Работа    выполнена в НИИ   клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Научный руководитель:
доктор  медицинских  наук,  профессор   Г.  П.  ПАНТЕЛЕЕВА
Официальные  оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Б.В.ШОСТАКОВИЧ;
 доктор медицинских наук В. Г. РОТШТЕИН
Ведущая  организация — Московский научно-исследовательский  институт психиатрии МЗ  РСФСР.
Защита состоится 20  мая   1991 г. в 13.00
часов на заседании Специализированного совета (Д.001.30.01) при ВНЦПЗ АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С   диссертацией   можно   ознакомиться   в   библиотеке   ВНЦПЗ   АМН СССР.
Автореферат разослан 12 апреля 1991 г.

 

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук Т. М. ЛОСЕВА
 
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. До настоящего времени нет единой точки зрения в позициях исследователей в отношении психопатологического содержания и нозологии острых галлюцинаторных состояний. Острые психозы, протекающие с картиной истинного вербального галлюциноза, исторически квалифицировались как экзогенные. Они чаще описывались в рамках экзогенных типов реакций, симптоматических и алкогольных психозов (В.А.Гиляровский,1949; А.А.Абаскулиев,1970; А.А.Порт-нов,1970; Г.А.Макеев,1972; И.Г.Равкин,1973; mott R,.Small I., Anderson I.,1965; Lhazi A.,Shapiro B.,1986; Reimer F., Schlor K. 1986) и расценивались как неспецифические для шизофрении. По мере же клинического изучения таких случаев выявилась, однако, их неодно-родность как по клинической картине, так и по нозологической оценке. Было обнаружено, что часть из них не укладывалась в картину чисто экзогенных психозов, а отдельными проявлениями напоминала эн-догенные состояния. Особо стал дискутироваться вопрос, является ли вербальный галлюциноз специфическим экзогенным синдромом, вызванным, например, алкоголизмом, или это возможная манифестация другого психического заболевания (Scott D., Davies D., Malherbe M. 1969, Melvin L., Selzer 1980; Szefel A., Zaleski R. 1983, Hemmingsen R., Kramp P. 1988; Glass I.,1989; Pulver A., Wolyniec P., Wagner M. Et all. 1989; Shore D., Filson C/. Iohnson V/ et all. 1989). П.Б.Ганнушкин (издание 1964) допускал, что подобные состояния могут встречаться при различных заболеваниях (органических, инфекционных, психогенных), но могут возникнуть и на фоне "шизофренической" конституции. Если Popper E.  1920), Е.К.Краснушкин (1933) однозначно рассматривали их в группе шизофрении, то Bleuler E. (1911), W.Mayer-Grass (1922) ,Sharfetter C., Nusperli M., Hurwirz E. (1979)
 
 
 говорили лишь о родстве таких шизофренических реакций и шизофрении. Д.Е.Мелехов (1934), А.Н.Бунеев (1938,1943) - считали, что подобный тип реакции может возникнуть как у больных шизофренией, так и в рамках чисто реактивного состояния, но с шизофреноподобной симптоматикой. О.В.Кербиков (1949) впервые описал острый галлюциноз среди манифестных синдромов острой шизофрении, протекающей атипично по отношению к основным ее формам.
Т.Т.Сорокина (1987), исходя из отсутствия четкой генетической границы между экзо- и эндогенными психозами, отличия их определила лишь различными количественными соотношениями участия генетических и внешних факторов. Более определенно о роли патологически измененной почвы в возникновении острого галлюциноза и связи его с эндогенным процессом высказывался  С.Г.Жислин  (1965).  Приведенные данные
отражают не только неоднозначное отношение к понятию нозологической специфичности острого истинного вербального галлюциноза, но и указывают на различия в теоретических нозографических позициях авторов, в частности относительно границ шизофрении и форм ее проявления. Эти противоречия находят отражение в последней классификации ДS М-Ш-R. (I987), где острые вербальные галлюцинозы рассматриваются в разделе неквалифицированных психозов и выделяются в рубрике "короткие реактивные психозы с картиной галлюциноза" (298.80). При шизофрении они включены лишь в галлюцинаторно-бредовые состояния как галлюцинации, сопровождающие бред. Преобладание же вербальных галлюцинаций в психозе относится к недифференцированному ее типу (295.9х).
В отечественной психиатрии в последние десятилетия состояния острого вербального галлюциноза все чаще описывались при рассмотрении псевдогаллюцинаторных расстройств при разных типах течения шизофрении. В зависимости от сочетания острого истинного галлюци-
 
