признаков астенического дефекта/ относятся к кругу "вялых шизоидов" /А.И.Нисс, 1976/. Болезненные симптомы на начальных этапах патологического процесса соответствуют латентному периоду вялотекущей шизофрении /неглубокие измене-ния личности, сенестопатии, фобические расстройства/.
Отчетливые признаки заболевания, представленные, наряду с клинически очерченными аффективными /преимущественно депрес-сивными/ состояниями, негативными изменениями /сомато-психичес-тая хрупкость/, возникают к 16-18 годам. Дальнейшая динамика дефицитарньх расстройств, связанная о присоединением явлений сверхценной ипохондрии, происходит к. 7-8 году со времени начала болезни.
Для патохарактерологических аномалий в преморбиде больных 3-ей группы /с психопатоподобным дефектом по типу деформации структуры личности/ характерны сенситивно-шизоидные черты. Манифестным проявлениям процесса предшествует более длительный /в сравнении с больными, отнесенными ко второй группе/ латентный период, начало которого приходится на возрастной интервал 11-13 лет. В это время появляются неглубокие негативные изменения, представленные эмоциональной нивелировкой, а также транзиторные позитивные расстройства в виде кратковременных спадов настроения/"аффективный эпизод" А.Е.Личко, 1975/.
Отчетливые признаки заболевания связаны с прогрессирующим эмоциональным обеднением, развернутыми депрессивными расстройствами и приходятся на юношеский возраст /18-21 год/- Дальнейшая динамика негативных изменений, приводящая к окончательному
 
 формированию структуры дефекта, осуществляется в наиболее про-должительные /в сравнении с больными I и 2 группы/ сроки - спустя 15-16 лет после начала болезни. При этом происходит расширение клинической картины за счет аутистических по содержанию сверхценных идей /близких к наблюдаемым в рамках метафи-зической интоксикации/. Реализация последних, как правило, при-водит к полярному изменению всего образа жизни, "надлому про-фессионального стандарта" /Сh.Mundt,  1985/.
РЕЗУЛЬТАТЫ    ИССЛЕДОВАНИЯ
Психопатологический анализ депрессивных фаз при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств свиде-тельствует об их клинической неоднородности. При этом установ-лена взаимосвязь между аффективными проявлениями и особенностя-ми дефектных состояний. Соответственно выделено три типа де-прессий:  "ступидные", коррелирующие с псевдоорганическим дефек-том, "коэнестэзиопатические" - с астеническим дефектом, "экзи-стенциальные", выступающие при дефекте но типу деформации структуры личности.
Ступидные депрессии /А.И.Нисс, 1976/ - 1-ый тип. Собственно аффективные проявления представлены безрадостным настроением с безучастностью, апатией, относящейся не только к происходящему вокруг, но и к собственной судьбе, выраженным моторным тор-можением с замедленностью и неловкостью движений.
В ряду других составляющих аффективного синдрома домини-рует интеллектуальное торможение с обеднением содержания мыш-ления и нивелировкой побуждений. Эти наблюдающиеся только в период аффективной фазы близкие к интеллектуальному снижению психопатологические проявления могут быть определены в пределах синдрома "депрессивной псевдодеменции" /M.J.Friedman,
 
Z.J.Lipowski,l981/*.06 этом свидетельствует значительное падение темпа психических процессов, приводящее на высоте состояния к полной остановке течения представлений, субъективно восприни-маемой  как ощущение  "пустоты в голове"  или "полное безмыслие". В беседе больные малословны, редко произносят несколько фраз к ряду, дав краткий ответ, надолго замолкают. Активная апперцепция настолько ослаблена, что затруднена оценка ситуации в целом. Любое действие требует предварительного, подчас весьма длитель-ного обдумывания. При этом зачастую выявляется беспомощность даже в тривиальных бытовых ситуациях.
Обеднение содержания мышления проявляется в утрате образ-ности, оскудении ассоциативных процессов. Слова подбираются с трудом, стереотипно используются одни и те же выражения, готовые формулировки, нарушается способность к воспроизведению ма-териала из памяти /типичны жалобы:  "поглупел", "забыл все, что умел и чему учился раньше"/. Нарушено понимание устной речи,
печатного текста /затруднения возникают при воспроизведении смыс-ла слов/.
Нивелированность побуждений /синдром потери инициативы -H.Weitbreсht,  1952/    клинически проявляется снижением потреб-ности в движении, пище, редукцией полового влечения, безразличием к своему внешнему виду вплоть до несоблюдения элементарных гигиенических норм.
"Коэнестезиопатические" депрессии /C.Glatzel,  1973/ - 2-ой тип. Собственно эффективные проявления обнаруживают тенденцию к соматизации /"соматизированный эквивалент" - J.Lopez-Ibог,
  ___________________________________________________________
* - Последнюю необходимо отличать от селективной амнезии воз-никающей по типу "условной приятности и желательности" в рамках истерических расстройств.
 

1973; P.Pichot, J.Hassan,  1973/. Ощущение тоски приобретает почти физикальный оттенок и воспринимается как "саднящее чувство напряжения", "раскручивания", чаще в левой половине грудной клетки или за грудиной. Отчетливо выступают и вегетативные проявления депрессии - резкое ухудшение аппетита, диссомнические нарушения /трудности засыпания, неглубокий, не приносящий отдыха сон с частыми пробуждениями/.
В ряду характерных для рассматриваемого типа депрессий психопатологических нарушений выделяются особые, тесно связан-ные с явлениями сомато-психической деперсонализации, астеничес-кие проявления, сопровождающиеся нарушением общего чувства те-ла. Бессилие, слабость сопряжены в этих случаях с субъективным    ощущением затруднения в реализации физической деятельности й реализуются жалобами ипохондрического содержания /"разбитость", "дряблость", "ватность мышц", "утрата телесного комфорта", "тяжесть в теле"/. Последние контрастируют с объективно отно-сительно сохранной физической и психической активностью.
Для "экзистенциальных" депрессий /H.Hefner,  1953/- III тип
-    характерен патологический аффект типа "Unlust" /R.Lemke, 1961/
-    угнетенное, мрачное настроение с оттенком раздражения, безра-достностью, постоянным недовольством. В структуре идеаторных расстройств отчетливо выступают пессимистические суждения, ка-сающиеся событий собственной жизни. Причем интерпретация пос-ледней как "серой", "унылой", "лишенной всякого интереса" со-пряжена нe с идеями самообвинения, а с представлениями о нега-тивной роли окружающих - им приписывается "черствость", "нечут-кость", "бездушие" /инверсия вектора вины - W.Scheid,  1934/.
За фасадом этиx нарушений выступает формирующееся по типу депрессивной анестезии и проходящее по миновании аффективной
 
фазы отчуждение высших эмоций с мучительным притуплением при-вязанностей даже к близким людям, ощущением безучастности ко всему, что было дорого, и отстраненностью от окружающего. Преж-ние чувства кажутся ложными, лишенными оснований, вызванными заблуждениями. Такая переоценка выходит далеко за пределы де-прессивной тематики и приобретает характер поиска нового смысла существования - "экзистенциальный кризис" /С.Kullenkanpff, 1959/.   Пересмотр всей системы сложившихся взглядов и установок сопровождаема отрицанием прежних ценностных ориентации /"изменение идеалов" - L.Binswanger,   1951/.   Модус собственной жизни воспринимается рутинным, абсурдным, неадекватным актуальным планам и устремлениям. Возникают мысли о необходимости каких-то радикальных  перемен  /как правило, без практической реализации/.
Характерны поведенческие отклонения, подобные описанным L.Michaux/I964/ в рамках так называемой реакции эмансипации. По мере нарастания подавленности больные становятся более кон-фликтными,   неуживчивыми, нарочито противоречат  во  всем. Считая себя   ущемленными, терроризируют близких необоснованными претензиями.
Анализ структуры депрессий у больных вялотекущей шизофре-нией о преобладанием негативных расстройств позволяет выделить психопатологические признаки, определяемые как "переходный син-дром" /G.Gross,  1989/. Клинический смысл проявлений последнего состоит в том,  что  выступая первоначально только в рамках аф-фективного симптомокомплекса в последующем /при сохраняющейся прогредиентности эндогенного процесса/, видоизменяясь, они могут включаться в структуру дефекта.
При ступидных депрессиях переходный синдром представлен
 