ноза с другими расстройствами - аффективными, бредовыми и онейроид-ными, проводилась его дифференциация. Были выявлены общие психопатологические закономерности развития истинного галлюцинаторного синдрома в псевдогаллюцинаторный при непрерывной и приступообразной формах течения шизофрении (Е.Д.Соколова,1967, О.П.Вертоградо-ва,1969, В.А.Концевой,1974). Однако при острых шизофренических психозах эти аспекты остались менее разработанными. До сих пор остаются малоизученными и дискутабельными вопросы нозологической специфичности, психопатологии, особенности патогенеза и прогностического значения острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении. Все это, наряду с отсутствием адекватной типологии данного синдрома и трудностями дифференциальной диагностики с экзогенными психозами, делает актуальным настоящее исследование в свете определения места острых истинных вербальных галлюцинозов в систематике шизофрении.
Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось клиническое изучение особенностей проявления, динамики и прогноза острых истинных вербальных галлюцинаторных состояний при шизофрении.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1)    Исследовать психопатологические особенности и разработать типологию острых вербальных галлюцинаторных состояний при шизофрении, проявляющихся истинными галлюцинациями.
2)    Изучить закономерности течения шизофренических психозов, впервые манифестирующих по типу острого истинного вербального галлюциноза.
3) Проанализировать патогенетические условия развития острых истинных вербальных галлюцинозов при шизофрении, определив особенности доманифестных состояний, семейного фона и влияния экзогенных
 
вредностей.
4)    Определить клиническое и прогностическое значение острых истинных вербальных галлюцинаторных состояний при шизофрении.
5)    Разработать клинически адекватные рекомендации по медицинскому ведению больных шизофренией, манифестирующей острым истинным вербальным галлюцинозом.
Научная новизна работы.
1)    Впервые проведен клинико-психопатологический анализ синдрома острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении, выделены клинически обоснованные его типологические варианты, основанные на различиях клинических механизмов развития психоза и на особенностях структуры данного синдрома.
2)    Впервые установлена определенная зависимость выделенных типологических вариантов синдрома острого галлюциноза с дальнейшим течением болезни и тем самым определено их прогностическое значение.
3)    Показано различное клиническое значение синдрома острого истинного вербального галлюциноза в динамике шизофренических состояний, что позволило уточнить место данных психозов в систематике шизофрении.
4)    Обоснована патогенетическая роль разных экзогенных факторов, клинических проявлений доманифестных состояний, а также особенностей семейного фона больных в формировании разновидностей течения шизофрении, манифестирующей синдромом острого истинного вербального галлюциноза.
Практическая значимость работы. Выделенные типологические варианты синдрома острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении и установленные особенности его дальнейшей динамики позво-
 

ляют более дифференцированно подходить к диагностике статуса больных и болезни в целом. Сравнительная оценка психопатологии острых истинных вербальных галлюцинаторных состояний при шизофрении с особенностями алкогольного галлюциноза и манифестных псевдогаллюцинаторных состояний позволила более аргументированно подойти к оценке данных психозов и их отграничению от ехидных психозов как эндогенной, так и экзогенно-органической природы, В результате изучения клинических особенностей и течения данных состояний определен обоснованный и дифференцированный подход к оптимальным принци-пам лечения и профилактики для этого контингента больных, в зависимости от типологических различий синдрома острого истинного галлюциноза, формы течения шизофрении и особенностей ее патогенеза. Полученные в исследовании данные нашли применение в практической работе лечебно-профилактических учреждений. Третьего главного управления и психоневрологическом  диспансере № 23 Ленинского района г. Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования. На Пленуме Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров, г.Полтава,1984г., на Всероссийском съезде невропатологов, наркологов и психиатров, г.Тбилиси,1987, на межклинической конференции ВНЦПЗ АМН СССР (февраль I99D.
Материалы работы отражены в 6 научных статьях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на     страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 13 рисунками и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинические главы с изложением собственных результатов исследования), заключения, выводов и списка цитируемой
 