 "дегрессивной псевдодеменцией. Редуцирующиеся по мере обрат-ного развития депрессивного синдроме признаки поражения интеллектуальных функций /снижение темпа психических процессов и оскудение содержания мышления/ трансформируются при формировании негативных изменений в стойкое интеллектуальное снижение, выступающее в рамках псевдоорганического дефекта. Строй мыслей приобретает сугубо конкретный характер, суждения теряют индивидуальную окраску, отличаются трафаретностью, банальностью; утрачиваются критические способности и творческие возможности /"шизофренический конкретизм" - R.Strobl, F.Resсh,  1986/. В то же время, характерная для наблюдающегося при ступидных депрессиях переходного синдрома нивелированность побуждений сопоставима с такими, выступающими в рамках дефектных состояний негативными изменениями, как падение спонтанности психических процессов в целом: снижается стремление к общению, оскудевают интересы и потребности, исчезают честолюбивые установки.
Клинические проявления переходного симптомокомплекса при коэнестезиопатических депрессиях - астенический синдром с от-чуждением собственной активности - по ряду параметров сопоста-вим с астеническим дефектом, в структуре которого на первый план выступают явления сомато-психической хрупкости /В.А .Внуков, 1937/. Общими особенностями являются: ощущение падения активности, сопровождающееся сужением круга деятельности; сни-жение порога переносимости физических и психических нагрузок; расширение астенических проявлений за счет ипохондрических расстройств.
Однако нарушения астенического круга в рамках переходного синдрома не идентичны дефицитарным астеническим проявлениям. Если в пределах переходного симптомокомплекса астенические на-
 

рушения обратимы и для них характерно несоответствие между субъективными ощущениями и относительно сохранной   способностью к физической и умственной деятельности, то астенический дефект сопряжен с объективно регистрируемый стойким снижением работоспособности. При относительно на первый взгляд, сохранных эмоциональности и интеллектуальных функциях больные не могут их реализовать, поскольку не только любое изменение жизненного стереотипа, но даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки вызывают рассредоточение внимания, резкое усиление слабости, возобновление головных болей и других ценес-тетических расстройств, что исключает возможность какой-либо длительной трудовой активности /сомато-психическая хрупкость/.
Различия затрагивают и особенности ипохондрической симп-томатики. Сенсоипохондрии /K.Leonhardt,   1961/   с  преобладанием расстройств общего чувства тела /в рамках переходного синдрома/ противостоит ипохондрия, выступающая преимущественно на пато-характерологическом уровне, сопровождающаяся тенденцией к само-щажению /стремление оградить себя от внешних раздражителей, неукоснительное следование заведенному режиму дня и пр./.
Психопатические нарушения, сопряженные с расстройствами самосознания, распространяющимися преимущественно на область высших эмоций /переходный синдром при экзистенциальных деп-рессиях/, соотносятся с дефектом по типу деформации структуры личности. И в том и в другом случае на первом плане - грубые расстройства поведения, эмоциональные нарушения. В то же время обнаруживается и ряд существенных различий. Если при депрессиях за фасадом поведенческих девиаций выступают эмоционально окрашенные комплексы /болезненно осознаваемая "утрата" прежних чувств, идеалов, отстраненность от окружающих и нарочитое про-