литературы. Библиографический указатель содержит 195 источников (из них 105 работ отечественных,   90 зарубежных авторов).
Материалы и методы исследования.
Материалом исследования послужили 62 больных шизофренией (мужчин - 15, женщин - 47), впервые манифестирующей в зрелом возрасте (от 18 до 50 лет) острыми истинными вербальными галлюцинаторными состояниями (основная группа). Из них 26 больных были обследованы клиническим методом непосредственно в момент манифестации болезни в клинике Института клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, в отделениях Московской клинической психиатрической больницы № 1 им.П.П.Кащенко, в отделениях городской психиатрической больницы № 15 при помощи клинико-психопатологического метода. С помощью клинико-катамнестического метода были обследованы другие 36 больных, заболевание у которых манифестировало не менее 8-Ю лет назад. Длительность их катамнестического наблюдения составила от 6 до 54 лет, в среднем - 18,3 года. Эти больные были выявлены при эпидемиологическом обследовании популяции больных шизофренией Пролетарского района г. Москвы, а также при повторных поступлениях в клинику ВНЦПЗ АМН СССР.
Для дифференциации психопатологических особенностей острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении от сходных состояний экзогенного генеза и от псевдогаллюцинаторных синдромов в качестве контрольных было обследовано еще 2 группы больных: 15 больных (мужчин - 9, женщин - 6) с острым алкогольным галлюцинозом (I контрольная группа) и 26 больных (мужчин - 8, женщин - 18) шизофренией, впервые манифестирующей псевдогаллюцинаторными состояниями (2 контрольная группа). Пациенты I контрольной группы были обследованы в психосоматическом отделении городской клинической
 

ордена Ленина больнице им. С.П.Боткина.
Обработка всех статистических цифровых данных работы осуществлялась на ЭВМ IBM РСАТ. Все утверждения о различиях или идентичности средних показателей проверены по программе IBM «Statgraf», выполнение графиков и рисунков осуществлялось по программе «Boeing-graf 3 D».
Результаты исследования
Анализ проведенных исследований синдрома острого истинного вербального галлюциноза показал, что этот синдром, являясь не специфическим для шизофрении, выступая как ведущее проявление этого заболевания, неоднороден по своему клиническому значению в динамике болезни. Это подтверждалось как различиями в психопатологической картине и клинических механизмах развития психоза в целом, так и в особенностях патогенеза, которые касались разного участия экзогенных факторов в их развитии, характеристики семейного фона больных и наследственной отягощенности, особенностей доманифестного этапа.
Дифференциация состояний острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении по особенностям их психопатологической структуры позволила нам выделить следующие 3 клинических варианта этого синдрома: изолированный истинный острый вербальный галлюциноз (I вариант), истинный острый вербальный галлюциноз с элементами острого чувственного бреда (П вариант), истинный острый вербальный галлюциноз с картиной несистематизированного интерпретативного бреда (Ш вариант).
I вариант синдрома. II больных (мужчин - 2, женщин - 9). Психопатологически картина здесь определялась только истинным вербальным галлюцинозом. В структуре психотического состояния не обнаруживалось ни бредовой трактовки галлюцинаций, ни бредового вос-
 
 

 

 
приятия окружающего, не отмечалось каких-либо признаков острого чувственного бреда. Возникновение психоза здесь было в 100% случаев связано с провоцирующими внешними факторами, преимущественно соматогенными. Однако в отличие от экзогений, для которых характерна четкая привязанность во времени и в содержании к экзогенным воздействиям, выраженный аффект, созвучный реактивной ситуации, данные состояния возникали несколько отставленно во времени от действия провоцирующего фактора. Отмечался незначительный удельный вес психогенных переживаний в психозе и несоответствие расстройств силе провоцирующего воздействия.
Психоз развивался остро, в течение нескольких часов, в вечернее время. С самого начала больные относились к галлюцинаторным переживаниям с полной верой в их реальное существование. В отличие от алкогольного галлюциноза, который с самого начала был множественным и носил обвиняющий и угрожающий характер, где тематика голосов касалась алкоголизации больных, а их поведение было чрезвычайно активным, в I варианте больные слышали только 1-2 знакомых голоса, которые доносились из-за стен, окон, балкона. Содержание их было обыденным и вначале носило индифферентный     характер, но уже
в ближайшие часы начиналось комментирование приступов больных. Больные воспринимали услышанное лишь с некоторой тревогой и недоумением, пытались обнаружить говоривших, интересовались, слышат ли их окружающие. Такое галлюцинаторное состояние всегда сопровождалось нарушением сна с бессонницей. Днем же, когда голосов не отмечалось, больные могли отвлечься от своих болезненных переживаний и занимались привычными для них делами. Лишь на высоте состояния голосе возникали уже и в дневные часы, приобретали обвиняюще и императивное содержание, становились множественными. Поведение больных целиком принимало галлюцинаторный характер. Они подчинялись императив-
 