тивопоставление себя им/, то при сформировавшемся дефекте не согласующееся с конвенциональными нормами поведение в своей основе имеет принципиально иные нарушения. Утрата эмоционального резонанса /вплоть до эмоциональной тупости/, грубый эгоцентризм сопряжены в таких случаях с потерей нюансировки межличностных отношений, чувства такта,  дистанции, с  регрессивной синтонностыо. Угасают прежние привязанности, появляется холодность, жестокость даже по отношению к  близким, искажаются представления о морально-этических нормах.
Кроме того, в структуре экзистенциальной депрессии имеет место реализующееся лишь на вербальном уровне изменение цен-ностных ориентации, а формирование дефекта по типу деформации структуры личности сопровождается образованием стойких "ложных жизненных воззрений" /А .В .Снежневский, 1972/, связанных с нарушением понятийного   мышления, парадоксальностью суждений, что клинически проявляется эксцентричными поступками, чудаковатостью, коренным изменением образа жизни.
Полученные данные позволяют прийти к заключению, что об-щим психопатологическим свойством переходных синдромов при трех типах выделенных депрессивных состояний представляется феномен психического отчуждения/A.A .Meграбян, 1972/. Понятие "психическое отчуждение" используется в несколько иной, рас-ширенной по отношению к первоначальному своему значению смыс-ле и не ограничивается деперсонализационныни расстройствами. Имеется ввиду патология области самосознания с нарушением вос-приятия своего психического и физического "я", сопровождающимся ощущением утраты функции /интеллекта, энергетических возможно-стей, эмоциональности и пр./.
При ступидных депрессиях явления психического отчуждения
 
 

 

 
распространятся преимущественно на интеллектуальную сферу /депрессивная псевдодеменция/. При двух других типах депрессий психическое отчуждение выступает депрессивной анестезией. Причем, если в рамках коэнестезиопатических депрессий "анестезия" за-трагивает преимущественно область соматопсихики /астенические расстройства отчуждением телесных чувств и собственной ак-тивности/, то при экзистенциальных депрессиях на первый план выступают психопатические нарушения, сопряженные с расстройст-вами самосознания "я - отчуждением высших эмоций.
Лечение депрессий при вялотекущей шизофрении с преоблада-нием негативных расстройств проводилось в три этапа: с приме-нением таблетированных форм антидепрессантов; с использованием внутривенных капельных инфузий тимолептиков, и наконец, шоковых методов терапии. Причем представленная в настоящей работе кли-ническая дефференциация аффективных /депрессивных/ расстройств, охватывающая их наиболее существенные особенности /сложная структура симптомокомплекса, включающего как сравнительно стер-тые аффективные расстройства, так и клинически неоднородные проявления переходного синдрома/, позволяет в значительной мере уточнить показания к тем или иным методам терапии.
Лечение ступидных депрессий предпочтительно проводить о использованием внутривенных капельных инъекций антидепрессантов /мелипрамин, лудиомил/ в сочетании с ноотропами /пирацетам/. В ряду нейролептиков используются мажептил, стелазин, триседил, лепонекс /азалептин/.
Для лечения коэнестезиопатических депрессий предпочтительны внутривенные капельные инъекции трициклических антидепрессантов /мелипрамин, амитоиптилин в сочетании с производными бензодиазепина /реланиум, феназепам/. Среди нейролептиков пока-
 