ному содержанию голосов, становился ведущим аффект беспокойства, тревоги и страха. Было характерно, что на всем протяжении психоза здесь галлюциноз касался конкретной, бытовой тематики, а вербальные галлюцинации от начала и до конца сохраняли истинный характер.
Данное состояние длилось от 2-3 дней до 2 недель и заканчивалось критически, с выходом из галлюциноза непосредственно после медикаментозного сна. По выходе из психоза отмечалась формальная критика к нему, но с отсутствием обеспокоенности, что отличало этих больных от лиц, перенесших экзогенный психоз. Таким образом, психопатологическая структура I варианта острого галлюциноза была достаточно простой: здесь отмечались лишь изолированные" галлюцинаторные расстройства, которые носили истинный характер и сопро-вождались аффектом страха и тревоги, беспокойством, бессонницей. Не отмечалось ни бредовой трактовки переживаний, ни циркулярных аффективных расстройств.
II вариант синдрома. 28 больных (мужчин-6, женщин - 22). В отличие от I варианта нарушение восприятия в картине психоза здесь не ограничивалось лишь истинными вербальными галлюцинациями. Клиническая картина психоза отличалась большим полиморфизмом расстройств: к истинному вербальному галлюцинозу почти сразу же при-соединялись элементы острого чувственного бреда по типу бреда восприятия, аффективные расстройства, а истинные галлюцинации в ходе динамики состояния трансформировались в псевдогаллюцинации (в 53.&8S).
В отличие от I варианта психоз во П-ом варианте развивался исподволь и возникал, как правило, на фоне сниженного настроения, длящегося в среднем около I месяца. В 46,43$ оно было связано во времени с какими-либо экзогенными моментами. На этом фоне  галлюциноз
 
 

 

 
возникал внезапно и в отличие от I варианта с самого начала носил множественный характер. Голоса звучали ясно, комментировали, обсуждали поступки больного. Их фабула соответствовала депрессивному настроению пациентов. Истинный вербальный галлюциноз сразу же звучал в течение всего дня. По мере развития психоза депрессивный аффект вытеснялся аффектом тревоги и страха. В поведении больных просматривалось сопротивление, голосам, попытка ухода от них.
Длительность периода изолированных истинных вербальных галлюцинаций была от 1-2 дней до недели, затем присоединялся острый чувственный бред по типу бреда восприятия с картиной острого параноида. На первый план выступал бред значения и ложные узнавания, которые носили галлюцинаторный характер и протекали по типу острого параноида. На этом этапе картина галлюцинаторных состояний быстро становилась полиморфной, голоса из комментирующих становились осуждающими и императивными, приобретали фантастическую окраску и антагонистический характер. Ведущее место в картине психоза принадлежало галлюцинаторным расстройствам, которые почти у половины больных на протяжении всего психоза оставались истинными (46,42%), у других же практически одновременно с развитием острого чувственного бреда истинные галлюцинации трансформировались в псевдогаллюцинации, которые продолжались от 2-3 дней до 2 месяцев. Эти больные отмечали чувство сделанности, неестественности, а в дальнейшем связывали возникновение голосов с ощущением гипноза, телепатии, присоединялись неразвернутые идеаторные и сенестопатические автоматизмы.
В целом, психоз во II варианте, по сравнению с I вариантом, протекал более длительно по времени и продолжался от I до 12 меся-цев, в среднем - 3,76 месяцев. Выход из состояния также был посте-пенным. Сначала исчезал аффект страха и тревоги, затем постепенно
 
уменьшалось количество голосов и они приобретали благожелательный или индифферентный характер. Критическое отношение к болезни обнаруживалось у 71,42? больных.
III вариант синдрома. 23 больных (мужчин - 7, женщин - 16). Для этих состояний также было характерно нарушение восприятия в виде истинного вербального галлюциноза. Здесь он сочетался не с бредовым расстройством восприятия, как во П варианте, а с несисте-матизированным интерпретативным бредом. Психоз, как и в I вариан-те начинался остро, с истинных вербальных галлюцинаторных расст-ройств и возникал, как правило, после длительных неблагоприятных ситуаций, которые не находили никакого отражения в содержании психоза. Больные начинали слышать 1-2 голоса из окружающего пространства, обыденного содержания. Вначале они возникали в вечернее и ночное время, а затем (через 7-10 дней) уже постоянно в течение дня. Почти одновременно с появлением голосов обнаруживалась бредовая интерпретация их галлюцинаторного характера. Бредовые идеи чаще всего выступали в виде бреда преследования, который носил несистематизированный характер. Более чем у половины больных (59,1?) вербальный галлюциноз на всем протяжении психоза сохранял истинный характер, только на высоте его возникал непостоянный рудиментарный идеаторный автоматизм. В тех случаях, где истинный вербальный галлюциноз на высоте психоза видоизменялся в вербальный псевдогаллюциноз к идеям преследования присоединялись несистематизированные бредовые идеи воздействия интерпретативного характера. Больные начинали объяснять голоса гипнотическим или телепатическим влиянием. Присоединялись элементы идеаторного и моторного автоматизмов. По структуре и длительности эти психозы сближались с манифестными состояниями, развившимися по типу псевдогаллюцинаторных расстройств.
 
 

 

 
В целом же, здесь можно было говорить о присутствии многих компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо в его псевдогаллюцинаторном варианте. При Ш варианте отмечалось более затяжное течение психоза, в целом он продолжался от 2-3 месяцев до 2,5 лет. Собственно галлюцинаторные расстройства здесь длились от 3-4 недель до 24 месяцев, а исчезали в среднем только через 30-40 дней от начала лечения.
После исчезновения галлюцинаторных расстройств еще долго оставались бредовые идеи с характером убежденности в реальности происходящего. По миновании психоза и выходе в ремиссию обнаруживалось эмоциональное снижение, нарастание замкнутости. Критическое отношение к болезни формировалось не сразу, а в большинстве случаев (65,2%) оно так и не возникало.
Несмотря на определенное формальное сходство психопатологической картины разных вариантов состояний острого истинного вербального галлюциноза, изучение динамики данных психозов обнаружило, что они несут различную прогностическую информацию о дальнейшем развитии болезни и различаются по своему клиническому значению. Оказалось, что острые галлюцинаторные психозы могут развиться в картине так называемой шизофренической реакции в динамике латентной шизофрении (I разновидность течения), как доминирующий синдром в приступе при приступообразной (шубообразной и рекуррентной) шизофрении (2 разновидность течения), а также в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении, приближающейся к непрерывной (3 разновидность течения). Каждой из указанных разновидностей течения соответствовали разные типологические варианты синдрома острого истинного галлюциноза.
I разновидность течения. Болезнь манифестировала во всех случаях I вариантом синдрома по типу изолированного вербального галлю-
 
циноза.
Катамнестическое наблюдение за больными показало, что описанные психозы были единственными в их жизни. Существенных изменений в последующем личностном и социально-трудовом статусе больных они не вносили. Можно было обнаружить лишь усиление свойственных им и до манифестации болезни личностных свойств (шизоидных, тревожно-мнительных) и сохранение соматореактивной лабильности. Больные продолжали работать по своей специальности, даже с продвижением по службе. Никто из больных не имел группы инвалидности.
Оценивая в целом динамику и проявления болезни, не было оснований говорить о заметной прогредиентности этих заболеваний, хотя ряд клинических признаков свидетельствовал о субклинической динамике расстройств и о несомненном отнесении их к шизофреническому кругу состояний. Они проявлялись характерной, сходной с постпроцес-суальной, картиной личностного склада и спонтанным появлением в его динамике признаков нажитой сомато-реактивной лабильности, в картине которой на определенном ее этапе после экзогенной провокации развивались острые галлюцинаторные психозы. В их клинической картине обнаруживались признаки, свойственные как экзогенным, так и эндогенным заболеваниям, с последующей лишь субклинической динамикой личностных особенностей, более характерной для шизофренического круга заболеваний.
Приобретенный характер сомато-реактивной лабильности в сочетании с другими шизофреническими признаками многие авторы описывали как одно из латентных проявлений начинающегося шизофренического процессов (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, Н.А.Мазаева, 1978, Н.А.Мазаева, 1983). Поэтому, определяя клиническое значение таких острых галлюцинаторных психозов и их место в систематике шизофренических заболеваний, правомерно было говорить здесь о варианте
 

 

 

 
так называемых шизофренических реакций в рамках динамики латентной шизофрении.
2 разновидность течения, манифестные психозы здесь исчерпывались картиной П варианта синдрома, где истинный вербальный галлюциноз сочетался с признаками острого чувственного бреда.
Катамнестическое наблюдение за больными показало, что дальнейшее развитие болезни здесь шло по закономерностям, свойственным приступообразному, шубообразному или рекуррентному ее течению.
Чередование последующих приступов при щубообразной разновидности течения было нерегулярным, отмечалось в среднем 0,51 приступа/год, интервал между ними равнялся от I до 3 лет. Повторные приступы возникали здесь, как правило, аутохтонно, длились от I-I2 мес. (в среднем 3,5 мес.). В ремиссиях чаще всего наблюдались аффективные расстройства в виде длительного пониженного настроения с астеническими жалобами, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Негативные изменения здесь в большинстве случаев возникали уже на начальных стадиях болезни в виде снижения эмоциональности, аутизации, снижения психической продуктивности, которые с течением болезни углублялись.
За время катамнестического наблюдения обнаружилось снижение уровня социальной адаптации этих больных. Отминалось изменение объема интересов, круга знакомств, постепенно, большую часть времени больные проводили дома. Уже после первого приступа инвалидность 1-П и Ш групп имели 40? этих больных и только 60? сохраняли свой трудовой и профессиональный уровень.
В случаях течения болезни, которое приближалось к рекуррентному, частота приступов была значительно реже и составляла в среднем 0,31 приступа в год.
 