заны такие препараты, как терален, флюанксол, лепонекс.
Лечение экзистенцианальных депрессий проводится с исполь-зованием - в зависимости от индивидуальной чувствительности внутривенных капельных инфузий антидепрессантов широкого спект-ра действия /амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил/ в сочетании с триседилом, стелазином. Для перорального приема используются такие нейролептики, как неулептил, хлорпротиксен, пропазин.
Терапия депрессивных состояний, формирующихся при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств, позволила достичь выраженной редукции психопатологических проявлений. Значительный и умеренный терапевтический эффект достигнут более чем в 2/3 случаев. Причем наименее резистентны к проводимой те-рапии экзистенциальные депрессии. Эффективность лечения коэнес-тезиопатических депрессивных состояний несколько ниже. Наиболее устойчивы к терапии ступидные депрессии.
Редукция различных составляющих депрессивного симптомо-комплекса происходит, как правило, неравномерно. Первоначальный терапевтический аффект связан с уменьшением выраженности собст-венно аффективных расстройств, в то время как обратное развитие проявлений, свойственных переходному синдрому, происходит в более поздние сроки.
Показания к проведению социально-реабилитационных меро-приятий определяются типологическими особенностями дефекта.
Больным со ступиднымн депрессиями на весь срок пребывания в стационаре предоставляется максимально щадящий режим. Вместе с тем, необходимо всячески поощрять любые проявления  активности как в рамках индивидуальных интересов, так и в трудотерапии.
При коэнестезиопатических депрессиях  реабилитационные
 
мероприятия направлены на расширение контактов с внешним окру-жением. Достижение большей самостоятельности в самообслуживании и трудовых процессах. Для профилактики явле-ний  госпитализации сроки пребывания в стационаре ограничиваются периодом времени, необходимым для проведения активной терапии.
Больных с экзистенциальными депрессиями при выраженных проявлениях психопатических расстройств   в начале пребывания в психиатрическом отделении  возможно помещать в наблюдательную палату. В дальнейшем по мере улучшения состояния режим посте-пенно расширяются, а акцент в реабилитационных мероприятиях смещается на сохранение существующих профессиональных стерео-типов, повышение уровня внутрисемейной адаптации. При этом сроки пребывания в стационаре продлеваются вплоть до полной редукции аффективных расстройств, достаточно устойчивой нормализации внутрисемейных отношений.
ВЫВОДЫ
          Изучение депрессивных состояний у 71 больного вялотекущей шизофренией о преобладанием негативных расстройств позволяет прийти к следующим выводам.
1,    Клиническая картина депрессии интегрирована со структу-
рой дефекта, определяемого в рамках псевдоорганических, астени-
ческих, психопатоподобных /по типу деформации структуры личнос-
ти/ дефицитарных изменений.
2.    Депрессии, соответственно, дифференцируются в пределах
трех типов: ступидные, коэнестезиопатические, экзистенциаль-
ные.
2.1. Тип - ступидные депрессии - возникающие у больных е псевдоорганическим дефектом, определяются подавленностью, безучастностью, апатией, психомоторным торможением.
 

2.2.    Тип - коэнестезиопатические депрессии - формирующиеся при явлениях астенического дефекта, характеризуются сомати-зированным аффектом с физикальным оттенком подавленности, пре-обладанием соматовегетативных проявлений.
2.3.    Тип - экзистенциальные депрессии - манифестирующие в случае преобладания психопатоподобных дефицитарных изменений, определяются эффектом типа    "Unlust", идеаторными  рас-стройствами с депрессивной переоценкой событий.
3. Связь аффективных расстройств с негативными изменениями реализуется в рамках определяющегося явлениями психического Отчуждения переходного синдрома, составляющие которого в принципе обратимы, но при прогредиентном развитии эндогенного процесса трансформируются в структуру дефицитарных изменений.
          3.1 Составляющие переходного синдрома при ступидных депрессиях - проявления психического отчуждения, преимущественно в интеллектуальной сфере /депрессивная псевдодеменция/,
 с нивелировкой побуждений - в рамках псевдоорганического дефекта реализуются в форме стойкого интеллектуального снижения го типу шизофренического конкретизма с падением спонтанности психических процессов.
          3.2.Выступающая в пределах переходного синдрома при коэнестезиопатических депрессиях астения с отчуждением телесных чувств и собственной физической активности - анестезия с превалированием соматопсихических нарушений - явления сенсо-
ипохондрии трансформируются в пределах астенического дефекта
в структуру сомато-психической хрупкости с ригидной ипохондрией и объективно регистрируемой стойкой утратой трудоспособности.
3.3.    Составляющие переходного синдрома при экзистенци-
 