В процессе катамнестического наблюдения было обнаружено, что в последующих приступах в целом сохранялась их синдромальная структура, они развивались по типу "клише", а длительность их варьировала от I до 10 мес. (в среднем 6,8 мес.). Но с течением времени они становились, однако, более транзиторными, а все расстройства в них более редуцированными. В отличие от манифестного, последующие приступы чаще возникали аутохтонно.
В ремиссиях отмечалась аффективная неустойчивость, неврозоподобные расстройства, сохранялась присущая и до манифестации болезни реактивная лабильность. Лишь на более поздних этапах, после 8-20 лет болезни, появлялись такие изменения как пассивность, по-корность, подчиняемость, аутизация с эмоциональным обеднением и падением энергетического потенциала. Заметного снижения личности и нарушения социально-трудовой адаптации по сравнению с доманифестным периодом здесь не отмечалось. Стойкая инвалидность П групп здесь отмечалась только у 29? больных, у остальных 71% инвалидности не было.
3 разновидность течения. Она характеризовалась манифестацией психоза по Ш варианту синдрома острого истинного галлюциноза, в структуре которого значительное место занимали признаки несистематизированного интерпретативного бреда. В процессе катамнестического наблюдения было обнаружено, что болезнь развивается прогредиентно, затяжными приступами. Длительность каждого из них была здесь достаточно выраженной, от I месяца до 20 месяцев и в среднем составляла 5,6 месяцев. Все повторные приступы возникали здесь аутохтонно и по структуре не отличались от манифестного приступа. В среднем отмечалось 0,4 приступа в год. Интервал между приступами был нерегулярным и составил от I месяца до 4 лет. По завершении приступов в ремиссии сохранялись рудиментарные слуховые галлюцина-
 
ции в виде отдельных реплик и окликов и резидуальные бредовые расстройства. Обнаруживались выраженные негативные изменения: больные становились молчаливыми, скрытными, подозрительными, снижалась их творческая и психическая активность, заметно падала трудоспособность. Полной критики к острому периоду болезни не обнаруживалось ни в одном случае. Инвалидность здесь получили 73J6 больных. 2756 больных, которые не имели инвалидности, занимались облегченными видами труда по своей специальности.
Таким образом, синдром острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении не только имел разную типологическую картину, но и обнаруживал определенную взаимосвязь с особенностями течения болезни, определял разные закономерности течения болезни. Причем ее показатели значительно утяжелялись по мере уменьшения удельного веса истинных галлюцинаций в структуре синдрома как по длительности, так и по степени выраженности. При этом, чем больше было представлено видоизменение истинных вербальных галлюцинаций в псевдогаллюцинации, и усложнение их бредовыми расстройствами с большим интерпретативным компонентом, тем хуже был прогноз заболевания.
Различия в закономерностях развития шизофренических заболеваний, манифестирующих синдромом острого вербального галлюциноза, определялись и различиями патогенеза этих состояний, которые касались разного участия экзогенных факторов в их развитии, характеристики семейного фона больных и наследственной отягощенности, особен-ностей доманифестного этапа.
Доманифестные личностные особенности в обследуемой группе больных определялись во всех случаях сензитивными свойствами и преобладанием шизоидного склада с различной долей участия эмоциональных дафицитарных признаков и явлений сомато-реактивной лабильности. Эти проявления и их динамика выступали в разных качественных
 