 альных депрессиях - психическое отчуждение в сфере высших эмо-ций /депрессивная анестезия, сопряженная с расстройством само-сознания "я"/, обратимые изменения ценностных ориентации - в рамках психопатоподобного дефекта по типу деформации структуры личности реализуются в виде эмоционального обеднения, стойкого изменения жизненных воззрений.
4„ Лечение депрессивных состояний проводится антидепрес-сантами /наиболее эффективны внутривенные капельные инфузии амитриптилина, мелипрамина, анафранила, лудиомила/ в сочетании с ноотропами /пирацетам/, транквилизаторами /реланиум, феназепам/, нейролептиками /мажептил, стелазин, триседил, флюанксол, неулептил, терален, хлорпротиксен, лепонекс, пропазин/, шоковыми методами терапии /ЭСТ, ИКТ/ и дифференцируется в зависимости от типа депрессии.
4.1.    При терапии ступидных депрессий аффективны внутривенные капельные инфузии антидепрессантов в сочетании с ноотропа-ми.
4.2.    В лечении коэнестезиопатических депрессий предпочти-тельны внутривенные капельные инъекции антидепрессантов в соче-тании с транквилизаторами.
4.3.    При купировании экзистенциальных депрессий эффективны внутривенные капельные инфузии антидепрессантов в сочетании с нейролептиками /триседил, стелазин/.
5. Реабилитационные мероприятия дифференцируются в зависимости от типа депрессий.
5.1.    При ступидных депрессиях показан щадящий режим на весь срок пребывания в стационаре.
5.2.    В случаях коэнестезиопатических депрессий - предпоч-тительны мероприятия по расширению контактов с окружением,


достижению большей самостоятельности в самообслуживание.
5.3. При экзистенциальных депрессиях социальные мероприя-тия направлены на сохранение профессиональных стереотипов, по-вышение внутрисемейной адаптации.
 
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.    Типология депрессивных состояний при вялотекущей простой
шизофрении //Актуальные вопроси психиатрии и нарко-
логии: Материалы Ш-го съезда невропатологов, нейрохирур-
гов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1989. -Т.11,
       С.65-67. (в соавт. с Л.Л Лукьяновой, Э.Б.Дубницкой).
2.    Интенсивное лечение аффективных расстройств резистентных к
психофармакотерапии //Актуальные проблемы погранич-
ной психиатрии. - Москва; Витебск, 1989г. - часть II,-
        С.49-51.(в соавт. с Т.П.Окуневой).
8.   Структурно-морфологические изменения головного мозга у больных вялотекущей шизофренией о преобладанием негативных расстройств /клинико-томографическое исследование/ // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики /возможности и перспективы,/; Материалы симпозиума.
-    Москва, 1939. -. .0.68-71. (в соавт. с С.Б.Вавиловым, Л Л.
Лукьяновой, Н.Я .Фастовской).
4.    Тип депрессий и характер дефекта при вялотекущей простой
шизофрении // Медико-биологические аспекты охраны психи-
ческого здоровья. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов.
-    Томск, 1990. -разд. II,-  .С.102, (в соавт. с Л.Л.Лукьяновой).
5.    Компьютерная томография /КТ/ головного мозга при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств // Всероссийский съезд психиатров: Тезисы докладов. - Томск. 1989. - /сдано в печать/, (в соавт. с С.Б.Вавиловым, Л Л. Лукьяновой, Н.Я.Фастовской).
6.    К вопросу о неоднородности негативных симптомов при шизо-френии в аспекте чувствительности к психотропным   средствам


// Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 1990. - /сдано в печать/ (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Л.Л.Лукьяновой).
7.   Депрессии при вялотекущей простой шизофрении /к проблеме соотношения позитивных и негативных расстройств/ - Жури. невропатол. и психиатр, им .С .С.Корсакова . - I99I.-N» *.--С.60-64 (в соавт. с Л.Л.Лукьяновой).