соотношениях и создавали различия в клинической квалификации дома-нифестных состояний в целом. Так, развитию болезни по типу так называемых "шизофренических реакций" предшествовали латентные проявления болезни, основным свойством которой являлись признаки нажитой сомато-реактивной лабильности. В доманифестном периоде у лиц с отчетливо приступообразным течением болезни отмечались как психопатические шизоидные особенности личности, так и латентные проявления болезни. У больных же, отнесенных нами к шубообразному течению, приближающемуся к непрерывному, уже в доманифестном периоде обнаруживались признаки вялого непрерывного течения заболевания.
Экзогенный фактор в разных обследованных группах больных имел разное значение для провокации психоза. Так, у больных с I разновидностью течения манифестация болезни в 100% случаев была спровоцирована экзогенными вредностями, которые можно было рассматривать как патогенетический фактор в развитии "шизофренических реакций". У больных со 2 разновидностью течения экзогенные факторы носили провоцирующий характер и предшествовали чаще рекуррентному (в 66,7%), чем шубообразному типу течения (36,85%). У больных с Ш разновидностью течения экзогенная провокация расстройств отмечалась только в 47,83%. Самый низкий удельный вес провоцирующего фактора отмечался у больных, манифестировавших псевдогаллюцинаторными расстройствами (2 контрольная группа) (23,07%). Таким образом, удельный вес экзогенных факторов уменьшался по мере утяжеления течения заболевания. Списанные случаи различались и по характеристике семей-ного фона.
При анализе семейного фона мы обнаружили, что у родственников I степени родства при I разновидности течения латентные и манифестные формы шизофрении встречались у 22,22% родственников и составили 0,44 на каждого больного; при 2 разновидности - у 31,3%, а при
 
3 разновидности частота латентных и манифестных форм приближалась к таковым у родственников 2 контрольной группы и равнялась соответственно 42,5% и 50% и составила 0,85 и 1,0 на I больного.
Полученные данные свидетельствуют о различных тенденциях в патогенезе разновидностей течения шизофренических состояний, манифестирующих разными типологическими вариантами острого истинного вербального галлюциноза. При более легкой динамике болезни (латентной) решающую роль в манифестации ее принадлежит экзогенным факторам, а по мере утяжеления заболевания и усиления его прогредиентности ведущее значение в его развитии приобретают эндогенно-конституциональные факторы.
Лечение больных, манифестировавших острыми галлюцинаторными состояниями по типу истинного вербального галлюциноза проводилось нами дифференцированно в зависимости от типа синдрома манифестного психоза и особенностей течения болезни. Так, при первом варианте синдрома, где острый галлюциноз развивался по типу шизофренической реакции в динамике латентной шизофрении, мы в основном использовали транквилизаторы и нейролептики седативного действия.
Во П варианте синдрома острый вербальный галлюциноз развивался в структуре острого чувственного бреда и выступал как проявление отчетливого шизофренического процесса. Здесь целесообразным было применение нейролептиков с антипсихотическим действием в более высоких дозах в комбинации с антидепрессантами, поскольку преобладаю-щими у этих больных был депрессивный аффект.
С! вариант синдрома, где острый вербальный галлюциноз развивался в структуре несистематизированного интерпретативного бреда, психотические состояние по сравнению с I и П вариантами были более резистентны к терапии. Для купирования таких галлюцинаторных расстройств мы применяли мощные антипсихотические
нейролептики: галопе-
 

ридол, бенперидол, триседил, лепонекс.
Вторичная профилактика состояний с острым истинным вербальным галлюцинозом проводилась нами дифференцированно, в зависимости от формы течения шизофрении, с учетом патогенетических особенностей заболевания. Так, при латентном течении болезни и течении, близком к реккурентному, помимо адекватного лечения, основные профилактиче-ские мероприятия сводились к щадящему режиму и устранению различных экзогенных вредностей. Кроме этого больных с реккурентными формами шизофрении желательно было не ограничивать в их профессиональной деятельности и ориентировать на снижение и дальнейшее снятие группы инвалидности. При щубообразном же течении и течении, близком к непрерывному, больные нуждались в реабилитации с постоянным тщательным подбором адекватной трудовой и профессиональной деятельности.
ВЫВОДЫ
I.Синдром острого истинного вербального галлюциноза, будучи неспецифическим для шизофрении, но в ряде случаев выступая как ведущее психопатологическое расстройство в картине шизофренических заболеваний, придает клиническое своеобразие их проявлениям и течению.
2.Синдромальная картина острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении неоднородна; в зависимости от психопатологических особенностей и структуры этих состояний можно говорить о 3-х его типологических вариантах: изолированный истинный галлюциноз (I вариант), истинный галлюциноз, сочетающийся с элементами острого чувственного бреда (II вариант, истинный галлюциноз, протекающий с несистематизированным интерпретативным бредом «III вариант».
3.Выделенные варианты острого истинного вербального галлюциноза отличаются по механизмам развития, динамике синдрома, тесно
 
взаимосвязаны с особенностями течения болезни и являются информативными для суждения о ее прогнозе. I вариант синдрома выступал в рамках динамики шизофренических состояний по типу так называемых "шизофренических реакций", П вариант синдрома обнаруживался в картине фазы или приступа при реккурентном или отчетливо шубообразном течении болезни, а Ш вариант синдрома характеризовал приступ, близкий по клиническим особенностям к экзацербации болезни при непрерывном течении,
4. В патогенезе острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении определенная роль принадлежит экзогенным факторам, клиническим особенностям доманифестных состояний, а также семейному фону больных.
а)    влияние экзогенного фактора на развитие I варианта синдро-
ма отмечено в 100% наблюдений, тогда как при П и Ш вариантах его
участие существенно снижалось {46,4% и 47,8% наблюдений соответст-
венно"» и сводилось лишь к провоцирующему их возникновению.
б)    доманифестные особенности личности, предшествующие разви
тию острого истинного вербального галлюциноза, характеризовались
проявлениями т.н. "шизофренического спектра". Они включали различ
ные переходы от шизоидных личностных аномалий, латентной динамики
болезни к отчетливому вяло-прогредиентному ее развитию и были тес
но взаимосвязаны с особенностями манифестного синдрома острого истин
ного вербального галлюциноза и дальнейшим течением болезни.
в)    семейный фон пробандов с отдельными разновидностями тече
ния характеризуется разной степенью наследственного отягощения ла
тентными к манифестными формами шизофрении: если при I разновидно
сти течения на I больного приходилось 0,44 таких родственников, то
при П и Ш разновидностях эти лица были преобладающими и составили
соответственно 0,62 и 0,85 на I больного.
 
     
      5. Лечение острых галлюцинаторных приступов при шизофрении необходимо проводить дифференцированно, в зависимости от его психопатологических вариантов. Так, при I варианте синдрома в основном рекомендуются транквилизаторы и нейролептики седативного действия в малых дозах; при П варианте синдрома показаны умеренные дозы нейролептиков антипсихотического действия в комбинации с антидепрессантами; при Ш варианте, где психотические состояния более резистентны к терапии, купирование их достигается мощными антипсихотическими нейролептиками в высоких дозах, иногда их сочетанием или инсулинокоматозной терапией.
6. Вторичная профилактика острого истинного вербального галлюциноза тесно взаимосвязана с клиническим значением тех состояний, в картине которых они выступают. При динамике болезни в виде т.н. "шизофренических реакций" основные меры профилактики должны сводиться к предупреждению экзогенных вредностей, особенно соматогений; в случае реккурентного течения болезни, где негативные изменения мало выражены, при проведении профилактических мероприятий, на-ряду с устранением влияния неблагоприятных факторов целесообразно амбулаторное врачебное наблюдение и адекватная поддерживающая терапия, направленная на возможное сохранение прежнего профессионального уровня больных. При отчетливо шубообразном течении и течении, близком к непрерывному, помимо поддерживающих лечебных мероприятий большое значение приобретает адекватная трудовая и профессиональная ориентация больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
I. Особенности терапии острых бредовых и галлюцинаторных психозов при шизофрении и вопросы их клинической дифференциации. - В кн.; Современные проблемы нейропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями.
 
Тезисы докладов на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (Полтава, 23-25 октября 1984). Москва, 1984, часть П, с.78-80 (В соавторстве с Г.П.Пантелеевой, В.И.Дикой, А.А.Мухиным).
2.    Динамическое наблюдение за концентрацией галоперидола в крови больных шизофренией. - В сб.: 5 Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, т.З, 4-6 сентября, 1985, г.Иркутск. Тезисы докладов. Москва, 1985, с.206-208. (В соавторстве с А.И.Веселковым).
3.    Семейный фон больных шизофренией, манифестирующей острыми бредовыми и острыми галлюцинаторными психозами. -Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1987, вып.1, с.94-100.
(В соавторстве с Н.И.Озеровой, В.И.Дикой, А.А.Мухиным).
4.    0 так называемых шизофренических реакциях по типу острого
галлюциноза. - В сб.: Проблемы невропатологии, психиатрии, нарколо-
гии (клиника, диагностика и лечение основных нервных и психических
заболеваний). Материалы Ш Республиканского съезда невропатологов,
наркологов и психиатров. Тбилиси 1987, с.511-514 (В соавторстве
с  Г.П.Пантелеевой).
5.    Особенности клинического действия и терапевтической эффективности бенперидола при шизофрении. – В сб.: Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. Рига: Зинатне, 1989, вып.16, с.153-158 (В соавторстве с Л.Н.Пятницкой).
6.    Клиническая дифференциация и прогноз острых галлюцинаторных состояний при шизофрении. - Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1991, вып.1, с.79-83.